Medidas de capacidad

funcional
Alberto Alonso Barbarro y Manuel Gonzlez Barn

INTRODUCCIN
La utilizacin de las medidas de
capacidad funcional fue introducida en
oncologa a finales de los aos cuarenta
para evaluar tanto la posibilidad de
tratamiento quimioterpico como las
consecuencias de este sobre los
pacientes1. Sin embargo, desde los
primeros estudios realizados para
comprobar la validez y fiabilidad de la
Escala Funcional de Karnofsky ya se
reconoci su poder predictor de la
supervivencia2, 3. La ayuda en la toma
de decisiones sobre tratamiento y la
prediccin de la supervivencia siguen
siendo hoy en da las principales
utilidades de las medidas de capacidad
funcional.
La Escala Funcional de Karnofsky es
la mejor estudiada para la medicin de
la capacidad funcional en pacientes
oncolgicos. Sin embargo, se han
desarrollado otras escalas con el mismo
fin que han alcanzado una gran
difusin. En 1960 el Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG)4
public por primera vez el uso de una
escala muy sencilla de medicin de la
capacidad funcional que poda resultar
til para la toma de decisiones de
tratamiento. Posteriormente esta escala

ha demostrado su validez en la
estimacin de la supervivencia de los
pacientes con cncer avanzado5 y en
estadio terminal6. En los ltimos aos
se han publicado dos nuevas escalas
funcionales diseadas especficamente
para su uso en Cuidados Paliativos. La
Escala Funcional Paliativa (Palliative
Performance Scale) es una modificacin
de la Escala Funcional de Karnofsky
creada con la intencin de mejorar la
planificacin de los cuidados de los
pacientes oncolgicos terminales7, pero
que tambin ha mostrado su utilidad en
la prediccin de la supervivencia7, 8. La
Escala de Evaluacin Funcional de
Edmonton (Edmonton Functional
Assessment Tool) ha sido desarrollada
dentro del Programa de Cuidados
Paliativos de Edmonton (Alberta,
Canad) con el fin de dotarse de un
instrumento adecuado para evaluar las
posibilidades de rehabilitacin de
pacientes paliativos9.
Tratar de responder a la pregunta
sobre la expectativa de vida del
paciente con cncer avanzado y
terminal ha sido el objetivo de
mltiples trabajos de investigacin en
los ltimos cuarenta aos. Estimar
correctamente la supervivencia ayuda

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

a planificar adecuadamente los

recursos de atencin, permite
organizarse a los familiares del
enfermo para cuidarle y puede ayudar
al propio paciente a cumplir sus
objetivos al final de la vida. La
estimacin clnica de la expectativa de
vida ha sido utilizada durante mucho
tiempo pero su valor ha sido puesto en
entredicho desde hace aos10. La
valoracin de la capacidad funcional fue
el primer parmetro objetivo en
relacionarse con la supervivencia2. Las
escalas ms difundidas para valorar la
capacidad funcional en oncologa y
cuidados paliativos han mostrado,
como ya hemos comentado, su poder
predictor de supervivencia2, 3, 5, 6, 7, 8, 9.
Este valor predictivo parece ser mucho
mayor que el atribuido a las
estimaciones clnicas11. Aunque
algunos trabajos han puesto en
entredicho esta aseveracin12, el mayor
o menor poder parece depender del
punto de evolucin del paciente en que
se realiza la estimacin. Cuanto ms
avanzada est la enfermedad, la
estimacin pronstica realizada con la
medicin de la capacidad funcional es
mejor. Por otra parte, parece existir una
fuerte correlacin entre estimacin
clnica de la supervivencia y la
puntuacin en las escalas de
funcionalidad. Maltoni y cols.12
investigaron este punto en su trabajo
observando que alrededor del 40% de
las variaciones en la estimacin clnica
de la supervivencia dependan de
cambios en el estado funcional del
paciente. La implantacin de la
utilizacin de las escalas de calidad de
vida en los ltimos aos tambin ha
impulsado a investigar su papel como

factor pronstico. Aunque algunos

estudios que han comparado las
escalas de calidad de vida con las de
capacidad funcional encontraron que
las primeras parecan ser mejores
predictores de la supervivencia13, estas
observaciones no se han confirmado en
trabajos ms recientes14. No parece
haber adems una buena correlacin
entre las escalas de calidad de vida y
las escalas de capacidad funcional15. Sin
embargo, la hiptesis de que la
autopercepcin de la capacidad
funcional por el paciente podra aportar
tambin informacin pronstica se ha
visto confirmada en estudios
prospectivos5. Otras variables clnicas
y analticas han sido relacionadas con
la supervivencia en pacientes con
cncer avanzado16, 17. Actualmente los
modelos de prediccin de expectativa
de vida suelen estar integrados por un
conjunto ms o menos largo de
variables, pero en ellos siempre se
incluye una escala de medicin de la
capacidad funcional. De hecho, en una
revisin reciente sobre el tema en el
que se incluyeron 24 estudios sobre
predictores de supervivencia en cncer
avanzado18, las escalas de capacidad
funcional y algunos sntomas resultaron
ser los mejores parmetros.
La otra gran utilidad de las escalas
de valoracin funcional es la ayuda en
la toma de decisiones sobre
tratamiento. Estas medidas ofrecen un
buen ndice del estado general del
paciente y, en consecuencia, de la
capacidad de soportar el tratamiento
quimioterpico. La utilizacin de un
ndice de Karnofsky menor de 60 o un
ndice ECOG mayor de 2 como lmites
para el comienzo de un tratamiento

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

quimioterpico es muy comn en todos

los servicios de oncologa. Es evidente
que la decisin final sobre tratamiento
no slo va a depender de la capacidad
funcional del paciente sino de una
valoracin clnica exhaustiva y de las
probabilidades de xito del tratamiento
para cada tipo de cncer.
El progresivo avance de la edad
media en las consultas de oncologa ha
obligado a introducir la valoracin
geritrica
integral
como
parte de la valoracin clnica en
pacientes ancianos. sta se define
como el proceso diagnstico
multidimensional que se realiza con el
objetivo de determinar los problemas
mdicos,
psicosociales
y
las
capacidades funcionales del anciano
para desarrollar un plan de
cuidados y de utilizacin adecuada de
los recursos, buscando la ubicacin
ms adecuada para cada paciente. Los
beneficios de la evaluacin geritrica
integral incluyen mejora de la
supervivencia, mejora de la calidad de
vida,
reduccin
de
ingresos
hospitalarios y en residencias y, en
algunos casos, reduccin de costes19.
Algunos estudios sugieren que el uso
de la valoracin geritrica integral
puede mejorar las decisiones de
tratamiento de los ancianos con
cncer20. Una de las partes ms
importantes de esta valoracin es la
medicin de la capacidad funcional.
La valoracin funcional en geriatra
trata de detectar y cuantificar de forma
objetiva la capacidad para la realizacin
de las actividades bsicas de la vida
diaria (ABVD), las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD)
y las actividades avanzadas de la vida

diaria (AAVD). Las ABVD son aquellas

esenciales para el autocuidado.
Incluyen
principalmente
la
alimentacin, el aseo, el vestido, la
movilidad y la continencia de esfnteres.
Las AIVD son las que estn
encaminadas a la independencia y la
relacin social en el seno de la
comunidad. Esta categora incluira la
realizacin de tareas en el hogar, el
control sobre los asuntos econmicos
y la medicacin, el uso de transportes,
telfono, etc. Las AAVD son aquellas
tareas ms complejas que el sujeto
lleva a cabo como parte de su
esparcimiento y realizacin personal.
Incluyen las aficiones, las actividades
sociales, deportes, etctera.
Los objetivos ms importantes de la
evaluacin funcional geritrica son el
cribaje de pacientes con deterioro
general
y
necesidades
de
rehabilitacin, la monitorizacin de
cambios y la ayuda para establecer
pronsticos. De hecho, hoy sabemos
que el deterioro funcional es el
predictor ms fiable de la mala
evolucin y mortalidad en las personas
mayores, con independencia de los
diagnsticos clnicos de los que un
anciano sea portador21. No existe una
simple medida del estado funcional
universalmente apropiada en todos los
pacientes geritricos. Se han
desarrollado una gran cantidad de
instrumentos de evaluacin que miden
diversos aspectos del funcionamiento
fsico, mental y social. Estos
instrumentos van desde pequeas
herramientas hasta bateras mltiples
que tienen en cuenta varias
puntuaciones. La eleccin va a
depender del propsito de la

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

evaluacin, la localizacin en que se

haga y las caractersticas de la
poblacin que va a ser examinada22. En
Oncologa y Medicina Paliativa sus
objetivos fundamentales son la
elaboracin de una estrategia de
rehabilitacin como parte del plan
teraputico y, como en el caso de las
medidas de capacidad funcional
diseadas especficamente, la ayuda en
la valoracin del paciente para la toma
de decisiones sobre tratamiento y la
prediccin de la supervivencia. Las
escalas ms utilizadas en nuestro
medio son el ndice de Katz y el ndice
de Barthel para la medicin de las
ABVD y el ndice de Lawton y Brody
para la medicin de las AIVD. Una

ventaja general de estas medidas,

sobre las diseadas especficamente
para su uso en oncologa y cuidados
paliativos, es su mayor poder
discriminatorio en estadios avanzados
de enfermedad.
Es importante insistir en que las
escalas de capacidad funcional no
deben ser utilizadas como un dato
aislado. De hecho, la capacidad
funcional de un paciente puede caer en
un momento determinado ante
cualquier complicacin existente. La
evolucin de estas medidas, sin
embargo, puede aportar gran
informacin en el seguimiento del
paciente y ser el primer signo de alerta
sobre un agravamiento de la

TABLA 1: Escala Funcional de Karnofsky-ndice de Karnofsky

(Karnofsky y Burchenal, 1949)
Asintomtico
Sin evidencia de enfermedad

100

Capaz de realizar actividad normal

Signos o sntomas menores de enfermedad

90

Actividad normal con esfuerzo

Algunos sntomas o signos de enfermedad

80

Incapaz de realizar actividad normal o trabajar

Se vale por s mismo

70

Asistencia ocasional
Se hace cargo de la mayora de sus necesidades

60

Considerable asistencia
Frecuentes cuidados mdicos

50

Imposibilitado
Requiere cuidados especiales y asistencia

40

Gravemente imposibilitado
La hospitalizacin est indicada aunque la muerte no es inminente

30

Muy enfermo. Precisa hospitalizacin

Requiere tratamiento de soporte activo

20

Moribundo

10

Exitus

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

enfermedad. De ah la importancia de
monitorizar los cambios que se
producen. Una escala de este tipo
debera formar parte de los parmetros
de seguimiento de cualquier enfermo
oncolgico.
ESCALA FUNCIONAL
DE KARNOFSKY-NDICE DE
KARNOFSKY (IK)
Desarrollada por Karnofsky y
Burchenal con el objetivo de evaluar
los agentes quimioterpicos utilizados
en el tratamiento del cncer, fue
descrita por primera vez en 1948 1 .
Poco ms tarde los mismos autores
publicaron el primer trabajo de
investigacin sobre un agente
quimioterpico en el que se contaba
en la evaluacin con esta escala de
medicin de la capacidad funcional23.
Consta de 11 categoras de
clasificacin divididas por deciles
desde 100, paciente asintomtico con
funcionalidad
completamente
conservada, hasta 0, exitus. Para la
clasificacin de los pacientes se utiliza
informacin sobre la capacidad para
realizar la actividad normal en el
trabajo y/o domicilio, la severidad de
los sntomas y la necesidad de
cuidados mdicos y personales (Tabla
1).
La validez y fiabilidad de la escala
fue estudiada por primera vez por
Yates y cols. en 19802. La validez se
evalu mediante la correlacin de la
escala con un gran nmero de variables
clnicas. El IK apareca fuertemente
correlacionado con las variables ms
estrechamente ligadas con la

funcionalidad y dbil, pero todava

significativamente correlacionado, con
las variables referidas al estado
psicolgico.
La
fiabilidad
interobservador obtenida tambin fue
aceptable (coeficiente de correlacin de
Pearson de 0,69 con p < 0,001)
destacndose que las mediciones
realizadas en consultas u hospital eran
ms elevadas que las obtenidas en el
domicilio del paciente. Posteriormente,
el Nacional Hospice Study3, realizado
en EE.UU. incluyendo a ms de 1.000
pacientes que haban ingresado en
programas de hospicios y que tuvieron
una media de supervivencia de 37 das,
confirm los datos sobre validez y
fiabilidad de la escala. Sin embargo,
otros estudios han expuesto fuertes
crticas a esta fiabilidad24, 25, 26.
Bsicamente, estos estudios ponen de
manifiesto tres grandes defectos. En
primer lugar que las categoras de que
consta la escala no tienen entre ellas
TABLA 2: Escala Funcional ECOG/OMS
(Zubrod y cols., 1960)
0

Actividad normal, sin limitaciones

Limitacin de actividades que requieren un gran

esfuerzo fsico
Capaz de realizar trabajos ligeros

Capaz de realizar todas las actividades

de autocuidado
No puede realizar trabajos aunque sean ligeros
Permanece levantado ms del 50% del da

Limitacin en las actividades de autocuidado.

Sintomtico
Confinado a vida de cama-silln ms del 50%
del da

Completamente imposibilitado. Puede precisar

hospitalizacin
Encamado la mayor parte del da

Exitus

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

las mismas diferencias respecto a la

capacidad funcional. Es decir, la
diferencia existente en trminos de
capacidad funcional entre, por ejemplo,
las categoras 70 y 80 no es la misma
que la existente entre 30 y 40. Esto
dificulta la categorizacin y, en
consecuencia,
la
fiabilidad
interobservador. En segundo lugar, a
medida que los valores son ms altos
en la escala su fiabilidad disminuye. Por
ltimo, los resultados de la aplicacin
de la escala parecen depender bastante
del tipo de profesional que haga de
observador (enfermera, mdico) y del
lugar en que se realice la apreciacin
(domicilio, consulta o ingreso
hospitalario). En este mismo sentido,
se ha demostrado tambin la diferente
percepcin existente entre onclogos
y pacientes a la hora de juzgar su
capacidad funcional. Los mdicos
parecen juzgar en mejor situacin a sus
pacientes de lo que ellos mismos
sienten5.
La escala viene avalada por su
amplia y larga difusin internacional.
Es probablemente la medida de
capacidad funcional ms utilizada en
oncologa y cuidados paliativos. Desde
el trabajo de Yates y cols.2, muchos
otros estudios han venido utilizando el
IK en la prediccin de la supervivencia3,
5, 12, 13, 27, 28, 29, 30
. En ellos se pone de
manifiesto una gran correlacin entre
el descenso del IK y la disminucin del
tiempo medio de supervivencia, aunque
esta correlacin se pierde para valores
mayores de 60 en el IK.
ESCALA FUNCIONAL
ECOG/OMS

Desarrollada por el Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG)
con el objetivo de dotar de un
instrumento sencillo a los onclogos
para discriminar los pacientes
susceptibles o no de recibir
quimioterapia. En 1960 se public el
primer trabajo4 en que se contaba con
esta escala para decidir sobre la
administracin
de
tratamiento
quimioterpico a pacientes con cncer.
La escala consta de cinco categoras
que van desde 0, actividad normal sin
limitaciones, a 5, exitus. La
categorizacin de los pacientes se
realiza de acuerdo a la limitacin en la
movilidad y actividades del paciente y
la sintomatologa del cncer (Tabla 2).
El punto de corte ms importante,
situado entre las categoras 2 y 3 de la
escala, se establece en funcin del
tiempo de permanencia en cama del
paciente durante el da, la realizacin
o no de las actividades de autocuidado
y la presencia de sntomas de la
enfermedad. As, la categora 2
implicara menos del 50% del tiempo
en cama, posibilidad de realizacin de
todas las actividades de autocuidado y
escasa sintomatologa, mientras la
categora 3 significara ms del 50% del
tiempo en cama, necesidad de ayuda
en las actividades de autocuidado y
gran carga sintomatolgica de la
enfermedad.
La validez y fiabilidad de la escala ha
sido investigada en varios estudios31, 32
obtenindose buenos resultados. La
fiabilidad interobservador es muy alta
cuando son onclogos los que realizan
la evaluacin (coeficiente de correlacin
de Kendall 0,75), pero mantiene un
buen ndice cuando la medicin se

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 3: Escala Funcional Paliativa/Palliative Performance Scale (PPS)

(Anderson y cols., 1996)
Actividad
Evidencia de
enfermedad

Autocuidado

Ingesta

Nivel de
conciencia

Deambulacin

100

Completa

Actividad normal
Sin evidencia de
enfermedad

Completo

Normal

Normal

90

Completa

Actividad normal
Alguna evidencia
de enfermedad

Completo

Normal

Normal

80

Completa

Actividad normal
con esfuerzo
Alguna evidencia
de enfermedad

Completo

Normal o
reducida

Normal

70

Reducida

Incapaz de
realizar actividad
laboral normal
Alguna evidencia
de enfermedad

Completo

Normal o
reducida

Normal

60

Reducida

Incapaz de realizar
tareas del hogar
Enfermedad
significativa

Precisa
asistencia
ocasional

Normal o
reducida

Normal o
sndrome
confusional

50

Vida
principalmente
de cama/silln

Incapaz para
realizar cualquier
tipo de trabajo
Enfermedad extensa

Precisa
considerable
asistencia

Normal o
reducida

Normal o
sndrome
confusional

40

Pasa la mayor
parte del tiempo
en cama

Incapaz para
realizar cualquier
tipo de trabajo
Enfermedad extensa

Precisa ayuda
para casi todas
las actividaddes

Normal o
reducida

Normal o
somnoliento
o sndrome
confusional

30

Encamado

Incapaz para
realizar cualquier
tipo de trabajo
Enfermedad extensa

Totalmente
dependiente

Reducida

Normal o
somnoliento
o sndrome
confusional

20

Encamado

Incapaz para
realizar cualquier
tipo de trabajo
Enfermedad extensa

Totalmente
dependiente

Capaz slo
de beber a
sorbos

Normal o
somnoliento
o sndrome
confusional

10

Encamado

Incapaz para
realizar cualquier
tipo de trabajo
Enfermedad extensa

Totalmente
dependiente

Slo
cuidados de
la boca

Somnoliento
o coma

Exitus

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

compara entre mdicos y pacientes

(coeficiente de correlacin de Kendall
0,59)32. Esta buena correlacin entre la
observacin del mdico y la del propio
pa-ciente
tambin
ha
sido
documentada por Loperinzi y cols.5. En
ambos trabajos los valores obtenidos
eran significativamente ms altos
cuando el juicio era establecido por el
facultativo.
Se ha demostrado una alta
correlacin entre la Escala ECOG y el
ndice de Karnofsky. Los valores del
coeficiente de correlacin de Spearman
obtenidos fueron de 0,85 (p < 0,0001)
en el estudio de Loperinzi y cols., y de
0
,
8
7
(p < 0,0001) en el estudio de Buccheri
y cols.29. Este ltimo trabajo aport una
tabla de conversin en tres grados entre
las dos escalas. El grado 1
correspondera a IK de 100, 90, 80 y a
ECOG 0, 1; el grado 2 a IK 70, 60, y
ECOG 2 y el grado 3 a IK < 60 y ECOG
3, 4.
Aunque la escala ha tenido
tradicionalmente una gran difusin en
oncologa en relacin sobre todo con
las decisiones de tratamiento,
numerosos trabajos han mostrado su
buena correlacin con la supervivencia5,
6, 17, 29
.
ESCALA FUNCIONAL
PALIATIVA (PALLIATIVE
PERFORMANCE SCALE) (PPS)
Escala de medicin de la capacidad
funcional especficamente diseada
para pacientes paliativos. Descrita por
primera vez en 19967 por enfermeras
de un programa hospice en la

Columbia Britnica (Canad) que

incluye atencin domiciliaria y
hospitalaria en pacientes terminales.
La escala es una modificacin del
ndice de Karnofsky. La capacidad
funcional es dividida en 11 categoras
medidas en niveles decrementales del
10%, desde paciente completamente
ambulatorio y con buena salud (100%)
hasta exitus (0%). Los factores que
diferencian estos niveles se basan en 5
parmetros: grado de deambulacin,
capacidad para realizar actividades y
extensin de la enfermedad, capacidad
de realizar autocuidado, ingesta y nivel
de conciencia (Tabla 3). Bsicamente las
diferencias con el ndice de Karnofsky
se basan en que se tienen en cuenta
dos parmetros ms para categorizar a
los pacientes (ingesta y nivel de
conciencia) y en que en la observacin
de la extensin de la enfermedad no
tiene en cuenta criterios de
hospitalizacin del paciente. De hecho,
una de las crticas surgidas desde los
programas hospice contra el ndice de
Karnofsky ha sido que este tiene en
cuenta la localizacin de los cuidados
para clasificar a los pacientes.
Considerando el avance de los cuidados
domiciliarios y las crticas vertidas en
los ltimos aos contra la excesiva
hospitalizacin de los pacientes y la
falta de seguimiento de las directrices
previas de stos, que prefieren en su
mayora ser cuidados y morir en su
domicilio, este criterio resultaba
incongruente en una escala diseada
especficamente para su utilizacin en
cuidados paliativos.
Dos estudios recientes8, 33 han
evaluado la validez y fiabilidad de la
escala con buenos resultados. En el
estudio de Morita y cols.8 se muestra

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 4: Escala de Evaluacin Funcional de Edmonton-Edmonton Functional

Assessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997)
0

Comunicacin

Independiente
en todos los
aspectos de
comunicacin

Precisa
dispositivos
auxiliares
comunes para
la comunicacin
(gafas, audfono,
etctera)

Comunicacin
efectiva menos
del 50% del
tiempo

Incapaz de
comunicarse
con otros

Estado Mental

Alerta. Orientado
memoria intacta

Aptico.
Puede estar
desorientado
en tiempo

Confuso.
Intermitente
o total
desorientacin
en tiempo,
espacio
y personas

Inconsciente.
No responde
a estmulos
dolorosos.

Dolor

Sin disfuncin.
Realiza todas
ABVD y AIVD
sin dolor

Mnima
disfuncin.
Realiza 50-75%
de ABVD y AIVD
sin dolor

Disfuncin
moderada.
Realiza 24-49%
de las ABVD
y AIVD con
dolor

Disfuncin
importante.
No realiza
ninguna actividad
por dolor

Sensibilidad

Intacta

Alteraciones
mnimas.
Capacidad
limitada en la
percepcin
de la sensibilidad
en 1 2
extremidades

Alteraciones
graves.
Capacidad
limitada en la
percepcin de la
sensibilidad de
ms de la mitad
del cuerpo

Ausente.
Sin sensibilidad

Funcin
respiratoria

Sin disfuncin

Mnima
disfuncin.
Al menos un
sntoma que
afecta a la
capacidad de
realizacin
de ABVD o AIVD

Disfuncin
moderada.
Al menos
un sntoma
que afecta
moderadamente
la capacidad
de realizacin de
ABVD o AIVD

Disfuncin
importante.
Al menos
un sntoma
que afecta
elevadamente
a la capacidad
de realizacin de
ABVD o AIVD

Mantenimiento
postural

Normal

Requiere
asistencia.
Mantiene
posicin con
ayuda de una
persona

Requiere gran
asistencia.
Mantiene
posicin con gran
ayuda de 1 o
ms personas

Ausente

Fecha

10

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

TABLA 4: Escala de Evaluacin Funcional de Edmonton-Edmonton Functional

Assessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997) (continuacin)
0

Movilidad
de las
extremidades

Funcionalidad
conservada

Limitaciones
mnimas. Puede
mover todos los
miembros pero
tiene algn grado
de limitacin

Gran asistencia.
Debe ser asistido
por otra persona
para iniciar
movimiento

Totalmente
dependiente.
Incapaz de realizar
cualquier
movimiento

Nivel de
actividad

Independiente
para
deambulacin

Requiere
asistencia.
Deambula con
ayuda de otra
persona
o andador

Cama-Silln. Se
mueve slo en
una silla con
ayuda de otra
persona

Encamado.
Confinado
en cama las
24 horas

Movilidad en
silla de ruedas

Independiente

Mnima
asistencia

Asistencia de
una persona

Totalmente
dependiente

ABVD

Totalmente
independiente

Funcionalidad
conservada con
instrumentos
de adaptacin

Precisa asistencia
de una persona

Totalmente
dependiente

Capacidad
funcional
autopercibida

Independiente
funcionalmente

Mnima
disfuncin.
Precisa asistencia
ocasional

Disfuncin
moderada.
Precisa la
asistencia de
una persona

Disfuncin grave.
Precisa
la asistencia
de ms de
una persona

una alta correlacin con el ndice

Karnofsky (coeficiente de Spearman
0,94). Se precisan, sin embargo, nuevos
trabajos que avalen estos resultados
para asegurar su validez y fiabilidad.
ESCALA DE EVALUACIN
FUNCIONAL DE EDMONTON
(EDMONTON FUNCTIONAL
ASSESSMENT TOOL) (EFAT)
Escala creada en una Unidad de
Cuidados Paliativos del Hospital
General de Edmonton (Alberta, Canad)
para su uso especfico en pacientes
oncolgicos terminales, con el fin de
evaluar
las
posibilidades
de

Fecha

rehabilitacin y de dotarse de una

herramienta
adecuadamente
discriminativa para la investigacin9.
Los autores consideran que las escalas
funcionales existentes tienen un efecto
suelo cuando se utilizan en cuidados
paliativos, es decir, la mayora de los
pacientes se clasifican en los valores
ms bajos.
La EFAT consta de dos partes. La
primera contiene 10 temes que
describen diferentes aspectos de
funcionalidad en distintas reas:
comunicacin, estado mental, dolor,
sensibilidad, funcin respiratoria,
mantenimiento postural, movilidad de
las extremidades, nivel de actividad,

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

11

TABLA 5: ndice de Katz: Forma de evaluacin

(Katz y cols., 1963 y lvarez y cols., 1992)
Bao:
Independiente: ayuda slo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvala) o se baa
completamente solo
Dependiente: necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar de la baera, o no se
baa solo
Vestido:
Independiente: coge la ropa de cajones y armarios, se la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse los
zapatos
Dependiente: no se viste por s mismo o permanece parcialmente desvestido
Uso del WC:
Independiente: va al WC solo. Se arregla la ropa, se asea los rganos excretores
Dependiente: precisa ayuda para ir al WC
Movilidad:
Independiente: se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por s mismo
Dependiente: necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza 1 o ms desplazamientos
Continencia esfinteriana:
Independiente: control completo de la miccin y defecacin
Dependiente: incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin
Alimentacin:
Independiente: lleva el alimento a la boca dede el plato o equivalente (se excluye cortar la carne)
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o est con alimentacin parenteral

TABLA 6: ndice De Katz: Grados de Independencia

(Katz y cols., 1963 y lvarez y cols., 1992)
A. Independiente en todas las funciones
B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas
C. Independiente en todas menos en el bao y otra cualquiera
D. Independiente en todas menos en el bao, vestido y otra cualquiera
E. Independiente en todas menos en el bao, vestido, uso de WC y otra cualquiera
F. Independiente en todas menos en el bao, vestido, uso de WC, movilidad y otra cualquiera
G. Dependiente en todas las funciones
O. Dependiente en al menos 2 funciones pero no clasificable como C, D, E o F

movilidad en silla de ruedas, y ABVD.

La segunda parte consta de un solo
tem que valora el estado funcional
autopercibido por el paciente. Cada
tem presenta cuatro posibilidades de

clasificacin que se puntan desde 0 a

3, representando 0 la completa
independencia funcional y 3 la absoluta
dependencia o prdida de la funcin.
Existe la posibilidad de puntuar el tem

12

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

como no evaluable. La escala se

muestra en la tabla 4. La mxima
puntuacin posible en la primera parte
es 30, que representara la incapacidad
total para realizar cualquiera de las
funciones descritas. La puntuacin
autopercibida por el paciente sobre su
capacidad funcional se valora de forma
independiente.
Los propios autores evaluaron en el
mismo trabajo de descripcin de la
escala su validez y fiabilidad9. La validez
fue estudiada en una muestra de 101
pacientes admitidos a la unidad
comparando las diferencias entre los
ingresados y los que podan ser dados
de alta a domicilio. Tambin se
determin su correlacin con el ndice
Karnofsky y la Escala ECOG
obtenindose altos coeficientes (0,79
c
o
n
p = 0,0001 para el IK y 0,85 con p =
0,0001 para ECOG). La correlacin
existente entre la parte primera y
segunda de la escala fue igualmente
muy elevada (0,90 con p = 0,0001). Por
ltimo la fiabilidad inter-observador

mostr altos valores para 7 de los

temes propuestos, pero presentaba
problemas en los parmetros de estado
mental, dolor y sensibilidad. Un estudio
posterior ha evaluado la fiabilidad
interobservador
con
personal
especficamente entrenado o slo
autoformado, encontrando una buena
correlacin34. Por ltimo, ha sido
validada recientemente35 una segunda
versin de la escala . No existe una
versin validada en espaol.
En principio, la escasez de trabajos
realizados con esta herramienta y su
relativa complejidad aconsejan reservar
su uso para estudios de investigacin
centrados en rehabilitacin en pacientes
paliativos.
NDICE DE KATZ
Instrumento desarrollado en EE.UU.
a principios de la dcada de los sesenta
con el objetivo de disponer de
informacin sobre el pronstico y la
evolucin de la discapacidad en los
ancianos para poder medir la necesidad

TABLA 7: ndice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965)

Estimacin
previa

Da de
evaluacin
Bao:
5: Independiente para entrar y salir del bao o ducha, capaz de lavarse
sin ayuda
0: Dependiente para el uso del bao o ducha.
Vestido:
10: Independiente para ponerse todas las ropas (incluyendo abrocharse
botones, cremalleras, zapatos, etctera)
5: Necesita alguna ayuda pero al menos puede ponerse la mitad de la ropa
0: Necesita ayuda para ponerse ms de la mitad de sus prendas
Aseo:
5: Independiente para lavarse la cara y los dientes, peinarse y afeitarse
0: Necesita ayuda

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

13

TABLA 7: ndice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) (continuacin)

Estimacin
previa

Da de
evaluacin
Retrete:
10: Independiente para entrar y salir del bao, desvestirse y vestirse
suficientemente y limpiarse.
5: Necesita mnima ayuda para algunas actividades en la utilizacin
del retrete
0: Precisa gran ayuda para todas las actividades ligadas a la utilizacin
del retrete
Escaleras:
10: Independiente para subir y bajar escaleras
5: Necesita ayuda para subir y bajar escaleras
0: Incapaz de subir y bajar escaleras
Transferencia:
15: Puede levantarse de la cama y sentarse sin ayuda
10: Necesita supervisin o mnima ayuda para desplazarse de la cama
al silln
5: Necesita la ayuda de 2 personas (o una fuerte y bien entrenada)
para trasladarse de la cama al silln pero puede permanecer sentado
sin ayuda de dispositivos especiales
0: Necesita ayuda de 2 personas o gra para desplazarse de la cama
al silln. No puede permanecer sentado
Deambulacin:
15: Independiente para caminar. Puede utilizar la ayuda de un bastn
o andador
10: Necesita supervisin o la ayuda de una persona para caminar
5: Independiente en silla de ruedas
0: Necesita ms ayuda que la descrita para caminar
Alimentacin:
10: Independiente para alimentarse incluyendo capacidad para untar
mantequilla, pelar fruta, etc.
5: Necesita ayuda en algunas actividades para alimentarse
0: Necesita ayuda para alimentarse
Miccin:
10: Continente o capaz de manejar bolsa o catter de orina sin ayuda
5: Incontinente ocasional (una vez al da o menos) o precisa ayuda para
el manejo del catter y/o bolsa de orina
0: Incontinente
Defecacin:
10: Continente
5: Incontinente ocasional (una vez por semana o menos)
0: Incontinente
Total

14

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

TABLA 8: ndice de Lawton y Brody (Philadelphia Geriatric Center) de AIVD

(Lawton y Brody, 1969)
A. Capacidad de usar el telfono:
1: Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros,etctera
1: Marca unos cuantos nmeros bien conocidos
1: Contesta al telfono pero no marca
0: No usa el telfono en absoluto
B. Ir de compras
1: Realiza todas las compras necesarias con independencia
0: Compra con independencia pequeas cosas
0: Necesita compaa para realizar cualquier compra
0: Completamente incapaz de ir de compras
C. Preparacin de la comida
1: Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
0: Prepara las comidas adecuadas si le dan los ingredientes
0: Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada
0: Necesita que se le prepare y sirva la comida
D. Cuidar la casa
1: Cuida la casa solo o con ayuda ocasional
1: Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas
1: Realiza tareas domsticas ligeras pero no es capaz de mantener un nivel de limpieza aceptable
1: Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
0: No participa en ninguna tarea domstica
E. Lavado de la ropa
1: Realiza completamente el lavado de la ropa personal
1: Lava ropas pequeas, aclara medias, etctera
0: Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
F. Medio de transporte
1: Viaja con independencia en transporte pblico o conduce su propio coche
1: Capaz de organizar su transporte utilizando taxis pero no utiliza otro transporte pblico
1: Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona
0: Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros
0: No viaja en absoluto
G. Responsabilidad sobre la medicacin
1: Es responsable en el uso de medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas
0: Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con antelacin en dosis separadas
0: No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin
H. Capacidad de utilizar el dinero
1: Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos
1: Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etctera
0: Incapaz de manejar el dinero

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

de servicios as como la efectividad de

los tratamientos36.
Valora actividades de autocuidado
incluyendo capacidad para baarse,
vestirse, asearse, moverse, alimentarse
y continencia de esfnteres. Los seis
temes estn dispuestos de forma
jerrquica, tratando de reflejar la
secuencia de prdida habitual de estas
h a b i l i d a d e s
y se puntan por niveles de
independencia
(Tabla
5).
Posteriormente, el individuo se clasifica
en uno de los ocho niveles de
dependencia
que
forman
el
instrumento, que van desde totalmente
independiente hasta dependiente para
todas las funciones evaluadas (Tabla 6).
La validacin de la versin espaola
se realiz por lvarez y cols.37. En esta
versin la modificacin ms importante
es que la respuesta a los niveles de
independencia
es
dicotmica:
dependiente/independiente.
La
fiabilidad fue estudiada en una muestra
de 331 pacientes mayores de 65 aos
usuarios de un centro de atencin
primaria. Se obtuvo un coeficiente
intraobservador de Spearman de 0,94
y un coeficiente de concordancia Kappa
entre los distintos observadores
(enfermeras vs mdicos) de 0,84.
A pesar de ser un instrumento
ampliamente difundido para la
valoracin funcional geritrica es
sorprendente la falta de estudios acerca
de sus propiedades psicomtricas. La
gran ventaja de esta escala es su
facilidad de manejo. Es por ello que ha
alcanzado una gran difusin. Sin
embargo, su mayor inconveniente es
que no tiene en cuenta ninguna medida
de movilidad.
En Oncologa y Medicina Paliativa se

15

ha usado fundamentalmente el ndice

de Katz en el contexto de la evaluacin
geritrica integral para la toma de
decisiones sobre tratamiento. En un
trabajo reciente se demuestra que la
utilizacin de escalas de ABVD y AIVD
aade informacin sustancial en la
evaluacin funcional del anciano con
cncer, facilitando la toma de
decisiones teraputicas y permitiendo
un mejor seguimiento38. Toscani y
cols.14 han utilizado el ndice de Katz
en un estudio reciente para estimar la
supervivencia en pacientes con cncer
terminal, mostrando una clara
asociacin. Igualmente, nuestro grupo
ha realizado un estudio en 406
pacientes para determinar un ndice
pronstico y factores independientes
en relacin a la supervivencia. En el
anlisis multivariable (regresin
mltiple) resultaron ser factores
predictivos de la supervivencia
independientes el ndice de Katz, la
edad de linfopenia, la LDH, la
albmina, el colesterol y la anorexia.
Posteriormente, para tratar de
simplificar y facilitar su aplicacin
prctica se realiz un modelo
simplificado basado en factores de
mayor significacin estadstica y de
valoracin ms objetiva resultando un
ndice pronstico basado en el ECOG,
la albmina, LDH y la cifra de
linfocitos39, 40.
NDICE DE BARTHEL
Creada en 1965 por Mahoney y
Barthel41 para la valoracin de los
pacientes
con
accidentes
cerebrovasculares, ha demostrado su
utilidad en la evaluacin de cualquier
paciente anciano. Tiene en cuenta

16

VALORACIN CLNICA EN EL PACIENTE CON CNCER

parmetros de movilidad adems de las

actividades de autocuidado. Es el
instrumento recomendado por la British
Geriatrics Society para la evaluacin de
las ABVD.
La escala est dividida en 10 temes
correspondientes a ABVD, incluyendo
capacidad para baarse, asearse, subir
escaleras, deambular, desplazarse de
la cama al silln, usar el retrete,
vestirse, alimentarse y continencia de
esfnteres. A cada uno de los temes se
les asigna un valor en funcin de si es
dependiente para esa actividad,
semiindependiente o independiente
(0,5 y 10 respectivamente). La suma de
todos los valores obtenidos variar
entre 0, totalmente dependiente, y 100,
totalmente independiente (Tabla 7).
Para la asignacin de la puntuacin a
cada tem se debe emplear el mejor
recurso, bien preguntando al paciente
o al cuidador o bien observando al
enfermo, aunque la comprobacin
directa no es necesaria. Las categoras
medias implican que el paciente puede
aportar el 50% del esfuerzo para
realizar la actividad. Se debe tener en
cuenta que lo que se mide es lo que el
paciente hace en la vida diaria, no lo
que podra hacer. Si el paciente precisa
supervisin no se le puede considerar
independiente pero si utiliza ayudas
mecnicas sin supervisin s se le
considerara independiente.
Las ventajas que aporta el ndice de
Barthel vienen derivadas de contemplar
ms
medidas
de
movilidad
(deambulacin, subir escaleras) que el
ndice de Katz. Esto da un mayor rango
a la escala y, por tanto, mayor poder
discriminativo. Es un instrumento cuya
validez, fiabilidad y sensibilidad le

hacen muy til para describir la

situacin funcional y los cambios a lo
largo del tiempo. La principal crtica
que ha recibido es el hecho de que su
sensibilidad para detectar pequeos
cambios no es excesiva, as como la
presencia
del
efecto
techo
(imposibilidad de medir la incapacidad
por encima de un determinado umbral).
Al igual que el ndice de Katz, esta
escala se ha usado en la evaluacin de
pacientes con cncer de edad avanzada
con el objeto de tomar decisiones
sobre tratamiento. Algunos estudios
han utilizado el ndice de Barthel para
evaluar la supervivencia en pacientes
paliativos42. El instrumento podra
resultar ms sensible que otros ndices
para detectar cambios en pacientes
terminales.
NDICE DE LAWTON Y BRODY
(PHILADELPHIA GERIATRIC
CENTER) DE AIVD
Escala de AIVD desarrollada por
Lawton y Brody y publicada por primera
vez en 196943. Incluye un rango de
actividades ms complejas que las que
se necesitan para el autocuidado
personal; aqullas que permiten a la
persona adaptarse a su entorno y
mantener su independencia en la
comunidad.
Este instrumento valora la capacidad
de desarrollo de tareas que implican el
manejo de utensilios habituales y
actividades sociales del da a da a
travs de ocho temes: cuidar la casa,
lavado de ropa, preparacin de la
comida, ir de compras, uso del
telfono, uso del transporte, manejo

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

del dinero y responsabilidad para la

toma de los medicamentos. Se punta
si el individuo realiza la tarea, no si
declara que puede hacerla. Se asigna
un punto a cada actividad que se
obtiene a partir de un determinado
grado de ejecucin de la actividad
(Tabla 8). Los resultados pueden ir
desde la mxima dependencia (0
puntos) a la independencia total (8
puntos). La dependencia se considera
moderada cuando la puntuacin se
sita entre 4 y 7 y elevada cuando la
puntuacin es inferior a 4. Dado que
las actividades instrumentales que
valora se escogen arbitrariamente
pueden existir diferencias culturales
que aconsejen no tener en cuenta
algunos de los temes. As, se ha
recomendado no evaluar en varones los
temes relativos a cuidar la casa, lavado
de la ropa y preparacin de la comida.
El ndice de Lawton y Brody ha
servido de modelo a escalas posteriores
y contina siendo la escala de AIVD
ms utilizada. La principal objecin que
se hace a sta es que al estar basada
en juicios permite un porcentaje de
subjetividad. Sin embargo, la fiabilidad
intra e interobservador de la escala ha
mostrado elevados coeficientes de
reproducibilidad44.
En Oncologa y Medicina Paliativa su
utilizacin se enmarca en la valoracin
geritrica integral. Combinada con
alguna escala de ABVD aporta gran
informacin sobre el estado funcional
del paciente38.

2.

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