Gua prctica de

Catarata Senil para

Latinoamrica

Dr. Joo Marcello Furtado

Dr. Van C. Lansingh
Dr. Fernando Yaacov Pea
Dr. Mariano Yee Melgar
Dr. Fernando Barra

Mayo 2012

Contenido
1. Autores y colaboradores

2. Resumen ejecutivo

3. Preguntas frecuentes de los pacientes

4. Definicin, clasificacin, sntomas y factores de riesgo

5. Epidemiologa de ceguera por catarata y Tasa de Ciruga de Catarata (TCC) en

Latinoamrica

6. Diagnstico, indicaciones y contra-indicaciones quirrgicas

7. Exmenes pre quirrgicos

8. Anestesia

12

9. Profilaxis

13

10. Tcnicas quirrgicas

14

11. Seguimiento post-quirrgico

20

12. Complicaciones

21

13. Enseanza de ciruga de catarata para residentes de oftalmologa

24

14. Comentarios finales

23

15. Referencias

26

1. Autores y colaboradores
Editores:

Dr. Joo Marcello Furtado, Casey Eye Institute, Portland Oregon, EEUU
Dr. Van C. Lansingh, IAPB/V2020 Latinoamrica
Dr. Fernando Yaacov Pea, Consultor LCIF SightFirst International
Dr. Mariano Yee Melgar, Asociacin Oftalmolgica contra la ceguera Visualiza,
Guatemala
Dr Fernando Barra Von Bischhoffshausen, Asociacin Panamericana de
Oftalmologa, Sociedad Chilena de Oftalmologia, Hospital Regional de
Concepcin, Chile

Colaboradores:
Dr. Carlos Eduardo Arieta, Universidade Estadual de Campinas, Brasil
Dr. Kevin Winthrop, Casey Eye Institute, Portland Oregon, EEUU
Arq. Juan Francisco Yee, Asociacin Oftalmolgica contra la ceguera Visualiza,
Guatemala
Dr. Devin Gattey, Casey Eye Institute, Portland Oregon, EEUU
Dra. Luz Marina Melo, FOCA, Colombia
Dr. Felipe Chiriboga, FOVY, Ecuador
Dr. Rainald Duerksen, Fundacin Visin, Paraguay

Obra financiada por: ORBIS International

Primera edicin: Julio 2012

2. Resumen ejecutivo
Cualquier opacidad del cristalino es denominada catarata.
El sntoma principal de la catarata incluyendo la senil es disminucin progresiva de la
agudeza visual y la ciruga de catarata est indicada cuando la funcin visual afecta la
calidad de vida de los pacientes.

El diagnstico de catarata es realizado a travs de la biomicroscopa, cuando es confirmada

la opacificacin del cristalino. En casos ms avanzados, una sencilla evaluacin con linterna
puede detectar la pupila blanca.

La catarata es la causa principal de ceguera en el mundo. En Latinoamrica, se calcula que

la catarata produce entre un 41% a un 68% del total de los casos de ceguera (definida como
agudeza visual peor que 20/400 en el mejor ojo, con la correccin ptica presente en el
momento del examen) de acuerdo a los estudios RAAB y RACSS DE AQ.

El objetivo de sta gua es proveer a los profesionales mdicos de salud ocular comunitaria
recomendaciones estandarizadas basadas en la mejor evidencia disponible a fin de poder
cubrir las necesidades de las poblaciones ms vulnerables en forma costo eficiente.

3. Preguntas frecuentes de los pacientes:

1) Qu es una catarata? Catarata es cualquier opacidad del cristalino. Suele ser
asociada a la edad, pero tambin puede ser congnita u originada por trauma,
enfermedades metablicas e inflamaciones intraoculares.
2) Cules son los sntomas presentados por un paciente con catarata? Con la
progresin de la catarata, se produce una disminucin gradual de la agudeza
visual. Por lo demas, la catarata es asintomtica y no causa dolor, ni lagrimeo ni ojo
rojo.
3) Existe tratamiento para catarata? Si, el tratamiento es quirrgico y consiste en
retirar el cristalino y sustituirlo por una lente artificial, que se quedar dentro del ojo
para el resto de la vida del paciente. No existen gotas ni lentes que mejoren una
catarata.
4) Cundo tengo que ser operado de mi catarata? No existe un nivel fijo para la
indicacin de la ciruga de catarata; el procedimiento est indicado cuando el
paciente est insatisfecho con su nivel de agudeza visual y tambin cuando no hay
ninguna contra-indicacin clnica o quirrgica para el procedimiento. En trminos
generales, una visin de 0.3 (6/18, 20/70) o menor es una limitacin visual donde
se podra indicar una ciruga o cuando la calidad de vida del paciente se vea
afectada por la disminucin o alteracin visual causada por la catarata. Si no se
opera una catarata que afecte a los dos ojos puede producir ceguera. Este ltimo
caso, como el de catarata infantil quirrgica se considera una urgencia y debe ser
operado inmediatamente.
5) Si no soy sometido a ciruga de catarata rpidamente, puedo quedarme ciego
de manera irreversible? No, la catarata senil no causa una prdida irreversible de
visin, as que la ciruga puede ser realizada sin urgencia. Sin embargo, entre ms
avanzada est la catarata ms complicaciones pueden ocurrir durante la operacin.

6) Cunto tiempo despus de la ciruga el paciente est apto para volver a

trabajar? El tiempo de recuperacin es muy variable, y depende de la tcnica
quirrgica, de la presencia o no de complicaciones y tambin del tipo de trabajo del
paciente; pero usualmente entre la segunda y la cuarta semana se estabiliza la
agudeza visual.
4. Definicin, clasificaciones, sntomas y factores de riesgo
Cualquier opacidad del cristalino es denominada catarata, an aquellas que no causan
disminucin de la agudeza visual. La catarata senil es la mas frecuente y se asocia al
envejecimiento natural del cristalino.
Clasificacin:
Las cataratas pueden ser clasificadas de acuerdo con su morfologa (subcapsular, nuclear,
supranuclear, lamellar, cortical y sutural), grado de madurez (inmadura, madura,
hipermadura o intumescente), adquirida (senil, post-trauma, secundaria) o congnita
(hereditaria, post-infeccin intra-uterina, etc). En esta gua, slo consideraremos a la
catarata senil por ser la causa de ceguera ms frecuente en el mundo.1
Sntomas:
En etapas iniciales puede no haber sntomas, pero al progresar, el sntoma principal de la
catarata senil es la disminucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor. El paciente
tambin puede presentar alteracin de la percepcin de colores, visualizacin de halos en
las luces, deslumbramiento (glare), visin borrosa y torcida de los objetos.1
Factores de Riesgo:
La edad avanzada es un factor de riesgo para el desarrollo de las cataratas. Normalmente
ya se puede notar algn grado de opacidad del cristalino a partir de los 50 aos de edad,
suele ser bilateral y por lo general es peor en uno de los ojos. 1

No ha sido fcil determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de catarata ya que
no se ha podido establecer una relacin de causa-efecto y la mayora de estudios solo son
interpretativos.
Sin embargo, en resumen, se puede decir que existen algunos estudios que muestran a los
siguientes factores de riesgo asociados a un incremento en la presentacin de catarata:
Diabetes, tabaquismo, hipertensin, miopa, obesidad, exposicin a luz UV, trauma, retinitis
pigmentosa y uso de corticoides.2

5. Epidemiologa de ceguera por catarata y Tasa de Ciruga de Catarata en

Latinoamrica
La catarata es una patologa mundialmente importante para la salud pblica, y ha sido
documentada como la causa principal de ceguera3 (definida como agudeza visual peor que
20/400 en el mejor ojo, con la correccin ptica presente en el momento del examen)4. En
Latinoamrica, la catarata contribuye del 41% al 68% del total de casos de ceguera, de
acuerdo con los estudios RAAB y RACSS desarrollados en la regin

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

. En

reas rurales suele existir un porcentaje ms grande de ciegos por catarata que en reas
urbanas y este dato puede ser explicado por lo menos parcialmente debido al menor
nmero de profesionales de salud ocular fuera de las ciudades y a la dificultad de los
pacientes en poder acceder a los mismos. 16 17 18

Uno de los indicadores utilizados para estimar si el nmero de cirugas es adecuado o no es

la Tasa de Ciruga de Catarata (TCC), definida como el nmero de cirugas realizadas en
una determinada rea por un milln de habitantes por ao. Existe actualmente en la regin
una gran disparidad de TCC entre los pases, con la tasa ms baja encontrada en Honduras
(800) y la ms alta en Uruguay (4419)19

20

. Con excepcin de Uruguay, Chile Venezuela y

Costa Rica, todos los pases tienen la TCC por debajo del nmero considerado adecuado
para eliminar todos los casos de ceguera por catarata (3000)21 . Pero este ndice tiene la
limitacin de no estimar cuanto de los pacientes operados realmente son realmente ciegos.
7

Aunque la TCC ha aumentado en la mayora de los pases latinoamericanos19 un porcentaje

importante de pacientes ciegos bilateralmente por catarata todava relata que no estaba
enterado que exista un tratamiento para sus enfermedad.22 23
El nmero de oftalmlogos que viven y trabajan en Latinoamrica es adecuado para tratar
los ciegos por catarata, pero el nmero de cirugas realizadas por oftalmlogo es muy
pequeo comparado con los de los pases industrializados.19 Adems, el precio del
procedimiento quirrgico es otra barrera para el acceso a este tipo de servicio.
En algunos de los estudios22 muchos pacientes relataran el miedo de la operacin como la
principal barrera, y la mejor manera de disminuir este miedo es mejorar los resultados
quirrgicos. Para esto, es necesario seleccionar cuidadosamente los casos a ser operados,
mejorar la tcnica quirrgica, y tambin realizar el seguimiento pos-quirrgico, con la
prescripcin de gafas cuando sea necesario24. Cuanto ms satisfechos estn los pacientes,
ms disminuye el miedo entre los que necesitan de la ciruga.

6. Diagnstico, indicaciones y contraindicaciones

Diagnstico
El diagnstico de catarata es realizado a travs de la biomicroscopia, cuando se observa la
opacificacin del cristalino. En casos ms avanzados, una sencilla evaluacin con linterna
puede detectar una leucocoria o pupila blanca. Cualquier paciente con mala vision debe
ser evaluado para detectar una catarata y descartar otras patologas como maculopatas,
retinopata diabtica y glaucoma entre otras.
Indicaciones
La ciruga de catarata est indicada cuando la funcin visual del paciente no es lo
suficientemente buena para satisfacer sus necesidades25

o afecta su calidad de vida.

Algunos programas23 consideran que una visin de 0.3 (6/18, 20/70) es la norma para
indicar una ciruga considerando que produce una limitacin visual, siempre y cuando no
existe otra patologa que explique la mala visin.
8

Otras indicaciones de la ciruga son:25

a. La opacidad del cristalino que interfiere con el diagnstico y manejo de
patologas del segmento posterior.
b. Inflamacin inducida por el cristalino (facolisis, facoanafilaxis).
c. Cierre angular inducido por el cristalino (facomrfico).
d. Subluxacin del cristalino (facotopico)

Contraindicaciones
La ciruga de la catarata estara contraindicada en las siguientes situaciones:
a. Si la ciruga no va a mejorar la visin por dao retinal o del nervio ptico
b. Si la ciruga no es segura para la salud general u ocular del paciente, o si no se
puede garantizar un cuidado post-operatorio adecuado
c. Si el paciente rechaza la intervencin
d. Si el paciente sufre de deterioro mental o fsico que no puede garantizar un
cuidado postoperatorio
e. Si existe ceguera por otra causa o no se puede garantizar una mejora visual
(ejemplo: DMRE seca).

7. Exmenes pre quirrgicos

Evaluacin oftalmolgica
Una detallada anamnesis y examen oftalmolgico son mandatarios para la indicacin
quirrgica en aquellos que realmente necesitan ser sometidos a extraccin de catarata.
Normalmente la medicion de la agudeza visual, tonometra, biomicroscopa con las pupilas
dilatadas y fundoscopia son suficientes para la evaluacin del paciente e indicacin
quirrgica.
Cuando no se ve con claridad el fondo del ojo mediante dilatacin pupilar, es recomendable
adems realizar una ecografa en modo B con el fin de evaluar el estado anatmico de la

retina, descartando una hemorragia vtrea o desprendimiento de retina lo cual puede definir
el pronstico visual y la necesidad de la ciruga de catarata: Otra opcin en caso de
sospecha de ceguera puede ser la medicion de potenciales evocados para decidir una
ciruga. Si no se cuenta con estos recursos se puede evaluar si el paciente presenta vision
de colores, si los reflejos pupilares estan presentes en busca de cualquier defecto pupilar
aferente o la proyeccion de la luz en los diferentes cuadrantes.
Cuando se sospeche un dficit de clulas endoteliales (edema corneal, manchas fuchs
endoteliales o aspecto piel naranja), cuando sea posible, evaluar una microscopa especular
que debe de ser realizada antes de la ciruga de catarata con el fin de evaluar la calidad del
endotelio corneal y definir el riesgo de descompensacin corneana posterior a la ciruga y
por lo tanto incrementar los cuidados transoperatorios y disminuir el tiempo de
facoemulsificacin cuando hay un conteo celular bajo o por lo tanto, seleccionar otro tipo de
tcnica quirrgica.

Otros exmenes mdicos pre-quirrgicos

Aunque en algunos de los pases los exmenes complementarios pre-quirrgicos son
realizados rutinariamente, no hay evidencias cientfica que estos exmenes disminuyan los
riesgos de complicaciones sistmicas intraoperatoria y postoperatoria.26
catarata

es

considerada

de

bajo

riesgo,

exmenes

27

La ciruga de

complementarios

(como

electrocardiograma, rayo-x, exmenes de sangre, etc.) deben de ser solicitados en casos

muy bien seleccionados.27 As, es importante que el oftalmlogo realice una buena
anamnesis y est seguro de que las condiciones de salud general del paciente son
adecuadas para la intervencin quirrgica, indicando exmenes complementares solamente
cuando necesario. Pero tambin debemos de tomar en cuenta la legislacin local en donde
estos exmenes pueden ser obligatorios aunque no necesariamente basado en evidencia.

10

Biometra
La catarata es considerada una ciruga refractiva, por lo cual es clave un clculo de lente
intraocular que reduzca los defectos refractivos postoperatorios no esperados.
Para lograr un buen calculo se requiere medir la longitud axial con precisin, determinar el
poder de la crnea y usar la formula ms exacta posible. La longitud axial se puede medir
con ecografa modo A, usando mtodo de contacto o de inmersin (no contacto). Es
preferible la biometra de inmersin, porque contacto puede comprimir la crnea y producir
resultados con longitudes ms cortas, es dependiente de la habilidad y la experiencia del
examinador.28

29

30

Las frmulas para calcular el poder del lente requieren de la

queratometra para determinar el poder refractivo de la crnea. La queratometra puede ser

obtenida en forma manual o automatizada, o por medio de topografa corneal. El clculo del
poder corneal en pacientes con antecedente de ciruga queratorrefractiva es especialmente
difcil, por lo cual siempre debemos preguntar al paciente si se ha sometido a ciruga
refractiva. El uso de la queratometra estndar sin ajustes compensatorios resultar en
sorpresas refractivas.
Las frmulas de ltima generacin como son Haigis, Hoffer Q, Holladay II, Olsen y SRK-T
deben ser usadas en el proceso de seleccin del poder del lente intraocular (LIO).31

32

Algunas frmulas requieren de datos adicionales como es el dimetro corneal, amplitud de

la cmara anterior. Todas las frmulas requieren de una constante numrica para cada LIO
que predice la posicin efectiva del lente y se pueden comparar sus resultados para decidir
la potencia del lente intraocular. Esta constante vara con el diseo del lente y es especfico
para cada lente. La constante es suministrada por el fabricante, pero puede ser
personalizada por cada cirujano para cada lente.
Se deben tener en cuenta las necesidades de cada paciente para establecer el poder
refractivo post-operatorio deseado. Por lo general se calcula lente neutro levemente
negativo para compensar cualquier error de clculo de las frmulas y podemos realizar
clculos mas personalizados en caso de astigmatismos altos y sobretodo en miopas altas,
11

donde es conveniente dejar una miopa residual. Otra posibilidad es personalizar las
constantes de las frmulas de clculo, lo cual se puede calcular al evaluar el valor
determinado por la frmula y el resultado refractivo final postoperatorio basado en los
resultados individuales de cada cirujano.

8. Anestesia
La ciruga de catarata puede ser realizada mediante diferentes tcnicas anestsicas dentro
de las que se encuentran la anestesia general, la local y la local asistida con sedacin
(retrobulbar, peribulbar, subtenoniana, tpica e intracameral). El tipo de anestesia debe ser
discutido con el paciente en trminos de dolor, comodidad, nivel de conciencia y posibles
complicaciones. Los resultados de la ciruga de catarata en trminos de agudeza visual,
mejora funcional, complicaciones, eventos adversos, y satisfaccin del paciente no son
influenciados por el tipo de anestesia usada.25 33 34 35
La tcnica ms utilizada es la anestesia local (regionales) con o sin sedacin. Esta
anestesia local puede ser retrobulbar, peribulbar, subtenoniana o tpica siendo una decisin
que depende del cirujano. La sedacin puede producir compromiso respiratorio durante el
acto quirrgico y por lo tanto es recomendable mantener un monitoreo cardaco y de signos
vitales durante el procedimiento y debe de ser administrada por un anestesilogo o por
personal entrenado para este fin. La anestesia general se usa excepcionalmente en
pacientes con mala cooperacin o con indicaciones mdicas, psicosociales o quirrgicas.
Las tcnicas anestsicas que requieren del uso de agujas para inyeccin se pueden asociar
a complicaciones como estrabismo, perforacin del globo, hemorragia retrobulbar e infarto
macular. Algunos pacientes con anestesia regional reportan sensaciones visuales como
visin de luces, flashes, movimiento de los instrumentos y las manos o dedos del cirujano.
Por lo que se debe explicar sta posibilidad a los pacientes en el preoperatorio.

12

Se recomienda tener una va venosa especialmente para tratar potenciales efectos

secundarios del anestsico y para el uso de ansiolticos. La monitorizacin debe incluir
electrocardiograma, pulsoximetra, presin arterial y respiracin, realizado por personal
entrenado para tal fin.
9. Profilaxis
Esterilizacin de los materiales quirrgicos
La profilaxis contra endoftalmitis empieza con la adecuada esterilizacin de los materiales
quirrgicos a ser utilizados, evaluando los controles y protocolos de esterilizacin.
Prevencin de endoftalmitis
Existen dos ocasiones en las cuales las bacterias pueden penetrar al ojo y causar una
endoftalmitis. Una de ellas es durante el acto quirrgico y la segunda en el periodo post
operatorio inmediato antes de que las heridas epitelizen. Por lo que una buena construccin
y cierre de la herida quirrgica es vital para la prevencin de la endoftalmitis.
El otro factor importante es el reducir la cantidad de grmenes que pueden causar la
infeccin y la medicina basada en la evidencia nos demuestra que la mejor profilaxis hasta
el momento es el yodo al 5 % en el fondo de saco, piel y anexos. El yodo es un bactericida
eficaz para disminuir de una manera rpida la mayora de patgenos que causan esta
enfermedad.36 37 38 39
El uso de antibiticos tpicos al igual que el uso de antibiticos intracamerulares aun es
controversial ya que su duracin es corta y sus niveles variables en la cmara anterior y
posterior.
Antibiticos orales como la moxifloxacina tienen una penetracin adecuada en la cmara
anterior, cubre la mayora de patgenos que causan la endoftalmitis y los niveles se
mantienen en la cmara anterior y posterior. Sin embargo tambin faltan estudios que

13

demuestren su efectividad en la prevencin de la endoftalmitis al igual que con los

antibiticos tpicos e intracamerulares.40 41
Debemos considerar los casos con mayor riesgo de infeccin intraocular como es la
presencia de una blefaritis infecciosa, dermatitis facial, hipolacrimea severa, uso de
corticoides en forma crnica y sobretodo la obstruccin de vias lagrimales.
10. Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas ms utilizadas para la extraccin del cristalino son la extraccin extracapsular
clsica, la facoemulsificacin y la extraccin extracapsular de pequea incisin (MSICS, de
su sigla en ingles) o tambin denominada FACO sin FACO. Todas pueden resultar en una
buena agudeza visual final cuando no hay complicaciones ni co-morbidades oculares como
glaucoma avanzado o retinopata diabtica, y el cirujano debe de elegir el mtodo de
acuerdo con su habilidad quirrgica, entrenamiento y disponibilidad de los equipamientos
necesarios. El paciente tambin debe estar idealmente con la pupila bien dilatada.
10.1 Extraccin extracapsular clsica:
Para realizar la tcnica extracapsular clsica es imprescindible el uso de anestesia regional
mediante bloqueo peribulbar. Los pasos bsicos en la tcnica extracapsular son:
1. Peritoma en 160 grados superiores
2. Retiro de Tenon y hemostasia de epiesclera
3. Incisin escleral de 11 mm y tallado del flap
4. Paracentesis para acceso a cmara anterior
5. Uso de tincin capsular con azul tripn (opcional)
6. Uso de viscoelstico necesario para proteccin del endotelio
7. Capsulotoma o capsulorrexis + descargas
8. Nucleoextraccin
9. Reforma de cmara

14

10. Suturas para mantenimiento de cmara

11. Aspiracin con cnula de simcoe
12. Aplicacin de viscoelstico
13. Introduccin de lente intraocular
14. Lavado de sustancias
15. Cierre de incisin escleral con Nylon 10.0
16. Cierre de conjuntiva
17. Opcional la aplicacin de antibitico y antiinflamatorio subtenoniano, o antibitico
intracamerular

10.2 Facoemulsificacin
Para realizar la tcnica facoemulsificacin puede usarse la anestesia local tpica,
intracamerular

o peribulbar segn criterio del cirujano. No es recomendable una

facoemulsificador en caso de catarata nuclear dura o subluxacin del cristalino Los pasos
bsicos mas usados son:
1. Una incisin corneal o escleral tunelizada de arquitectura y tamao adecuado
para lograr una cmara anterior fludicamente estable.
2. Uso de un material viscoelstico adecuado para proteccin del endotelio corneal,
manipulacin de tejidos y mantenimiento de un espacio adecuado para trabajar
durante la ciruga.
3. Una capsulorrexis anterior circular continua que facilite la hidrodiseccin,
prevenga el desgarro de la cpsula posterior originada por extensiones radiales
de la cpsula anterior y facilite la implantacin y fijacin del LIO dentro del saco
capsular. Una capsulorrexis que cubra el borde del lente previene la
opacificacin de la cpsula posterior. En los casos de catarata blanca, se
puede utilizar tincin para la capsula como el Azul Tripan, con el fin de facilitar la
observacin de la capsula durante la capsulorrexis.
15

4. Hidrodiseccin

adecuada

que

reduce

el

estrs

zonular

durante

la

facoemulsificacin y remocin del ncleo y el epincleo. Tambin facilita la

aspiracin de la cortical y ayuda en retardar la opacificacin de la cpsula
posterior.42
5. Movilizacin del ncleo y emulsificacin usando tcnicas como divide y conquista
o faco-chop para minimizar el trauma intraocular.
6. Extraccin del epincleo y corteza remanente.
7. Aplicacin de sustancia viscoelstica
8. Implantacin y centrado de un LIO para incisin pequea dentro del saco
capsular o que por eventos quirrgicos deba ser fijado en el sulcus ciliar (con o
sin suturas) o en cmara anterior.
9. Extraccin del material viscoelstico para minimizar la elevacin de la PIO en el
post operatorio.
10. Asegurar una incisin hermtica usando suturas si el tamao o la arquitectura de
la incisin no asegura por s misma un cierre adecuado.
11. Opcional la aplicacin de antibitico y antiinflamatorio subtenoniano, o antibitico
intracamerular.

10.3 Tcnica de extraccin capsular de pequea incisin (tambin llamada FACO sin
FACO, extraccion extracapsular manual sin suturas).
Esta tcnica fue introducida en Aravind en el ao 1994 por el Dr. Martin Spencer y dado sus
excelentes resultados pronto se populariz en la India y se extendi su uso al resto del
mundo. Parte de los cirujanos optan por no realizar suturas en la incisin escleral (por esto
la tcnica tambin es conocida como extraccin extracapsular sin suturas.

16

Ventajas
a) Se puede realizar en cualquier lugar puesto que no requiere de mquinas especiales
ni de insumos difciles de obtener.
b) El instrumental que se utiliza es mnimo; el tiempo entre ciruga y ciruga es bastante
corto lo que hace que se pueda hacer un alto volumen de cirugas en un tiempo
corto.43
c) No necesita de personal paramdico altamente entrenado, o una infraestructura muy
avanzada.
d) El costo por ciruga de catarata es menor que con la facoemulsificacin, con
resultados similares, lo que hace que la ciruga pueda ser bastante accesible para la
poblacin ms necesitada sin sacrificar la calidad de la atencin ni los resultados
visuales.43 44
e) Se puede realizar en cualquier tipo de catarata.
f)

El astigmatismo inducido puede ser bastante o mnimo dependiendo de la forma de

la herida, su localizacin y extensin, lo que la convierte en una tcnica bastante
verstil.

g) Dada la estructura de la herida operatoria hay mayor estabilidad de la cmara

anterior durante la ciruga.
h) Menor cantidad de complicaciones relacionadas con la sutura (prolapso de iris,
endoftalmitis, sangrado y defectos epiteliales). 43
i)

Menor cantidad de visitas post-operatorias

j)

Rehabilitacin visual temprana.45 46

17

Los pasos de la ciruga son:

1. Peritomia
2. Incisin

escleral 6mm (su localizacin, longitud y forma depender del

astigmatismo del paciente y si se pretende inducir o no astigmatismo).

3. Tunel escleral.
4. Paracentesis nasal o temporal.
5. Colocacin de material viscoelstico a travs de la paracentesis
6. Penetracin a cmara anterior a travs de la incisin escleral y ampliacin de
la herida operatoria.
7. Capsulorrexis o capsulotoma.
8. Hidrodiseccin y luxacin manual del cristalino a la cmara anterior
9. Extraccin del cristalino. La extraccin puede ser mediante el uso de un asa
de ncleo, una aguja de vectis, por fractura previa del ncleo utilizando pinzas
Akahoshi

o un trisector de Kansas y extraccin manual de la catarata

fragmentada utilizando pinzas o por expresin utilizando material viscoelstico

10. Aspiracin de restos corticales con la cnula de Simcoe.
11. Colocacin del lente intraocular. SI lo desea el cirujano se puede colocar LIO
plegable o cualquier LIO Premium.
12. A discrecin del cirujano, realizar 1-3 suturas con Nylon 10.0 en el tnel
escleral.
13. Cierre de la peritomia con cauterio.

18

El xito de la ciruga de catarata se mide por la rapidez de la recuperacin visual y

funcional del paciente, lo cual es independiente de la tcnica pero a su vez es fundamental
al realizar un monitoreo del resultado visual al igual que en las tecnicas antes mencionadas.
10.4 Lente intraocular (LIO)
Los LIOs de cmara posterior son los ms usados aunque ocasionalmente se usan LIOs de
cmara anterior en el caso de no tener soporte capsular para un LIO de cmara posterior.
Existe una gran variedad de lentes de cmara posterior, varan en tamao y forma de la
ptica, configuracin de las hpticas, diseo del borde de la ptica, materiales de la ptica y
las hpticas y contenido de cromforos en la ptica.
Los lentes fabricados de polimetilmetacrilato (PMMA), los cuales son rgidos fueron los ms
usados antes de los lentes plegables. Los lentes plegables son los ms usados en la
actualidad, a partir de la aparicin de la facoemulsificacin, por su facilidad de implantar por
incisiones pequeas. Los lentes plegables pueden ser clasificados por su material: silicona;
acrlico hidrflico; acrlico hidrofbico; y colgeno hidroxietilmetacrilato (HEMA). La mayora
tienen filtro ultravioleta. Cada lente tiene atributos positivos y negativos de acuerdo al
material, diseo y sistemas de insercin.
Los lentes ms usados son los de acrlico hidrofbico y Silicn, los de diseo de bordes
rectos en la ptica tienen menor incidencia de opacidad de la cpsula posterior y de
reaccin de clulas gigantes a cuerpo extrao. Pueden ser insertados con pinzas o
sistemas de inyeccin. Los sistemas de inyeccin son mejores porque la tcnica de
insercin es ms reproducible a travs de incisin pequea y previenen el contacto del lente
con la superficie externa del ojo, reduciendo la posibilidad de contaminacin del lente.
Los lentes de cmara anterior son de una pieza, PMMA de alto peso molecular, con filtro
ultravioleta. El uso efectivo de LIO de cmara anterior depende del tamao, si se usan muy
grandes pueden inducir discoria y molestia por parte del paciente, si se usan muy pequeos

19

pueden rotar y producir dao endotelial. Se usan cuando no existe un soporte capsular
adecuado y cuando se colocan requieren de iridectoma perifrica.
Solamente

deben

de

ser

utilizadas

las

LIOs

que

tienen

comprobada

calidad,

preferencialmente con aprobacin del ministerio de la salud local.

11. Seguimiento post-quirrgico

Manejo postoperatorio25
Se recomienda el control del paciente dentro de las siguientes 48 horas despus de la
ciruga. Se le deben dar indicaciones precisas al paciente sobre los cuidados postoperatorios y la utilizacin de los medicamentos recomendados por el oftalmlogo. Entre las
indicaciones encontramos el mantener un reposo relativo, protector ocular al dormir, aseo
ocular sobre los parpados con agua hervida y evitar hacer fuerzas o golpe en el ojo
operado. Con el fin de reducir la inflamacin y prevenir el riesgo de infeccin, se recomienda
el uso de colirios que no deben contaminarse con las pestaas. Estos son:
a.

Esteroides. Se recomienda su uso en gotas desde el primer da con

Prednisolona al 1%, por aproximadamente 20 das segn evolucin clnica.

b.

Antibiticos tpicos por 5 a 8 das, hasta que la herida operatoria este

epitelizada y sellada.
La evaluacin post-operatoria debe de tener la medida de la agudeza visual, tonometra,
biomicroscopia (para la evaluacin de la crnea, lente intra-ocular, signos de inflamacin
ocular, incisin quirrgica), fundoscopia indirecta, as como una anamnesis detallada
haciendo hincapi si hay dolor, baja agudeza visual, lagrimeo, secrecin ocular.
En casos donde el cirujano ha realizado sutura, despus de un mes de post-operatorio se
evala la necesitad o no de retirar las suturas de acuerdo con el astigmatismo corneal.
Usualmente, cuando no hay complicaciones, retornos en 1, 7 y 30 das desde la ciruga son

20

suficientes para una buena evaluacin del paciente. Antes del momento de alta, el examen
de refraccin debe de ser realizado y cuando necesario prescripcin de gafas.
Monitoreo de los pacientes
El monitoreo es importante para el aumento de la calidad de la atencin en ciruga de
catarata. Se deben de registrar los datos de la agudeza visual pre y post quirrgica, as
como complicaciones ocurridas en el perodo transoperatrio. La intencin del monitoreo no
es comparar diferentes cirujanos o hospitales, sino la de evaluar si el nivel de agudeza
visual de los pacientes est de acuerdo con lo que es recomendado por la Organizacin
Mundial de la Salud (>90% con agudeza visual mejor que 20/60 (0.33), y <5% con agudeza
visual peor que 20/200 (0.1) con correccin, despus de 60 das de seguimiento postquirrgico)

47

. Tambin considera que no existan ms del 5% de complicaciones

intraoperatoria y en caso de una mala visin final postoperatoria saber si esto se relaciona
con un la seleccin del paciente o secundaria a complicacin operatoria o a falta de lente o
por complicacin tarda como opacidad capsular o desprendimiento de retina. La finalidad
del monitoreo es mantener o mejorar los ndices quirrgicos de una institucin.48

12. Complicaciones
Las complicaciones pueden ocurrir durante y despus del procedimiento y podrn
comprometer la agudeza visual del paciente.
Entre las principales complicaciones posibles se tienen:
a. Opacidad de cpsula posterior: Es la complicacin ms frecuente en el
postoperatorio de la ciruga de catarata. La capsulotoma Nd: YAG Lser puede ser
el procedimiento de eleccin para devolverle al paciente la sensibilidad al contraste y
la funcin visual.
b. Las complicaciones de la capsulotoma Nd: YAG lser son el aumento de la presin
intraocular transitoria, desprendimiento de retina, edema macular cistoideo, dao en
21

el lente, hifema, dislocacin del lente, y edema corneal. La miopa axial se ha visto
ms involucrada en los pacientes que han presentado desprendimiento de retina
despus del procedimiento.
c. Inflamacin Postoperatoria: Toda ciruga intraocular produce inflamacin y los
corticoides y los AINES (Antiinflamatorios no Esteroideos) estn recomendados en el
periodo perioperatorio, para evitar dao del sistema trabecular, la crnea y la
retina.49
d. Edema Macular Cistoideo: Es la principal causa de disminucin de agudeza visual
en el postoperatorio (1 al 2%), y se puede desarrollar incluso hasta en 6 a 8
semanas despus de la ciruga y se

diagnstica con el examen clnico o con

exmenes paraclnicos tales como la angiografa fluorescenica y el OCT.

Afortunadamente en la mayora de los casos hay mejora espontnea.50
e. Endoftalmitis: Es una complicacin potencialmente devastadora con severa prdida
visual. Su incidencia est entre el 0.05% y el 0.33%25. Una tcnica estril y la
profilaxis son la mejor respuesta para evitarla.51

52 53

El uso de Yodopovidona al 5%

5 minutos antes de la ciruga se ha reportado que reduce significativamente el

desarrollo de una endoftalmitis.39 Otras medidas son aislar las pestaas, uso de
antibiticos profilacticos cuando existan factores de riesgo o colocar sutura en
incisin si no se asegura un cierre hermtico.
f.

Desprendimiento del Vtreo posterior: Esto es un factor importante para desarrollar

un desprendimiento de retina posterior a ciruga de catarata, particularmente en ojos
con degeneracin en Lattice.54 o donde no hay desprendimiento vtreo posterior.

g. Sndrome Txico del Segmento anterior: Es la reaccin inflamatoria postoperatoria

estril causada por las sustancias que entran al segmento anterior durante la ciruga,
este proceso por lo general empieza a las 12 a 48 horas despus del procedimiento,

22

con cultivos negativos y puede ser manejado con esteroides.55 56 57 58 59 60 Puede ser
confundido inicialmente con una endoftalmintis.
h. Edema de Crnea: Se debe a inadecuada funcin del endotelio, el uso adecuado del
viscoelstico es indispensable para evitar esta complicacin.61
i.

Complicaciones neuro-oftalmolgicas: Son poco frecuentes y pueden causar

toxicidad del sistema nervioso central, diplopa binocular, neuropata ptica
traumtica, y neuropata ptica isqumica. Ocurren ms frecuentemente con
anestesia retrobulbar. La neuropata puede presentarse a las 6 semanas posteriores
al procedimiento. La ptosis puede requerir manejo quirrgico si no mejora.62 63 64

j.

Desprendimiento de la membrana de Descemet: Es una complicacin muy seria y

aumenta la incidencia cuando la incisin es por cornea clara. Una adecuada incisin
es la respuesta para evitar al mximo el trauma y tener cuidado con la colocacin del
lente intraocular.65 66

k. Astigmatismo inducido: Esto es dado por las suturas muy ajustadas o por una injuria
trmica en la incisin durante el proceso de facoemulsificacion.67

68

En caso de

suturas ajustadas estas se pueden remover desde la cuarta semana en caso de

cirugia extracapsular evaluando la correccin del astigmatismo.
l.

Presin intraocular elevada: Se ve en las primeras 6 horas del post-operatorio, esto

es de causa multifactorial, pero un lavado del viscoelstico exhaustivo reduce este
riesgo.69 70 71 72

13. Enseanza de ciruga de catarata para residentes de oftalmologa

El mejor mtodo de programa de entrenamiento para aprender microciruga ocular
proporciona la combinacin de didctica, ciruga experimental, y adquisicin de experiencia
en el quirfano con supervisin de un mentor experto en el tema, siguiendo un currculo
formal. El entrenamiento puede proporcionar una experiencia educacional consistente.
23

Adems, debe de proporcionar tambin mecanismos para auto-evaluacin y monitoreo de

resultados.
La informacin enseada debe de ser adecuada para el nivel del residente. Los residentes
deben estar estratificados de acuerdo con sus niveles de experiencia y habilidad.
Clases tericas deben ser presentadas a los residentes regularmente como parte del
programa. Los tpicos abajo son ejemplos para la enseanza de catarata y son divididos de
acuerdo con el nivel del residente.
Principiante: Como obtener el consentimiento informado, nombres, utilidad y manejo de los
instrumentos, tipos de catarata y sus etiologas, elaboracin de la incisin, medicamentos
pre-quirrgicos, manejo de complicaciones post-quirrgicas, capsulotomia a YAG laser.
Principiante avanzado: tcnicas de extraccin de catarata, implante de LIO, situaciones
complexas (pseudoexfoliacin, catarata post-traumatismos y catarata blanca, pupila
pequea).
Experto: Cirugas combinadas (catarata + glaucoma, catarata + trasplante de crnea).
Siempre que posible, los programas de ciruga de catarata deben incluir un centro de ciruga
experimental que permita una gran oportunidad de practicar tcnicas quirrgicas en ojos
sintticos, de animales o de donadores cadveres.

Los residentes deben entrenar

inicialmente bajo supervisin de un mentor, y finalmente sin supervisin, para

posteriormente empezar a trabajar con pacientes. Para aumentar la experiencia en ciruga
experimental, los residentes deben ser estimulados a utilizar materiales de entrenamiento
de alta calidad basados en videos.
Experiencia en el quirfano: Los casos iniciales deben de ser tcnicamente fciles, con
pupilas bien dilatadas y cristalinos no muy densos. Los aprendices deben ser autorizados
a empezar a realizar casos ms complicados al paso que demuestren adecuada destreza
en los casos ms fciles. El monitoreo de los resultados es muy importante y niveles abajo
24

del considerado ideal puede servir de alerta para el mentor para la necesidad de aumentar
la experiencia en ciruga experimental. Reuniones de revisin de casos con todos los
niveles de aprendices y mentores tambin es importante para mejorar el desempeo del
residente. Otra importante herramienta para disminuir resultados abajo del esperado es el
uso de tabla de planificacin. Los residentes deben de registrar datos importantes como
refraccin pre quirrgica, queratometra, estado operatorio del ojo contra lateral, LIO, y
refraccin postquirrgica deseada.
Clasificacin de pacientes: De acuerdo a la complejidad del caso quirrgico se pueden
desarrollar una clasificacin de los pacientes:
Grupo 1: baja dificultad tcnica y pueden ser operados por residentes:

Sin otra patologa ocular y pueden ser operados con anestesia local o general.

Buena Midriasis, sin enoftalmo

Ojo contralateral operado sin complicaciones.

Paciente diabtico no complicado con buena dilatacin y sin retinopata

Grupo 2: riesgo intermedio, debe ser operado por residente con medico de experiencia

Solo operar con anestesia local por patologa asociada (EBOC, Cardiopata
ATE)

Catarata Total o Monocular

Mala Midriasis

Patologa Ocular: Alto Miope, Sy Vogt, etc.

Catarata ruda con necesidad de tcnica extracapsular

Grupo 3: Alta dificultad tcnica no debe ser operado por residentes.

Ojo nico

Catarata Infantil

Catarata Traumtica con alteraciones oculares.

Ojo contralateral complicado.

Operaciones Mixtas

Retinopata Diabtica complicada o Glaucoma avanzado.

25

Otras Patologas Oculares como Uveitis, Artritis,o en Postvitrectomia entre otras

14. Comentarios finales

Aunque la prevencin de la ceguera ha avanzado mucho en Latinoamrica desde el
surgimiento del VISIN 2020, todava catarata es la causa ms frecuente de ceguera en la
regin. Las principales barreras en los servicios de ciruga de catarata en la regin son los
precios, el miedo y el desconocimiento que existe respecto al tratamiento adecuado para la
catarata.
Aunque el nmero de oftalmlogos en la regin es considerado adecuado para proveer
cirugas a los que necesitan, la mayora de los pases Latinoamericanos tienen una Tasa de
Ciruga de Catarata por debajo del considerado ideal.
Para que el nmero de ciegos en la regin siga disminuyendo, es necesario incrementar el
nmero de cirugas con adecuada calidad, precios accesibles y con monitoreo postquirrgico adecuado para la evaluacin de posibles complicaciones, as como la
prescripcin de gafas.

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