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Projeto Diretrizes
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Introduo
Na avaliao de um paciente com provvel diagnstico de anorexia nervosa, alguns instrumentos psicomtricos estruturados ou
autorrespondveis, geralmente utilizados em ambiente de pesquisa,
podem ser incorporados na prtica clnica, de maneira a fornecer
informaes adicionais muito teis relacionadas psicopatologia
especfica e caracterstica da AN. Estima-se que cerca de 70% dos
pacientes so mulheres e que os homens procuram com menos
frequncia o atendimento mdico; da a constatao que 90% dos
pacientes em tratamento sejam mulheres. H cinco vezes mais
quadros em adolescentes do que em mulheres.
Considera-se a avaliao um processo que pode gerar o diagnstico e aprofundar informaes com relao s caractersticas
dos sintomas, auxiliando no planejamento do tratamento e na
mensurao do progresso e do desfecho deste. Os instrumentos
tm sua utilidade, porm no substituem a avaliao clnica
realizada por profissional experiente no campo dos transtornos
alimentares.
Geralmente indivduos com AN apresentam alta negao da
doena e baixo insight acerca de seus sintomas e o autorrelato da
alimentao, da restrio alimentar, do peso e da altura pode ento
estar profundamente distorcido. comum associao com traos
obsessivos e perfeccionistas. Os pais necessitam entender que os
filhos no tm condies de cuidar de si mesmo sozinhos, uma
vez que o manejo do quadro difcil e a participao da famlia
fundamental. O site seguinte apresenta sugestes para os familiares: http://www. maudsleyparents.org
A avaliao pela entrevista estruturada minimizaria essa
negao, alm de facilitar a avaliao de construtos complexos,
como a restrio. Entretanto, nem sempre possvel utiliz-las
por vrias razes: necessidade de entrevistadores treinados, tempo
necessrio para sua aplicao e custos envolvidos. Por sua vez,
os questionrios autorrespondveis, pela facilidade de utilizao,
pelo pouco tempo necessrio para as pessoas responderem e pela
facilidade para formar os escores, constituem valiosa ferramenta,
especialmente para capturar mudanas clinicamente significativas
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tipos de
AN considerados atualmente e
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Quadro 1
Tipos de entrevistas clnicas estruturadas ou semi-estruturadas1(D).
Instrumento
Tempo de aplicao
Indicao
EAT (B)
(autoavaliao)
5-10
(26 itens)
Rastreamento e
resposta ao tratamento
EDE-Q5(A)6(B)
(autoavaliao)
8-10
Rastreamento
EDE5(A)7(B)
(entrevista padro-ouro)
30-60
Diagnstico
SCID-I/P8(B)
Mdulo de transtornos
alimentares -entrevista
15-20
Diagnstico
TFEQ - R8,9(B)
(autoavaliao)
15-20
FRS10(B)
(autoavaliao)
BSQ (B)
(autoavaliao)
5-10
3,4
11
Comentrios
Avalia sintomas e preocupaes
relacionadas AN
Verso em questionrio do EDE,
desenhado para situaes em que a
entrevista no pode ser utilizada
Fornece o diagnstico de AN de
acordo com o DSM-IV e tambm
informaes sobre a presena e
a gravidade dos aspectos a ela
relacionados
Fornece o diagnstico de AN de
acordo com o DSM-IV
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Alguns estudos tm demonstrado que quadros tpicos de AN podem evoluir para quadros
parciais, caso no haja remisso total dos
sintomas20(B). Por outro lado, as sndromes parciais ou atpicas de AN tambm podem evoluir
em at 50% dos casos para os quadros tpicos
do transtorno16(B). Portanto, diagnstico e
interveno clnica precoce poderiam ter papel
importante na preveno do desenvolvimento
de um quadro de AN. Seguimento de 3 anos
de universitrias com alto risco para desenvolver
AN encontrou 11,2% de casos, tanto de casos
tpicos como atpicos21(B).
Recomendao
Os quadros parciais ou atpicos de AN so
quadros que apresentam as mesmas caractersticas de um quadro tpico de AN, porm de
forma mais leve ou de maneira incompleta15(D).
Apresentam maior prevalncia que os transtornos tpicos, tanto em amostras clnicas quanto
populacionais16,17(B). importante identificar
uma sndrome parcial ou atpica de AN, uma
vez que existe chance considervel desta evoluir
para o quadro completo, de modo a se tentar
prevenir o agravamento dos sintomas16,21(B).
4. Qual
a prevalncia estimada de
em levantamentos populacionais?
AN
Quadro 2
Critrios diagnsticos para AN atpica ou parcial.
I DSM-IV15(D)
CID-1022(D)
AN anorexia nervosa DSM-IV- Diagnostic and statistical manual of mental disorders-text review-DSM-IV-TR15(D)
CID 10- Organizao Mundial de Sade (OMS). Classificao de transtornos mentais e de comportamento CID-1022(D).
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a importncia da amenorreia
para o diagnstico de
AN?
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caractersticas de personali-
AN?
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AN?
Estudos com famlias indicam que parentes de primeiro grau de indivduos portadores de AN tm um risco estatisticamente
significativo de desenvolver AN ao longo da
vida de 12,319(B) a 1582(A) vezes mais alto
quando comparados a parentes de primeiro
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Recomendao
Em conjunto, as pesquisas corroboram
a existncia de uma vulnerabilidade gentica
na AN30,82(A), embora as variantes genticas
causais especficas ainda no tenham sido
identificadas 83(B). Estudos com famlias
demonstram que h risco estatisticamente
significativo de desenvolvimento de AN e de
qualquer outro tipo de TAs entre familiares de
primeiro grau de indivduos portadores de AN.
Esse conhecimento de antecedentes familiares
pode contribuir quando h suspeita clnica de
AN, BN e transtorno alimentar no especfico
(TANE)19(B).
12. Qual o impacto do ambiente familiar
na presena e diagnstico de AN em
adultos jovens?
Diversos fatores tm sido implicados na etiologia da AN. O impacto do ambiente familiar
tem sido sistematicamente investigado como
uma das possveis causas no desenvolvimento e
presena do diagnstico de AN em adultos jovens.
Comparando-se pacientes com AN e saudveis, a associao entre comentrios sobre
o peso e a forma durante o desenvolvimento e
a presena de AN foi significativo (F=6,55;
p<0,001). Alm disso, a superproteo paterna tambm se associou ao diagnstico de AN
(F=3,23; p=0,02)85(B).
Outro estudo avaliou a invalidao parental
das experincias emocionais durante a infncia
de pacientes com TAs, incluindo AN e BN.
A presena de invalidao paterna associou-se
com maior frequncia de vmitos em pacientes
com TAs (F=3,84, p<0,05). Por outro lado,
a invalidao materna foi associada com menos
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AN
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alteraes neurobiolgicas so
AN?
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AN?
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o comportamento alimentar
AN?
Diferenciar comportamentos alimentares e preferncias individuais de crianas e adolescentes dos TAs uma tarefa
difcil 112(D), pois muitos quadros de TAs
so mascarados pela justificativa de controle
para peso saudvel. Familiares e pediatras e/
ou hebiatras devem estar atentos a sinais e
sintomas, para possibilidade de diagnstico
precoce 113(D), uma vez que quanto menor
o tempo em AN, melhor o prognstico do
tratamento 114,115(D).
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apresentaes clnicas do comportamento alimentar precisam ser conhecidas por familiares, pediatras e hebiatras, pois levantam a suspeita clnica de
AN112,113(D) e diante do diagnstico precoce haver melhores resultados no tratamento114,115(D). O
consumo alimentar seletivo fornece baixo aporte
calrico, comprometendo a ingesto de macro e
micronutrientes e levando a complicaes clnicas
nutricionais, gastrointestinais, cardiovasculares,
renais e do metabolismo sseo.
17. Como diferenciar perda de peso decorrente de condies clnicas, da perda
de peso por AN?
A reduo de peso pode ser causada, alm
da AN, por outras condies mdicas gerais,
como doenas gastrointestinais, tumores cerebrais, doenas malignas ocultas e sndrome
da imunodeficincia adquirida124(D). Citamos,
a seguir, algumas dessas doenas, descrevendo
seus principais sintomas brevemente.
A acalasia, um segundo diagnstico diferencial, caracteriza-se por disfuno motora
do esfago por alterao neuromuscular na
qual o paciente normalmente tem queixas de
longa histria de vmitos e regurgitao, com
emagrecimento que pode ser confundido com
AN125(C).
J a sndrome da artria mesentrica superior uma doena gastrointestinal caracterizada
por compresso da terceira poro do duodeno
pela artria mesentrica superior e a aorta abdominal, resultando em obstruo desse segmento
de forma aguda, crnica, parcial ou intermitente. Essa sndrome deve ser investigada nos
pacientes emagrecidos com nuseas e vmitos
que apresentem quadro sugestivo de obstruo
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Recomendao
Doenas fsicas que levam a perda de
peso, em especial as que afetam o aparelho
digestivo, doenas endcrinas, neoplsicas e
infecto-contagiosas, devem ser diferenciadas da
AN125-130,134,135(C), levando-se em considerao
principalmente a presena ou ausncia dos sin-
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Os exames subsidirios bioqumicos e hematolgicos no so solicitados para realizar diagnstico de AN, mas sim para avaliar a presena
de suas complicaes. Em geral, as alteraes
bioqumicas e hematolgicas observadas na AN
so decorrentes da desnutrio e dos comportamentos adotados para induzi-la e desaparecem
completamente com uma alimentao adequada
e recuperao do estado nutricional. Dentre as
complicaes, as mais prevalentes so: anemia,
leucopenia e trombocitopenia. O hemograma
fornece informao til para diagnosticar e
caracterizar esses resultados, sendo ainda desconhecido o mecanismo causador dessas alteraes;
talvez explicado por atrofia parcial da medula
ssea. A anemia costuma ser normoctica e
normocrmica. A leucopenia se manifesta como
uma deficincia de linfcitos ou de neutrfilos,
aumentando o risco de infeco. Complicaes
infecciosas foram causas de internao hospitalar em 9% dos pacientes anorticos, com risco
relativo de 15,1 (IC 95% 10-20,2) nos casos
de neutropenia e risco relativo de 11,6 (IC 95%
6,6 16,6) nos casos de IMC <12. Trinta e seis
por cento dos pacientes com AN hospitalizados
apresentaram leucopenia (< 4000 clulas), assim
como 27% apresentaram anemia (Hg <12 g/
dl), 17% neutropenia (< 1500 clulas), 12%
linfopenia, 10% plaquetopenia (< 150.000
plaquetas) e 3% apresentaram pancitopenia, tudo
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Achados eletrocardiogrficos como prolongamento de intervalo QT e aumento de disperso QT (QTMax - QTMin)159(B)162(C) tambm
so descritos na literatura, porm se mantm
controversos, visto que outros estudos no observaram alterao na repolarizao ventricular
na AN163(C). Da mesma forma, esforos foram
empreendidos na investigao da relao da AN
com arritmias cardacas e morte sbita e, apesar
de escassos, os resultados apontam para aumento
de frequncia de arritmias ventriculares nesses
pacientes163(C)164(B). H tambm referncia
de associao de prolongamento de intervalo
QT e potencial arritmognico na presena
de hipopotassemia163(C), contrapondo-se ao
achado da reviso sistemtica, que demonstra
intervalo QT ainda normal na AN, apesar de
ser significativamente maior que do controle
com peso normal165(C).
Quando comparados a indivduos normais,
pacientes com AN apresentam significativamente mais alteraes funcionais e estruturais
cardacas, como diminuio das dimenses e
massa do ventrculo esquerdo159,160(B)162(C),
com inapropriado enchimento e disfuno
sistlica dessa cmara160(B). O dbito cardaco
(DC)160(B)162(C) e o ndice cardaco (IC)160(B)
tambm se encontram diminudos na AN. Essas
anormalidades diminuem aps a realimentao
e ganho de peso162(C).
Recomendao
Faz-se necessria a vigilncia eletrocardiogrfica para avaliao de arritmias em pacientes
com AN, com particular ateno durante as fases iniciais de realimentao, enquanto mantiver
catabolismo159(B) e na presena de distrbios
hidroeletrolticos163(C).
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