Вы находитесь на странице: 1из 4

Odontologie-Stomatologie

Entretiens
d'OdontologieStomatologie
2013

La revascularisation en endodontie:
rparation ou rgnration?
S. Simon*
* Laboratoire de Physio-pathologie Orale Molculaire (INSERM UMR872, Equipe 5)
Facult de Chirurgie Dentaire, Universit Denis Diderot, Service dOdontologie Groupe Hospitalier
Piti-Salptrire, 5, rue Garancire 75006 Paris. email: stephane.simon@univ-paris-diderot.fr

RSUM
La technique dite de revascularisation
canalaire de la dent immature ncrose
consiste induire la formation dun caillot
sanguin au sein du canal pralablement
dsinfect, en impliquant le recrutement
de cellules souches. Lobjectif avanc de
cette approche thrapeutique est de rgnrer un tissu comparable au complexe
pulpo-dentinaire et de redclencher une
dentinognse devenue inexistante conscutivement la ncrose du tissu pulpaire.
Idalement, la dent devrait pouvoir continuer sa formation, jusqu lapexognse
complte et lpaississement de ses parois
radiculaires.
Malgr la gurison vidente des lsions
osseuses associes ces dents immatures
traites par revascularisation, il est impossible pour le moment daffirmer que le
tissu form au sein du canal trait ne soit
de la pulpe dentaire, capable davoir lactivit dentinogntique attendue pour un
processus de rgnration. La tendance
consiste donc considrer ce processus de
cicatrisation comme une rparation plutt
quune rgnration.
MOTS-CLS
Endodontie,
rgnration

ingnierie

tissulaire,

Lendodontie a beaucoup volu au cours des


15dernires annes. La majorit de ces volutions ont t matrielles (limes, microscope,
localisateurs dapex, systmes dobturation) et
ont eu comme objectif commun celui de
sadapter aux critres mcaniques dicts en
1974 par Herbert Schilder qui ce jour ont
largement fait leur preuve, mais nont jamais
t repenss.
Une approche beaucoup plus biologique du
traitement endodontique a t propose en
2001 (Iwaya et coll. 2001), puis en 2004
(Banchs et Trope 2004) en proposant lide
de rgnrer un tissu vivant proche de la
pulpe dans le canal pralablement dsinfect. Des exprimentations plus anciennes,
menes dans les annes 60 ont finalement
t rapportes, mais celles-ci avaient t
avortes pour diffrentes raisons, notamment dordre de comprhension scientifique. Sur la base de deux cas cliniques trs
tonnants, qui constataient la poursuite de
ldification radiculaire aprs traitement
rgnrateur sur des prmolaires infectes,
la technique de revascularisation a progressivement t divulgue, pour finalement
intgrer le panel de thrapeutiques
aujourdhui disponibles en endodontie.
La technique consiste induire la formation
dun caillot sanguin au sein dun canal, caillot
qui sert de guide la recolonisation cellulaire

Les Entretiens de Bichat 2013 - 1

Odontologie-Stomatologie

du canal vid de son contenu et pralablement dsinfect (Figures1 4) et recruter


des cellules souches qui participeront la
rgnration du tissu. Cette technique est
rserve au traitement des dents prsentant
une racine immature. Lobjectif attendu est de
rgnrer un tissu pulpaire au sein de ce
canal, afin de ramorcer le processus ddification radiculaire, dapexognse et dpaississement des parois radiculaires.
Elle consiste dans un premier temps dsinfecter le canal, puis dans une seconde sance,
induire un saignement apical afin de remplir
le canal le plus loin possible.

Figure 2 Aprs une sance de dsinfection


intra canalaire, un saignement est induit au
sein du canal.

Figure 1 Cas clinique n1. Radiographie


propratoire objectivant une lsion osseuse
de grande taille en rapport avec la ncrose
pulpaire de la dent numro11 immature, et
la dent12 mature. La dent11 a t traite
par technique de revascularisation et la 12 par
traitement endodontique conventionnel

Figure 3 Radiographie post opratoire


aprs traitement des deux dents

2 - Les Entretiens de Bichat 2013

Odontologie-Stomatologie

Nettoyage du canal avec une solution dhypochlorite de sodium 1,5%.


Schage du canal.
Mise en place dune pte compose de metronidazole, ciprofloxacine, propylne glycol.
Fermeture de la dent et attente pendant
15jours.
Rouverture de la dent.
Rinage au srum physiologique.
Procdure de revascularisation.
Procdure de revascularisation

Figure 4 Radiographie de contrle


18mois objectivant une rgnration osseuse quasi-complte. On ne note pas cependant dpaississement des parois, ni un
allongement de la racine traite.
Quelle procdure de dsinfection?
Lhypochlorite de sodium, considre comme
la solution de choix pour dsinfecter un canal,
prsente nanmoins un inconvnient majeur
pour les procdures de rgnration, celui de
contaminer la dentine avec des drivs chlors
particulirement nocifs pour les tissus biologiques. Son utilisation est donc compromise
pour les procdures de rgnration amenes
induire la formation dun tissu biologique
dans le canal trait. Pour pallier cet inconvnient, plusieurs alternatives ont t proposes
(hydroxyde de calcium, Para Mono Phnol
Camphre, etc.) et celle qui est actuellement
retenue, est lapplication topique dune pte
antibiotique contenant du mtronidazole et
de la ciprofloxacine.
Malgr les inconvnients inhrents lapplication topique dantibiotiques au sein dun
canal, cette procdure semble rester pour le
moment la solution de choix pour assurer sa
dsinfection avant de recevoir un tissu rgnr. Le protocole dutilisation est le suivant:

La technique consiste crer un caillot sanguin lintrieur du canal dsinfect. Aprs


anesthsie de la rgion concerne avec une
solution sans vasoconstricteur, une lime est
place dans le canal et utilise au-del de la
longueur du canal de faon provoquer un
saignement. Une ponge de collagne est
place sur le caillot form, et recouvert par un
matriau tanche et bioactif, puis la cavit est
obture avec un composite coll.
Plus rcemment, quelques cas cliniques ont t
publis rapportant lutilisation de PRP (Platelet
Rich Plasma) comme moyen de rgnration
(Martin et coll. 2012, Zhu et coll. 2012). Aprs
dsinfection, le canal est ensuite obtur avec
une membrane de PRP. Lintrt biologique
devra dans ce cas tre largement dmontr
pour justifier une telle approche qui devient difficile mettre en uvre grande chelle.
Le processus biologique impliqu dans cette
procdure de rgnration ncessite dtre
plus finement investigu.
Lhypothse propose ce jour implique le
recrutement des cellules souches de la papille
apicale (SCAP), mise en vidence par
Sonoyama et al. (2006). Ces cellules sont susceptibles de survivre, mme en conditions
infectieuses extrmement hostiles, grce
notamment la faible vascularisation de cette
structure histologique.
La prsence de cellules souches dans le caillot
sanguin ainsi form a t clairement dmontre (Lovelace et al. 2011). Lorigine de ces
cellules, quant elles, reste dfinir.
Les Entretiens de Bichat 2013 - 3

Odontologie-Stomatologie

Si limplication de ces SCAP est dmontre, la


procdure reste alors limite au traitement
des dents immatures. Cela interdit alors toute
extension de lindication de ces traitements
aux dents matures.
Nanmoins, la multiplicit des niches de cellules
souches pouvant tre impliques dans le recrutement (ligament, os maxillaire, moelle osseuse
distance, etc.) nous laisse une ouverture possible sur llargissement possible des indications. Si le recrutement distance (proche ou
loign) est possible, le traitement des dents
matures pourrait alors devenir envisageable.
Rgnration ou simple rparation?
Les premires tentatives de revascularisation
sont anciennes (Skoglund et al. 1978). Leur
exprimentation sur les chiens montrait quen
45jours un canal obtur avec un caillot sanguin pouvait tre compltement rempli par
un tissu conjonctif parfaitement revascularis.
Une exprience similaire sur des canaux infects avait conduit des checs.
La vascularisation est le tmoin de la prsence
de vie au sein dun tissu. Sa simple remise en
place doit-elle tre considre comme une
rgnration ou une simple rparation?
Quelques cas cliniques rapportent le retour
dune sensibilit de la dent, avec des rponses
positives aux tests thermiques de vitalit
(Iwaya et al. 2001, Banchs et Trope 2004)
confirmant probablement la rgnration
dun tissu nerveux au sein du tissu remplissant
le canal, ainsi quune reprise de ldification
radiculaire et de lpaississement de ses
parois. Lensemble de ces lments tend donc
faire penser quun vritable tissu pulpaire (le
seul tre en mesure de scrter de la dentine) a t rgnr au sein de la dent.
Cependant, nos propres observations sur le
suivi dune vingtaine de cas cliniques ne nous
permettent pas de considrer les rsultats
obtenus comme une rgnration tissulaire
intra-canalaire. Nos conclusions semblent corrles par quelques observations histologiques faites sur des dents animales (Wang et
coll. 2010) ou sur des dents humaines traites
avec du PRP (Martin et coll. 2012). Les premires montrent la formation dun tissu
4 - Les Entretiens de Bichat 2013

ostode au sein du canal tandis que les


secondes dmontrent un envahissement du
canal par un tissu cmentaire.
Il est impossible daffirmer aujourdhui que le
tissu form au sein du canal trait soit de la
pulpe dentaire, capable davoir lactivit dentinogntique attendue pour un processus de
rgnration. Nanmoins, si lobjectif considr du traitement est de replacer la dent
dans un contexte biologique favorable la
cicatrisation osseuse, la technique de revascularisation remplit largement ces missions, mais
reste limite, ce stade des investigations, au
traitement des dents immatures.
Ainsi, les objectifs finaux restent dfinir, mais il
semble trs probable que lapproche biologique
de la discipline redfinira moyen terme nos
approches thrapeutiques en endodontie.
RFRENCES
1 Banchs,F., & Trope,M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new
treatment protocol? J Endod 2004; 30: 196200.
2 Iwaya, S.I., Ikawa,M., & Kubota,M. Revascularization of
an immature permanent tooth with apical periodontitis
and sinus tract. Dent Traumatol 2001; 17: 185187.
3 Lovelace,T.W., Henry,M.A., Hargreaves,K.M., &
Diogenes, A. Evaluation of the Delivery of Mesenchymal Stem Cells into the Root Canal Space of Necrotic
Immature Teeth after Clinical Regenerative Endodontic Procedure. J Endod 2001; 37: 133138.
4 Martin,G., Ricucci,D., Gibbs, J.L., & Lin,L. M. Histological Findings of Revascularized/Revitalized Immature Permanent Molar with Apical Periodontitis Using
Platelet-rich Plasma. J Endo 2013 39(1):138-44
5 SkoglundA, TronstadL, WalleniusK. A microradiographic study of vascular changes in replanted and
autotransplanted teeth in young dogs. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1978;1:172 8.
6 Sonoyama,W., Liu,Y., Fang,D., Yamaza,T., Seo,B.-M.,
Zhang,C., Liu,H., et al. Mesenchymal stem cell-mediated functional tooth regeneration in swine. PloS one,
2006; 1: e79.
7 Wang,X., Thibodeau,B., Trope,M., Lin, L.M., &
Huang,G.T.-J. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/
revascularization procedure of immature dog teeth
with apical periodontitis. J Endo 2010; 36: 5663.
8 Zhu,X., Zhang,C., Huang, G.T.-J., Cheung,G.S.P.,
Dissanayaka, W.L., & Zhu,W. Transplantation of
Dental Pulp Stem Cells and Platelet-rich Plasma for
Pulp Regeneration. J Endo2012; 16.

Оценить