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origen en el plexo celiaco y estn localizados a la largo de la arteria heptica. Los nervios
motores estn constituidos por fibras vegetales mezcladas con fibras posgaglionares del
ganglio celiaco. El nivel simptico pre ganglionar se encuentra en las vrtebras torcicas
(T8, T9). Los estmulos sensoriales provienen de fibras de los nervios simpticos que llegan
al plexo celiaco por el ganglio de la raz posterior a (T8,T9)
La vescula entra al coldoco a travs del cstico, el cual tiene una longitud variable, en
promedio 4cm y este a su vez se une al conducto heptico comn formando un ngulo
agudo, y la rama derecha de la arteria heptica se encuentra inmediatamente detrs del
mismo. Las variaciones del cstico tienen importancia quirrgica y guardan relacin con el
punto de unin y el conducto heptico comn. Puede seguir un trayecto paralelo al
conducto heptico comn y de hecho adherirse al mismo, o puede estar muy largo y unirse
al coldoco al nivel del duodeno. Por otra parte puede haber agenesia del cstico o este
estar demasiado corto y darse una unin muy alta con el conducto heptico.
El coldoco tiene una longitud aproximadamente de 8 a 11.5cm y un dimetro de 6 a 10
mm. La porcin superior est situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la
derecha de la arteria heptica propia y por delante de la vena porta. El tercio medio del
coldoco forma una curva a la derecha por detrs de la primera porcin del duodeno, donde
se separa de la vena porta y de las arterias hepticas. El tercio inferior se curva mas a la
derecha por detrs de la cabeza del pncreas, en el que forman un surco, y desemboca en el
duodeno a travs del ampular de vter, donde a menudo se le une al conducto pancretico.
A las porciones del coldoco tambin se les denomina de acuerdo a sus relaciones con las
vsceras intestinales, se les han aplicado los trminos suprapancreatico, intrapancreaticos e
intraduodenal.
FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR.
La vescula biliar almacena y concentra la bilis. En ella se absorben en forma selectiva
sodio, cloro y agua, en tanto que la absorcin del potasio y calcio es menos completa y la
concentracin de bicarbonato en la bilis de la vescula es el doble que en el plasma. Esta
absorcin de agua y electrolitos da lugar a una concentracin diez veces mayor de sales
biliares, pigmentos biliares y colesterol que las correspondientes en la bilis heptica. La
mucosa de la vescula tiene mayor capacidad de absorcin por rea unitaria que cualquier
estructura del organismo y en circunstancias normales esta rpida absorcin impide que
eleve la presin en el sistema biliar.
La secrecin de moco en cantidades de 20mm en 24 horas, protege a la mucosa de la
accin ltica y facilita el paso de estas a travs del cstico. Este moco constituye la bilis
incolora que se encuentra en el hidrocolecisto.
La actividad motora es una funcin decisiva, ya que el paso de la bilis hacia el duodeno
requiere de la contraccin vesicular coordinada y la relajacin del esfnter de ODDI. La
1.-COLECISTITIS AGUDA.
La patologa de la colecistitis aguda est en relacin
generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un
clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el
cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y
compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin
bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la
necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis)
o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e
incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje
de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la
movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la
patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo
cuadro agudo.
CUADRO CLNICO
En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa
vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros
casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante
superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se
acompaa de nuseas y vmitos en el 85%.
MANIFESTACIONES CLNICA
Fiebre
Nauseas, vomitos
Dolor abdominal: HCD.
Signo de Murphy
Vesicula palpable
Ictericia
Reaccin peritoneal: rebote positivo.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como
perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforacin crnica al ser
bloqueada, generalmente por epiplon con formacin de abscesos subhepticos o
intrahepticos. Fstulas, las ms frecuentes son al duodeno, le siguen con menos
frecuencia al colon y al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la
vescula, si son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula
iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis y
pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al migrar los
clculos.
2. COLECISTITIS CRNICA
La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por
la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se Presenta en
CUADRO CLNICO:
El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede
presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso
algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta
por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin.
El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde
una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de
nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la
musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia
con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta
como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy
positivo que indica dolor en el punto cstico.
Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por
ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin
abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y
halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente
se presentan con el dolor clico.
El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede
encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y
coluria, sin embargo en la mayora de estos casos existe patologa de vas biliares
asociada.
DIAGNSTICO
El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la
anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para
TRATAMIENTO
El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico, la
colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga laparoscpica la que
ha ido desplazando en la actualidad a la laparotoma o ciruga convencional, que ha
quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan
complicaciones con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente
sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran riesgo.
3.-DISCINESIAS
4. COLECISTOSIS
Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor
compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitacin de steres de
colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta
fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de
colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea
por su aspecto de cscara de huevo.
Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El
cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la
cole-cistectoma.
Tumores Malignos
El carcinoma primario de la vescula biliar es la neoplasia maligna ms frecuente; los
sarcomas son muy raros y los pocos casos descritos corresponden a linfosarcoma,
angiosarcoma, miosarcoma y endotelioma.
El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos de edad, en una
proporcin de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto lugar entre los cnceres gastrointestinales. En el 90% o ms de los casos est asociado a colelitiasis, lo cual lleva a
considerar que los clculos tienen sustancias cancergenas.
Entre los tipos de cncer la mayor proporcin corresponde a adenocarcinomas con el 90% y
los epidermoides son el 10%.
La forma de presentacin ms comn es el infiltrante que puede extenderse hasta las vas
biliares adoptando la forma de escirro; otras formas menos frecuentes son el papilfero y el
gelatinoso.
El cncer vesicular rpidamente invade el hgado siguiendo las vas linfticas y venosas.
Tambin son relativamente precoces las metstasis al ganglio cstico, del hiato de Winslow
y ganglios retroduodenopancreticos, periportales y de la arteria heptica.
6.-CLCULOS BILIARES
Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula
biliar. Estos clculos pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como
una pelota de golf.
CAUSAS
Los clculos biliares de colesterol se forman por alteracin en el metabolismo de los cidos
biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomala del metabolismo de la
bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a un mayor riesgo de
produccin de clculos biliares
La causa de los clculos biliares vara. Hay dos tipos principales de estos clculos:
Los cuales son de lejos el tipo ms comn. Estos clculos no tienen nada que ver
con los niveles de colesterol en la sangre. Pueden desarrollarse a partir de tres vas:
Negros:
Suelen ser pequeos, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Se forman en la
vescula y estn compuestos por bilirrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato
clcico y fosfato clcico.
Ocre:
(clculos de bilirrubinato clcico) poseen capas alternantes de bilirrubinato clcico y sales
clcicas de cidos grasos. Pueden formarse en la vescula y/o los conductos biliares. La
sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre desempea un papel central en la formacin
de los clculos pigmentarios. Si bien el hgado excreta en la bilis casi exclusivamente
bilirrubina conjugada, existe tambin una pequea fraccin de bilirrubina libre, insoluble en
agua, que est aumentada en la bilis de pacientes con colelitiasis.
Diabetes.
Prdida rpida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en caloras o
despus de una ciruga baritrica.
SNTOMAS
Muchas personas con clculos biliares nunca han tenido ningn sntoma. Los clculos
biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografas de rutina, en una ciruga
abdominal u otro procedimiento mdico.
Sin embargo, si un clculo grande bloquea el conducto cstico o el conducto coldoco
(coledocolitiasis), se puede presentar un dolor de tipo clico desde la mitad hasta la parte
superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como clico biliar. El dolor desaparece si
el clculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno).
Los sntomas que se pueden presentar abarcan:
Fiebre
Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad comprenden:
Nuseas y vmitos
PRUEBAS Y EXMENES
Los exmenes para detectar la presencia de clculos biliares o inflamacin de la vescula
biliar abarcan:
Ecografa abdominal
Ecografa endoscpica
Bilirrubina
Enzimas pancreticas
TRATAMIENTO
CIRUGA
Algunas personas tienen clculos biliares y nunca han tenido ningn sntoma. Es posible
que no se encuentren clculos biliares hasta que se haga una ecografa por otra razn. La
ciruga por lo regular no es necesaria, a menos que empiecen los sntomas. Una excepcin
es en los pacientes que se someten a ciruga para bajar de peso.
En general, los pacientes que tengan sntomas necesitarn ciruga ya sea inmediatamente o
despus de un corto perodo de tiempo.
Equipo necesario:
Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un Procesador, un
Laparoscopio, una fuente de luz fra y un monitor de alta resolucin.
Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto).
Aguja de Veress
Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm
Pinzas de diseccin endoscpica
TCNICA QUIRRGICA:
Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico
Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; La preferencia del
cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia.
Posicin-Europea
El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas,
colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha
del cirujano.
Posicin-Americana
El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del
paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente,
esto es a la derecha del paciente.
TIEMPOS DE LA CIRUGA:
En-la-tcnica-cerrada
Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se
encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva.
En la tcnica abierta
Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal,
posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la
insuflaccin del CO2 por dicho trcar.
POS-OPERATORIO:
Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de la ciruga y el
dolor postoperatorio es bastante bien tolerado.
En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24
48 horas postoperatorias
COMPLICACIONES:
1.
2.
3.
4.
VENTAJAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
MEDICAMENTOS
Se pueden administrar medicamentos en pldoras llamados cidos quenodesoxiclicos
(AQDC) o cido ursodesoxiclico (AUDC, Ursodiol) para disolver los clculos de
colesterol. Sin embargo, pueden tardar dos aos o ms en hacer efecto y los clculos
pueden retornar despus de que el tratamiento termine.
En raras ocasiones, se introducen qumicos dentro de la vescula biliar a travs de un
catter. El qumico disuelve rpidamente los clculos de colesterol. Este tratamiento no se
utiliza con mucha frecuencia, debido a que es difcil de llevar a cabo, los qumicos pueden
ser txicos y los clculos biliares pueden reaparecer.
POSIBLES COMPLICACIONES
El bloqueo del conducto cstico o conducto coldoco por clculos biliares puede causar los
siguientes problemas:
Colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Colangitis
Coledocolitiasis
Pancreatitis
Almacenamiento de bilis.
Concentracin de bilis: absorcin de agua y electrolitos, aumenta la concentracin
hasta 10 veces.
Secrecin de moco.
Contracciones y secrecin de bilis.
LA BILIS
Es una sustancia lquida verde y de sabor amargo producida por el hgado de muchos
vertebrados. Interviene en los procesos de digestin funcionando como emulsionante
(parecido a los catalizadores) de los cidos grasos (es decir, las convierten en gotitas muy
pequeas que pueden ser atacadas con ms facilidad por los jugos digestivos). La bilis en
ocasiones puede ser causada por corajes acumulados, preocupaciones, miedos, etc.
Su secrecin es continua gracias al hgado, y en los periodos interdigestivos se almacena en
la vescula biliar, y se libera al duodeno tras la ingesta de alimentos.
La bilis est compuesta de agua, colesterol, lecitina (un fosfolpido), pigmentos biliares
(bilirrubina y biliverdina), sales biliares (glicocolato de sodio y taurocolato de sodio) e
iones bicarbonato.
Se le conoce coloquial y vulgarmente con el nombre de hiel.
PRODUCCION DE BILIS: 600-100 ml/dia.
COMPOSICION DE BILIS:
Electrolitos y agua.
Pigmentos biliares.
Protenas.
Lpidos: fosfolpidos, colesterol, cidos biliares.
Adems de su funcin digestiva y penetral, la bilis sirve como ruta de excrecin para el
producto resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por el bazo, que da
a la bilis su color caracterstico. Tambin neutraliza cualquier cido en exceso del estmago
antes de que entre en el leon, la seccin final del intestino delgado.
Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y
tambin son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para algunos frmacos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1.-Alteracion del bienestar y confort: dolor r/c obstruccin del conducto cstico s/a la
nucleacin del colesterol m/p clico biliar.
2.-Ansiedad r/c sentimiento de aprensin m/p nerviosismo y expresin verbal tengo
miedo.
3.-Alteracion de la integridad cutnea r/c discontinuidad del tejido cutneo s/a
colecistectoma m/p incisin de aproximadamente de 4cm. En hipocondrio derecho.
4.-Alto riesgo a infeccin r/c lesin cutnea, exposicin ambiental. Procedimiento
teraputicos invasivos.
PLAN DE TRABAJO.
1.- Alteracin del bienestar y confort: dolor r/c obstruccin del conducto cstico s/a la
nucleacin del colesterol m/p clico biliar.
4.- -Alto riesgo a infeccin r/c lesin cutnea, exposicin ambiental. Procedimiento
teraputicos invasivos.
Monitorizacin de funciones vitales, especialmente la temperatura cada 4 horas.
Realizar el lavado de manos para cada intervencin.
Usar guantes estriles para cualquier contacto con las heridas, curacin de heridas,
curacin de heridas diaria utilizando tcnicas aspticas estrictas.
Mantener limpia la unidad del paciente, cambiar sabana y ropa de cama.
Valorar la herida operatoria durante las curaciones y documentar los hallazgos
encontrados.
Administrar SPM.