INSTRUCCIN

E f f i

BACHILLERATO

delecuador

P1QBES10N/OCPACIN

ESTU DI ANT'E

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADJ*

' j e j ^ a ' m E ^ i ^ g g J g i CIVIL,

QUINATOA PILA SEGUNDO N I C O L A S | j | | f

APELLIDOS Y iQfljhES DE LA t f e . J ^ K k f .
TOAPANTA LIANO LUZMILA

LUGAR Y RECIBA DE EXBEDie

LATACUNQA

2011-12-02
FECHA DE EXPIRACIN
2021-12-02

982-08-28

iTORIANA

j g p '

||!

s f J ^ K i
S ^mf t

http://hl.iess.gob.ee/afi/Ksafim0056.jsp

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

QUINATOA TOAPANTA A N A PATRICIA

Nmero de cdula:

0503832131

Direccin:

SANTA ANA

Telfono:

Nro. de Registros: 79 ( e s t e d a t o no e q u i v a l e a n m e r o de
imposiciones)
R U C / PAT

Pgina: 1 de
4

Nombre

Loe

Planilla Periodo A o

Mes

Fecha

Dias
Lab.

S u e i d 0

Pag.

0 r i g e n

Comprobante

D e s c

Bloqueos

Estado

HL

C.

Pag.

EQR-EQUATOROSES C.A.

1791267656001

0001

fustes

Mensual

2014 7

17.73 N

20140815 0000000059867955

Aportes

Mensual

2014 7

30

340.00 N

20140815 0000000059867921

Ajustes

Mensual

2014 6

28.01 N

20140714 0000000058947539

Aportes

Mensual

2014 6

30

340.00 N

20140714 0000000058947477

Ajustes

Mensual

2014 5

30.49 N

20140616 0000000058070821

Aportes

Mensual

2014 5

30

340.00 N

20140616 0000000058053415

Ajustes

Mensual

2014 4

2.48 N

20140515 0000000057224366

Aportes

Mensual

2014 4

30

340.00 N

20140515 0000000057224385

Ajustes

Mensual

2014 3

177.79 N

20140414 0000000056362144

Aportes

Mensual

2014 3

30

340.00 N

20140414 0000000056362139

Aportes

Mensual

2014 2

30

340.00 N

20140317 0000000055608546

Ajustes

Mensual

2014 2

147.66 N

20140317 0000000055608551

Ajustes

Mensual

2014 1

34.39 N

20140217 0000000054829140

Aportes

Mensual

2014 1

30

340.00 N

20140217 0000000054818278

Ajustes

Mensual

15.30 N

20140115 0000000054037548

Aportes

Mensual

30

320.00 N

20140115 0000000054037543

Ajustes

Mensual

Aportes

Mensual

Aportes

Mensual

Ajustes

Mensual

2013 12
2013 12
2013 11
2013 11
2013 10
2013 10

17.60 N

20131216 0000000053192816

30

320.00 N

20131216 0000000053192790

30

320.00 N

20131115 0000000052371589

13.33 N

20131115 0000000052371597

La c o l u m n a E s t a d o C. ( E s t a d o del c o m p r o b a n t e ) informa el e s t a d o del c o m p r o b a n t e e n el perodo indicado,

Califica el c o m p o r t a m i e n t o d e l d e p o s i t o d e l c o m p r o b a n t e s e g n c o n los s i g u i e n t e s c d i g o s
A: Normal
J : Extensin del plazo autorizado
N: Mora
A l d a r u n c l i c s o b r e el c d i g o d e l b l o q u e o s e le p r e s e n t a r la d e s c r i p c i n .

29/08/2014 9:18
1 de 1

HS

i m--E

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL IESS LATACUNGA

g ,

INFORME N.

FECHA PEDIDO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO

AFILIACIN N".

A0:<O ( f

C. IDENTIDAD N

EDAD

MES:

Ofr

OTROS

O >o O

soco
cSfc
>xo

50NSULTA
ONSl
EXTERNA
SERVICIO

HOSPITALIZACIN

Ct<iL>*-

v.z

<

EMERGENCIA

SERVICIO
CAMAN"

OTROS
(ESPECIFICAR)

URGENTE

o
SOLICITUD
DE EXAMEN COMPLEMENTARIO

EXAMEN SOLICITADO

c ^ "

to-1

DATOS DE ORIENTACIN DIAGNSTICA_

i b - r o n

^ " c x a /

<>

7
<

""<3 o - e - S J

PRINCIPALES PUNTOS A A C L A R A R S E
CtJ

jQ,

ACTIVO DEPENDIENTES
=

HISTORIA CLNICA N.

DA:

e n .

T
DIAGNSTICO 0 PRESUNCIN DIAGNSTICA

DATOS COMPLEMENTARIOS

PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE QUITARSE VENDAJES 0 APSITOS
EL MDICO ESTAR EN EL EXAMEN
EXAMEN EN LA CAMA

F E C H A D E L EXAMEN

D n i

@
no

0
0

N. DEL CDIGO

^ l u T o l k m a s o , J \

0 o j c \ M.S.P-

FIFtfJfoeEtr 1C1DICO SOLICITANTE

INFORME
N. DEL ARCHIVO

INFORME:

/
i

//

] jt

) FECHA DE ENTREGA

i/
'i

1E;

' Mi

D r .

m-

F s b i r t f i i e r r o K

~~7::SfXiiiCOAUX.
DIAdNOSTICO Y TRATAMIENTO
U - i I Pollo 8 N* 2 2

RECOMENDACIONES:

CODIGO MEDICO
M.S.P.-H.C.U.Form. 012

FIRMA Y MOMBRE DEL MEDICO

SOLICITUD E INFORME DE ESTUDIO COMPLEMENTARIO


INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
Latacunga, Agosto 26 de 2014
244121101. 1010

iNsnTtno ecuatoriano DI IIBIMIBAB se^iM

SUBDIRECCION D PtUjAeiQNgg Dg|_ 101)86
DiKSLu3v>t TUNOUKAHU.

Doctora
Anglica Martnez Freire
SUBDIRECTOR PROVINCIAL DE PRESTACIONES DEL SEGURO DE SALUD
TUNGURAHUA (E)
Presente"

2 9 ABO 201'}

m
rancsL
T/doimaQQnGSL

i ?o?
ASUNTO: SOLICITAR AUTORIZACIN P A R A ^ E ^ M x t T E C O DE TERCER
NIVEL O TRIDIMENCIONAL PARA LA AFILIADA SEORA QUINATOA
TOAPANTA ANA PATRICIA.

Por el presente le expongo la situacin de salud de la afiliada seora QUINATOA

TOAPANTA ANA PATRICIA con cdula de identidad No.0503832131 paciente que
requiere en forma indispensable del examen de ECO DE TERCER NIVEL O
TRIDIMENCIONAL por presentar "EMBARAZO DE ALTO RIESGO" (Z35) solicitado
por la Dra. Sara Collaguaso - Mdico Ginecloga del Hospital IESS de Latacunga. Es
importante indicar que nuestra Unidad Mdica los turnos estn asignados hasta el mes de
diciembre, y se cuenta con un solo radilogo para todo el hospital. PACIENTE DE
EMERGENCIA.
Por lo expuesto, solicito comedidamente se digne autorizar a quien corresponda efectuar el
examen, que ha sido previamente analizado, y aprobado su pertinencia, para su realizacin
con Prestadores Externos.

Atentamente,

D r .

F a b i n

f i e r r o

d i r e c t o r t e c ^ c o AUX.
DlAGNOStjCOVTRATWTO
Libro I Fono 8 M 2

Ramrez
DIRECTOR TECNICO
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
IESS HOSPITAL LATACUNGA
Elaborado por:

Dra. Tatiana Hidrovo

Autorizado por:

Dr. Fabin Fierro Ramrez

Fecha:

26.08.2014

Calle: Quito s/n y Leopoldo Pino/Telf.: 03 299750

Extensin 1052. Latacunga-Cotopaxi-Ecuador.

T o m o g r a f a 3D - E c o g r a f a 3D 4D - M a m o g r a f a D i g i t a l
Densitometra sea Osteoporosis) - P a n o r m i c a Dental

b i o i m a g e n G S
i / r l f i fu 17 <t t / t t n 11' 7 i r , 7 pit *</''

j a tu ti 71 r

ftt

C e f a l o m e t r a - Rayos X - I n t e r v e n c i o n i s m o d i r i g i d o p o r

trida/.

Ecografa y TAC - Punciones d e Tiroides - M a m a y Partes

blandas - Laboratorio Clnico - Patologa y Citologa...

PACIENTE:
MEDICO:
ESTUDIO
FECHA:

Sra. Ana Quinatoa Toapanta

Sr. Dr. IESS.
Ecosonografia Obsttrica 3D-4D
Ambato, viernes, 29 de agosto de 2014.

REPORTE:
Se realizan mltiples rastreos ecosonogrfcos tridimensionales del tero observndose al mismo con
un solo producto, el cua se halla en situacin indiferente con el polo ceflico dirigido hacia el flanco
derecho al momento del estudio.
La actividad cardiaca es positiva, con una frecuencia de 152 latidos por minuto.
Movimientos fetales activos.
El dimetro biparietal es de 7.2cm
El permetro ceflico es de 25.9 cm
El permetro abdominal es de 24.7cm
La longitud femoral es de 5.4cm
La longitud humeral es de 4.8 cm
Peso aproximado 1320 +/- 193 gramos.
Sexo masculino.
La placenta es fndica posterior, homognea, sin signos de madurez, tiene un grosor de 3.0cm.
El lquido amnitico se encuentra en cantidad adecuada.
El conducto cervical se halla cerrado tiene 4.9 cm de longitud.
Cerebro de caractersticas normales.
Riones de caractersticas normales, el derecho mide 3.0 cm de longitud por 1 7 cm de ancho el
izquierdo mide 3.3 cm de longitud por 1.7 cm de ancho.
Hgado normal, vena porta y suprahepticas sin alteraciones.
Bazo y vejiga normales
No se observan signos de labio leporino ni paladar hendido.
Al estudio por ecografa 3D - 4D no se observa malformaciones fetales.
CONCLUSIONES
De acuerdo a las medidas obtenidas del fteto se calcula un embarazo aproximado de 28 5
semanas con un ndice de error de +/-1 sanana.
Fecha probable de parto 16 de noviembre del 2014.
2)
No se observan malformaciones fetales.
3)
Atentamente

DR. GABRIEL AGUILARI

Medico Imagenologo

CMT
867
IJ8PQ: 17 FOLIO 153 N456J

.
Dr. Gi
.
D i o m ci Q q n q ESPECIALISTA
m4i*htfii.
/>*>/

M/Zoa

utr*>.n*>i.
M*

(a

P O R

STICO

oi</ia,...

Dir.: Castillo y Cuenca / Edif.: Biolmagenes Telfs. 032 822427 - 0999 989432 - 0997 455679 A T E N C I N 2 4 H O R A S
Diagnstico

por

Imagen

Laboratorio

Clnico

Patologa