LA FAMILIA COMO OBJETO DE ESTUDIO DEL MEDICO FAMILIAR

Introduccin
De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el ms controvertido. Hablando en
sentido metafrico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por socilogos y
economistas; ha sido fragmentada y analizada microscpicamente por el antroplogo; ha sido
idealizada y romantizada por clrigos y poetas y no es, hasta pocas recientes, cuando la ciencia
mdica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista.
El inters de la medicina por el estudio sistemtico y cientfico de la familia, se debe, en gran
medida, al enfoque ecolgico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo
deja de ser visto como ente exclusivamente biolgico y cobran inters los factores psicolgicos y
sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la
salud del individuo.
Segn lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma
sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenmeno que ha sido
observado a travs del tiempo y en los diferentes grupos culturales.
A raz de que se precis que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la
ciencia mdica la retoma como objeto de estudio. De ah que el personal de salud en general, y el
mdico familiar en particular, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de
atencin basado en un enfoque biolgico en otro tipo de integrador en el que se considera al
individuo como unidad biopsico-social Este artculo tiene el propsito de concentrar los diferentes
enfoques que se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger bajo un
punto de vista pragmtico, es decir, bajo la perspectiva de la medicina familiar, de manera que
puedan ser de utilidad al mdico familiar en su prctica cotidiana de anlisis de las familias.
Definicin de familia
Familia es el nombre con que se ha designado a una organizacin social tan antigua como la
propia humanidad y que, simultneamente con la evolucin histrica, ha experimentado
transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada poca.
No obstante que la agrupacin de los seres humanos con fines de convivencia y reproduccin son
tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio cientfico de la
familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificara a travs del tiempo.
La palabra "familia" proviene de la raz latina famulus, que significa sirviente o esclavo domstico.
En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo
hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien condensaba
todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no slo sobre sus esclavos sino tambin
sobre sus hijos.
Al paso del tiempo, con la evolucin que ha experimentado el grupo familiar y conforme a
diferentes enfoques cientficos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales
tiene diferentes niveles de aplicacin, As por ejemplo la Organizacin Mundial de la Salud seala
que por familia su entiende, "a los miembros del hogar emparentados entre s, hasta un grado
determinado por sangre. adopcin y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar
los lmites de la familia depender de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no
puede definirse con precisin en escala mundial. " Esta definicin esta orientada

fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demogrficos y epidemiolgicos, Los censos

estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar.
El Diccionario de la Lengua Espaola seala que, por familia, se debe entender "al grupo de
personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Nmero de criados de uno, aunque no
vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un
linaje." En esta definicin, en la cual estn reunidas tres acepciones de lo que se debe entender
por familia, se esboza ya una cierta jerarquizacin y distribucin del poder dentro del seno
familiar.
Algunos autores resaltan en su definicin la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales,
dando as importancia a una d las funciones bsicas de la familia, que es la de perpetuar la
especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. As por ejemplo, Bottomore seala que "la
familia es una asociacin que se caracteriza por una relacin sexual lo suficientemente duradera
para la procreacin y la crianza de los hijos." Murdock agrega que las relaciones sexuales que se
efectan entre los cnyuges son "socialmente aceptables."
A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos bsicos que dan un carcter
institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre
marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e
los padres hacia los hijos. En ste sentido seala Malinowsky; "el Matrimonio no puede definirse
como la legitimacin del intercambio sexual sino, ms bien, como la legitimacin de la filiacin."
Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como
una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues
quienes lo intentan estn destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no
obstante que la familia puede considerarse como la mejor opcin para vivir en asociacin, la
experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la
define como "la unidad bsica de desarrollo y experiencia, de realizacin y fracaso. Es tambin la
unidad bsica de la enfermedad y la salud."' Minuchin la define como "el grupo en el cual el
individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos
fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el
hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participacin con grupos
extrafamiliares."
Dentro de la literatura psicoanaltica, quien introdujo el trmino identidad once aos despus de
la muerte de Freud fue Vctor Tausk, en el ao 1944. Posteriormente varios autores, especialmente
Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ngulos psicoanalticos y psicosociales. Segn
estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la funcin ms importante en la
formacin de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros aos de vida
del individuo, y en ella recibe la informacin y los estmulos ms determinantes para su
estructuracin biolgica, y psicolgica, as como para su socializacin, En el desarroll del proceso
de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se
identifica parcial o totalmente con ellas.
Con lo antes sealado, se deduce que las corrientes que ms han contribuido a definir y
caracterizar a la familia son la socioantropologa, el psicoanlisis y la psicosociologa. Segn estas
corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podra denominarse
"macrosociolgico" estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global.
Comparten este punto de vista la mayora de los antroplogos clsicos, como Morgan, Taylor,
Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanlisis, Durkheirn desde
el punto de vista propiamente sociolgico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histrico.
El otro punto de vista, llamado "microsociolgico", que en trminos generales se ha desarrollado
en el seno de la antropologa social britnica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se
refiere bsicamente al anlisis de hbitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo

social. Aqu tambin podran incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por
cronistas espaoles del siglo XVI, y que constituyen una aportacin temprana y excepcional, ya
propiamente de tipo etnogrfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.
Lo hasta aqu sealado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a
conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definicin no es fcil y
resulta un tanto artificial. ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. An
con estas restricciones, consideramos que a los mdicos familiares nos es de gran ayuda contar
con un concepto bsico de nuestro objeto de estudio, y con este propsito podemos definir a la
familia como "un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguneos, de
afinidad o de matrimonio, que interactun y conviven en forma ms o menos permanente y que
en general comparten factores biolgicos, psicolgicos, y sociales que pueden afectar su salud
individual y familiar."
La familia como unidad de estudio de la medicina familiar
Un principio bsico de toda ciencia es la definicin de su objeto de estudio en una forma amplia y
a la vez precisa as se debe definir desde el punto de vista de su identificacin, es decir. se deber
delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignacin de responsabilidades de estudio;
tambin se deber definir desde un punto de vista conceptual y semntico, ya que con ello se
facilita la comunicacin con profesionales de otras reas, y an entre ellos mismos; finalmente, se
deber definir de manera operativa, ya que as se materializa la definicin conceptual.
La discusin en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propsito de
definir las clases de eventos o fenmenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez
definido el objeto de estudio, ya se est en posibilidades de considerar los mtodos pertinentes
para abordar su conocimiento.
Se puede decir que ha terminado la discusin en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la
medicina familiar, puesto que hoy parece estar muy claro que sta toma como unidad de atencin
y estudio a la familia.
Otras especialidades mdicas se han autodefinido sobre la base de reas anatmicas, edad, sexo
o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras
especialidades clnicas y disciplinas relacionadas. As, integra a su prctica y a su cuerpo
conceptual los conocimientos de disciplinas como antropologa, sociologa y psicologa, con lo cual
pretende brindar una atencin integral y continua a la familia valindose para ello, de los recursos
de la comunidad y los de la propia familia.
De esta manera, el mdico familiar deber proporcionar atencin continua, amplia y
personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la
atencin de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relacin ntima,
confidencial y personal con sus pacientes.
Dado que el mdico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su
cargo, deber coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atencin de la
familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por s mismo la
mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la poblacin.
Si bien se puede sealar que est claramente definido el objeto de estudio de la medicina
familiar, existen an algunos problemas por resolver:
1) Algunos autores y corrientes cientficas, sin negar la condicin biolgica de la familia, afirman
que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las
ciencias sociales, y no de la medicina familiar.

2) An si admitiramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza

social, surge el problema de la metodologa bajo la que habr de estudiarse dicho objeto. A este
respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. La primera de ellas considera a los objetos
de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden
ser estudiados bajo la misma metodologa: sta es la corriente positivista. La segunda es la
corriente dalctica, que considera a los objetos de estudio naturales y sociales como objetos de
naturaleza diferente y, por lo tanto, los mtodos que los estudian debern poseer diferencias
significativas
Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qu condiciones y desde qu perspectiva la
familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que
el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros
objetos o unidades de estudio y anlisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes
corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de
significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Segn lo anterior, el estudio
sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia mdica.
Elementos tericos necesarios para estudiar a la familia
Cada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo terico de conocimientos, el cual permite
diferenciarla de otras ciencias. La ciencia es, ante todo un conjunto de actitudes y por tanto, una
disposicin para afrontar los hechos con el fin de investigar ms de lo que alguien ha dicho sobre
ellos. Estos conceptos son de gran valor en medicina familiar, ya que el xito o el fracaso de quien
la ejerce dependen, en buena medida, de las actitudes que haya desarrollado durante su
formacin.
Los siguientes son elementos tericos que a la vez que permiten al mdico familiar cambiar de
actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia;
stos son 1) ciclo de vida familiar, 2) estructura y dinmica de la familia, 3) tipologa familiar, 4)
funciones de la familia, 5) principios sobre la teora general de la comunicacin, 6) principios
sobre la teora general de sistemas, 7) principios sobre la teora general de los grupos humanos,
8) relaciones entre mdico y paciente y entre mdico y familia, 9)fenmenos de transferencia y
contratransferencia 10) tcnica de la entrevista. Estos elementos, o puntos de referencia, son
fundamentales para que el mdico familiar pueda, bajo una metodologa precisada, entregarse
cientficamente al estudio de la familia.
El estudio del ciclo de vida de la familia permite al mdico analizar genricamente la historia
natural de una familia, desde su formacin hasta su disolucin. Con ello el medico familiar puede
estar en posibilidad de prever una serie de fenmenos que afectan en una u otra forma a la salud
familiar.
El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un nmero de
estadios que varan entre 4 y 24. La forma ms comnmente usada es la propuesta por Duvall en
1971.

En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician cuando
la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la pareja
nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole.
Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades, crisis y fenmenos psicosociales en
cada una de estas etapas.
El estudio de la dinmica familiar es otro elemento terico indispensable para el mdico familiar.
Segn Jackson, "la dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que
afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que sta funcione bien o mal como
unidad." Chagoya agrega que la dinmica familiar normal "es una mezcla de sentimientos,
comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de
ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder
contar con el apoyo de los dems."
El estudio de la dinmica familiar desde el punto de vista de la teora de los sistemas nos permite
comprender que la familia es mucho ms que la suma de sus partes, y que los diferentes
elementos que la componen, al interrelacionarse entre s producen una organizacin psicosocial
en constante cambio y crecimiento. Este enfoque tambin permite definir las diferentes alianzas o

subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el mdico familiar debe conocer ya que
pueden influir en el xito o el fracaso de la teraputica. A este respecto, Sauceda y Foncerrada
han hecho una sntesis que puede ser de gran utilidad para el mdico familiar.
Respecto a la tipologa de la familia, hay diversos criterios para clasificarla; entre ellos se pueden
citar los siguientes:
Desde el punto de vista de su integracin, la familia puede clasificarse como integrada,
semintegrada o desintegrada.
Desde el punto de vista de sus hbitos y costumbres y patrones de comportamiento, puede
clasificarse como tradicional o moderna, o bien tipificarse como rural y urbana.
Si analizamos a la familia con un enfoque psicosocial y basndonos en la dinmica de las
relaciones intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional.
Finalmente, la familia puede denominarse nuclear o extensa en funcin de los elementos que la
constituyen.
Como se ve, no hay una sola clasificacin y no se puede decir que una sea mejor que la otra. Una
clasificacin muy empleada es la que considera a la familia como nuclear o extensa.
La familia nuclear agrupa tan slo a los padres y a los hijos, a los padres sin hijos, o bien a uno de
los padres con hijos cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. En la figura se
representa a la familia nuclear tpica.
En cambio, la familia extendida es la formada por los padres, los hijos y algn otro familiar
consanguneo.
En lo que se refiere a las funciones familiares, se puede sealar que desde un punto de vista
psicosocial se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin transmitir al
individuo una serie de valores culturales con el propsito de que se incorpore a esa cultura, sea
aceptado socialmente y, de esa manera, perpete dichos valores a travs del tiempo. En cambio,
la funcin interna de la familia se refiere a la proteccin biolgica, psicolgica y social del
individuo.
Existen otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente ms descriptivas, pero
que permiten comprender, ms fcilmente las funciones familiares a los mdicos no psiquiatras.
Una de estas formas seala que las funciones de la familia son la seguridad psquica de sus
miembros, la satisfaccin sexual de los cnyuges, la seguridad fsica de sus miembros, la
procreacin la socializacin de la prole, la contribucin a la economa y la conservacin y la
transmisin de las costumbres.
Otro estudio acerca de las funciones de la familia seala que estas son la socializacin, la
reproduccin, el cuidado, el afecto y el estado socioeconmico. Si se analizan con cuidado estas
dos ltimas clasificaciones, se ver que guardan cierto paralelismo y, por consiguiente, pueden
ser comparables a la clasificacin de funciones externas e internas del criterio psicosociolgico.
La exploracin de la familia no es una tarea fcil y tampoco se logra, como sealan Sauceda y
Foncerrada, con el registro mecnico de una lista larga de preguntas. Se requiere estar preparado
y capacitado en tcnicas de entrevista grupal; de otra forma, lejos de tener fines de estudio
metodolgico la reunin con la familia se transforma en una lluvia de ideas tanto del mdico como
de la familia que, a la larga, slo produce frustraciones. Es necesario que el mdico se percate
que, tanto en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren una serie de expectativas

de uno y otro lado que pueden entorpecer o facilitar la propia entrevista. Estos fenmenos han
sido denominados en general transferenciales y contratransferenciales, y el mdico puede
prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista clnica. Las
aportaciones que hicieron al respecto los esposos Balint han servido de gua para que, mediante
tcnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los mdicos familiares en la
interpretacin de fenmenos de este tipo.
Tambin es necesario que el mdico se percate, que su relacin con el paciente se da en un
contexto socio-cultural determinado, en el que tanto l como su paciente, pertenecen a
subgrupos que cuentan con patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos
niveles o planos, uno de ellos cientfico y mdico o instrumental, y el otro que es un plano
expresivo o emocional.
Registro de datos familiares
En la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios, uno de ellos en
nuestra opinin muy importante para poder materializar varios de los conceptos hasta aqu
expresados. Este instrumento es la historia familiar, de la cual se han diseado varios formatos
segn diferentes tipos de necesidades.
Conviene adems mencionar un aspecto importante de la historia familiar, que es el registro de
datos relacionados con la dinmica familiar. En este sentido se han desarrollado diversos
formatos, entre los cuales fueron probados en 1979 los que a continuacin se muestran en las
figuras 5 y 6, por un grupo de especialistas en medicina familiar que recibieron un curso de
capacitacin de profesores en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
En la figura 5 se muestran el esquema de base para hacer un familiograma y la simbologa que
puede emplearse.

En la figura 6 se muestra el familiograma de una familia extendida cuyos cnyuges tienen una
relacin conflictiva, que probablemente est influyendo en los problemas escolares de Oscar, el
segundo de los hijos, y que permite inferir que el hijo es muy dependiente de la madre, y que
dado todo este ambiente, Pedro ha desarrollado alcoholismo crnico que a la vez le ha producido
una enfermedad pptica y Mara se ha transformado en una mujer deprimida y obesa. Ante este
panorama, cabe hacer dos preguntas: Acaso una familia como la que se presenta no debe ser
estudiada por un mdico familiar con el enfoque que se ha querido dar a lo largo de este articulo?
Ser suficiente administrar parasimpatcoliticos y, tal vez, operar al esposo y prescribir
antidepresores triciclicos a la esposa para solucionar las alteraciones patolgicas de los cnyuges
que, evidentemente, slo son los sntomas pantalla de una situacin familiar?

En nuestros das, parece no haber duda de que la familia, como unidad de anlisis de la ciencia
mdica en general y del mdico familiar en particular, ha dejado de ser una mera utopa o
abstraccin cientfica para transformarse en una realidad de nuestro quehacer cotidiano.