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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
RE-CREAR
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
ii
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MINISTERIO DE SALUD
Repblica de Colombia
Ministerio de Salud
Direccin General para el Desarrollo de la Prestacin de los Servicios de Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
RE-CREAR LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA
ELABORADO POR
Coordinacin General
Margarita Carmona de Ruiz
Coordinadora PMSSC
Coordinacin Tcnica
Grupo de Trabajo
iii
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2000
iv
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN
CAPTULO 1.HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS
BSICOS.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
TIPO DE SERVICIOS
3.3.1. PRIMARIOS
3.3.2. COMPLEMENTARIOS
DINMICA DE LA ATENCIN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIN: Admisin, prestacin de servicios y egreso.
PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIO
3.3.3. INFORMACIN
3.3.4. DISPOSICIN DE LOS REGISTROS CLNICOS
3.3.5. PROGRAMACIN DE LA ATENCIN Y CITACIN DEL USUARIO AL SERVICIO.
3.3.6. FACTURACIN
3.3.7. RECAUDACIN
3.3.8. ADMISIN DEL USUARIO
3.3.9. RECEPCIN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION.
3.3.10. TRMITE DE SALIDA Y ORIENTACIN AL USUARIO A SU FAMILIA
ATENCIN EN SERVICIOS AMBULATORIOS
ATENCIN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
ATENCIN EN SERVICIOS DE URGENCIAS
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vi
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INTRODUCCIN
Con la reforma producida por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el panorama de
la atencin en salud a la Poblacin Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos
relativos a la proteccin integral, libre escogencia, autonoma administrativa, calidad y participacin
social, los Hospitales Pblicos realizan una profunda revisin de la estructura y la funcionalidad con las
que venan operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logsticos y asistenciales en el antiguo
Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestacin de
servicios de salud, ordenado por la nueva Constitucin Poltica Colombiana,
y desarrollado
legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplan y
reglamentan.
Uno de los cambios ms dramticos, en orden a obtener la autonoma financiera y administrativa
prevista, consisti en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo
que oblig a los Hospitales Pblicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir,
crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misin social y sostenibilidad financiera,
mediante la implementacin de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para
ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociacin, contratacin, facturacin, cartera y
atencin con calidad y calidez a los usuarios.
En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y
prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les
preste los servicios. De esta forma oblig a los Hospitales Pblicos a desarrollar una serie de
estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las
condiciones ms favorables posibles, y lograr un mayor nmero de contratos con volmenes de
produccin de servicios
y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos
administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y
Usuarios.
Estos ltimos, en el ejercicio de la libre eleccin del Asegurador y del Prestador de Servicios de
Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atencin,
y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.
Consecuentemente, los Hospitales Pblicos para controlar y beneficiarse de las dinmicas de
desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse
de estrategias de supervivencia que garanticen su integracin a la comunidad de su rea de influencia,
para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la
Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores.
As mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de
salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Pblicos, por el del Derecho
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abri la posibilidad de que los Usuarios
crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que cre los espacios Institucionales y
Sociales para que participen en los rganos de direccin y control de las IPS Pblicas y utilicen las
instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de
prestacin de servicios.
Esto conduce a los Hospitales Pblicos a iniciar un proceso de modernizacin con especial nfasis en
el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeacin y organizacin de la oferta
Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestin administrativa y
financiera y al fortalecimiento de la prestacin de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y
servicio en salud, entre otras transformaciones.
Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Pblicos, ahora transformados en
Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Direccin General para el Desarrollo de la
Prestacin de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestin
Hospitalaria con instrumentos de capacitacin como la presente gua, la cual, est concebida como una
herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas crticos dentro de la nueva dinmica
hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualizacin en reas que repercuten seriamente
sobre las posibilidades de xito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio
financiero, administrativo y operativo.
Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseo de los procesos Gerenciales
de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y poblacin
usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos especficos de atencin al Usuario, tanto de
ndole administrativa como social y de gestin de facturacin y cartera y sobre los cuales deseamos
llamar la atencin, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la
demanda del servicios en el mercado, la regulacin de la produccin de servicios y control de los costos
de produccin, con la oportunidad y eficiencia de la facturacin; la facturacin con la liquidez de la cual
depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con xito en el
mercado.
Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud
positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal
forma que pueda garantizarse la prestacin de un servicio de salud gil, oportuno y eficiente,
enmarcado siempre dentro de una filosofa de calidad, calidez y compromiso que permita en todo
momento, cumplir con la funcin social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el
pas. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propsito de una
POBLACIN SALUDABLE. En nuestras manos est en gran medida el hacer realidad este sueo.
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"HOSPITALES SANOS
PARA UNA POBLACIN SALUDABLE"
ix
RE-CREAR
TABLA DE CONTENIDO:
CAPTULO 1.
CAPTULO 2.
CAPTULO 3.
CAPTULO 4.
CAPTULO 5.
CAPTULO 6.
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Captulo 1
HOSPITALES
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
CONCEPTOS BSICOS
e acuerdo con la lgica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano,
nuestros tradicionales hospitales pblicos de caridad, han debido realizar un proceso de
transformacin hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus
usuarios, bajo la concepcin del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra an en una fase de
transicin cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como crticos para otros.
Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUAS, es necesario que exista una comprensin
clara de lo que significa ser Empresa Social del Estado y sus condiciones mnimas de estructuracin y
puesta en funcionamiento, ya que no basta slo con saber cmo implementar algunos procesos operativos en
el Hospital para lograr su adaptacin, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser
Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de
los colombianos que se encuentran dentro de sus reas sociales de mercado.
1.1.
1.1.1.
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Producir BENEFICIO
ECONMICO, su
finalidad es obtener utilidades e ingresos
suficientes para su mantenimiento y crecimiento.
Todas las Empresas, an las que buscan objetivos
sociales, requieren como mnimo que sus ingresos
econmicos sean iguales a sus gastos, para
sobrevivir. Ninguna Empresa podr crecer y
desarrollarse, si no
se generan ingresos
superiores a sus egresos, es decir, utilidades.
1.1.2.
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Con
la
aparicin
del
proceso
de
descentralizacin en el panorama nacional,
producto de las influencias de cambio macro
econmico y social dadas en todo el mundo a
finales de la anterior dcada y principios de los
90, se inici la reforma al SNS (ley 10 /1990) y
con ella un proceso de descentralizacin en salud,
lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la
determinacin de definirles un papel especfico
de prestadores de servicios de salud,
abandonando la direccin de la salud pblica en
los municipios y el control del ambiente. Este
proceso se reafirma con la definicin de
competencias
y
recursos
para
la
descentralizacin (ley 60/93) y se mantiene con
el advenimiento de la puesta en funcionamiento
del Sistema Integral de Seguridad Social
Colombiano, en su componente de Salud.
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MODELO DE DESCENTRALIZACIN: se
apropiaron los principios del proceso de
reforma de la administracin pblica en el
pas, dentro del modelo de modernizacin del
Estado, como: la descentralizacin de
competencias y recursos en salud, la
subsidiariedad,
la
concurrencia
y
la
complementariedad, la AUTONOIA DE LAS
INSTITUCIONES prestadoras de Servicios
y la PARTICIPACIN COMUNITARIA.
P r o c e s o B s ic o d e T r a n s f o r m a c i n d e u n H o s p i t a l
D E P E N D E N C IA
P la n e a c i n ,
H O S P IT A L
D ir e c c i n ,
C o n tr o l y
F i n a n c ia c i n
E x te r n o
H O S P IT A L
A U T O N O M IA
A u to g e s ti n
A u to c o n tr o l
B E N E F IC E N C IA
EM PR ESA
A u to f in a n c ia c i n
S O B R E V IV IR
F in a lid a d :
R e n ta b ilid a d S O C I A L
P a c ie n te
U s u a r io
1.1.3.
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El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibi los Hospitales Pblicos como SISTEMAS
La prestacin de servicios de salud en forma directa por la nacin o por las entidades territoriales,
se har principalmente a travs de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categora
especial de entidad pblica descentralizada, con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma
administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, segn el caso y sometidas al rgimen jurdico
descrito en el art. 195. (Ley 100/93 art. 194).
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administrativo,
comunidad.
el
cientfico
la
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P r o c e s o B s ic o d e T r a n s fo r m a c i n
A u to n o m a F I N A N C I E R A
$ O fe rta
H O S P IT A L
H O S P IT A L
S u b s id io d e l
A se g u r a d o r
E .P .S .
E ST A D O
B E N E F I C E N C IA
F a c tu r a
EM P RE SA
$ D em a nd a
P a c ie n te
U s u a rio
A u ton o m a T O M A d e D E C IS IO N E S
D E P E N D E N C IA
El ESTADO
H O S P IT A L
T om a las
D ecisio n es:
N acin ,
D epa rta m en tos,
D istrito s y B E N E F IC E N C IA
M un icip ios
A U T O N O M A
H O S P IT A L
E M PR E SA
La JUN TA
D IR E C T IV A
T om a las
D ecision es
SO B R E V IV IR
F in a lid a d:
R en ta bilid ad S O C IA L
P a cie nte
10
U su ario
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1.2.
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VALOR
COSTO OFERTA
INSTALADA
VALOR
DE LA
CONTRATACIN
$ =
VALOR
GASTOS
PRODUCCIN
VALOR
FACTURACION
SERVICIOS
COBRAR
las facturas
FACTURAR la
produccin
ATENCIN AL
USUARIO
Y
PRODUCCIN
de servicios
VENTA
servicios
OFERTA
de servicios
DEMANDA
de servicios
de
FUNCIONAMIENTO E.S.E.
SUPERVIVENCIA
RANGO DE
EQUILIBRIO
ESTRUCTURA E.S.E.
$ = $
VALOR
DEL
COBRO
VALOR
INGRESO
RECAUDADO
LIQUIDEZ
Servicios que
requieren los
usuarios y
que
contrataran
las EPS y el
ESTADO
Servicios que
debe ofrecer
la E.S.E.
(Portafolio)
Disponibilidad
de Recursos
Capacidad de
oferta Instalada
Servicios que
puede
contratar la
E.S.E. con
EPS y con el
Estado segn
capacidad de
oferta instalada
Prestacin de
servicios a los
usuarios de
acuerdo con lo
contratado
Registro de la
produccin y
facturacin de
los servicios
ofrecidos a los
usuarios
Realizacin del
Cobro de los
servicios
contratados
por evento y
recuperacin
del efectivo
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FUNCIONAMIENTO E.S.E.
VALOR
COSTO OFERTA
INSTALADA
<
VALOR
DE LA
CONTRATACIN
< $
VALOR
GASTOS
PRODUCCIN
COBRO de
las facturas
ATENCIN AL
USUARIO Y
PRODUCCIN
de servicios
> $
FACTURAR la
produccin
CONTRATACIN de
servicios
DEMANDA
de servicios
OFERTA Instalada
de servicios
PRDIDA
RANGO DE
EQUILIBRIO
DESEQUILIBRIO
<
VALOR
FACTURACIN
SERVICIOS
<
VALOR
DEL
COBRO
$
VALOR
INGRESO
RECAUDADO
- Perodo de Tiempo -
ILIQUIDEZ
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1.2.1.
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1.2.2.
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17
1.3.
1.3.1.
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El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia
un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la
Salud, slo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderas (elementos tangibles y materiales
que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un
valor de uso especfico), los Hospitales E.S.E. producen (oprestan) servicios.
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1.3.2.
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1.3.3.
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23
1.4.
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1.4.1.
Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUA, se va a utilizarn los siguientes
criterios de clasificacin:
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CON UN
SEGURO DE
SALUD
POBLACIN
POBLACIN
TOTAL DE LA
POBLACIN
COLOMBIANA EN
EL SISTEMA DE
S.S.SALUD
SIN UN
SEGURO DE
SALUD
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1.4.2.
Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un
modelo de proteccin tpico, ya sea dentro de los regmenes subsidiado o contributivo, en el caso
de salud,
USUARIO
ASEGURADOR
PRESTADOR DE
SERVICIO
*... por s mismo o por medio de alguien que est en capacidad de subsidiar o pagar por su cotizacin.
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PLAN DE BENEFICIOS
RIESGO
COTIZACIN
RIESGO
ASEGURADOR
PLIZA DE
SEGURO
Cuota
Moderadora
Copagos
CONTRATO
USUARIO
PAGO
FACTURA
SATISFACCIN DE
LA NECESIDAD
PRESTADOR
DE SERVICIOS
EL SERVICIO
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Rgimen CONTRIBUTIVO
Poblacin asegurada en
REGMENES DE EXCEPCIN
F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio
Poblacin
CON
SEGURO DE
SALUD
Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE
LA
POBLACIN
Que Habita
El Territorio
Nacional
VINCULADOS
Poblacin VINCULADA
SIN SISBN
Poblacin
SIN
SEGURO DE
SALUD
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TIPO DE POBLACIN
TIPO DE
RGIMEN
TIPO DE PLAN DE
BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD P.O.S.
la
Poblacin
POBLACION
CON un
que habita
SEGURO
DE
el territorio
SALUD
Nacional
POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA
asegurados en el
RGIMEN
SUBSIDIADO
30
Previa afiliacin al
TOTAL de
RGIMEN
CONTRIBUTIVO
ASEGURADOR
FUENTE $
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Poblacin afiliada a REGIMENES Poblacin perteneciente a las Fuerzas Militares y de Polica, Asegurados por las
ESPECIALES o DE EXCEPCIN por al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo propias Entidades
fuera del SGSSS
de Previsin social del congreso.
Auto Excluidas.
Rgimen Contributivo
POBLACIN
TRABAJADORA Y
SUS BENEFICIARIOS
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
A.T.E.P.
Profesional.
Recursos de la
cotizacin del
empleador
Asegurados
por Recursos del propio
Empresas de MD
afiliado u otro
Prepagada, EPS,
diferente a la
EAS
y cotizacin al rgimen
Aseguradoras
contributivo
Asegurados por las
A.R.S.(EPS,
CCF, ESS)
Recursos del
FOSYGA, situado
fiscal, ICN de
municipios y otras.
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TIPO DE POBLACIN
TOTAL
de la
POBLACIN
que habita
el territorio
Nacional
Poblacin
SIN
un
SEGURO
DE SALUD
TIPO REGIMEN
POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA, NO
asegurados o
VINCULADOS
SERVICIOS
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
FUENTE $
Poblacin VINCULADA
Esta poblacin debe afiliarse en el NO Identificada por SISBN
RGIMEN SUBSIDIADO o en el
RGIMEN CONTRIBUTIVO.
RESPONSABLE
No tienen
Asegurador pero el
Estado acta como
responsable
atendindolos en
sus hospitales
pblicos
Recursos del
Estado:
SUBSIDIO A LA
OFERTA:
Nacin :
Situado fiscal
Departamentos:
Rentas Cedidas
Poblacin desplazada
POBLACIN NO
ASEGURADA
CONSIDERADA
CON CAPACIDAD
DE PAGO
Recursos del
propio Usuario de
los servicios
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TIPO DE POBLACIN
Poblacin vctima de
Accidentes
de
Trnsito
32
RESPONSABLE
FUENTE $
Recursos provenientes de la
subcuenta ECAT del Fondo de
Solidaridad y Garanta, que a su
vez provienen del 50% de las
primas anuales de cotizacin del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras
Plan de Atencin
Bsico
para
la
Poblacin General
ATENCIN INICIAL
DE URGENCIAS
Todos los servicios requeridos durante la atencin inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables Recursos
cualquier IPS que preste este servicio.
de la poblacin segn sea el caso
rgimen.
propios
de
cada
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Captulo 2
PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN
EL HOSPITAL E.S.E.
El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la
capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente
captulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a
"mercadear" y vender los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promocin
de la empresa y sus productos, la negociacin y la contratacin de los servicios.
Se entiende entonces que este proceso involucra el anlisis previo de la demanda y el diseo de la
oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos bsicos para el desarrollo
de las actividades del proceso de venta de servicios.
Este captulo de La GUA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con
las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de
mercadeo, venta y contratacin de los servicios de salud como un proceso unificado, gil y eficaz, dentro
del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.
las
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34
E.S.E.
de
sus
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PUBLICIDAD
PORTAFOLIO
RELACIN
PBLICA
son
nos
nos
es
de
Organizacin
y
funcionamiento
del
Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Organismos y formas de participacin
social en salud.
Participacin de los usuarios en la
vigilancia y control de la gestin,
prestacin, calidad y servicio.
Servicios, horarios y ventajas ofrecidas
por la institucin.
Derecho
a
recibir
la
atencin
reglamentada en los planes de beneficios
POS o POS-S.
Oportunidad
de
expresar
percepciones sobre el servicio.
35
y
contrarreferencia
asegurador.
del
respectivo
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A ASEGURADORAS CONTRATANTES
para realizar la difusin, entre sus afiliados,
de los servicios que presta la E.S.E.
Portafolio de Servicios y Oferta de
prestadores de servicios.
Horarios y ventajas ofrecidas en la
institucin y condiciones y/o requisitos
exigidos para su prestacin.
tecnolgico
Red de servicios.
Sistema de garanta y aseguramiento de
calidad.
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MEDIO
T.V.
Prensa
Peridicos
Semanarios
CANAL
MERCADO
COSTO/ BENEFICIO
Comerciales
Noticias
Editoriales
Avisos
Noticias
Editoriales
Aseguradoras
Mdicos
Aseguradoras
Mdicos
RESULTADOS PROBABLES.
Mejoran la imagen corporativa. Posiblemente buena para
estimular consumo y aumentar ventas entre Aseguradoras,
Mdicos y Usuarios.
Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso por todos
los tipos de clientes.
Favorecen la imagen corporativa, el conocimiento de servicios.
Estimulan consumo entre aseguradoras, mdicos y usuarios
Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso.
En las revistas para consumidores, los artculos de salud, motivan
la bsqueda de los profesionales e instituciones en un mercado
abierto.
Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen
corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras
y Mdicos.
Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los
Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo
entre las Aseguradoras y los Mdicos..
38
CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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MEDIO
Radio
CANAL
Anuncios
MERCADO
COSTO/ BENEFICIO
RESULTADOS PROBABLES
Acercamiento a la comunidad. Mejora de imagen y difusin de los
servicios. Promueve mediano consumo.
Acercan a la comunidad. Mejoraran imagen corporativa. Divulga
servicios. Promueven alto consumo entre Usuarios.
Deterioran la imagen corporativa. Crean desconfianza.
Impacto tambin limitado. Requiere siempre combinarse con
publicidad por otros medios.
Buenos efectos sobre las ventas en el corto plazo.
Logros en trminos de divulgacin, negociacin, contratacin y
ventas, con Aseguradoras, Mdicos, y aun los mismos Usuarios.
Representa una forma de recordar que existe el servicio para
demandas futuras. Mediano impacto.
Estmulo mediano de utilizacin de servicios en aseguradoras y
mdicos.
Alto estmulo sobre la poblacin objeto. Genera altas
probabilidades de venta de servicios en Aseguradoras y Mdicos.
Seleccionar la estrategia de medios de comunicacin que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeacin.
38
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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40
Los
Hospitales
se
comportan
como
compradores cuando requieren de bienes o
servicios para su funcionamiento (recursos
fsicos: equipos, suministros, planta fsica y
recursos humanos) y se comportan como
vendedores, cuando proveen servicios de salud a
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I.P.S.
- Hospitales E.S.E.
- Clnicas Privadas
Grupos de Prctica
profesional
Profesionales
ASEGURADORES
Poblacin
EMPRESAS
USUARIO
E.P.S.
E.A.S.
Rgimen
Contributivo
Rgimen
Subsidiado
CONTRATO
RESPONSABLES ESTATALES
Poblacin
Vinculados
ENTIDADES
Ministerio de Salud
Dir Departamentales de Salud
Dir Distritales de Salud
Dir Municipales de Salud
CONTRATISTAS
CONTRATANTE
ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
43
CONSENTIMIENTO
DE
LAS
PARTES Es la condicin fundamental sobre
la cual se establece el contrato. Sin
consentimiento no hay contrato, puesto que
implica que no ha habido ningn acuerdo o
convenio sobre lo que pretende cada una de
las partes. La firma de un convenio, por quien
tiene la capacidad para hacerlo, es la
manifestacin concreta del consentimiento
dado.
Un contrato puede tener un vicio de
consentimiento cuando lo que se firma no
corresponde a la real voluntad de una o ambas
partes involucradas. Los vicios de que puede
incurrir el consentimiento son: error, fuerza
y dolo.
ERROR:
Situacin
contraria
a
la
normatividad pero oculta, que
no es
advertida.
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un
de
la
su
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composicin
vara
dependiendo
de
las
caractersticas de la poblacin. Esto es, los
perfiles epidemiolgico y demogrfico, aspectos
culturales, geogrficos, facilidad de acceso, vas
de penetracin, etc. que inciden sobre las
frecuencias de uso de los servicios previstos en
los planes de beneficios y entran a estimar la
distribucin de la U.P.C. y el porcentaje para
contratar.
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ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES
(a) ANLISIS PREVIOS A LA CONTRATACIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL
ASEGURADOR
CARACTERSTICAS DE LOS AFILIADOS: Nmero, distribucin por grupos etreos, ubicacin
geogrfica, clasificacin socioeconmica, perfil de morbimortalidad, costumbres de uso de servicios,
etc.
CARACTERISTICAS DE LA ASEGURADORA: Planes de beneficios que podran contratarnos: POS,
POS-S, PAB. PAC, etc. Lmites de la responsabilidad. Red de servicios y sistema de referencia y
contrarreferencia. Posibles modalidades de contratacin. Control de la ejecucin contractual,
requerimientos exigidos para la atencin y cobro de cuentas. Nivel de Solvencia, Nivel de exigencia.
Manual Tarifario. Relacin con el Riesgo (en capitacin), existencia de requerimientos de la
Superintendencia Nacional de Salud. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ), etc.
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NATURALEZA
JURIDICA
NORMAS DE CONTRATACIN
NORMAS PRESUPUESTALES
OTRAS NORMAS
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Manual de Contratacin Resolucin del ISS No Normas propias: Resolucin ISS 3305 de 1997 Normas del derecho pblico
EPS
PBLICA ISS
1449 de 1996 y No 3185 de 1997 Sistema de Ley de Presupuesto del ISS
adscripcin
Cdigo Civil Cdigo de Comercio - Cdigo Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS
laboral
(certificado cmara de comercio y estatutos de
constitucin de la entidad)
Ley
80/1993
Estatuto
de
contratacin
Pblica
Decreto
legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoENTIDADES
FFMM y polica, Ecopetrol,
orgnico
de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
EXCLUIDAS Magisterio
Administrativo
:
PBLICAS
(Cajanal,
Caprecom, Risaralda, E.A.S.)
PBLICAS (EPS)
ARS
PRIVADAS (EPS CCF-ESS)
Ministerio
de
Salud Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica
Direcciones Territoriales de
SSS
Cdigo Civil Cdigo de Comercio perO podrn
E.S.E.
utilizar discrecionalmente las clusulas de la Ley
80/1993
OTRAS IPS
Cdigo Civil Cdigo de Comercio Cdigo
I.P.S. PRIVADAS
laboral
ESTADO
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
(certificado cmara de comercio y estatutos de Normas especiales para el
constitucin de la entidad)
sector.
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de
1996 Estatuto orgnico de presupuesto de cada
ente territorial
Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
(certificado cmara de comercio y estatutos de
constitucin de la entidad)
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DEFINICIN
POR EVENTO
Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos
que se generen en la atencin del usuario.
Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera
individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico,
hospitalizacin, etc.
El costo total por la atencin de cada paciente es diferente.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los Favorece el cubrimiento a la poblacin No incentiva la ampliacin de coberturas de
servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histrico.
vinculada al sistema
aseguramiento
No estimula la eficiencia en las IPS
POR
No promueve la labor de Gerencia
PRESUPUESTO DE
proactiva
OFERTA
No garantiza calidad en los servicios
Dificultades para el control interno.
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TABLA 2.3.
MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE
LA U.P.C. DEL RGIMEN SUBSIDIADO
ACTIVIDADES
Promocin y prevencin
Educacin promocin en salud
Proteccin especifica de la salud
Baja complejidad
Consulta general I nivel
Atencin hospitalaria I nivel
Atencin de urgencias
Salud oral
Medicamentos esenciales
Imgenes diagnsticas
Laboratorio clnico
Transporte de paciente. Remisiones
Mediana y alta complejidades
Consulta espeecializada II y III Niveles.
Atencin hospitalaria parto y > 1 ao II nivel
Lentes y monturas
Consulta optometra
Cataratas y estrabismo
Trauma y ortopedia
Material de osteosntesis
Herniorrfia
Histerectoma
Apendicectoma
Colecistectoma
Rehabilitacin
Alto costo
Factor de expansin
Administracin
% U.P.C.
100
10
0.9
9.1
38.55
4.86
1.12
3.85
2.8
13.45
7.21
2.87
2.39
27.07
5.28
10.12
1.1
0.11
0.28
2.32
0.76
1.22
0.2
0.33
1.07
4.28
6.45
5.94
12
Valor 1998
$128,530
$12,853
$1,157
$11,696
$49,548
$6,247
$1,440
$4,948
$3,599
$17,287
$9,267
$3,689
$3,072
$34,793
$6,786
$13,007
$1,414
$141
$360
$2,982
$977
$1,568
$257
$424
$1,375
$5,501
$8,290
$7,635
$15,424
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Tabla No 2.4.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE...
1...DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E.
DOCUMENTOS QUE DEBE TENER:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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TRMITES CONTRACTUALES
Ya cumplido el anlisis precontractual, se
debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos
solicitados.
Luego se elabora la minuta
correspondiente:
principales
contrato.
caractersticas
que
contendr
el
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por
los
dineros
no
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FORMA DE PAGO
Las Entidades Promotoras de Salud y los
Prestadores de Servicios de Salud podrn
convenir la forma de contratacin y pago que ms
se ajuste a sus necesidades e intereses.
El valor de las obligaciones contradas en el
contrato podr ser negociada con el contratante
de diferentes maneras:
PAGOS
EN
CONTRATOS
POR
CAPITACIN. Con anticipo, con un valor
determinado y el valor restante por cuotas
iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos
los primeros das de cada mes o por
mensualidades vencidas.
En estos contratos, para los servicios
diferentes a los de bajo grado de
complejidad del POS, se advierte al hospital
E.S.E. del riesgo que asume en caso de
eventos cuya atencin resulte ms costosa
que el valor peridico capitado, y tenga que
asumir el sobrecosto derivado de la atencin.
Tambin se debe prevenir sobre los casos de
accidentes de trnsito, cuando superan el
valor de la pliza SOAT, puesto que por
encima de los 800 salarios mnimo legal
vigente el asegurador asume la atencin o la
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CLUSULAS
EXCEPCIONALES:
El
hospital podr utilizar discrecionalmente las
clusulas excepcionales contempladas en la Ley
80 de 1993, como la interpretacin, la
modificacin y la terminacin unilaterales y la
caducidad.
unilateral.
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SUSPENSIN
DEL
CONTRATO:
Se
determina para aquellas circunstancias de fuerza
mayor o caso fortuito. Se podr, suspender
temporalmente de comn acuerdo entre las
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CESIN:
El contrato se suscribe en
consideracin a las partes, por tanto debe quedar
claro que ninguna podr cederlo total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin
previa, expresa y escrita de la otra parte.
CLUSULAS VARIAS
DE LAS MODIFICACIONES Cualquier
GARANTA
DEL
HOSPITAL
CONTRATISTA: Aunque es posible que se
En
IMPUTACIN
PRESUPUESTAL.
consideracin a las nuevas normas de presupuesto
a las que deben someterse los hospitales E.S.E.,
todos los contratos que suscriban deben incluirse
en el presupuesto como un ingreso para la
vigencia en la que se celebr.
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ACTIVIDADES POSTCONTRACTUALES
El trmite contractual termina cuando las
partes han llegado a un acuerdo sobre sus
contenidos y han procedido a su firma y
perfeccionamiento.
Las actividades Postcontractuales son:
Constitucin de plizas, si se solicitaron.
Divulgacin de contenidos contractuales.
Supervisin y Control de los Contratos.
Control sobre la calidad de los servicios.
Control de los pagos previstos en el contrato.
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ANEXOS CAPTULO 2
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E
FORMATO DE INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCIN FINANCIERA DE
LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO
Este formato se divide en dos partes:
1. DESARROLLO GENERAL DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
SALUD.
1. Nombre del Cliente: Transcriba textualmente el nombre de la Administradora y/o aseguradora
con quien realiz el contrato.
2. Ciudad : Escriba el nombre de la ciudad donde se realiz el contrato
3. No. del Contrato : Corresponde al nmero con que la Entidad Contratante, identifica cada uno
de los contratos.
4. Valor Inicial: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al contrato inicial
(Principal).
5. Adicin : Utilice esta columna nicamente en el evento de que se legalicen contratos
adicionales en valor.
6. Total :Corresponde a la sumatoria de las columnas ( Valor inicial (3) + Adicin (4).)
7. Valor Registro Presupuestal : Es el certificado presupuestal registrado en el contrato, sobre el
que se ampara la prestacin del servicio.
8. Fecha de Legalizacin : Periodo en el que se legaliz el contrato. Da - Mes- Ao.
9. Plazo Meses :Tiempo en nmero de meses, que durar el contrato principal.
10. Prrroga Tiempo (Meses) : Cuando por circunstancias excepcionales sea necesario.
11. Fecha Terminacin del Contrato : Fecha
documento contractual. Da - Mes - Ao.
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VALOR DEL
No.
CONTRATO
CONTRATO VALOR INICIAL
ADICIN
1
2
3
TOTAL
4
Vr. REGISTRO
PTO. 199__
5
CONTRATO INICIAL
FECHA DE
LEGALIZACIN
DIA
MES
AO
6
PLAZO
MESES
7
TERMINA CIN
10
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DE PESOS M/CTE ($
.oo), el primero de los cuales se cancelar a la firma del presente
contrato. El valor del anticipo se ir descontando automticamente del valor de las cuentas que se
vayan presentando hasta su amortizacin total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituir
un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y as sucesivamente hasta la terminacin del contrato.
Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de
1.998 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARGRAFO PRIMERO: A
partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de
no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA en el pago, para
lo cual se lo podrn cobrar los inters de mora estipulados en la clusula vigsima tercera del
presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el crdito a la
aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL HOSPITAL va
fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern presentarse con un
consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas debern contener todos los requisitos
legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del
HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de
practicarse visitas por las autoridades competentes. PARGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podr
presentar cuentas parciales cuando la hospitalizacin del paciente se prolongue por ms de
veinticinco (25) das y las condiciones de pago sern las mismas establecidas en la presente
clusula.. CLUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1.
Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS
- POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologas
disponibles, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del
ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de
acuerdo con la legislacin vigente la Historia Clnica a cada paciente atendido. 3. Implementar el
sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y
solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este contrato. 5.
En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atencin idnea
del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL
HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro
de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de
desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la
prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigir a los
usuarios la Presentacin del respectivo carn vigente de afiliacin y el documento de identidad,
adems del formato de remisin entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposicin de LA
ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y vigilancia por parte del
mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas
debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera
responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las dems
obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al
HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLUSULA _______ del
presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los trminos y
condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboracin que
requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados,
actualizndola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del
presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin
beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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potencial, contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general
de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los
copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS (
en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se
debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de
salud sobre copagos y cuotas). 9. Las dems obligaciones que surjan del presente contrato.
CLUSULA SPTIMA .- DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________
meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de comn acuerdo
podrn prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr
prrrogas automticas. PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por
terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se
levantar el acta respectiva. CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder
el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y
escrita de la otra parte. CLUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRNSITO: El valor de los
servicios de salud que se deriven de Accidentes de trnsito sufridos por los afiliados de LA
ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del
Ministerio de Salud, solo ser cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuanta de tales servicios
exceda de ochocientos (800) Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo
preceptuado en las normas antes descritas y dems normas que lo modifiquen, adicionen o
complementen. CLUSULA DCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocer al
HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica
establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la
Resolucin No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan. CLUSULA DCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA
ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas
legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El
no cumplimiento de tales requisitos ser causal de terminacin del Contrato a solicitud
del
HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEGUNDA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA, establecer, su
propio sistema de AUDITORA mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin
perjuicio de la AUDITORA mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO:
LA ASEGURADORA, designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para
el desarrollo de esta actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El
AUDITOR MDICO, designado por LA ASEGURADORA deber en el ejercicio de su actividad en
las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto
otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedir EL HOSPITAL y que
har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA TERCERA .- SUPERVISIN DEL
CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que supervise la ejecucin del contrato, en
forma regular y vigilar para que los servicios se presten con sujecin al objeto del contrato y de
acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser responsable de efectuar las evaluaciones
sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL.
CLUSULA DCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la
facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA
el incumplimiento de sus obligaciones, declaracin esta que deber realizarse conforme a lo
preceptuado en la Ley.
CLUSULA
DCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la
Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA SEXTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestacin de los servicios ser
las instalaciones del Hospital. CLUSULA DCIMA SPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE
OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones
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REPRESENTANTE LEGAL
EL HOSPITAL
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listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor
la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($
.oo). CLUSULA CUARTA
.- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonar como anticipo la
suma de______________ DE PESOS M/CTE ($
.oo), el primero de los cuales se cancelar a
la firma del presente contrato. La suma restante se dividir en cuotas iguales pagaderas mediante
anticipos, los cinco primeros das de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con
la duracin del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de
___________________DE PESOS ($
) por bimestre ( o mes ). PARGRAFO
PRIMERO: A partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para
los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA
en el pago, para lo cual se lo podrn cobrar los intereses de mora estipulados en la clusula vigsima
segunda del presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el
crdito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL
HOSPITAL va fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern
presentarse dentro del trmino establecido en el presente contrato. CLUSULA QUINTA .OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del
_________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados
a LA ASEGURADORA, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia de las normas
ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2.
Diligenciar, de acuerdo con la legislacin vigente, la Historia Clnica de cada paciente atendido. 3.
Implementar el sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir,
tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este
contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patologa por corresponder a un grado de
complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de
referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los
usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente
por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente
contrato, EL HOSPITAL exigir a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo
carn de afiliacin vigente y el documento de identidad, adems del formato de remisin entregado
por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideracin al grado de complejidad. 7. Poner a
disposicin de LA ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y
vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturar los
servicios prestados. Las facturas debern contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN,
y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente,
exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en
los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan
visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la informacin estadstica que requiera de la base
de datos de facturacin del HOSPITAL. 11. Las dems obligaciones que sean propias del objeto del
presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA:
LA
ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con
lo dispuesto en la clusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las
cuentas de cobro en los trminos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el
listado de Usuarios afiliados, actualizndolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la informacin que
requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y
actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del
presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin beneficiaria.
8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de
seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos
y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso
de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS
MODERADORAS del hospital, en aplicacin a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en
cuenta las recomendaciones establecidas en el captulo No.2 sobre venta de servicios de Salud,
sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturacin de sus afiliados,
la informacin estadstica que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las dems
obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLUSULA SPTIMA .DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________ meses, contados a partir del
perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de comn acuerdo podrn prorrogarlo antes de
su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr prrrogas automticas.
PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por terminado en cualquier momento
por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantar el acta respectiva.
CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder el presente contrato total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y escrita de la otra parte.
CLUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrar de acuerdo con la
patologa los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica establecidos
por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolucin No.
05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
CLUSULA DCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete
a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________,
dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos
ser causal de terminacin del Contrato a solicitud
del HOSPITAL. CLUSULA DCIMA
PRIMERA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA establecer su propio sistema de AUDITORA
mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORA
mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO: LA ASEGURADORA,
designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta
actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MDICO,
designado por LA ASEGURADORA deber, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital,
identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL,
someterse al Reglamento y que har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA
SEGUNDA .- SUPERVISIN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que
supervise la ejecucin del contrato, en forma regular y vigilar para que los servicios se presten con
sujecin al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser
responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo
informe al Representante Legal del Hospital. CLUSULA DCIMA TERCERA .- CADUCIDAD
ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato
cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaracin que deber realizar
conforme a lo preceptuado en la Ley. CLUSULA DCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la Ley,
que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA QUINTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde est ubicado el Hospital) y el lugar de prestacin de los servicios
ser las instalaciones de EL HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE
DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las
Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrn en cualquier momento efectuar
supervisin y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLUSULA DCIMA
SPTIMA .- SUSPENSIN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito
se podr suspender temporalmente la ejecucin del presente Contrato, mediante la suscripcin de un
70
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
acta que exprese las causas de la decisin. As mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo
entre las partes contratantes para lo que se levantar el acta respectiva. CLUSULA DECIMO
OCTAVA .- CLUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las
clusulas exorbitantes o excepcionales al derecho comn, de interpretacin modificacin y
terminacin unilaterales y la caducidad, contenidas en los artculos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de
1993, respectivamente. CLUSULA DCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIN:
Adems de las causales de terminacin previstas en la ley, este contrato se podr dar por
terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspensin del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deber realizar
el acta de liquidacin y terminacin del contrato. CLUSULA VIGSIMA .- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizar por tratamientos previos o remisiones
tardas en pacientes con cuadros clnicos evolucionados. CLUSULA VIGSIMA PRIMERA .CLUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones
del contrato, EL HOSPITAL impondr a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya
lugar, una sancin pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente
al ______________ del valor del presente contrato. CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA .INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se
le debern reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al inters bancario
corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicacin de las
sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o dems entidades
competentes. CLUSULA VIGSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE
INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos:
a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de
entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditora por parte de LA
ASEGURADORA. CLUSULA VIGSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente
contrato se perfeccionar con la firma de quienes intervienen en l. CLUSULA VIGSIMA QUINTA
.- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato
no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del
HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la
contratacin de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLUSULA
VIGSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las clusulas del presente
Contrato, se harn a travs de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y
establezcan circunstancias comprobadas. CLUSULA VIGSIMA SPTIMA .-IMPUTACIN
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputar de EL HOSPITAL al presupuesto de
ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el
presente Contrato a los............das del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho
(1.998).
REPRESENTANTE LEGAL
LA ASEGURADORA
REPRESENTANTE LEGAL
EL HOSPITAL
71
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Captulo 3.
PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD.
73
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el
derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente
agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc.
Por ello, la adecuada disposicin de los servicios de informacin, el correcto diligenciamiento de sus
registros clnicos, la oportuna programacin de la atencin y la citacin a los servicios, el fcil acceso a los
sitios para facturacin y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y
egreso, junto con la efectiva prestacin del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel ptimo
de satisfaccin de los usuarios.
Este ser el objeto del presente captulo, que se complementar con otro conjunto de procesos que
tambin buscan obtener la mayor satisfaccin de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que sern descritos
en el captulo 5.
74
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIOS PRIMARIOS
SERVICIOS
AMBULATORIOS
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
SERVICIOS DE
HOSPITALIZACIN
SERVICIOS DE
URGENCIAS
SERVICIOS DE AYUDA
DIAGNSTICA
SERVICIOS DE SOPORTE
TERAPETICO
SERVICIOS DE QUIRFANOS Y
PARTOS
75
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MAPA DE SERVICIOS
Se aplica para las unidades de produccin (Ambulatorio, Hospitalizacin y Urgencias), se desarrolla con
base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:
PROCESOS
SUBPROCESOS
No.
CDIGO
PRODUCTOS
76
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MINISTERIO DE SALUD
DE
URGENCIAS. Se
todas las acciones
realizadas a una persona con patologa de
urgencia y que tienen por objeto estabilizarla
en sus signos vitales, realizar un diagnstico
de impresin y definirle el destino inmediato,
tomando como base el nivel de atencin y el
grado de complejidad del Hospital, al tenor de
los principios ticos y de las normas que
determinan las acciones y el comportamiento
del personal de salud.
A continuacin se plantean algunos elementos
que permiten definir cundo un paciente se
encuentra en un cuadro clnico que requiere
Atencin inicial de Urgencias y que se relaciona
77
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MINISTERIO DE SALUD
o
la
la
su
78
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SUBPROCESOS
PROCESOS
PRESTAR SERVICIOS DE
CONSULTA O
1. INTERCONSULTA
DE URGENCIAS
general
1.2 Consulta o interconsulta Md
especializada de urgencias
4
1.3 Consulta urgencias
odontolgicas
2.2
2.3
2.4
2.5
3.1
PRESTAR SERVICIOS DE
ESTANCIA EN
OBSERVACIN
(MENOR DE 6 HORAS)
3.
O DE
ESTANCIA EN
HOSPITALIZACIN
(MAYOR DE 6 HORAS)
PRODUCTOS
PRESTAR SERVICIOS DE
PROCEDIMIENTOS
2. DIAGNSTICOS O
TERAPETICOS
CODIGO
3.2
intrahospitalaria por Md
especialista
Curacin
Nebulizacin
...etc.
Curacin Mayor
Cambio Catter
Suturas
Inmovilizaciones
Reduccin Cerrada Fractura Radio
Artrocentesis
...etc.
Estancia en Sala de Observacin II nivel
Valoracin INICIAL Intrahospitalaria por
MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para
Tratamiento NO Qx ni Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
Mdico general tratante, de pacte Qx u Obstet
Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD
Especialista tratante de pcte NO Qx ni Obsx
...etc.
79
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PROCESOS
SUBPROCESOS
1.1 Prestar servicios de Consulta externa de Md
General
1.
PRESTAR SERVICIOS DE
CONSULTA EXTERNA 1.2 Prestar servicios de Consulta externa MD
Especializada
( CX EX)
1.3 Prestar servicios de Consulta externa por
Otros Profesionales
2.1 Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Auxiliar de
Enfermera
2.2 Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos Enfermera
PRESTAR SERVICIOS
DE PREVENCIN Y
PROMOCIN
No
CDIGO
PRODUCTOS
1
2
Cx Ex por MD General
Cx Ex MD Internista
3
4
5
6
Cx Ex MD Pediatra
... etc.
Cx Ex Psicologa
Cx Ex Nutricin y Diettica
Curacin
Nebulizacin
...etc.
Curacin Mayor
Cambio Catter
...etc.
Drenajes
Inmovilizaciones
Extraccin cuerpo extrao
...etc.
Reduccin Cerrada Fractura Radio
Artrocentesis
...etc.
...etc.
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PROCESOS
SUBPROCESOS
Prestar servicios de estancia Usuarios
peditricos y Neonatos
ESTANCIA
HOSPITALARIA
ATENCIN
INTRAHOSPITALA
RIA
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS O
TERAPETICOS
INTRAHOSPITALA
RIOS
No
1
2
3
PRODUCTOS
COD
Habitacin unipersonal
Habitacin Bipersonal
Habitacin de tres o ms camas
idem
idem
idem
idem
Valoracin inicial Intrahospitalaria por
MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado
para tratamiento no Qx ni Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
MD gral tratante, de pacte NO Qx ni Obx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
mdico gral tratante, de pacte Qx u Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD
Espec. tratante de pcte NO Qx ni Obsx
Interconsulta Ginecoobstetricia
Interconsulta Nutricin y diettica
Curacin
Nebulizacin
Cambio Catter
Diseccin Venosa
Intubacin Orotraqueal
Artrocentesis
81
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3.1.2.
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
a) SERVICIOS DE QUIRFANOS
DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar
procedimientos quirrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que
permiten apoyar la teraputica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalizacin
(electivos o programados). Los bienes disponibles son de tipo fsico (quirfanos, equipo mdico-quirrgico,
de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesilogos, instrumentadores, circulantes,
enfermeros).
PROCESOS
SUBPROCESOS
1.1. Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos de
neurociruga
GRUPO
QUIRRGI
CO
08
09
09
09
10
CDIGO
1
2
3
4
5
1103
1101
1240
1240
1241
PRODUCTOS
Craneot. por secuestro
Craneot. cuerpo extrao
Eliminacin derivacin
Trepanac. de monitoreo
Revisin derivacin
PRESTAR SERVICIOS DE
1. PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS
procedimientos quirrgicos
ciruga plstica
1.3. Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga ginecolgica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga peditrica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
trauma y ortopedia
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos de
ciruga oftalmolgica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga urolgica
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PROCESOS
Laboratorio
Clnico
SUBPROCESOS
1.1. Laboratorio Clnico Hematologa
No
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
Imagenologa
2.1 RADIOLOGA
RX Huesos
RX Trax
RX Abdomen
RX Exm. Especiales
RX Porttiles
3 AnatomoPatolgicos
4.2. ECOGRAFAS
4.3. GAMMAGRAFA
3.1. Biopsias
1 Anlisis de biopsias
simples(1 sola muestra)
2 Anlisis de biopsias
mltiples(2 o mas )
3.2. Especmenes
1 Estudios de
Quirrgicos.
especmenes simples
2 P.s. Especmenes
quirrgicos
3.3. Estudios
1 Pr Sr de estudios
citolgicos
citolgicos
CODIGO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
PRODUCTOS
Hemoglobina
Leucograma
...etc.
Glicemia
Creatinina
...etc.
Cultivos
Antibiograma
...etc.
Coprolgicos
Anlisis Orinas
Etc.
Serologa
Coombs
Etc.
Mano, dedos,puo,codo,pie, etc
Cara, Malar, Huesos Nasales, etc.
Columna Cervical, etc.
Trax AP-lateral, etc.
Abdomen simple, etc.
Cistografa, etc.
Porttiles, etc.
Eco Obsttrica, etc.
...etc.
Tincin de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Vaginal Tumoral
Vaginal Funcional
Lquidos (pleural, gstrico, LCR, etc.)
1
1
83
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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MINISTERIO DE SALUD
Los servicios de soporte teraputico son: Banco de sangre, rehabilitacin fsica, del lenguaje,
respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicolgico, en terapia social; los servicios de unidades
renales, de hemodinamia, bancos de rganos y tejidos, unidades de inmunologa, y de oncologa.
MAPA DE LOS SERVICIOS DE SOPORTE TERAPUTICO
PROCESOS
1 Rehabilitacin
2 Banco de Sangre
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
1.1.
SUBPROCESOS
Terapia Fsica
1.2.
Terapia Respiratoria
1.3.
1.4.
2.1.
Terapia ocupacional
Terapia del Lenguaje
Procesamiento de sangre
y Derivados
2.2.
Pruebas inmunolgicas y
otras
No
CDIGO
PRODUCTOS
35102
29116
Unidades Renales
3.1
Unidades oncolgicas
Hemodinamia
Unidades de inmunologa
Unidades de gentica.
Farmacia
Banco de componentes anatmicos
Ortptica
Soporte en nutricin y diettica
Psicologa
Terapia social
84
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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ADMITIR AL USUARIO
PRIMER MOMENTO
85
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Repblica de Colombia
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86
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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Informacin
CLASIFICACIN SOCIOECONMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base
de cotizacin y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperacin que le corresponden al usuario.
87
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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b) COMPROBACIN DE DERECHOS
La identificacin y comprobacin de derechos
es un punto crtico para el xito de la facturacin
porque permite:
1.
3.3.2.
88
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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La Historia
fundamentales:
Clnica
cumple
dos
89
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90
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Usuario.
De igual manera, el responsable del
diligenciamiento debe numerar todos los folios
que componen la historia clnica en forma
consecutiva,
por
tipos
de
registro.
91
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92
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93
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3.3.3.
Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una
fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se
busca una optima utilizacin de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para
acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos, odontologa, prevencin y promocin, hospitalizacin y ciruga programada,
etc.
PROGRAMACIN
Y ASIGNACIN DE
CITAS EN FORMA MIXTA
Combina las dos anteriores, tratando de
realizar una programacin centralizada de los
servicios que no tienen dificultades en el proceso
de
planeacin
de
la
oferta
y
deja
descentralizados los que implican obstculos para
la programacin y aquellos que requieren una
asignacin ms personalizada por parte del
profesional tratante.
Un inconveniente general que se presenta en
cualquiera de las modalidades es que se requiere
la existencia de un flujo de informacin oportuno
y veraz entre el rea asistencial y la dependencia
que realiza esta tarea.
(b) RESPONSABLES
Las actividades se realizan dependiendo de la
modalidad que se aplique en la institucin. El
proceso centralizado lo desarrolla la UAU:
facturacin, caja, citas o estadstica, o cualquier
dependencia que atienda e informe al usuario con
la condicin que el flujo de informacin de oferta
de servicios por cada unidad funcional sea
oportunamente canalizado hacia ella.
El proceso descentralizado lo hacen
funcionarios administrativos o asistenciales de la
unidad funcional
solicitado.
prestadora
del
servicio
94
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3.3.4.
Facturacin
(a)
95
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ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES
DEL
CONTRATO
MANUAL DE TARIFAS
DATOS DEL
PACIENTE
INGRESO-TRASLADO
EGRESO
DOCUMENTOS DE
COBRO
POR SERVICIOS
PRESTADOS
FACTURACIN
FACTURAS Y CUENTA
DE COBRO ( CONSOLIDADO)
REPORTES A:
GERENCIA
REAS ADMINISTRATIVAS
(CONTABILIDAD, CARTERA,ETC).
REAS MDICAS
SALIDAS
(b) CARACTERSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL
ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIN
El decreto 841 de 1998 establece el manejo
tributario de las instituciones de Seguridad
Social, entre ellas las de salud, en relacin con los
Impuestos Nacionales administrados por la
DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las
ventas, de timbre y retencin en la fuente.
96
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98
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AUTORIZACIN DE LA NUMERACIN
Como
los
hospitales
pblicos
emiten
DOCUMENTOS
EQUIVALENTES
A
LA
FACTURA, no es necesario la autorizacin de
numeracin. En el Articulo 3 de la Resolucin
3878 de 1996 hace referencia de la siguiente
manera:
Artculo 3. Casos en los que no se requiere
autorizacin de la numeracin. No ser
necesaria la autorizacin de la numeracin en la
expedicin de documentos equivalentes a la
99
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101
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La clasificacin socioeconmica de la
poblacin y la aplicacin de las normas
existentes para la liquidacin de los servicios
prestados.
MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados
en el proceso de facturacin deben tener un
amplio conocimiento del sistema general de
seguridad social. Deben conocer los cambios y
novedades legales.
INFORMACIN ESPECFICA. Es la que se
solicita a cada usuario en el momento de facturar
y est relacionada con:
2) REGISTRO
DE
INFORMACIN
DE
PROCEDIMIENTOS. Una vez establecida la
identificacin del usuario, (o designada
alguna, si no ha sido posible su identificacin,
caso de N.N.) se registran la denominacin,
cdigo y cantidad de los procedimientos
realizados o solicitados, designacin, y
especificaciones
tcnicas
de
los
medicamentos e insumos solicitados o
suministrados.
3) LIQUIDACIN
DE
LOS
SERVICIOS
PRESTADOS. Luego se liquidan los servicios
prestados o solicitados, y se procede a la
elaboracin, expedicin y entrega del
documento equivalente a la factura que los
soporta. En el caso de usuarios afiliados a los
regmenes contributivo y subsidiado, y de
todos
aquellos
que
no
responden
directamente por el pago de la atencin, se
requiere de la recoleccin y consolidacin de
los documentos equivalentes, firmados por el
beneficiario de la atencin, para despus
cobrar.
A. Ayudas para realizar adecuadamente la
liquidacin de servicios. La base de este trabajo
es la comprensin adecuada de los contratos y
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la
el
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104
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3.3.5.
Recaudo
105
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3.3.6.
3.3.7.
3.3.8.
familia
105
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1.
ADMITIR
PRESTAR
EGRESAR
3.4.1.
107
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108
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institucin.
5. Reubicacin del registro clnico en archivo.
Dependiendo del nivel de complejidad de la
institucin de la organizacin de sus servicios, la
programacin de actividades puede ser realizada
por los siguientes funcionarios:
El servicio que asigna las citas programa los
servicios. La comunicacin es implcita cuando
archivo forma parte de la dependencia que
programa de servicios, o requerir de su
recoleccin cuando lo hacen otras dependencias
ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan
y localizan los registros clnicos.
que
son
susceptibles
de
LOS
SERVICIOS
BSICOS
DE
TIPO
AMBULATORIO:
Consulta mdica general y
especializada, actividades de promocin y
prevencin, de Salud Oral y procedimientos
diagnsticos o
teraputicos ambulatorios.
Adems, la hospitalizacin programada.
LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU
COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones
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Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Ver flujograma
110
Dependencia de Facturacin
Solicita servicio
Ambulatorio
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y
ubicado
Factura
Paciente
Identificar Usuario y
archivar soportes
Dependencia
Cartera
No
Cuota Rec./
copago/
C.mode?
Si
Particular
?
No
Asegurad
o?
Si
Si
Solicitar carn de
afiliacin.
No
1
Verificar B. Datos
MunicipioDpto
Si
Sisbenizad
o.?
No
No
No esta?
Si
Negociar cuota
recuperacin
Clasificar
Clasificar
Direccin Local
Salud
Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica
Recibo Caja
Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar
Cobrar
Registro
Clnico?
No
Abrir Registro
Clnico
Archivo
Clnico
O. Pago
Si
R. Clnico
Eximido
total?
Dependencia Facturacin
1
Liquidar y Emitir
Factura
Decidir Conducta
R. Clnicos
Fact. Fuente
Pago
Si
Proc. Dx o
Tx?
Recibir Paciente
Factura
Paciente
O. Servicios
Oficina
Cartera
No
Si
Ciruga
?
Contrib. o
Particular?
O. Ciruga
No
Copagoo
Cuota
Si
Si
No
No
No
Recaudo?
Si
Remi
sin
Remisin?
R. Clnicos
Si
Cobrar
No
1
Prestar Servicios de
Salud
Hospitaliz Si
ar?
O.
Hospitaliz.
No
Frmulas
Remi
sin
O. Ciruga
O. Hospit.
Actualizar R. Clnicos
Generar Notas Cargo
Incapa
cidad?
R. Clnicos
Recibo Caja
No
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en el comprobante
Si
Notas cargos
Incapaci
dad
Comprobante
de Pago
No
Eximido
Total?
Si
Usuario
No
Remisin?
Consideraciones Mdicas
sobre, Cirugas,
Hospitalizacin,Controles
Si
Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Disponer recursos de
Remisin
Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin
Elaborar Resumen de
Atencin
Sale de la Institucin
Usuario
Oficina
Facturacin
2
Informar al Usuario
o
Acompaante
Solicita servicio
Ambulatorio
Unidad
Produccin
4
Liquidar Servicios y
Emitir Factura
Identificar y
Combrobar Derechos
Asegurad
o?
Factura
Paciente
Focalizar y clasificar
Programar y Dar
citas
Si
O.Mdica
R.Clnicos
Si
Si
No
Hospitaliza
cin?
O.Hospita
lizaci.
No
Si
O.Remisi
n.
Recibo Caja
No
Si
Registro
Clnico?
Ciruga
Ambul.?
Si
No
No
Frmula
Disponer Registro
Clnico
Incapacid
ad
1
Termina servicio
Ambulatorios
Ciruga No
Ambulator
ia?
Si
Decidir Conducta
Remisin?
Notas cargo,
consumo
Recaudo?
Cobrar
D.L.S.
Oficina
Cartera
Clasificar
Prestar Servicios
Actualiza R.Clnico
No
Si
No
Recibir Paciente
Prestar servicios
Procedimie
ntos?
Fact. Fuente
Pago
Salas
Cirugas Ambulatorias
O.Ciruga
U. Atencin Usuario
Dependencia Facturacin
Ciruga Ambulatoria
Usuario
Liquidar y Emitir
Factura
Fact. Fuente
Pago
Recibir Paciente
Factura
Paciente
O. Ciruga
R. Clnicos
Oficina
Cartera
Contrib. o
Particular?
No
Copagoo
Cuota
Si
No
Si
No
Recaudo?
Si
Cobrar
R. Clnicos
1
Prestar Servicios de
Salud
Servicios
adicionales?
Recibo Caja
Si
O. Servicios
2
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en el comprobante
No
No
R. Clnicos
Actualizar R. Clnicos
Fin de
Ciruga?
Comprobante
de Pago
Si
Cosideraciones Mdicas
Control Mdico
No
Eximido
Total?
Si
Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Elaborar Resumen de
Atencin
1
Fin Atencin
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
ADMITIR
PRESTAR
EGRESAR
11)
12)
13)
14)
15)
16)
3.5.1
111
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
3.5.2.
112
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
113
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
HACIA
definidos
OTRA
por el
IPS.
mdico
114
Solicita servicio
Hospitalizacin
O. Hospitalizacin o
Remisin
Usuario orientado y
ubicado
Comprobar Derechos
Si
Particular
?
No
No
Verificar B. Datos
MunicipioDpto
Si
Sisbenizad
o.?
No
No
No esta?
Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar
Si
Asegurad
o?
Si
Solicitar tarjeta de
afiliacin,
autoliquidacin ISS o
formulario Unico de
Afiliacin.
Clasificar
Clasificar
Registro
Clnico?
No
Abrir Registro
Clnico
Si
Direccin Local
Salud
Ubicar Registro
Clnico
R. Clnico
Dependencia de Facturacin
Usuario
Si
Domi
cilio?
Consideraciones Mdicas
Control Mdico
No
Remi
sin?
R.Defuncin
Si
Incapaci
dad
O. Remisin
O. Salida
Disponer recursos de
Remisin
Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin
No
Cerrar cuenta
Emitir Factura
Eximido
Total?
No
Si
Fact. Fuente
Pago
Tramites Defuncin
exigidos Ley
Comprobante
de Pago
Factura
Paciente
1
Si
Oficina
Cartera
R.Contrib
utivo?
No
Copagoo
Cuota
Si
No
No
Recaudo?
Cobrar
Recibo Caja
Elaborar Resumen de
Atencin
Elaborar Paz y salvo
Si
No
Sale de la
Institucin
Usuario
Oficina
Facturacin
Solicita servicio de
Hospitalizacin
Unidad
Produccin
Prestar servicios
Generar notas cargo
Verificar y Liquidar
Servicios
Asegurad
o?
Focalizar y clasificar
Clasificar
Cuenta
Traslado
?
Viene Urgencias
Traslado Paciente
Hospitalizacin
Traslado
Notas cargo,
consumo
Si
Qx?
Factura
Paciente
No
Si
Remisin?
Si
Salida?
o
Defuncin?
No
Remisin
Cobrar
O.Mdicas
R.Clnicos
Oficina
Cartera
Paz y Salvo
O.Mdica
1
R.Clnicos
Recibo Caja
Traslado
No
Termina servicio
Hospitalizacin
Si
No
Recaudo?
R.Clnico
Fact. Fuente
Pago
No
Cerrar Cuenta
Emitir factura
R.Clnicos
D.L.S
Notas cargo,
consumo
Si
Unidad
Urgencias
Informar al Usuario
No
Salas
Cirugas
Si
O.Salida
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
ADMITIR Y
PRESTAR
EGRESAR
115
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
derechos
paciente
(Ver seccin
de
servicios
116
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
117
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
ORIENTAR
AL
USUARIO
Y/O
RESPONSABLE. Indicarle qu servicio ofrece el
hospital para seguir su tratamiento y las
paciente: la
pertinentes.
enfermera
hace
los
contactos
118
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
119
ATT.
Urgente?
Solicita servicio
Urgencias
No
Dependencia de Facturacin
Liquidar y Emitir
Factura
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y
ubicado
Factura
Paciente
Oficina
Cartera
Identificar Usuario y
archivar soportes
ATT
inicial?
No
No
Si
Si
Particular
?
No
2
Asegurad
o?
Si
No
Solicitar carn de
afiliacin.
Si
Vinculado
?
C.
Recup.?
Sisbenizad
o.?
No
No
No esta?
No
Cuota
Recup?
Si
Negociar Cuota de
Recuperacin
Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar
Si
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en l a O.pago
Clasificar
Clasificar
Eximido
Total?
Direccin Local
Salud
Si
1
Si
No
Si
No
Verificar B. Datos
MunicipioDpto
C.Rec./
copago/
C.mode.?
Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica
Si
No
Orden de Pago
Registro
Clnico?
No
Abrir Registro
Clnico
Recibo Caja
Si
Cobrar
R. Clnico
Unidad de Quirfanos
Dependencia Facturacin
3
Preparar Recursos para la
Ciruga
Decidir Conducta
R. Clnicos
Si
Apo Dx o
ServTx?
Registrar Novedad en la
Cuenta
O. Servicios
Recibir Paciente
No
Archivar Soportes
Si
Ciruga
?
No
Prestar
servicios
No
Si
Traslado?
O.Trasla
do
Traslado?
Actualizar R. Clnicos
Generar Notas de Cargo
No
R. Clnicos
1
6
Servicios
adicionales?
O. Ciruga
Si
Notas cargo
Si
Remi
sin
Remisin?
No
1
Si
R.Defun
cin
Defuncin
?
Actualizar R. Clnicos
Generar Notas Cargo
No
Frmulas
Si
R. Clnicos
R. Clnicos
Remi
sin
O. Salida
Salida?
R.Defun
cin
Notas cargos
No
Incapa
cidad?
No
Si
Incapaci
dad
Dependencia de Facturacin
Usuario
Si
Domi
cilio?
Consideraciones Mdicas
Control Mdico
No
Remi
sin?
R.Defuncin
Si
Incapaci
dad
O. Remisin
No
ATT
urgente?
O. Salida
Disponer recursos de
Remisin
Si
Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin
No
Cerrar cuenta
Emitir Factura
Eximido
Total?
No
Si
Fact. Fuente
Pago
Tramites Defuncin
exigidos Ley
Comprobante
de Pago
Factura
Paciente
1
Si
Oficina
Cartera
R.Contrib
utivo?
No
Copagoo
Cuota
Si
No
No
Recaudo?
Cobrar
Recibo Caja
Elaborar Resumen de
Atencin
Elaborar Paz y salvo
Si
No
Sale de la
Institucin
Usuario
Informar al Usuario
o
Acompaante
Solicita servicio de
Urgencias
Oficina
Facturacin
Inminente
Unidad
Urgencias
Salas
Procedimiento Urgencia
1
6
Prestar servicios
Generar notas cargo
Prestar Servicios
Actualiza R.Clnico
Verificar y Liquidar
Servicios
No
Asegurad
o?
Notas cargo,
consumo
Si
5
Traslado
O.Mdica
Focalizar y
clasificar
Clasificar
Cuenta
Si
R.Clnico
Sala
Proc.?
Factura
Paciente
Si
No
5
Si
Remisin?
Recaudo?
No
Salida?
o
Defuncin?
Si
O.Salida
Paz y Salvo
3
Termina servicio
Urgencia
Remisin
No
Si
Recibo Caja
O.Mdicas
Oficina
Cartera
Cobrar
2
R.Clnicos
Fact. Fuente
Pago
No
R.Clnico
No
R.Clnicos
D.L.S.
Traslado
?
Cerrar Cuenta
Emitir factura
Notas cargo,
consumo
ATT.
Urgente?
Solicita servicio
Urgencias
No
Dependencia de Facturacin
Liquidar y Emitir
Factura
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y
ubicado
Factura
Paciente
Oficina
Cartera
Identificar Usuario y
archivar soportes
ATT
inicial?
No
No
Si
Si
Particular
?
No
2
Asegurad
o?
Si
No
Solicitar carn de
afiliacin.
Si
Vinculado
?
C.
Recup.?
Sisbenizad
o.?
No
No
No esta?
No
Cuota
Recup?
Si
Negociar Cuota de
Recuperacin
Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar
Si
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en l a O.pago
Clasificar
Clasificar
Eximido
Total?
Direccin Local
Salud
Si
1
Si
No
Si
No
Verificar B. Datos
MunicipioDpto
C.Rec./
copago/
C.mode.?
Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica
Si
No
Orden de Pago
Registro
Clnico?
No
Abrir Registro
Clnico
Recibo Caja
Si
Cobrar
R. Clnico
VALOR TOTAL
DETALLE
TEL.
CANTIDAD
VALOR
UNITARIO
VALOR TOTAL
PASAN.....
NOMBRES Y APELLIDOS:
FIRMA:( DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)
NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO
y presta mrito ejecutivo de acuerdo con el Cdigo de Comercio.
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
PRIMER APELLIDO
H. INICIO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA
TIPO DE ATENCIN
No HISTORIA
NOMBRES
TIPO DE USUARIO O
EPS O ARS
CAMA
AYUDANTE
TIPO DE
ANESTESIA
SALA
ANESTESILOGO
LOCAL
________
GENERAL______
OTRA__________
Hospitalizado ________
H. TERMINAC:
Cdigo
Descripcin
Bilateral
Va de acceso
Mdico
Especialidad
Ciruga 1
Ciruga 2
Ciruga 3
COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
INSUMOS MEDICOS
DESCRIPCION
CANT
COD
19
20
21
22
23
24
25
26
CANT
COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
CANT
18
18
_____________________________
_________________________________
________________________________
ENFERMERA JEFE
FACTURADOR
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
MATERIAL MDICO-QUIRURGICO
COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
CANT
COD
OTROS
DESCRIPCIN
CANT
OTROS
DESCRIPCIN
CANT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
MEDICAMENTOS
ANESTSICOS
DESCRIPCIN
Alfetanil Amp
Dipirona x 2 gr
Dormicun Amp
Efortil Amp
Esmolol Amp
Etrane cc
Fentanyl Amp
Halotano cc
Isorane cc
Kelatar cc
Marcaina pesada Amp
Marcaina Simple Amp 0.5
Metoclopramida x 4 mg Amp
Midazolam x 5 mg Amp
Oxgeno
CANT
COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Adrenalina Amp x 1 mg
Agua destilada x 500 cc
Aminofilina Amp
Atropina Amp. x 1 mg
Bicarbonato de sodio x 10 mg
Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml
Cefalotina Amp x 1 mg
Dexametasona Amp x 8 mg
Dextrosa AD 10% 500 cc
Dextrosa SSN 5% 500 cc
Dipirona x 2 gr
Dopamina Amp x 200 mg
Fenitoina Sdica Amp
Fenitoina Sdica Amp
16
17
18
19
16
17
18
19
_____________________________
_________________________________
________________________________
ENFERMERA JEFE
FACTURADOR
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD DE URGENCIAS
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO :
FECHA DE EGRESO :
COD
39130
39145
36102
39140
37701
39132
39201
39202
39221
38825
38935
37606
37501
7122
15104
37507
37503
37501
25103
3502
6102
8221
37504
30201
30202
37201
37207
37208
37203
37205
37206
16324
13151
13560
13750
13751
37202
SEGUNDO APELLIDO
HORA :
HORA:
TIPO DE SERVICIO
NOMBRES
No HISTORIA
CDIGO DEL
FUNCIONARIO
SERVICIOS PROFESIONALES
Atencin diaria especializada
Consulta de urgencias
Consulta de urgencias odontolgicas
Interconsulta
Interconsulta Trabajo Social
Valoracin inicial mdico especialista
SALAS ESPECIALES
Derecho sala de sutura
Derecho sala de curacin
Derecho sala de yesos
Derecho a sala de RCP
Estancia sala de observacin
PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL
Colocacin lnea arterial
Diseccin Venosa
Extirpacin tumor benigno P. abdominal
Fistulectoma piel y/o TCS
Intubacin orotraqueal
Lavado gstrico
Paracentesis abdominal
Periocardiocentesis
Traqueostoma
Toracostoma con drenaje cerrado
Trombectoma por hemorroides
Venodiseccin y catter subclvico
BANCO DE SANGRE
Aplicacin de crioprecipitados
Glbulos rojos - sangre
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
Artrocentesis
Cambio de yesos Ms o tobillos
Cambio de yesos muslo y/o pierna
Infiltracin intrarticular
Inmovilizacin coxis por Lx
Inmovilizacin MS-MI total o parcial
Reduccin manual l x temporomax
Reduccin cerrada Fx clavcula
Reduccin cerrada Fx tibia y peron
Reduccin cerrada Lx hombro
Reduccin cerrada Lx codo
Tratamiento esguinces
_________________________________________
COD
27123
27119
27120
27115
27111
27121
27122
28108
28112
28113
23105
23115
23116
23117
23121
25102
25103
25137
TIPO DE USUARIO
TIPO DE SERVICIO
PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
Drenaje absceso periamigdalino
Extraccin cuerpo extrao odo
Extraccin cuerpo extrao nariz
Lavado de odos
Nebulizaciones
Taponamiento nasal anterior
Taponamiento nasal posterior
PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGA
Extraccin cuerpo extrao conjuntiva
Extraccin cuerpo extrao crnea
Extraccin cuerpo extrao esclertica
PROCEDIMIENTOS DE UROLOGA
Cambio catter urinario
Aspiracin vesical suprapbica
Cateterismo vesical
Instilacin vesical
Dilatacin uretral (sesin)
PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA
Electrocardiograma
Periocardiocentesis
Cardioversin elctrica
OTROS PROCEDIMIENTOS
CAMA
CDIGO DEL
FUNCIONARIO
RESPONSABLE
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO :
FECHA DE EGRESO :
COD
SEGUNDO APELLIDO
HORA :
HORA:
TIPO DE SERVICIO
SERVICIOS PROFESIONALES
39130 Atencin diaria intrahospitalaria especializada
del paciente no quirrgico u obsttrico
37702 Consulta familiar
39140 Interconsulta mdica intrahospitalaria
37701 Interconsulta Trabajo Social
39132 Valoracin inicial mdico especialista
PROCEDIMIENTOS CIRUGA GENERAL
23115 Aspiracin vesical suprapblica
37606 Colocacin lnea arterial del rea corporal
8110 Drenaje abceso peri-rectal
8101 Drenaje abceso rectal
7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal
15102 Desbridamiento por lesin superficial del 5%
15101 Drenaje profundo de partes blandas
15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc
37501 Diseccin Venosa
7122 Extripacin tumor benigno P. abdominal
15104 Fistulectoma piel y/o TCS
37507 Intubacin orotraqueal
37503 Lavado gstrico
37501 Paracentesis abdominal
25103 Periocardiocentesis
3502 Traqueostoma
6102 Toracostoma con drenaje cerrado
8221 Trombectoma por hemorroides
37504 Venodiseccin y cateter subclvico
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis
37203 Infiltracin intrarticular
MEDICINA INTERNA
18103 Broncoscopia con toma de biopsia
18104 Broncoscopia lavado bronquial
25137 Cardiovensin elctrica del pcte no quirrgico
37507 Intubacin orotraqueal por RCCP
26104 Puncin lumbar
24122 Puncin pleural (toracentesis)
37501 Paracentesis
27127 Pruebas vestibulares
NOMBRES
No HISTORIA
CDIGO DEL
FUNCIONARIO
COD
TIPO DE USUARIO
TIPO DE SERVICIO
PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
27125 Curacin en nariz o senos paranasales
27123
27115
27111
27121
27122
23115
23105
23116
23121
23117
30201
30202
25137
25102
25103
19490
37105
39300
24126
CAMA
CDIGO DEL
FUNCIONARIO
_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN DE SALIDA
No. HISTORIA
No. DE CUENTA
FECHA
TIPO DE USUARIO
SUB
VINC PART
CAMA
ESTADO
Vivo
Muerto
DIAGNSTICOS ATENDIDOS
DIAGNSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNSTICOS
__________________________________
Firma mdico - RM
________________________________
Firma Paciente o representante
(Si se trata de una salida voluntaria)
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN MDICA
No. HISTORIA
No. DE CUENTA
FECHA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
UNIDAD DE PRODUCCIN
SOLICITADO POR
PRODUCIDO POR
CDIGO
DESCRIPCIN
__________________________________
Firma Mdico - RM
TIPO DE ATENCIN
URGENTE
URG HOSP C. EXT CAMA
CANT.
SOLIC. ENTR
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
INDICADOR
EFICIENCIA
Fecha de entrega a
cartera
Hora en que se autoriz
la salida del paciente
INTERPRETACIN
Rapidez en la entrega de las cuentas individuales
a Cartera.
Rapidez en la entrega de la factura al paciente
hospitalizado.
Muestra la eficiencia del Dpto. de facturacin para
recoger la informacin restante sobre los ltimos
servicios prestados al paciente, liquidar su valor y
entregar la factura. Si el proceso est
automatizado indica la organizacin y
coordinacin con los centros de costos
asistenciales para la captura directa de los
servicios particulares prestados por cada centro.
Tiempo de duracin del proceso de preparacin
de una cuenta individual.
Das de mora en el proceso de correccin y
devolucin.
Permite conocer el valor de las prdidas por
causa de la subfacturacin. Este caso se puede
dar cuando el proceso es automatizado y no
existen terminales en cada centro de costos para
que se capture directamente all las rdenes
correspondientes al Centro de costos, sino que las
rdenes llegan a una central de facturacin y all
se digitan.
Al comparar el valor de las rdenes que reposan
en los centros de costos contra lo registrado en la
central de facturacin pueden dar valores
distintos por diversas razones: Porque los
soportes no llegan a la central de facturacin o
INDICADOR
INTERPRETACIN
porque los digitadores de la central no entienden
los nombres de los procedimientos escritos en las
rdenes, o por que simplemente se pasan por alto
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
EFICIENCIA
Rendimiento
Valor facturado
Costo mensual del departamento
- Nmero total de pacientes facturados
- Valor facturado en el mes por fuentes de pago
INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturacin y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos
INDICADOR
EFICACIA
% de cuentas devueltas
por tipo de error por
fuente de pago
INTERPRETACIN
Mide el porcentaje de cuentas devueltas o
glosadas por falta de control por parte Dpto. de
Facturacin.
Permite conocer el porcentaje del valor
total de facturacin que fue devuelto por errores.
Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error
que fueron devueltas.
Es importante clasificar los errores para priorizar
los aspectos que se deben tener en cuenta para
corregir y controlar.
Permite conocer por cada fuente de pago o
contrato los errores ms frecuentes.
INDICADOR
No. de pacientes
atendidos sin facturar
INTERPRETACIN
Permite conocer el porcentaje de cuentas
individuales que fueron devueltas por cartera por
justas razones.
Valor de las cuentas que hay que corregir por
justas razones.
Registrar las causas ms comunes que generan la
devolucin de las cuentas individuales. Estas
causas se pueden reunir en grupos que
representen el origen del error
Permite conocer el No. de pacientes atendidos y
no facturado.
Representa prdidas para la institucin.
Permite medir las prdidas de la institucin por
subfacturacin.
Seguimiento a los montos de los contratos y
pacientes
INDICADOR : Coordinacin con otras reas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfaccin de las otras reas
COORDINACIN CON OTRAS REAS
INDICADORES FINANCIEROS
FINANCIEROS
Participacin de facturacin
en egresos totales
Rentabilidad de los
de los contratos por
capitacin
NORMA
Resolucin 3997
FECHA
Octubre 30 de 1996
2.
Resolucin 4288
Noviembre 20 de 1996
CONTENIDO
Actividades y procedimientos para el desarrollo de las
acciones de promocin y prevencin en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
Plan de Atencin Bsica del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
2.
Decreto 1283
Julio de 1996
3.
Acuerdo 83 CNSSS
Diciembre 23 de 1997
4.
REGIMEN SUBSIDIADO
1.
Decreto 2357
Diciembre 29 de 1995
2.
Acuerdo 72 CNSSS
Agosto 29 de 1996
3.
Acuerdo 74 CNSSS
Octubre 31 de 1997
4.
Acuerdo 77 CNSSS
Noviembre 20 de 1997
5.
Acuerdo 61 CNSSS
Julio 1 de 1.997
6.
Circular 006
Abril 4 de 1997
7.
Circular
externa Enero 29 de 1998
No.04 MS -056 SNS
Minsalud
Superintendencia
Decreto No. 806
Abril 30 de 1998
8.
Decreto 723
Marzo 14 de 1997
Acuerdo 30 CNSSS
Marzo 27 DE 1996
Acuerdo 50 CNSSS
Enero 8 de 1997
2.
Acuerdo 119
Del ao de 1999
Decreto 412
Marzo 6 de 1992
Circular externa 014 Dic. 28/95
Superintendencia
Nal. de Salud
Decreto
1283. Julio 23 de 1996
Captulo V
4.
Acuerdo 5 CNSSS
Junio 21 de 1994
5.
Decreto 1032
Abril 18 de 1991
6.
Decreto 2878
Diciembre 24 de 1991
7.
Resolucin 13049
Octubre 23 de 1991
8.
Resolucin 4746
Noviembre 29 de 1995
9.
Resolucin 1591
Mayo 18 de 1995
10.
Acuerdo 59 CNSSS
Julio 1 de 1997
11.
Acuerdo 78 CNSSS
Diciembre 5 de 1997
12.
Acuerdo 85
Diciembre 23 de 1997
13.
14.
Acuerdo 91 CNSSS
Decreto 173
Ministerio del Interior
Acuerdo 92
Marzo 5 de 1998
Enero 26 de 1998
15.
ORGANIZACIN Y
PROFESIONALES
1.
Decreto 1295
ADMINISTRACION
Junio 22 /94
DEL
SISTEMA
GENERAL
DE
RIESGOS
Enero 17/97
Resolucin 3185
Octubre 31 /97
2.
Resolucin 3305
Noviembre 14/97
3.
Dic. 19/97
Decreto 2423
Diciembre 31 de 1996
Decreto
163
Ministerio
de
Hacienda
Decreto
1165
Ministerio
de
Hacienda
Decreto
1094
Ministerio
de
Hacienda
Resolucin
3878
DIAN
Decreto 183 (Artculo
5)
Enero 22 de 1997
Junio 28 de 1996
Junio 21 de 1996
Facturacin electrnica.
Junio 28 de 1996
Numeracin de facturas.
Enero 29 de 1997
HISTORIA CLINICA
1.
2.
3.
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Captulo 4
PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA
EN EL HOSPITAL E.S.E.
Como se ha manifestado en reiteradas
oportunidades en los captulos anteriores, el
nuevo esquema de administracin de los servicios
de salud prev que los recursos financieros
requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con
base en los ingresos generados por la venta de
servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad
de desarrollar una acertada y establecer una
adecuada facturacin. El proceso siguiente el
cobro y recaudo de los recursos financieros.
Si bien es cierto que la carencia de recursos
econmicos y de mecanismos claros de
120
6. Presentar
y
brindar
instrumentos
e
indicadores de control de gestin de cartera.
7. Presentar una propuesta de implementacin
del proceso de control y gestin de cartera en las
I.P.S.
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
GENERALIDADES
La gestin de cartera es la continuacin del
proceso de facturacin de los servicios
prestados. Donde termina el uno, comienza el
otro; depende de la complejidad, la organizacin,
y los procedimientos establecidos y acordados en
cada I.P.S.
Sin embargo, dado que en el capitulo 3 se
trat el tema de la facturacin de servicios, y
este proceso lleg hasta el momento de la
elaboracin de la factura o documento
equivalente, entraremos a considerar que el
proceso de gestin de cartera se inicia a partir
de este punto.
de
los
documentos
122
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
4.1.GENERACIN DE LA CARTERA
En esta etapa, que va desde el final del
proceso de facturacin hasta la presentacin de
la cuenta de cobro a las aseguradoras o
responsables econmicos de la atencin de los
pacientes, se busca evitar las glosas, retardo en
la presentacin de las cuentas, etc., por motivos
imputables a la institucin, que causan retardo en
los pagos.
Las actividades de este proceso estn
encaminadas a garantizar que: las cuentas de
cobro
estn
debidamente
formuladas
y
soportadas, sean presentadas oportunamente con
todos los requisitos exigidos y acordados, no se
presenten glosas injustificadas, los servicios
prestados hayan sido facturados correctamente,
no se encuentren inconsistencias tcnico
cientficas entre los servicios prestados y
facturados y el diagnostico del paciente.
PASOS:
Auditoria administrativa
123
Repblica de Colombia
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para
la
CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de
cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.
En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se
considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislacin de Impuestos y Aduanas
Nacionales).
RELACIN CON LA REGLAMENTACIN ANTITRMITE: El Decreto 2150/95 establece en su
artculo 19 LA SUPRESIN DE LAS CUENTAS DE COBRO. Para el pago de las obligaciones contractuales
contradas por las entidades pblicas, no se requiere la presentacin de cuentas de cobro por parte del
prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento donde conste la obligacin,
acompaado si es del caso de la manifestacin de recibo o cumplimiento a satisfaccin suscrita por el
funcionario competente de la entidad contratante, sern requisitos suficientes para el pago de la
obligacin contrada.
A pesar de esta supresin consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un
consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los
servicios prestados.
124
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125
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MINISTERIO DE SALUD
NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de
salud prestados:
1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura.
2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relacin de facturas (cuenta de cobro).
125
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(f) SOPORTES:
Facturas o documento equivalente.
Por cada paciente o por grupo de pacientes
atendidos en un perodo determinado, acorde a lo
establecido en el proceso de facturacin, debe
existir una factura o documento equivalente
elaborada bajo los parmetros establecidos por la
DIAN.
Estos datos se explican en detalle en el
Captulo N 3.
126
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Los
soportes
ms
frecuentemente
demandados son: remisin, autorizacin de
prestacin de servicios, orden mdica, constancia
de informacin de atencin de urgencia. Cuando
se trata de procedimientos los soportes ms
solicitados son: La epicrisis, las rdenes mdicas,
los resultados de los exmenes y de los
procedimientos.
REMISIN
La remisin es el documento mediante el cual
se transfiere un usuario de una institucin a otra
generalmente de mayor complejidad, con el
objeto de lograr una mejor y ms completa
atencin y garantizar la continuidad e
integralidad de la atencin.
La remisin es un requisito establecido por la
normatividad vigente para el acceso a los
servicios ambulatorios y de hospitalizacin de los
niveles de media y alta complejidades, y tiene por
objeto hacer un uso racional de los servicios de
salud.
127
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128
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129
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AUDITORA
ADMINISTRATIVA:
Evaluacin, anlisis y recomendaciones de
mejoramiento,
de
los
aspectos
tcnicoadministrativos y financieros y de apoyo logstico
relacionados con los procesos de prestacin de
servicios de atencin en salud y la correcta
utilizacin del usuario.
130
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La
idoneidad
y
aplicacin
del
conocimiento tcnico-cientfico de los
profesionales.
La calidad de las historias y el acierto de
sus diagnsticos y conductas.
El uso y racionalidad de los medios de
apoyo diagnsticos y teraputicos.
Los costos
facturados.
reales
de
los
servicios
puede
ser
Clnica
131
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132
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2.
3.
4.
5.
6.
9.
133
11.
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6. Reingresos,
complicaciones.
7. Multiplicidad de
mismo usuario.
un
9. Cuentas glosadas.
3. Actividades
quirrgicas
complejidad tcnica.
repetitiva
intervenciones
8. Usuarios
vctimas
de
eventos
catastrficos o accidentes de trnsito.
2. Estancias prolongadas.
4. Utilizacin
insumos.
reintervenciones,
de
de
alta
pruebas
datos
del
ingreso
del
134
datos
de
la
Atencin
las
Repblica de Colombia
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por
cada
135
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MINISTERIO DE SALUD
2. ACCIDENTES DE TRNSITO
Las Cuentas de cobro que se presenten a las
Compaas Aseguradoras que operan el ramo del
seguro obligatorio de accidentes de trnsito, por
concepto de los servicios prestados a vctimas de
accidentes de trnsito deben tener en cuenta lo
contemplado en el decreto 1283 de 1996, que
establece los procedimientos y los soportes
requeridos para la presentacin de estas cuentas:
1.
136
Repblica de Colombia
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3. IVA SOCIAL
Por la prestacin de servicios a pacientes
que pertenecen al programa de IVA Social, las
diferentes
Instituciones
Prestadoras
de
Servicios de Salud que hayan suscrito convenios
para ejecutar estos recursos, podrn presentar
las respectivas cuentas de cobro con los
siguientes documentos:
-
137
Repblica de Colombia
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El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el
momento est manejando esos recursos.
6. TRAUMA MAYOR
Acorde con lo establecido en el artculo 224
de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del
138
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MINISTERIO DE SALUD
7. ATENCIN DE URGENCIAS
Cuando se efecte un cobro por la prestacin
de urgencias a una Aseguradora, es requisito
indispensable, resaltar en la cuenta que los
beneficios corresponden a este servicio.
Si el servicio se presta a una Aseguradora
con la que la Institucin tiene contrato, la cuenta
debe ser cargada al valor del citado contrato.
Cuando la atencin haya sido prestada a un
paciente afiliado a una aseguradora con la que no
se tenga una relacin contractual, se debe
elaborar una
8. POBLACION CARCELARIA
El Artculo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrfico las condiciones
sanitarias y de salubridad de la poblacin carcelaria del pas. El Ministerio de Salud asign una partida
presupuestal para la atencin de esta poblacin y el INPEC, asumi su administracin.
Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestacin de servicios
con las directivas de los penales de su rea de influencia.
Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la poblacin carcelaria
estarn sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta
del INPEC o de carcter territorial.
139
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ACCIDENTE DE TRNSITO
Las cuentas de cobro por prestacin de servicios a vctimas de accidentes de trnsito no tienen
establecidos trminos para su presentacin. De cualquier manera la obligacin de la aseguradora de
cancelar los servicios prestados expira si a los dos aos de la expedicin del documento equivalente a
factura, ste no le ha sido presentado.
140
Repblica de Colombia
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Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el
cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro
individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.
EVENTOS CATASTRFICOS
Al igual que el accidente de trnsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de
cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.
POBLACIN CARCELARIA
Los plazos para la presentacin de las cuentas
de cobro sern los establecidos en los convenios o
contratos de prestacin de servicios celebrados
con las autoridades competentes, para la atencin
de esta poblacin.
PRESENTACIN DE LAS CUENTAS DE
COBRO POR LA ATENCIN A LA POBLACIN
CARCELARIA. El Artculo 1 del Acuerdo No. 92
del CNSSS, declara como evento catastrfico las
condiciones sanitarias y de salubridad de la
poblacin carcelaria del pas.
141
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Asegurarse de la recepcin de la
documentacin, dejar constancia escrita del
recibido y aceptacin de la cuenta de cobro.
2.
142
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4.4.1. GLOSAS
(a) DEFINICIN
Las glosas son objeciones a las cuentas de
cobro presentadas por
las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud IPS,
originadas en las inconsistencias detectadas en la
revisin de las facturas y sus respectivos
soportes. Pueden determinarse en la misma
institucin o en las entidades con las que se hayan
celebrado contratos de prestacin de servicios,
como: Empresas Promotoras de Salud - EPS,
Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS,
compaas de seguros, direcciones seccionales de
salud y otras IPS.
Cuando en una cuenta de cobro se presentan
inconsistencias en cuanto a su presentacin,
consolidacin, aplicacin de tarifas, cobertura de
servicios, entre otros, la entidad contratante
devolver la cuenta a la IPS para su correccin y
los prestadores de servicios de salud tendrn la
obligacin de aclarar o corregir las observaciones
y darles respuesta en un plazo establecido. Entre
las glosas ms comunes se encuentran:
Documentos
diligenciados.
sin
diligenciar
mal
Documentos enmendados.
Inconsistencias en los soportes anexos.
Cobros sin la comprobacin de los derechos
de usuario, tarjeta, cdula, carn.
Falta de informacin estadstica.
Errores en las liquidaciones, tarifas mal
aplicadas, sumas mal realizadas.
Falta de la relacin de pacientes.
Falta de documentos.
Prestacin de servicios adicionales a los
establecidos en el contrato.
Falta de pertinencia tcnico cientfica entre
diagnstico y procedimientos realizados y/o
servicios prestados.
Documentos sin firma del paciente.
Las cuentas de cobro pueden glosarse total o
parcialmente, dependiendo de la causa que origin
la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e
impide la aceptacin de los servicios prestados.
Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos
servicios o procedimientos especficos: la entidad
contratante est en la obligacin de aceptar y
reconocer el pago de los servicios no glosados.
143
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Para un adecuado manejo y gestin de las glosas es necesario que en el contrato de prestacin de servicios
la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentacin. En caso de no
pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.
(c) REQUISITOS
Las glosas de las aseguradoras deben tener
un mnimo de requisitos establecidos en los
contratos de prestacin de servicios. Si no se
cumplen, no se puede dar trmite ni respuesta
adecuados y oportunos a las glosas presentadas.
La comunicacin de la glosa debe contener la
relacin de facturas o documentos equivalentes
glosados, donde se especifique: nmero del
documento, nombre del usuario, servicio glosado y
causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer
anexas las facturas o documentos equivalentes y
los soportes presentados por estos servicios.
Recepcin
de
glosas:
La IPS debe
establecer el procedimiento para la recepcin
(d) PLAZOS
Si no se ha fijado se adopta lo establecido en
la normatividad vigente, es decir, la E.P.S. tendr
20 das calendario a partir del vencimiento del
plazo para la entrega de cuentas de cobro y para
comunicar a la I.P.S. las objeciones que presenta
a la cuenta de cobro.
144
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145
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146
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- Comits
- Planes de Incentivos
- Participacin
6- Tener un
A.R.S.
147
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ACCIDENTES DE TRNSITO. El
148
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INTERESES DE MORA
Desde luego, uno de los mayores incentivos
que tienen las aseguradoras para no pagar las
cuentas de cobro es la carencia de sanciones
reales por incumplimiento en el plazo de los pagos.
El no costo de la mora en el pago es una ganancia
efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula
la aplicacin de polticas de dilacin de los pagos.
La nica manera de cubrir una parte de los
daos
y
perjuicios
generados
por
las
aseguradoras
que
incumplen
los
plazos
establecidos para el pago de sus obligaciones con
las I.P.S. es la liquidacin, cobro y recaudo de los
intereses causados por la mora en los pagos.
No cobrar intereses de mora, por parte de la
institucin se considera prevaricato por omisin
149
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INDICADORES DE GESTIN
El control de gestin de cartera es el
proceso mediante el cual se hace un seguimiento a
la evolucin individual y global de las cuentas de
cobro presentadas por la I.P.S.
Este rastreo consta de dos partes: El
seguimiento de las cuentas de cobro, que inicia en
la fecha de su presentacin y va hasta el
momento de su liquidacin y/o pago, y la
evaluacin de la gestin de cartera que hace una
medicin y evaluacin global del comportamiento
de la cartera y su impacto en las finanzas de la
empresa.
150
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151
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REGISTRO DE GLOSAS
La unidad responsable de las glosas llevar un
registro de las glosas presentadas por las
aseguradoras. Fecha, valor y nmero de la cuenta
de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta,
valor y causa de las glosas.
FICHA DE CLIENTE
Es importante que los clientes conozcan el
estado de la cartera del Hospital, mediante una
Ficha de Cliente, donde se registra toda la
informacin anteriormente enumerada.
152
EVALUACIN DE PRESUPUESTO
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EDADES DE CARTERA
Es un indicador que muestra el tiempo
transcurrido entre la presentacin y el pago de
las cuentas. Establece el estado de las cuentas
por cobrar y el grado de cumplimiento de los
clientes,
para
emprender
las
acciones
pertinentes.
MOROSA:
Entre 31 y 60 das de
vencimiento del plazo para su pago oportuno. Se
debe reiterar el llamado al pago y dejar
constancia escrita de su notificacin.
PREJURDICA.
= 70 das
EMPRESA
30 DAS
45 DAS
70 DAS
TOTAL
AAA
$200.000
$200.000
$300.000
$ 700.000
BBB
$400.000
$200.000
$100.000
$ 700.000
153
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ROTACIN DE CARTERA
Para analizar el estado de las cuentas por
cobrar, y tomar las decisiones necesarias para
hacer una buena gestin de cartera.
Mide el tiempo que se debe esperar despus
de vender un bien y/o servicio, para recibir el
pago efectivo.
SE MIDE DE DOS FORMAS:
1.
En veces y
CUADRO DE ANTIGEDAD
Clasifica las cuentas por cobrar segn su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por
cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.
EDAD
154
VALOR
PORCENTAJE DEL
VALOR
0-30
$12.000.000
60%
30-60
$ 4.000.000
20%
60-120
$2.000.000
10%
MS DE 120
$2.000.000
10%
TOTAL
$20.000.000
100%
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155
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El recaudo LA CARTERA: Son las actividades de la empresa para recuperar los dineros que le adeudan
tanto en plazos corrientes como en periodos vencidos:
Monitoreo de las cuentas presentadas y del cumplimiento de los clientes con el pago. Comportamiento
global de la cartera de la institucin.
TIPOS DE CLIENTES
TIPOS DE CLIENTES
CLIENTES
CCCLIENT
QUIERE
PUEDE
NO QUIERE
Y PUEDE
QUIERE
NO PUEDE
NO QUIERE
NO PUEDE
156
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Salud
(c) ORGANIZACIN
La fase ms importante para la implementacin de cualquier proceso en una institucin es la
organizacin, que se inicia con la designacin del responsable y contina con la definicin de las tareas
asignadas.
Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de informacin con las
dependencias, grupos o individuos de la institucin requeridos para la ejecucin eficiente de las
actividades propias del proceso en cuestin.
157
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las
empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece trminos para la entrega
y pago de las cuentas de cobro para el Rgimen Subsidiado.
Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artculo 4 del Decreto 723 de 1997.
El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo:
Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economa en todas las operaciones promoviendo el
autocontrol y facilitando la correcta ejecucin de las funciones y actividades definidas para el logro
de la misin institucional.
El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056
SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo
de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.).
El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garanta del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Resolucin 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamacin
para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales vctimas de Eventos
Catastrficos.
La Resolucin 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atencin Medica para vctimas de
Accidente de Trnsito, expedido por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
La Resolucin 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamacin Uniforme
para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las
vctimas de Eventos Catastrficos.
El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios
prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas como privadas.
La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema
Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Decreto 2150 de 1995, Artculo 4, sobre la cancelacin de obligaciones dinerarias en favor de
las entidades de la Administracin Pblica.
La Resolucin 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de
Adscripcin del ISS.
La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a
tener en cuenta para la atencin de urgencias .
El pargrafo del Artculo 10 de la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las
IPS deben Informar previamente de la atencin de Urgencias prestada.
El Decreto 919 de 1989, establece los Comits Locales y/o Regionales de Emergencias para la
certificacin de la calidad de vctimas de las personas afectadas directamente por un evento
catastrfico.
158
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MINISTERIO DE SALUD
Salud
16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos
parmetros para el cobro por la atencin a pacientes Desplazados por la Violencia.
17. La Resolucin 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atencin a
pacientes Desplazados por la Violencia.
18. La Resolucin 3905/94, establece el formato del resumen de atencin como soporte de la cuenta de
cobro para la atencin de la poblacin del IVA social.
19. La Resolucin 3878 de 1996 de la DIAN define la numeracin de las facturas autorizadas por la
DIAN.
Nota: Con respecto al Sistema Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se encuentra an pendiente la modificacin respecto de la forma y entrada en
vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atencin.
159
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
160
Repblica de Colombia
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Salud
15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta.
16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.
INFORME DE CARTERA
1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe
2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institucin).
3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se
present la cuenta de cobro.
4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.
TIEMPO
Corresponde a las Edades de Cartera divididas en :
A tiempo: El definido en el contrato para el pago.
30- 60 das: Cartera Corriente
60 - 90 das: Cartera Vencida
90 - 120 das: Cartera Morosa
120 das Cartera Prejurdica - Cartera Jurdico- Cartera perdida
De acuerdo con esta Clasificacin se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro.
ROTACIN DE CARTERA
1. FECHA : del mes que corresponde el registro.
2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le present la cuenta
de cobro.
3. NMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato.
4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realiz (Contributivo, subsidiado).
5. FECHA DEL LTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora.
6. VALOR FACTURADO: cuanta en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS.
7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora.
8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado.
9. ROTACIN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de
Cartera.
10. DAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 das el valor de rotacin de cartera en veces.
11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin
vencer y las vencidas.
161
CUENTA DE COBRO
FORMATO No. 1
PRESENTACIN DE CUENTAS
HOSPITAL:_____________________________
Empresa Social del Estado
PGINA
NIT:
CIUDAD :
No. DEL CONTRATO
FECHA TERMINACIN DEL CONTRATO :
DE :
La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................
VALOR CUENTA
XXXXXXXXXXXXXX
DESCRIPCION
HOSPITALIZACIN
CANTIDAD
PACIENTES
VALOR
TOTAL
xx
xx
xx
$$$$
$$$$
$$
xx
$$$$
xx
$$$$
xx
============
============
$$$$$
=================
=================
NEUROLOGIA
ATENCIN AMBULATORIA
CONSULTA EXTERNA
SERVICIOS DE APOYO
Laboratorio Clnico
TOTAL
SON:.............................................................................Mcte
ENTIDAD
ANEXOS:
NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA
177
ACCIDENTE TRANSITO
FORMATO No. 2
FUSOAT 02
CUENTA DE COBRO No.
PAGINA :
DE:
CIUDAD
TELFONO :
$
Por concepto de servicios de salud correspondiente al Seguro Obligatorio de Accidente de Trnsito,
prestados a :
DOCUMENTO
C.C.
C.E. No.
IDENTIDAD
T.I.
PAS DE
AO MES DA
FECHA INGRESO
AO MES DA
FECHA EGRESO
AO MES DA
FECHA DE ENTREGA :
FIRMA Y SELLO
DESCRIPCIN DE SERVICIOS
CODIGO
No.
CONCEPTO
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
VALOR TOTAL
178
FORMATO No. 3
DEVOLUCIN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIN
HOSPITAL --------------------------------------FECHA DE DEVOLUCIN :
UNIDAD DE PRODUCCION O DE FACTURACION :
CANTIDAD DE ANEXOS :
179
FORMATO No. 4
DEVOLUCIN DE CUENTAS
HOJA DE RUTA PARA DEVOLUCIN DE CUENTAS
FECHA DE DEVOLUCIN :
CUENTA No.
EMPRESA :
FECHA DE DEVOLUCIN :
NMERO DE VECES :
No. DE RADICACIN :
1
PARA :
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE
FECHA DE ENTREGA :
Razones de la Devolucin :
OBSERVACIONES :
FECHA DE RECIBIDO :
No. DE RADICACIN
CANTIDAD DE ANEXOS :
180
FICHA DE CLIENTE
FORMATO No.5
______________________________________________________________________
HOSPITAL :
A
EMPRESA:
FECHA DE REPORTE :
GLOSA
CUENTA NO
VALOR
FECHA DE
ENTREGA
FECHA DE PAGO
VALOR
RESPUESTA
FECHA
FECHA
ACEPTACIN
FECHA
VALOR
PAGOS
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
SALDO
TOTAL
181
FECHA DE REPORTE :
TIEMPO
CUENTA
CODIGO
CLIENTE
SALDO
A tiempo
30 a 60 das
60 a 90 das
90 a 120 das
Ms de 120 das
182
ROTACIN DE CARTERA
FORMATO No. 7
D
FECHA DE REPORTE :
PAGOS PENDIENTES
No. DEL
CONTRATO
CLIENTE
1
TIPO DE CONTRATO
2
FECHA
LTIMO PAGO
4
VALOR
FACTURADO
SALDO DE
CARTERA
VALOR PAGADO
5
ROTACIN
CARTERA (VECES)
7= 5-6
8= 5/7
DAS DE
CARTERA ( 360
DAS)
SIN VENCER
VENCIDO
9 = 360/8
183
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MINISTERIO DE SALUD
Captulo 5
LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL
AL USUARIO EN UN HOSPITAL - E.S.E.
a Atencin Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece
la E.S.E. para brindarles una atencin al margen de los aspectos puramente clnicos y que asuman
los conflictos de ndole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud
enfermedad: Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por
fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un
proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, histricos. Simultneamente, este
proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me
refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional
de la salud que pretende explicarla o modificarla.1
La Carta Poltica colombiana define la PARTICIPACIN SOCIAL como un principio de fundamental y un
derecho ciudadano, desarrollado por leyes velativas a la seguridad social y a obtener una calidad de vida
acorde con la dignidad humana. De otra parte, en desarrollo de la Constitucin, la Ley 100 de 1993
reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y adopta, entre otros, la integralidad como
uno de sus principios, y la define como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad econmica y en general las condiciones de vida de la poblacin.
La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atencin a los usuarios, de
recepcin de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfaccin de los beneficiarios,
formular un plan de garanta de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y
promover espacios de participacin social a travs, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios
y la participacin de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias
territoriales de planeacin.
CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogot: Zeus Asesores Ltda, 1992.
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
163
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Los principios de libre competencia, libertad de eleccin, eficacia y eficiencia como nuevos paradigmas
que enmarcan la prestacin de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar
en busca de la plena satisfacaccin de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que
ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la
regin.
UNIDAD DE ATENCIN AL
USUARIO
En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de
las reas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de
servicios de atencin social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales,
familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clnicos ofrecidos
por la empresa.
OBJETIVOS:
Construir una sociedad ms democratica,
acercando
a las instituciones pblicas que
producen bienes y servicios a las necesidaes y
expectativas de los ciudadanos y mejorando la
rentabilidad social de las instituciones.
Construir una institucin acogedora, ms
amable, con facilidades de acceso, condiciones y
servicios dignos, que genere vnculos adecuados
con los usuarios a partir de la motivacin, la
confianza, la comunicacin y la calidad del
servicio.
Identificar y describir los servicios de
atencin social al usuario, que ofrece un
164
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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Guas de Capacitacin y Consulta.
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INFORMACIN
Proceso mediante el cual se dan a conocer
aspectos relacionados con los servicios que la
institucin brinda, su calidad, ventajas y
condiciones, para satisfacer necesidades de
informacin de los usuarios, con las cuales pueda
hacer un mejor uso de los servicios y formarse
criterios acerca de su calidad.
APOYAR TRMITES SOCIALES REQUERIDOS
POR LOS USUARIOS
Conjunto de subprocesos que buscan apoyar a
los usuarios a afrontar incidentes sociales
determinados
por
sus
condiciones
socioeconmica,
cultural,
familiar,
etc.,
relacionados con la enfermedad. Entre stos se
encuentran:
Maltrato
infantil,
violencia
intrafamiliar, marginalidad, exclusin social, etc.
Los subprocesos que involucra son:
1.
167
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DE
SATISFACCIN
DEL
168
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
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FINALIDAD SUBROCESOS
Dar a conocer los servicios que la institucin brinda, su calidad, ventajas y condiciones.
Apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socio econmica, cultural,
familiar, etc., relacionados con el proceso de atencin clnica
Identificar Usuarios N.N.
Ubicar e informar
Contribuir a ubicar alojamiento
Promover proteccin social
Promover rehabilitacin social
Apoyar y respetar prctica religiosa singular
Respaldar la consecucin de elementos requeridos
Promover aseguramiento del usuario
Preservar de patrones culturales
Proveer actividades recreativas
169
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l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser reforzado con un sistema de informacin en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los servicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantas, requisitos y condiciones
para la prestacin, los mecanismos de organizacin y participacin social, mecanismos de defensa de los
derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos,
y elegirlo como el prestador de su preferencia,.
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Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promocionar y divulgar sus servicios e imagen corporativa.
171
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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MATERIAL AUDIOVISUAL
Masiva
Volantes, folletos y cartillas.
Entrega personal en U.A.U.
Entrega puerta a puerta.
Voceador en calles, entrada a la institucin y
actos pblicos.
Disponible en unidades funcionales prestadoras de servicios.
Selectiva
173
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n el marco de una atencin integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identificar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconmica, cultural, religiosa, poltica,
familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los
usuarios en la institucin, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos
con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el
proceso salud - enfermedad.
Tambin la E.S.E. puede propiciar la creacin de organizaciones para favorecer la atencin a la tercera
edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.
Intervenciones
de
esta
naturaleza
contribuyen a lograr los ms altos estndares
de calidad de la atencin y satisfaccin del
usuario, particularmente de aquella franja de
la poblacin vulnerada por los factores sociales
descritos.
Permite, en asocio con los distintos agentes sociales, eliminar las barreras de accesibilidad a los servicios, prevenir complicaciones,
asegurar el tratamiento y dar valor agregado a
los servicios ofrecidos por la empresa.
Facilita la participacin de la IPS en las
acciones sinrgicas con las dems instancias de
atencin social en la comunidad, mediante la
identificacin, propiciamiento e integracin a
los escenarios de participacin social.
174
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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Familiares
E.P.S.
I.P.S.
Instancias comunitarias
Autoridades locales
La fase de la atencin en que se ofrecen:
Servicios ambulatorio
Ingreso a urgencias y/o hospitalizacin
Estancia hospitalaria
Egreso de urgencias u hospitalizacin
175
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1. Identificacin
sociales crticos.
de
factores
aspectos
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Agentes de colaboracin
Familia
Autoridades de Polica
Autoridades de polica
Red de solidaridad. Consejera Presidencial
Bienestar Familiar
Familia. Bienestar Familiar. Autoridades de
Polica y Judiciales. Consejera Presidencial.
ONG.
Prestadores, Empleadores, Familiares, Autoridades, Instancias de participacin social.
Grupos de apoyo especial en programas de
soporte social.
ponderacin de la necesidad de intervenir, estrategia de intervencin definida, recursos requeridos y agente social de colaboracin contactado.
Con estos elementos definir la coordinacin del
Plan Operativo, los procesos y los productos esperados.
1.
177
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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3. Debe, con carcter urgente remitir el informe a las autoridades de polica para
La U.A.U, investiga sobre posibles familiares, domicilio, nmero de telfono, oficina, etc.
de
de
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REHABILITACIN SOCIAL
1.
Identificar necesidad.
PROTECCIN SOCIAL
Menores de edad
1.
1.
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Para usuarios vctimas de atentados terroristas y/o actos delictivos por obligacin institucional se notifica a la autoridad policial para brindar proteccin y
hacer investigaciones pertinentes.
BSQUEDA DE ALOJAMIENTO
Problema crtico para los prestadores pblicos, en el caso de usuarios hospitalizados con
necesidad totalmente insatisfecha de vivienda.
1.
2. Si no se encuentran familiares del usuario abandonado, (menor, anciano, minusvlido, enajenado mental) dependiendo del
estado de salud, edad y las condiciones
generales, acudir a las Instituciones de
Bienestar social Pblicas y de las ONG,
previamente identificadas y contactadas.
180
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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or mandato legal vigente toda institucin del Estado debe contar con una dependencia encargada
de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.
El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoracin y el respeto que el
hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinin para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de la empresa.
181
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Superintendencia de Salud:
Las faltas
contra el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de
los servicios, y contra la correcta utilizacin de
los recursos pblicos en la empresa.
Direccin Territorial de Salud Incumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de servicios.
EN EL HOSPITAL E.S.E.
Gerencia. Las quejas graves, las que provienen de las autoridades del Estado y los organismos de vigilancia y control del Estado y del sector salud.
Control Interno Disciplinario. Las que requieren investigacin disciplinaria por violacin de
reglamento interno de trabajo, contrato de trabajo, reglamento de prestacin de servicios, manual de procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos.
Jefe Inmediato. Quejas de los usuarios presentadas por procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos, problemas en la relacin prestador - usuario, y dems
factores relacionados con el cumplimiento de los
requisitos esenciales.
182
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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de
Servicios:
Quejas
Generadas por:
Recurso
humano:
tica,
competencia,
Idoneidad profesional, suficiencia del recurso.
Procesos
y
procedimientos
tcnicoadministrativos y tcnico-cientficos: informacin, suficiencia, disponibilidad, accesibilidad,
continuidad, oportunidad, integralidad y racionalidad tcnico-cientfica.
Infraestructura fsica. Locacin, servicios,
ambiente, comodidad, presentacin, aseo, etc.
Dotacin y suministros. Calidad, suficiencia,
oportunidad, racionalidad tcnico-cientfico.
de hecho o
funcionamiento
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CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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USUARIOS
Organos judiciales:
Fiscala, juzgados
Organismos de control
Procuradura, Contralora,
Defensora del Pueblo,
Supersalud,
direccin
territorial
rganos de Direccin.
Consejo Territorial de
SSS.
Direccin local de salud.
E.S.E.
GERENCIA
Asesores jurdico y de
control interno.
Control disciplinario.
Auditora mdica.
Oficina de atencin al
usuario.
Subdireccin administrativa y cientfica.
Jefaturas unidades funcionales.
Medios de comunicacin
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l Sistema General de Seguridad Social en Salud adopt como uno de sus principios fundamentales
la calidad en la prestacin de los Servicios y la eficiencia en la gestin. Cuando hablamos
l
de
usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.
OBJETIVO
v Construir una institucin ms amable, media
nte, un adecuado uso de la palabr
a y una d
eterminada disposicin de los espacios y de los
objetos.
v Establecer como una herramienta administr
ativa de apoyo a la direccin de la Institucin,
mecanismos que les permitan conocer y
transformar las percepciones sobre el serv
icio y los conceptos de calidad para disear
servicios y productos que respondan efect
ivamente a sus necesidades y expectativas,
186
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187
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
Contenidos. Alternativas.
Recursos fsicos.
Tecnolgicos.
Financieros.
Humanos.
Definir, las estrategias de abordaje del usuario y los medios que se utilizarn 1.
Encuestas:
para realizar la evaluacin de su satisfaccin con los servicios, segn los
recursos disponibles.
2.
Entrevistas
3.
Grupos de enfoque
188
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Contenidos. Alternativas.
9.
10.
11.
Procesamiento estadstico.
12.
13.
Plan de Mejoramiento.
Definicin por las Instancias responsables.
A.
B.
A.
B.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
189
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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VARIABLES A EVALUAR
Personal
Idoneidad profesional:
CRITERIOS
Suficiente, disponible.
Desempeo tico.
Relacin Prestador-Usuario.
Mdico-paciente.
Institucin-usuario.
Entorno y acceso geogrfico. Vas de acceso. Calidad y
Infraestructura fsica.
Sala de espera.
suficiencia de reas. Ubicacin de los servicios. Factores
Recepcin.
climticos y construccin. Accesos y circulacin de persoCitas.
nas a la Unidad y servicios complementarios. Suficiencia.
Areas de atencin.
Disponibilidad. Ambiente. Comodidad. Presentacin. LimBaos.
pieza. Orden. Sealizacin.
Servicios pblicos.
Calidad tcnica. Suficiencia. Oportunidad. Racionalidad
Dotacin y suministros:
Muebles. Equipos.
Tcnico-cientfica. Solicitudes al Usuario con derechos por
Medicamentos.
Instrumental. Material quirrgico y el POS.
de curaciones.
Menage. Lencera.
Procesos de admisin, programa- Oportunidad. Accesibilidad. Cancelaciones. Continuidad.
Procesos y procedimientos
cin, facturacin, recaudacin, Integralidad. Racionalidad tcnico cientfica. entre otros.
Tcnico-administrativos
citas, atencin. Coordinacin de
Tcnico-cientficos.
servicios. Comits. Insumos.
Informacin al usuario.
Servicios del portafolio. Horarios. Oportunidad. Disponibilidad. Calidad de los mensajes.
Publicidad. Fijacin en sitio visible Efectividad. Satisfaccin de necesidades de informacin el
a los usuarios de indicadores de Usuario.
calidad. Informacin General.
Instructivos. Normas de prestacin.
Procesos de Participacin Social Funcionamiento de la AU, confor- Frecuencia de reuniones, importancia del proceso de toma
en Salud
macin de las Juntas Directivas, de decisiones, actividaes de promocin comunitaria,
Calidad y cantidad de la partipacin,
Comunicaciones y transporte
Sistema de comunicaciones. Red Oportunidad. Suficiencia. Satisfaccin.
de servicios. Transporte de Usuarios. Ambulancia.
Auditora de Servicios.
Objetivos e indicadores de la Evaluacin de satisfaccin del usuario.Tiempos de espera.
evaluacin.
Horarios de Atencin. Puntualidad. Abordaje Bio-psicosocial. Pertinencia de las evaluaciones, diagnsticos,
decisiones.
190
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Responsable de la medicin
La evaluacin de la calidad desde la
perspectiva del usuario, estimada a travs de mtodos de
medicin de satisfaccin, es un proceso tcnico cuya estructuracin es responsabilidad de la Unidad de
Atencin al Usuario, en coordinacin con cada una de las Unidades funcionales objeto de la acin.
evalu
El proceso de aplicacin de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades
Funcionales, cuando se dispone de personal idneo para tal fin.
Grupos de enfoque
Es un mtodo de evaluacin que se utiliza para identificar necesidades
y expectativas de los
usuarios y trabajadores, medir su satisfaccin con los servicios recibidos, obtener percepciones del
desempeo del rea, aclarar las dinmicas de funcionamiento e interaccin, generar ideas de
mejoramiento y probar las soluciones y de
sarrollar encuestas basadas en las expectativas de los
pacientes.
Cmo crear los grupos de enfoque?
En grupos de 5 a 12 personas y con una duracin de 60 a 90 minutos, presentar el propsito de la
citacin.
Permitir la presentacin de los participantes.
Establecer reglas bsicas y dirigir la discusin con preguntas concretas acerca de lo que a las
personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le
arreglara al servicio y cmo lo hara, etc.
El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinin sobre conceptos claves
expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes.
Cronograma de actividades
El siguiente es un ejemplo de cmo seorganizan en un diagrama de Gantt, los procesos y
actividades, cuando se realiza la evaluacin por primera vez. Con posterioridad, las etapas con los
participantes, definicin de contenidos, muestra, etc., slo van a requerir ajustes.
191
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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ACTIVIDADES
MES 2
MES 2
Mes .
Definicin de contenidos
Definicin de muestra
Definir recursos
Diseo programa captura
Preparar material
Recolectar informacin
Proceso estadstico
Preparar informe
Plan de mejoramiento
Frecuencias de medicin
En principio, la evaluacin de satisfaccin
del usuario debe ser un proceso permanente,
que se convierta en poltica institu
cional.
La aplicacin de los instrumentos de
medicin debe ser mensual, y consultar los
ciclos propios de la institucin,
con una
consolidacin mnimo 2 veces al ao. Cuando el
Aplicacin de instrumentos
192
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Fecha: ___________________________
1.
Contributivo:
2.
Utiliza el servicio
3.
Servicio
Servicio de citas
Caja, facturacin
Enfermera
Mdico
4.
__
Subsidiado:__
Control:
Suficiente
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
6.
Particular:__
__
Clara
S ___
S ___
S ___
S ___
Oportuna
No___
No___
No___
No___
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
5.
Vinculado: __
Corto
Corto
Corto
Corto
Corto
Corto
____
____
____
____
____
____
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
____
____
____
____
____
____
Largo
Largo
Largo
Largo
Largo
Largo
____
____
____
____
____
____
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
7.
Si ____
8.
Por qu ? _____________________________________________________________________
9.
No ___
193
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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10.
Por qu ? ______________________________________________________________________
11.
12.
Hospital: ____________________________________________
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
1.
Fecha: ______________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Contributivo:
Tarde ___
Noche ___
Vinculado: __
atenciones ?
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
SOAT:__
Particular:__
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
____
____
____
____
____
____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Califique los siguientes lugares segn le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D).
Limpieza
Apariencia
Orden
Sealizacin
Entrada
rea de citas
Sala de espera
Consultorios
Observacin
Baos
Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido?
S ____
Alimentacin
No ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
194
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Otros
Aceptable ___
Insuficiente ___
10.
11.
S ___
12.
13.
Por qu ? ______________________________________________________________________
14.
15.
_______________________________________________________________________________
Considera que la Informacin recibida del personal es adecuada ?
No ___
Por qu ? _______________________________________________________
Servicio
Suficiente
Portera
Caja, facturacin.
Enfermera
Mdico
S ___
S ___
S ___
S ___
Clara
No___
No___
No___
No___
S ___
S ___
S ___
S ___
Oportuna
No___
No___
No___
No___
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
Hospital: ____________________________________________
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVCIOS DE HOSPITALIZACIN
1.
Fecha: ______________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Urgencias ___
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Particular:__
____
____
____
____
____
____
____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Alimentacin
195
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Salas de Ciruga
8.
S ____
9.
10.
No ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
11.
12.
13.
14.
15.
Por qu ? _________________________________________________________________________________________
Observaciones y sugerencias: __________________________________________________________________________
Considera que la Informacin recibida por parte del personal es adecuada ?
Servicio
Portera
Caja, facturacin
Enfermera
Mdico
Suficiente
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
Clara
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
Oportuna
S ___
S ___
S ___
S ___
No___
No___
No___
No___
son:
196
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
HOJAS DE VERIFICACIN
REGISTROS
Cmo desarrollar un re
gistro:
v Defina qu quiere investigar y los datos que
quiere registrar.
v Elabore una grfica que utilice estos eel
mentos como cabezas de columna.
v Presente en un histograma los datos anot
ados en el registro.
Tiempo de espera.
00-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91 y ms.
NMERO DE PACIENTES
% DE PACIENTES
UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA...................................
HORA PERSONA QUE
QUEJA
PERSONA
ACCIN
TIEMPO DE
SE QUEJA
QUE ACTA
TOMADA
RESPUESTA
HISTOGRAMA
197
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Es una grfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fciles de leer, la distribucin
de datos obtenidos. El proceso de presentacin en histograma es como sigue:
16-30 MINUTOS
11
31-45 MINUTOS
16
46-60 MINUTOS
22
61-75 MINUTOS
14
76-90 MINUTOS
91-105 MINUTOS
106.120 MINUTOS
91
S A L A
AO LN I S T
A .
D
A
E
D
E
E
S P E R A
P
M E D I C I N
A
A
2 5
N
U
M
E
R
O
D
E
E
V
E
N
T
O
S
2 0
1 5
1 0
0
0 - 1 5
I N
3 1 - 4 5
E
6 1 - 7 5
D
I E
9 1 - 1 0 5
O
1 2 1
P
<
198
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
GRFICAS DE PARETO.
y regstrelos
se
Porcentaje
acumulado.
37.6
59.6
72.8
84.2
91.1
96.1
100.0
199
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Q U E J A S
D E
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
P A C IE N T E S
D E
E G R E S O
H O S P IT A L A R IO
4 0 .0 %
3 5 .0 %
PORCENTAJE
3 0 .0 %
2 5 .0 %
2 0 .0 %
1 5 .0 %
1 0 .0 %
D E
puntaje
de visitas
de la estada
Falta de atencin a
T IP O
necesidades personales
Plant afsica
0 .0 %
Personal descorts
5 .0 %
P O R C E N T A J E
Q U E J A
D E L
T O T A L
A. GRFICA DE TENDENCIAS
GRAFICA DE TENDENCIA
obtenido
Puntaje
100
50
0
ene
feb
mar
abr
may
ju n
ju l
ago
sep
Periodo
Pu n t a je o b t e n id o
Niv e l a c e p t a b le
Niv e l s a tis f a c t o r io
Niv e l s o b r e s a lie n te
200
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
B. GRFICA DE FUNCIONAMIENTO:
Semejante a la de tendencias, difiere de
sta en que registra en secuencia del tiempo los
datos individuales y no los promedios del periodo.
Cmo
construir
funcionamiento:
una
grfica
de
En
algunas
oportunidades
frente
a
problemas sencillos con una simple discusin se
logran acuerdos y se toman decisiones
apropiadas. Otras veces, la complejidad y
GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO
100
80
60
60
50
50
40
80
70
60
50
50
50
50
30
20
50
60
50
50
30
20
10
0
ene
feb
mar
abr
may
Puntaje obtenido
jun
jul
ago
sep
Punto medio
201
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
2.
3.
Diagramas de flujo
ACTIVIDAD
ESPERA
DOCUMENTACIN
DECISIN
FINAL
SI
NO
202
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
ideas
repetidas,
irrelevantes
MATRIZ DE AFINIDAD
GRUPOS DE IDEAS AFINES RELEVANTES
Grupo A
Ideas ms
representativas de
cada grupo
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Ideas afines
Precisa las interdependencias y conexiones lgicas entre grupos de ideas, en forma de causa
-efecto o
de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea ms trascendente, la que ms influye
para que ocurran las otras o que est al principio de la cadena actuando
como idea causal. (Diagrama de
relacin ).
MATRIZ DE RELACIONES
Idea A
Idea B
Idea C
As resulta sumamente fcil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de
trabajo ( Puede tambin emplear una matriz de decisiones ).
Como se aprecia en al ilustracin, la idea B ejerce la mayor influencia y acta como fuerza causal.
203
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
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MINISTERIO DE SALUD
Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teoras que ayuden a identificar e ilustrar
las relaciones entre n
u efecto (Resultado o problema) una causa tambin permite indagar soluciones para
los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad.
Cmo elaborar un diagrama de causa
-efecto o de espina de pescado
Causas
Efecto
4.
2.
5.
6.
7.
El resultado se expresa
grfica de Pareto.
3.
en
una
204
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
La participacin social en salud es la interaccin para intervenir en las decisiones de salud, y responder
a intereses individuales y colectivos para la gestin y direccin de sus procesos.
La participacin ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las
Direcciones territoriales, propende a la conservacin de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la
planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. Es la interaccin de los usuarios con los servidores
pblicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos
como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E.
Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de
planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los
Copacos en la Junta Directiva de la ESE.
Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad ms que debe realizar la E.S.E., es una
oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institucin, mejorar y promover
la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras
acorde con su situacin socio-econmica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en
salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la
Empresa Social del Estado. Est en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el
papel que juega la asociacin de usuarios en la gestin de la empresa.
El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participacin social en salud:
206
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Participacin en
Instituciones
Ciudadana
I.P.S.
Comunitaria
Participacin Social
Participacin
en Salud
Unidad de atencin al
usuario. U.A.U.
Unidad de atencin al
Servicio de atencin e informacin a la comunidad.
usuario. U.A.U.
S.A.C.
Representante del
COPACO en Junta
Directiva de la ESE.
Representante del
Representante de la
AU en Junta Directiva.
Representante de la AU en el COPACO.
Representante de la AU en el Consejo territorial de
Seguridad Social en Salud, CTSSS.
Dos representantes de la AU en el Comit de Etica
Hospitalaria.
Representante de Usuarios del Sector Rural, en el
CTSSS.
207
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
208
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
209
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos
de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servicios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer adecuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios.
Con el objeto de garantizar estos beneficios se constituyen las redes de prestadores de
servicios, como conjunto de instituciones de diferentes niveles de complejidad, articuladas
funcionalmente, y puestas a disposicin del usuario, para que mediante el sistema de referencia
y contrarreferencia reciban los servicios asistenciales necesarios, en la I.P.S del grado de
complejidad requerido.
Aunque este proceso no es responsabilidad directa de los prestadores de servicios, es importante para la Empresa Social del Estado suministar esta informacin a los usuarios, para
evitar malas interpretaciones de los usuarios y percepciones erradas sobre la calidad y falta
de eficiencia y racionalidad en procesos y procedimientos administrativos.
2.
La Superintendencia Nacional de Salud,
DTS y DLS, que cumplen funciones de vigilancia y
control.
4.
El Asegurador, que facilita el acceso a los
prestadores de servicios de salud, contratados
por l. Determina las necesidades de atencin en
salud de su poblacin asegurada, planea la oferta
de servicios que responde a la demanda estimada.
1.
El Ministerio de Salud, que expide las
normas que regulan el funcionamiento de la Red
Pblica de Servicios y de los Regmenes
Contributivo y Subsidiado.
3.
Los Gobiernos Seccionales y Municipales,
que en los Planes Sectoriales y Locales de Salud,
deben configurar estrategias que aseguren la
oferta de servicios de la Red Pblica para
vinculados.
5.
El Prestador, que provee los servicios de
atencin en salud a los usuarios del asegurador,
210
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
de acuerdo con
predeterminadas.
las
clusulas
contractuales
6.
Los Usuarios, que contribuyen a la
Planeacin, vigilancia y control de la Red. Su
participacin se personaliza en Las Alianzas de
Usuarios, Junta Directiva y Comit de tica
Hospitalaria.
7.
La Comunidad, representada por los
Usuarios, que integra los rganos de participacin
ciudadana en Salud: Consejos Territoriales de
Salud, Comits de Participacin y Veeduras
Ciudadanas.
211
Redes de URGENCIAS
Constituidas por los prestadores para la
referencia y contrarreferencia de servicios de
urgencia, sin importar el tipo de rgimen del
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
atencin a la poblacin
Asegurador
EPS
ARP
Entidades y fondos de Previsin Social.
R. Subsidiado
ARS
Prepagadas
212
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Servicios de
baja
complejidad
Servicios de
mediana
complejidad
Servicios de
alta
complejidad
Consulta externa
Urgencias
Hospitalizacin
Libre acceso al
prestador elegido por
el Usuario,
contratado por la
EPS y ARS, sin
remisin.
Uso por remisin de
prestador de baja
complejidad a una
Institucin de la red.
Contrarremisin de
alta complejidad.
Libre acceso a la
institucin de la RED
u otros servicios
segn necesidad
grave.
Con orden de
Consulta externa o
Urgencias para I.P.S.
asignada.
Remisin de I.P.S.
de baja o mediana
complejidad a I.P.S.
de la Red.
Ciruga
Orden de Consulta
externa o
Urgencias para
I.P.S. asignada, o
segn evolucin en
hospitalizado.
Referencia del
Referencia de primer Referencia del
primer nivel o con
primer nivel o con
nivel,
orden de Consulta
contrarreferencia de orden de Consulta
tercer nivel. Usuarios externa o Urgencias externa o
para I.P.S. asignada. Urgencias para
que pueden usar
I.P.S. asignada.
cualquier institucin Eventualmente
Eventualmente
autorizacin de la
segn gravedad.
autoriza la E.P.S
E.P.S.
Referencia de primer Referencia de primer Referencia de
o segundo nivel o
o segundo nivel a
primer o segundo
cualquier prestador I.P.S. de la red.
nivel a I.P.S. de la
fuera de la red segn Orden mdica.
red.
gravedad.
Eventualmente
Eventualmente
autorizacin de la
autoriza la E.P.S
E.P.S.
Apoyo Dx
Orden mdica de
prestador
Autorizado.
Referencia del
primer nivel o
con orden de
Consulta externa
o Urgencias para
I.P.S. asignada.
Eventualmente
autoriza la E.P.S.
Referencia de
primer o segundo
nivel a I.P.S. de
la red.
Eventualmente
autoriza la E.P.S
VINCULADOS
Tambin estn obligados a suscribirse en el sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a
los niveles de alta complejidad, en las instituciones de la red de servicios organizada por la direccin
territorial de salud. El ingreso al sistema de seguridad social en salud se hace por el primer nivel de
atencin salvo en casos de urgencia donde puede demandar el que sea ms oportuno.
Actividades
Teniendo presente que un Prestador de servicios de salud, puede hacer parte de redes de
prestadores de servicios de diferentes Aseguradores:
Informarse y actualizarse sobre las novedades y/o cambios que se llegaren a presentar,
213
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Actividades del hospital E.S.E. con los usuarios, en relacin con la red
Informacin.
Educacin en el buen uso de la Red.
Referencia y contrarreferencia.
E.S.E
URGENCIAS
214
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota
de recuperacin por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de
pago, sin aseguramiento o afiliacin al rgimen contributivo o subsidiado.
regmenes
215
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
VINCULADOS
Como se enuncio anteriormente el no pago
de las cuotas de recuperacin, afecta los
ingresos del Hospital E.S.E., por lo tanto se
deben disear estrategias de sensibilizacin y
motivacin a los usuarios para que asuman su
parte de responsabilidad en el financiamiento
de su salud, y cancele esa pequea cantidad que
ser reinvertida en ms servicios para ellos.
Vinculados
no
asegurados,
identificados por SISBEN
Para
servicios
hospitalarios electivos.
ambulatorios
no
y/o
216
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
y/o
sin
clasificacin
el
lo
217
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
1. Informacin
2. Atencin Social
3. Programacin
4. Registros clnicos
5. Facturacin
6. Recaudo
7. Admisin en
Hospitalizacin
8. Cobro
REAS FUNCIONALES
DONDE SE GENERA EL PROCESO
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Hospitalizacin
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Hospitalizacin
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Hospitalizacin
UNIDAD FUNCIONAL
RESPONSABLE
U.A.U.
U.A.U.
U.A.U., Admisiones
Archivo Registros Clnicos
Facturacin
Caja.
U.A.U., Admisiones
Cartera
218
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
los programas.
de
Manual de funciones,
de procesos y procedimientos.
Plan
operativo
anual
(Resultados
y
actividades).
Coordinacin e integracin con otras
unidades funcionales.
Ejecucin
Cronogramas.
219
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMAS
1. Informacin
2. Quejas y reclamos
PROYECTOS
Satisfacer demanda de informacin
Promocionar y divulgar portafolio de servicios e imagen corporativa
Reportar la Gestin Institucional
Mejoramiento institucional del programa
Tramitar de quejas y reclamos
Relacin con vigilancia y control del estado y del sector salud
Mejoramiento institucional del programa Quejas y reclamos.
3. Atencin social
4. Satisfaccin
5. Participacin social
Asociacin de usuario
Copacos
Proyectos de desarrollo social y de mejoramiento institucional del programa
Participacin social
Programar servicios
Facturar
Ingresar- egresar usuarios
Mejoramiento institucional del programa Servicios administrativos.
6. Servicios administrativos
Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de
planeacin se deben considerar como propias del U.A.U. la informacin al usuario, programacin de
servicios asistenciales y atencin social que planean como programas y proyectos as:
Planeacin de recursos
Fsicos.
Planta fsica:
220
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Insumos Tecnolgicos.
221
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
222
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
CONTENIDO
Define la representacin de la comunidad de las juntas asesoras de los niveles
seccionales.
Define la creacin de los comits de salud en los hospitales, centros y puestos
de salud.
Define la intervencin del Estado, en la prestacin el servicio de salud, a travs
de la organizacin y establecimiento de modalidades y formas de participacin
comunitaria.
Retoma del Decreto 1216 de 1989 los Comits de Participacin Comunitaria,
como mecanismo de participacin en los organismos de salud de primer y
segundo niveles de atencin. Tienen presencia en sus juntas directivas.
Fija como competencia de los municipios, distritos departamentos, la
promocin, fomento de la participacin de las entidades privadas, comunitarias
y sin nimo de lucro, en la prestacin de los servicios de salud.
Establece la participacin como uno de los principios del sistema de seguridad
social.
Define la participacin social como uno de los fundamentos del servicio pblico
de salud.
Define las siguientes formas y mecanismos de Partlcipacin:
EN PARTICIPACIN CIUDADANA: servicios de informacin al usuario y de
atencin a la comunidad.
EN PARTICIPACIN COMUNITARIA: comits de partipacin comunitaria.
EN PARTICIPACIN EN LAS INSTiTUCIONES DEL SISTEMA: Asociaciones
de usuarios de la Empresa Social del Estado (ESE), Asociaciones de Usuarios
de la Institucin Prestadora del Servicio (IPS), Administradora del Rgimen
Subsidiado (ARS) y la Entidad Prestadora del Servicio (EPS) pblicas y
privadas, comits de tica hospitalaria representantes ante juntas directivas de
EPS e IPS.
EN PARTICIPACIN SOCIAL procesos cogestionarios de planeacin y de
veedura en salud y representacin en los consejos territoriales de seguridad
social en salud.
Define que la tercera parte de los miembros de las Juntas directivas de las
empresas sociales del Estado sean representantes de la comunidad.
Permite que se destinen recursos para el fortalecimiento de la participacin
social en salud.
Permite que los afiliados al sistema conformen alianzas o asociaciones de
usuarios que los representen ante las entidades promotoras de salud y las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Seala que los usuarios deben ejercer veedura sobre la conformacin y
desarrollo de los sistemas de garanta de calidad.
Establece la participacin, en los Consejos territoriales de seguridad social en
salud, de un representante por las asociaciones de usuarios de la jurisdiccin.
223
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
CAPTULO 6
REFERENTES TCNICO Y LEGAL
DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS
EN EL HOSPITAL E.S.E..
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
224
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
225
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
6.4
6.5
6.6
6.7
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
226
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
REGIMEN
POBLACIN
TRABAJADORA Y
SUS BENEFICIARIOS
Previa afiliacin al
TOTAL
de la
POBLACIN
que habita
el territorio
Nacional
Rgimen Contributivo
RGIMEN
CONTRIBUTIVO
PLAN DE BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD P.O.S.
Poblacin
CON
un
SEGURO
DE SALUD
POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA
Asegurados en el
RGIMEN
SUBSIDIADO
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
ASEGURADOR
FUENTE $
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin del
empleador
E.P.S. o por
las E.A.S.
A.R.P.
A.T.E.P.
Usuarios de los P.A.S: PLANES
ADICIONALES DE SALUD:
- Planes de Atencin Complementaria
- Planes de MD Prepagada
- Plizas de salud
Indgenas e Indigentes.
Poblacin nivel 1 del SISBEN
Poblacin nivel 2 del SISBEN
El Estado acta
Recursos del Estado:
como Responsable Subsidio a la Oferta:
Nacin : Situado fiscal
y los atiende en
Deptos: Rentas
sus hospitales
Cedidas
pblicos
Asegurados por
Empresas de MD
Prepagada, EPS,
EAS y
Aseguradoras
CCF, ESS)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
227
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
TOTAL
de la
POBLACION
que habita
el territorio
Nacional
RGIMEN
Poblacin
SIN
un
SEGURO
DE SALUD
POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA, NO
asegurados o
SERVICIOS
DESCRIPCIN DE LA POBLACIN
RESPONSABLE
VINCULADOS
FUENTE $
Recursos del
Estado:
SUBSIDIO A LA
OFERTA:
Nacin :
Situado fiscal
Departamentos:
Rentas Cedidas
POBLACIN NO
ASEGURADA CON
CAPACIDAD DE
PAGO
No tienen
Asegurador y el
usuario acta
como responsable
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.
Recursos del
propio Usuario
228
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
Vctimas de Accidentes
1- Vctima de accidentes de trnsito donde intervenga un vehculo
de Trnsito
automotor (conductor, pasajeros o peatones)
Vctima de Eventos
Catastrficos
TOTAL DE
LA
POBLACIN
Que habita el
territorio
Plan de Atencin
nacional
RESPONSABLE
Compaas aseguradoras del SOAT
Subcuenta ECAT del FOSYGA
Los respectivos aseguradores en salud:
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.
Subcuenta ECAT del FOSYGA
Bsico para la
Poblacin General
ATENCIN INICIAL DE
URGENCIAS
FUENTE $
Recursos provenientes de las
primas anuales de cotizacin del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras
Recursos provenientes de la
subcuenta ECAT del Fondo de
Solidaridad y Garanta, que a su
vez provienen del 50% de las
primas anuales de cotizacin, del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras
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Rgimen CONTRIBUTIVO
Poblacin asegurada en
REGMENES DE EXCEPCION
F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio
Poblacin
CON
SEGURO DE
SALUD
Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE
LA
POBLACIN
que habita el
Territorio
Nacional
VINCULADOS
Poblacin vinculada
SIN SISBEN
Poblacin
SIN
SEGURO DE
SALUD
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El rgimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los
Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y segn las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El lmite es menor de un salario mnimo mensual legal vigente y el
mximo de 20 salarios mnimos.
Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%).
Los trabajadores independientes pagan el total de la cotizacin (12%).
La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total
del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario.
Las personas aseguradas al rgimen contributivo tendrn derecho a la prestacin de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento econmico a
unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.
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Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarn la prestacin de servicios
contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Rgimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a
los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitacin- UPC-, las
cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAS
1. Salud Colmena E.P.S. S.A.
2. Salud Total S.A. E.P.S.
3. Cafsalud E.P.S. S.A..
4. E.P.S. Sanitas S.A.
5. Instituto de Seguros Sociales EPS
6. Unimec E.P.S. S.A.
7. Compensar E.P.S.
8. EPS Comfenalco Antioquia
9. SuSalud EPS
10. Colseguros E.P.S.
A NOVIEMBRE DE 2000.
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Valor de la prima de cotizacin anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO
Con los recursos financieros descritos, se asegura la poblacin al RGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de
beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un ao.
A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor
promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima
adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento
se le denomina U.P.C. Unidad de Pago por Capitacin Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada ao de
acuerdo con el porcentaje de inflacin.
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1.AFILIADOS COTIZANTES
Poblacin con un vnculo por CONTRATO DE
TRABAJO
Poblacin con un vnculo como EMPLEADOS
OFICIALES:
Poblacin PENSIONADA.
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2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
El cnyuge o el compaero o compaera permanente, siempre y cuando la unin sea superior a dos aos
Los hijos menores de 18 aos que dependan econmicamente del afiliado cotizante
los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan econmicamente del afiliado
los hijos entre 18 y 25 aos, cundo sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente del afiliado
los hijos del cnyuge o compaera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 aos o con discapacidad permanente que dependan
econmicamente del afiliado
A falta de cnyuge, compaero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan econmicamente de estos y que no estn
pensionados.
Se entiende que existe una dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su
congrua subsistencia. (pargrafo art. 34 dec. 806/98).
Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condicin de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos debern
lograr la cotizacin respectiva.
Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgnicas o funcionales incurables que impidan su
capacidad de trabajo, debern acreditarla mediante certificacin expedida por un mdico autorizado por la EPS.
Los hijos adoptivos, debern ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.
COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan
econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,
podrn ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC,
segn edad y gnero. Se deber pagar el valor de la UPC al ao.
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Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de
acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este plan permitir la proteccin
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico,
tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas segn la intensidad de uso y niveles de atencin y complejidad que se definan.
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la prestacin de
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Dentro del Rgimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora
tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.
2. COPAGOS: aplicados nicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el
paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intencin de ayudar a financiar el
sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que
adems define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y las frecuencias de uso de los
servicios.
Las aseguradoras, debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa.
Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando
convenios con las IPS, para que estas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO
SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual
debe quedar suficientemente explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando
adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS).
El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece segn los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en
salario mnimo mensual legal vigente segn el siguiente esquema:
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BASE DE
COTIZACIN
CUOTA
MODERADORA
COPAGO EVENTO
COPAGO ANUAL
Menos de 2
S.M.M.L.V. *
De 2 a 5
S.M.M.L.V.*
Ms de 5
S.M.M.L.V.*
10% de 1 S.M.D.L.V.**
40% de 1 S.M.D.L.V.**
Hasta 2 S.M.M.L.V.*
105% DE 1 S.M.D.L.V.**
Hasta 4 S.M.M.L.V.*
* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.
En ningn caso podr exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar
servicios de atencin inicial de urgencias.
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NO SE COBRA COPAGOS
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MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
RGIMEN CONTRIBUTIVO
RIESGO DE ENFERMAR
PLAN DE BENEFICIOS
RIESGO
U.P.C. ($265.734)
8%
12%
salario
ASEGURADOR:
EMPLEADOR
4%
P.O.S.
EMPRESAS
PROMOTORAS DE
SALUD
E.P.S.
POLIZA DE SEGUROS
PAGO
Afiliados
COTIZANTES
USUARIOS:
CUOTA MODERADORA
segn salario base de cotizacin
Afiliados BENEFICIARIOS*
CONTRATO
FACTURA
NECESIDAD
DEL SERVICIO
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD
INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CUOTA MODERADORA Y COPAGOS segn salario base de cotizacin
Cnyuges o compaeros permanentes del afiliado cotizante cuya unin sea superior a 2 aos,, los hijos menores de 18 aos que
dependan econmicamente, los mayores de 18 aos con incapacidad permanente o mayores de 25 aos que estudien exclusivamente y
dependan econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, compaero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podr
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan econmicamente de ste.
244
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Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestacin de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO
COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser
atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS debern informar a los usuarios los periodos mnimos de cotizacin
que aplican. Para tener derecho a ala atencin en salud en las enfermedades de alto costo, los perodos de cotizacin aplicados
son:
Semanas
de
cotizacin
100
52
26
26
EXCEPCIONES
1. Prevencin y Promocin.
2. Tratamiento integral embarazo, parto y
puerperio
3. Atencin inicial de Urgencias
4. RECIEN NACIDO.
Articulo 60, Decreto 806/98
1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla
anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotizacin que le faltan para completar los periodos mnimos contemplados.
2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y
acredite esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por las IPS privadas que
contraten con el Estado, que debern cobrar una cuota de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere
decir que debern clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, debern pagar el
5, 10 30% como cuota de recuperacin y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es ms probable, debido a
su nivel de ingresos) pagarn el valor total de la atencin.(Art. 12, Dec. 2491/94)
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Son llamados regmenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestacin de servicios de salud de unos grupos
de trabajadores de algunas empresas especficas y que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artculo 279, como
excepciones en el cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos estn asegurados contra todos sus riesgos
de salud, por su empleador, quien prestar servicios de Salud, a travs de IPS propias o mediante contratos con otras de
naturaleza jurdica privadas, mixtas o pblicas. Los empleadores reconocern, igualmente, las prestaciones econmicas de que
habla la Ley 100.
Ley 100 de 1993, Artculo 279, EXCEPCIONES. El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se
aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polica Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990,
con excepcin de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las
corporaciones pblicas. As mismo, se excepta a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se
excepta tambin, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estn en concordado preventivo y
obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores pblicos de la Empresa Colombiana de Petrleos, Ecopetrol, ni a los
pensionados de la misma.
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A qu otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RGIMEN CONTRIBUTIVO?
Los trabajadores Afiliados al Rgimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de
trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deber financiarlos
directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.
Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeadas en la actividad
laboral.
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Decreto 1295 de 1994, artculo 4 literales c, d, f, h, i,: c. Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos
profesionales. d. La afiliacin de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La seleccin que haga el
empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos
Profesionales estn a cargo de los empleadores. i. La relacin laboral implica la obligacin de pagar las cotizaciones.
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Valor de la prima de cotizacin para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales
Depende de la actividad econmica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de
trabajo3 o enfermedad profesional estn expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con
base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, segn el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior
al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotizacin.
Decreto1295 de 1994, artculo 15. DETERMINACION DE LA COTIZACIN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y
dependen de : a. La actividad econmica; b. El ndice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las polticas y
ejecucin de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de
conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.
Decreto 1295 de 1994, art. 18. MONTO DE LA COTIZACIN. El monto de la cotizacin no podr ser inferior al 0.348% ni superior al
8.7%, de la base de cotizacin de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.
Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una
invalidez o la muerte.. Es tambin el que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que
proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prcticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos
laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94).
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adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentacin que expida el gobierno nacional.
Se considera enfermedad profesional todo estado patolgico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempee o del medio en
que se realiza.
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Cmo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?
Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales sern atendidos para la
prestacin de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de
trabajo a travs de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestacin de
servicios. El pago estar a cargo de la aseguradora, quien le reconocer el valor
cancelado de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.
La IPS que atienda al afiliado deber informar dentro de los dos (2) das siguientes de
la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de
enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador
La aseguradora, de modo directo, asesorar el desarrollo de los programas de salud
ocupacional, definir el riesgo ocupacional de la empresa, determinar las acciones para
el control y disminucin de los riesgos ambientales ocupacionales y prestar de forma
directa o a travs de contrato, servicios de rehabilitacin ocupacional y profesional a
sus usuarios.
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Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener sealadas varias exclusiones y
limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo
de las EPS.
Articulo 169, Ley 100 de 1993,.Las entidades promotoras de salud podrn ofrecer planes complementarios al Plan
Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias.
Decreto 806 de 1998, articulo 23, Planes de Atencin Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la
enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones
y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la
modalidad de prepago que garantiza la atencin en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones
no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
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Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad,
procedimiento o gua de atencin que se ofrece, descripcin de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a
lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripcin de los perodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y
copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando
cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su caracterstica esencial es el acuerdo previo del tipo
y las condiciones de prestacin de servicios con diferentes modalidades de financiacin.
NOVIEMBRE 2000.
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La financiacin de este rgimen, proviene de diversas fuentes de recursos como: (Art. 214. Ley 100/93).
Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nacin (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio.
De los recursos de la transformacin del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestacin de servicios en
departamentos y municipios.
Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.
Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la produccin petrolera en las zonas de Cupiagua y
Cusiana.
De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)
SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pblica y de los hospitales
privados sin nimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nacin y a las Rentas Cedidas de los departamentos.
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Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el rgimen contributivo.
Los recursos que las cajas de compensacin familiar destinen al subsidio de salud.
Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondan a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparicin de la ley
344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos.
Los rendimientos financieros generados por la inversin de todos los anteriores recursos.
Otros dineros destinados especficamente por la nacin.
Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua.
Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF.
Los recursos provenientes del impuestos a las armas.
A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aqu, el Estado responde por la financiacin de dicho
ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratacin de un conjunto de aseguradores, que garanticen la
prestacin de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta poblacin. En contraste con el subsidio a la oferta, este
subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institucin Prestadora de Servicios (IPS).
Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIN. El Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. POSS ser financiado con los recursos que ingresan
a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participacin de los municipios
en los ingresos corrientes de la nacin y dems rentas ordinarias y de destinacin especfica, de conformidad con lo establecido en la Ley.
(ARS).
Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto bsico
de servicios de atencin en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Rgimen Subsidiado y que
estn obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de
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Compensacin Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos
del Rgimen Subsidiado.
CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS NOVIEMBRE 2000.
1.
2.
3.
4.
5.
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12.
13.
14.
15.
CAMACOL
COMFAMA ANTIOQUIA
COMFENALCO ANTIOQUIA
COMFIAR ARAUCA*
COMBARRANQUILLA
CAJA DE COMPENSACION-ATLNTICO
COMFAMILIAR CARTAGENA
COMFENALCO CARTAGENA
COMFABOY BOYACA
COMFAMILIAR LA DORADA
COMFAMILIARES CALDAS
COMFACESAR CESAR
COMFACAUCA CAUCA
COMFACOR CRDOBA
ASFAMILIAS
16.
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19.
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21.
22.
23.
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25.
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27.
CAFAM
COLSUBSIDIO
C.C.F. CAMPESINA COMCAJA
COMPENSAR
COMGIRARDOT - GIRARDOT COMFACUNDI - CUNDINAMARCA
COMFENALCO - CUNDINAMARCA
C.C.F. DE LA GUAJIRA
COMFAMILIAR HUILA
C.C.F. MAGDALENA
COFREN META
COMFAMILIAR NARIO COMFANORTE NTE
DE SANTANDER
28. COMFAORIENTE ORIENTE COLOMBIANO
29. COMFENALCO QUINDO
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31.
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41.
42.
43.
COMFAMILIAR RISARALDA
CAJASAI SAN ANDRES Y PROV.
CAJASAN SANTANDER
C.C.F. FENALCO SANTANDER
C.C.F. BARRANCA CAFABA
C.C.F. SUCRE
CAFASUR TOLIMA
COMFENALCO TOLIMA
COMFAMILIAR BUENAVENTURA
C.C.F. BUGA
COMFACARTAGO CARTAGO
COMFAMILIAR ANDI VALLE
COMFAUNION VALLE
COMFENALCO DEL VALLE
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000
1.
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SOLSALUD EPS
CALISALUD
E.P.S. DE CALDAS S.A.
E.P.S. CONDOR S.A.
SELVASALUD S.A. EPS
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Guas de Capacitacin y Consulta.
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85.
86.
E.S.S. Mutuorocue
E.S.S. Mutualpaz Ltda
E.S.S. Mutuopalenque Ltda
E.S.S. Mutualyopal Ltda
E.S.S. De Argelia Ampebiv E.S.S.
Asociacin Mutual La Nueva Esperanza E.S.S.
Asociacin Mutual Campesina de Salud
Bolivar E.S.S.
Asociacin Mutual de Salud Vida Nueva de
Buenos Aires E.S.S.-EPS
Asociacin Mutual La Mano Amiga E.S.S.
Asociacin Mutual Solidaria de Salud del
Municipio de El Patia E.S.S. EPS
Asociacin Mutual La Esperanza de El Tambo
ASMET E.S.S.
Asociacin Mutual Prosalud Campesina
Mercaderes E.S.S.
Asociacin Mutual Vivir Mejor Asmuvime
Asociacin Mutual Piendasalud E.S.S.
Asociacin Mutual Activa Salud E.S.S. ARS
Asociacin Mutual de Salud de Inza Capital
Arqueologica Amsicac
COOSABFAM E.S.S.
Asociacin Mutual Coconuco Purace E.S.S.
Asociacin Mutual La Suiza de America
E.S.S.
Asociacin Mutual Para La Salud Desarrollo Y
Futuro Timbiano
Asociacin Indigena del Cauca AIC
Asociacin Solidaria de Salud de Astrea
Cooperativa La Nueva Esperanza de Curumani
E.S.S.
Asociacin Mutual E.S.S. Jagua de Ibirico
Asomess
Asociacin de Cabildos Indigenas del Cesar
Dusakawi
Asociacin Mutual Solidarias de Salud de
Valledupar
Asociacin Alcides Fernandez E.S.S. de
Acandi
87.
88.
89.
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91.
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116. Asociacin Empresa Solidaria de Salud de La
Guajira Solidsalud
117. Asociacin Guaviare 2000 E.S.S.
118. Asociacin Para La Salud Solidaria de La
Argentina E.S.S.
119. Asociacin Mutual de Solidaridad Platea E.S.S.
Asomusp
120. Asociacin Mutual Macizo Colombiano E.S.S.
121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del
Huila Cooemsalud Ltda E.S.S.
122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S.
123. Asociacin Solidaria Para El Desarrollo Integral
de Aracataca
124. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud y el
Desarrollo Integral de Fundacin Amsalud
125. Asociacin Solidaria para la Salud y Desarrollo
Integral de El Pion
126. Corsapivi
127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S.
Corsapue
128. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud Y
Desarrollo Integral de Santa Marta
Asmussalud
129. Asociacin Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La
Sierra
130. Asociacin Mutual Despertar E.S.S
153. COPSOSAFA
154. AMESS
155. Asociacin Mutual Solidaria De Salud Y
Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S.
156. E.S.S. Balboa
157. E.S.S. Beln
158.
159. E.S.S. COPESALUD Ltda
160. E.S.S. COOMULSEB Ltda
161. E.S.S. COISBU Ltda
162. COOPSAGAR
163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S.
164. COESAN Ltda E.S.S
165. Asociacin Mutual Solidaria Para Salud Y
Desarrollo Integral de Sabana de Torres
E.S.S
166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de
vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S.
167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S.
168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo
Social en Salud Limitada Coessalud Ltda.
169. Cooperativa Especializada en Salud para la
familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda
170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio
Coopsaman .
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...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)
...su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total, peridica y sostenida a un Asegurador, para
acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
...no est afiliada al Rgimen Contributivo.
...poblacin en condiciones de indigencia debidamente certificada o poblacin indgena.
Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Sern beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y
vulnerable...
Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do Son beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y vulnerable que no tiene
capacidad de pago para cotizar al rgimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el
valor de la Unidad de pago por capitacin subsidiada, de conformidad con los criterios de identificacin, el orden de
prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo
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Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado entre la ARS, Municipio y Direccin Territorial de Seguridad Social
en salud, si el municipio no es descentralizado.
La ARS recibir la cotizacin proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestar servicios a travs de una red de instituciones
prestadoras de servicios IPS, amparndole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.
Se consideran poblaciones especiales: La poblacin infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores.
(Art.9 Acuerdo 77/97)
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Cmo puede acceder un usuario ASEGURADO a travs del Rgimen Subsidiado, a los servicios no
cubiertos por el POS-S?
En el caso que un usuario afiliado dentro del rgimen subsidiado, requiera de un servicio que no est contemplado dentro de su plan
de beneficios: el POS-S, ste deber ser atendido por las IPS pblicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en
calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propsito, de acuerdo con la
capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que debern realizar los usuarios de acuerdo con
los niveles o categoras fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
Art. 162. Pargrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transicin, la poblacin del rgimen subsidiado, obtendr los servicios hospitalarios de
mayor complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de
prestacin de servicios.
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Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se
requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al rgimen subsidiado..
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones pblicas prestadoras de
servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin de
servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.
Cmo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS?
La nica identificacin vlida de los usuarios del Rgimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud
que requiera, es el carn de identificacin entregado por su ARS, el que deber presentar junto con el documento de identidad
reportado en su formato de afiliacin. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo
establecido en la reglamentacin sobre los datos mnimos, responsabilidades y flujos de informacin en el Sistema General de
Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999.
Qu debe pagar un usuario del RGIMEN SUBSIDIADO por la prestacin de los servicios de salud a
los que tiene derecho? Cunto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS).
Dentro del Rgimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago
que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intencin de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de
los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad
del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.
Las aseguradoras debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa. Algunas
utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las
IPS, para que stas lo recauden.
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Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE
LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente
explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando adems los costos de operacin que tiene
dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece segn el NIVEL DEL SISBEN segn el siguiente esquema:
NIVEL DEL SISBEN
NIVEL 1
NIVEL 2
COPAGO
POR FACTURA
5 % DEL VALOR DE LA
CUENTA
10% DEL VALOR DE LA
CUENTA
* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.
COPAGO MXIMO
POR UN MISMO EVENTO
Hasta un 1/4
de 1
S.M.M.L.V.*
COPAGO MXIMO
ANUAL (ao calendario)
Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RGIMEN SUBSIDIADO. Los
beneficiarios del Rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a travs de copagos
establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el SISBEN....
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NO SE COBRA COPAGOS
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MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
RGIMEN SUBSIDIADO.
CONTRATO
ESTADO
PAGO
COTIZACIN ANUAL POR PERSONA
U.P.C. ($141.480)
RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
POS-S
RIESGO DE ENFERMAR
ASEGURADOR:
ADMINISTRADOR DEL
RGIMEN SUBSIDIADO:
A.R.S.
PAGO
POLIZA DE SEGUROS
CARNET DE AFILIACIN
USUARIOS:
GRUPO FAMILIAR
CONTRATO
FACTURA
FOCALIZADO
En condiciones de Vulnerabilidad
y pobreza
GRUPO FAMILIAR:
Conyuges o compaeros permanentes,
sus hijos menores de 18 aos o
menores de 25 sin capacidad de pago o
hijos con deficiencias fsicas o
mentales sin limite de edad. AcCNSSS
# 77
NECESIDAD
DEL SERVICIO
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD
SERVICIOS DEL
POS-S
S
I
S
B
E
N
INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
POBLACIN
Municipio
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Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin
contar con un SEGURO DE SALUD, entendindose que no cumple con el mecanismo de
ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, pliza, asegurador, etc.).
Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y debern responder
ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliacin al Seguro de
Salud en el rgimen contributivo o simplemente poblacin que teniendo un seguro no lo utiliza y
prefiere uno particular.
Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene
capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes
VINCULADOS al Sistema y el Estado responder a travs de sus IPS pblicas o privadas contratadas
para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al
rgimen contributivo o al rgimen subsidiado.
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Poblacin Usuaria
en condiciones de
vulnerabilidad y
pobreza:
VINCULADO
Poblacin Usuaria
Focalizada e Identificada
(VINCULADO CON SISBEN)
USUARIO
NO
ASEGURADO
AL SISTEMA
DE
SEGURIDAD
SOCIAL EN
SALUD
Poblacin Usuaria
NO identificada an con
SISBEN.
(VINCULADO SIN SISBEN)
Poblacin SISBEN 4, 5, 6
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1.2.
A pesar de lo anterior, an existe un gran volumen de poblacin vinculada sin encuestar en la mayora de municipios, lo que define
un segmento del mercado de gran volumen an para muchas de nuestras empresas sociales del Estado
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2.
El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no slo pagan por
la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comnmente particulares o
privados o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un mdico no institucional, a servicios que
tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como salas de pensin o pensionados.
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2.
Aquel colombiano que ha sido afiliado por el Estado, dentro del
rgimen subsidiado, pero consulta por un servicio que no est contenido
dentro de su plan de beneficios, POS-S y debe ser atendido con los
recursos de subsidio a la oferta, destinados a la atencin de la poblacin
vinculada.
NOTA: La poblacin usuaria con capacidad de pago, que no est afiliada al rgimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios
de la entidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario.
As mismo, el usuario que se detecte como afiliado al rgimen contributivo y simultneamente posea carn del rgimen subsidiado, se le debe retener
este ltimo y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.
Art. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sancin de la presente Ley todo Colombiano participar en el servicio
esencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harn en su condicin de afiliados a los regmenes contributivo o subsidiado y otros lo harn como
participantes VINCULADOS
Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del rgimen subsidiado, tendrn derecho a los servicios de atencin de salud que prestan las Instituciones Pblicas y aquellas Privadas
que tengan contrato con el Estado.
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Los usuarios VINCULADOS al sistema debern ser atendidos en las IPS pblicas,
Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el
Estado. Por ser NO ASEGURADOS, no tienen un plan de beneficios definido:
Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban
(subsidio a la oferta) para dicho efecto.
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que
reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del
Estado del orden Nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin
de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S
SISBENIZADOS
Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de
subsidios para programas sociales.
El SISBEN (Sistema de identificacin de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de informacin
para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicacin del instrumento, con el cual se
determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educacin, entre otras,
elaborando una ficha por cada ncleo familiar.
Este instrumento permite hacer una valoracin del nivel de pobreza, clasificando cada ncleo familiar encuestado en un rango
del 1 al 6. Se estableci como criterio de focalizacin para aplicarlo en primera instancia, las reas rurales, las zonas urbanas
274
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marginales y la poblacin indgena. En este ltimo caso, se requerir del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o
una certificacin de pertenencia al grupo.
Luego de realizada la clasificacin de las familias y la identificacin de los niveles de pobreza, sta queda registrada dentro
de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la poblacin a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2
identificados y de los grupos de poblacin priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda
otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.
Los grupos de poblacin dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las
mujeres en estado de embarazo, los nios menores de cinco aos, la poblacin con
limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales, poblacin de la tercera edad, mujeres
cabeza de familia y dems poblacin pobre y vulnerable, incluida la niez abandonada, los
indigentes, los artistas, autores y compositores y otros.
Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Tendrn particular importancia, dentro de este grupo, personas como las
mujeres durante el embarazo, parto y postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los nios menores de un ao, los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las
personas ,mayores de 65 aos, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indgenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems personas sin
capacidad de pago.
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NIVEL SISBEN
SISBEN 1
SISBEN 2
SISBEN 3
SMMLV: Salario
Art 18. # 2. Decreto 2357/95. La poblacin no afiliada al rgimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidos en los listados censales pagarn un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del
SISBEN pagarn un 10% del valor..
Art 18. # 3. Decreto 2357/95. Para la poblacin identificada en el nivel 3 del SISBEN pagar hasta un
mximo del 30% del valor del servicios.
Por encima del valor mximo de cuota de recuperacin, la diferencia de lo facturado se debe
cruzar contra el subsidio a la oferta.
En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es mximo hasta el 30 %, y puede ser
un valor menor segn capacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mnimo no debe
ser igual o inferior al 10% que paga el nivel SISBEN inferior (2).
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Lo correcto sera que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcalda MUNICIPAL. De hecho, la
accin inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificacin en el respectivo municipio de
procedencia.
No obstante, a pesar de que no existen mecanismos legales para resolver esta situacin, algunas instituciones en el pas han
adoptado los siguientes procedimientos:
1. Definir una cuota de recuperacin mediante el mecanismo de PAGO CONDICIONADO POR EL NIVEL
SOCIOECONMICO DEL USUARIO:
Esto se hace de diferentes maneras:
a. Definiendo mediante resolucin de Gerencia en la ESE, un mecanismo de identificacin y clasificacin socioeconmica,
de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la prctica, como es la asignacin de un puntaje de acuerdo con la
clasificacin socioeconmica, basado en nmeros o en letras. (Esto ha sido tradicional en los Hospitales pblicos, en sus
oficinas de trabajo social).
b. Otro mecanismo recientemente utilizado es una derivacin del anterior y se utilizan parte de los parmetros bsicos
del SISBEN, denominado presisben, que asigna valores de 1 a 6.
SE ACLARA QUE NINGN MECANISMO DE CLASIFICACIN DENTRO DEL HOSPITAL REEMPLAZA LA
CLASIFICACIN DEL SISBEN, puesto que quien est legtimamente autorizado para hacerlo es el alcalde municipal y
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por otro lado, el SISBEN es un mecanismo diseado para ser aplicado en terreno y no dentro de una oficina donde no
es posible verificar muchos de los parmetros interrogados.
Un mecanismo de esta naturaleza, condiciona a la IPS a cobrar la diferencia contra subsidio a la oferta y el valor que se
determine segn la clasificacin del USUARIO. Se supone que si la clasificacin es correcta, el usuario debe estar en
capacidad de pagar lo estipulado.
2. Un segundo mecanismo de cobro se basa en la definicin de la cuota de recuperacin mediante el mecanismo de la
NEGOCIACIN de la cuenta con el Usuario.
Se busca una cuota de recuperacin acorde con la capacidad de pago del usuario y de su familia en el momento de la
atencin, mientras es sisbenizado. Esto implica, que el Hospital debe asignar a una persona formalmente autorizada para
negociar o conciliar la capacidad de pago, un espacio fsico privado para efectuar la negociacin en condiciones que den
confianza a los negociadores y adems que se aplique algn mecanismo de identificacin socioeconmica como herramienta
que de datos para que el negociador se informe de la condicin del usuario. Este instrumento de identificacin, no es de
CLASIFICACIN como en el mecanismo anterior.
Este instrumento es ms dispendioso, pero asegura una recuperacin ms REAL, puesto que los mecanismos de
clasificacin no son realmente vlidos.
La diferencia del valor de CUOTA RECUPERADA por el hospital pagada por el usuario, ser llevada contra el subsidio a la
oferta.
Por regla general, los servicios sujetos a cuota de recuperacin son los servicios de Hospitalizacin y de urgencias, puesto que
el cobro se realiza posterior a la prestacin del servicio. Esto no sucede con los servicios ambulatorios, puesto que por
principio, el usuario deber pagar el 100% de la tarifa, ya que su condicin vital no depende de la atencin inmediata. No
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obstante, se debe contar con un mecanismo para que el usuario sin ninguna capacidad de pago o capacidad parcial, no
encuentre barreras de accesibilidad econmica al servicio.
No existe un plan de beneficios especfico, por ello se establece que los servicios a los que puede acceder, son los que el
hospital pblico o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para ofertar. Esto significa que dependiendo del
grado de complejidad y de los niveles de atencin, el Hospital podr disponer de diversos servicios tanto de promocin y
prevencin, como de atencin a la enfermedad.
Los servicios que el Hospital brinda a la poblacin vinculada son financiados por los recursos del subsidio a la oferta (situado
fiscal de la nacin y rentas cedidas de los departamentos) y las cuotas de recuperacin canceladas por los usuarios.
Los servicios sern cubiertos con los recursos provenientes del SUBSIDIO A LA OFERTA que reciben los Hospitales
ES.E. y
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En este caso las direcciones de salud respectivas deben exigir a cada IPS con la que tengan contrato, la entrega de una
relacin mensual de facturas por los servicios prestados a la poblacin vinculada, para hacer el seguimiento financiero que
sirva de base para el control inmediato y la decisin futura sobre entrega de subsidio a la oferta a las entidades pblicas y
privadas con la que contraten la atencin de vinculados, de acuerdo con sus verdaderos volmenes de atencin.
La direccin de salud debe hacer, una AUDITORA ADMINISTRATIVA sobre las cuentas, valorando que la facturacin
corresponda en principio a la poblacin realmente vinculada al sistema, es decir, la poblacin pobre sin un seguro de salud o
la subsidiada por servicios no POS-S.
2.
En Antioquia y Bogot los recursos son entregados contra la facturacin efectivamente realizada. Esto significa que no
existe un monto FIJO MENSUAL. Se paga contra facturacin de vinculados efectivamente atendidos. Para ello, se
instauran unas interventoras o auditoras y se obliga a las IPS a mejorar la cantidad y calidad de su facturacin y manejo
de la cartera.
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3.
REFERENTE LEGAL
INDIGENTES
NIOS MENORES DE UN AO
MUJERES EN EMBARAZO
No existe en todo caso reglamentacin especfica al
respecto. Se aducen adems razones de orden
epidemiolgico.
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El usuario y su respectiva clasificacin SISBEN, debe encontrarse registrado en una BASE DE DATOS suministrada por
Certificacin expedida por la Alcalda municipal, en donde conste el nombre del usuario, el nmero de la ficha censal, la
identificacin del usuario y el nivel del SISBEN respectivo. Las CARTAS expedidas por las alcaldas o algunos de sus
funcionarios sin tener el respaldo de un SISBEN efectivamente realizado, NO DEBEN CONSIDERARSE COMO
VLIDAS Y DEBEN RECHAZARSE.
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VINCULADOS AL SISTEMA
RIESGO DE ENFERMAR
NO EXISTE
ASEGURAMIENTO
Ni Asegurador
Ni Plan de Beneficios
Ni Pliza de Seguro
Ni Prima de cotizacin
EL ESTADO:
NACIN,
DEPARTAMENTO,
MUNICIPIOS,
DISTRITOS
CONVERSIN GRADUAL EN
SUBSIDIO A LA DEMANDA
CONTRATO
De Admon. del Recurso Estatal
SUBSIDIO A LA OFERTA:
FACTURA
CUOTA DE RECUPERACIN
segn capacidad de pago
NECESIDAD
SATISFACCION
DEL SERVICIO
DE LA NECESIDAD DE
SERVICIO
CUOTA DE RECUPERACIN
5% 10% 30%
INSTITUCIN
PRESTADORA DE
SERVICIOS:
IPS Pblica - Empresa
Social del Estado o IPS
Privada que contrate con
el Estado
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Poblacin
Poblacin
Poblacin
Poblacin
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Es
un seguro obligatorio que busca proteger a las vctimas de accidentes de trnsito, bien sea el conductor, los
ocupantes, los pasajeros o lospeatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado
por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehculos automotores que transiten por el
territorio nacional, incluidos los vehculos extranjeros en trnsito.
Se considera vehculo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No
incluye: vehculos que circulan sobre rieles, vehculos agrcolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vas o
lugares pblicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)
El Seguro obligatorio lo expiden compaas de seguros autorizadas legalmente por la Superintendencia Bancaria.
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Aseguradores y / o responsables
Son aquellas compaas de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros
SOAT.
Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito no tiene un valor nico, depende del tipo de
vehculo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo nico actual y debe cancelarse su valor en el momento de la
adquisicin del seguro.
Los beneficiarios del SOAT son todas las vctimas de accidentes de trnsito. Es considerado accidente de Trnsito el
suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo automotor, en una va pblica o privada con acceso al pblico,
destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por
violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de las personas. Decreto
1283 de 1996, articulo 30, literal a.
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Servicio
Mdico Quirrgico para la estabilizacin del paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera
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Certificacin expedida
Certificado
fondo de solidaridad y Garanta, asumir, slo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mnimos diarios
legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
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En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una pliza de
seguro obligatorio para accidente de trnsito, el FOSYGA, a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes
de trnsito, se har cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mnimos legales vigentes y
por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mnimos diarios legales
vigentes el da del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la vctima, deber hacerse cargo de valores adicionales. A
esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un
afiliado al rgimen subsidiado, la ARS reconocer los excedentes, SI Y SLO SI la patologa est incluida en el Plan de
beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deber informarse, a la respectiva direccin de
salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
Si la vctima no est afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelacin de los
excedentes estar a cargo de la misma persona o su familia.
y movilizacin de vctima de accidente de trnsito, desde el sitio del evento hasta el primer
centro de atencin, est a cargo de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, y cubre un valor de 10
salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)
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SMLDV
IPS
EPS a la que
este afiliada la
vctima o ARP
si se considera
accidente de
trabajo 3
*Si
A la vctima o
familiar, si es
no afiliado
SGSSS, con
capacidad de
pago.3
Entidad de
medicina pre
pagada 3
A la Direccin
Seccional de
Salud, si es
vinculado sin
capacidad de
pago 3
han participado dos o ms vehculos asegurados, la IPS tramitar la cuenta a la aseguradora del vehculo donde se encontraba la
vctima. Si la vctima es peatn, a cualquiera de las aseguradoras involucradas. Si participa en el accidente un vehculo asegurado y otro no
asegurado, se tramitar a la aseguradora si la vctima ocupaba este vehculo, si estaba en el vehculo no asegurado o no identificado se
diligenciar la cuenta ante el FOSYGA; ECAT.
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Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad y previsin social de los subsectores
oficial y privado, estn obligados a prestar atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria por daos corporales
causados a las personas, en accidente de trnsito.
Las instituciones que incumplan con esta obligatoriedad sern sancionadas, segn la gravedad de la falta, con multas o
suspencin de su autorizacin para la prestacin de servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993)
El
Manual de tarifas SOAT FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de servicios
causados por accidentes de trnsito, para cualquier institucin que haya prestado atencin a la vctima. (Resolucin 2389
de 1994)
Las entidades aseguradoras pagarn dentro del mes siguiente (30 das) a la fecha de presentacin de la reclamacin
debidamente diligenciada. Si transcurrido ese plazo la aseguradora no ha
intereses de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993)
La aseguradora dispone de
devolucin a la institucin hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de la cuenta presentada, a ttulo de anticipo.
La entidad prestadora de servicios de salud, cuenta con treinta (30) das para aclarar las observaciones hechas por la
aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha aceptado la reclamacin. (Art. 42 Decreto 1283
de 1996)
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ADMISIN:
Identificacin del paciente, apertura de HC,
identificacin aseguradora, SOAT
.Afiliacin al SGSSS, EPS, ARS; Vinculado sin
capacidad de pago, o no afiliado con capacidad
de pago.
ATENCIN MDICA
Prestacin de servicios necesarios para estabilizacin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Soportar servicios
con frmulas, rdenes mdicas etc.
Diligenciamiento por el mdico de formato de atencin de
urgencias.
COBRO
IPS
PBLICA
PRIVADA
MIXTA
REGISTRO Y
LIQUIDACIN
Facturacin y liquidacin de servicios prestados,
medicamentos, suministros, a tarifas SOAT.
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MODELO DE ASEGURAMIENTO
PARA ACCIDENTES DE
TRNSITO
RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
Valor
pliza
SOAT
ASEGURADOR:
EMPRESAS
ASEGURADORAS DE
SOAT
USUARIOS:
POLIZA DE SEGUROS
PAGO
CONTRATO
FACTURA
NECESIDAD
DEL SERVICIO
SATISFACCIN DE
LA NECESIDAD
INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
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de origen natural loss cambios en el medio ambiente fsico identificables en el tiempo y en el espacio,
que afectan una comunidad, como sismos, maremotos, erupciones volcnicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.
por bombas o artefactos explosivos que provocan pnico a una comunidad y dao fsico a
Existen otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tienen origen
natural o
son provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptacin de la comundad
donde se produce, que la afectan en forma masiva e indiscriminada, y generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos
debern ser declarados como tales por el CNSSS..
El cubrimiento de los beneficios de los eventos catastrficos y terroristas se da en
materia de servicios medicoquirrgicos y para el caso de eventos catastrficos tendr un
tope hasta de 800 salarios mnimos diarios vigentes. El FOSYGA est en la obligacin de
contratar un seguro para garantizar la cobertura superior a la descrita para las vctimas que
as lo requieran.
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ECAT
en caso de ATENCIN
EN EVENTOS
Las vctimas de EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS tienen derecho a la prestacin de servicios mdico-quirrgicos de:
Atencin inicial de urgencias
Hospitalizacin
Suministro de material mdico quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis
Suministro de medicamentos
Tratamiento y procedimientos quirrgicos
Servicios de diagnstico
Rehabilitacin
Transporte de vctimas del lugar del suceso al primer centro de atencin
De ser necesario, transporte de vctimas del primer centro de atencin a otro de referencia
(Articulo 32, Decreto 1283/96)
Para
Diligenciamiento de formato de identificacin de vctimas de evento catastrfico diseado por el Ministerio de Salud
Certificacin de autoridad competente de que la vctima est incluida en listado censal
Censo elaborado por el Comit Local de emergencia durante los ocho (8) primeros das de la ocurrencia del evento
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Anexar a cuenta de cobro, recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados, incluidos
transporte.
Quin cubre los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS ?
Qu monto cubre?
El Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, a travs de la subcuenta de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito cubre los
gastos de la atencin a Vctimas de Eventos Catastrficos, hasta por el monto de 800 salarios mnimos Legales Diarios vigentes el
da de la ocurrencia del Evento catastrfico. Si el valor de los servicios prestados supera esa cifra, la EPS a la que se halle afiliada
la vctima deber hacerse cargo del valor adicional. (Articulo 2, Ac. 05/94 CNSSS)
En
cuanto a los servicios de rehabilitacin, el FOSYGA cubre el valor de la atencin prestada durante los seis primeros meses
despus de la ocurrencia del evento catastrfico. Si cumplido ese periodo de tiempo, la Junta Nacional de Calificacin de invalidez,
certifica una incapacidad inferior al 50%, y determina posibilidad de mejora, el FOSYGA cubrir la prestacin de servicios por seis
meses adicionales.(Artculo 34, Decreto 1283/96)
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RIESGO
PLAN DE BENEFICIOS
ASEGURADOR:
Subcuenta de riesgos
catastrficos
FOSYGA
PAGO
FACTURA
NECESIDAD
DEL SERVICIO
BENEFICIARIOS Todas
las personas que habiten el
territorio nacional vctimas
de eventos catastrficos o
terroristas
SATISFACCIN DE LA
NECESIDAD
INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
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psicoactivas,
la
complementacin
nutricional,
la
planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el control
de vectores y las campaas nacionales de prevencin,
deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles
como el sida, la tuberculosis y la lepra y de enfermedades
tropicales como la malaria
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y los sectores
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atenciones
en
salud
los
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