APRESENTAO DO CASO:

CASO 8
Doente de 42 anos, sexo masculino, caucasiano,com antecedentes de infeccao por HIV conhecida a 10
anos, com seguimento irregular na consulta de infecciologia, foi admitido na unidade de cuidados
intensivos por insuficiencia respiratoria global. A radiografia de torax e TAC toracica foram compativeis
com pneumonia intersticial. No lavado bronco-alveolar realizado isolou-se Pneumocystis jirovecii,
tendo iniciado terapeutica com cotrimoxazol e corticoides. Durante o internamento teve evolucao
desfavoravel, com agravamento progressivo da hipoxemia que condicionou alteracao terapeutica
para pentamidina durante a segunda semana de terapeutica, tendo sido posteriormente admitido na
unidade de cuidados intensivos por necessidade de ventilacao mecanica. Apos 37 dias de tratamento e
ventilacao viria a falecer. Realizou-se biopsia post mortem que foi compativel com pneumopatia por um
agente viral.

Dados importantes retirados do caso clinico:

Paciente HIV positivo( indivduo imunocomprometido)

Patologia: pneumonia intersticial caracterizada por reao inflamatria que afeta

predominantemente o interstcio pulmonar. Vrus, fungo e bactrias so agentes

infecciosos associados a pneumonias com padro intersticial.

Falncia da teraputica, alta sensibilidade do agente pneumocystis jirovecii a ao do

cotrimoxazol indica que havia uma co- infeco
Corticide imunossupressor, pode ter sido fator para reativao o vrus

Co- infeco com outro agente oportunista

Agente 1: Pneumocystis jirovecii uma espcie de fungo, semelhante levedura, que
pertence ao gnero Pneumocystis. O organismo um importante patgeno humano, pois
causador de pneumonia, particularmente entre os hospedeiros imunocomprometidos, como
as portadoras do vrus HIV. O agente mais comum de pneumonia intersticial o
Pneumocystis jirovecii.
Agente 2: citomegalovrus
Agente oportunista: Este vrus, que um membro da famlia Herpes, infecta
frequentemente indivduos saudveis, embora s excepcionalmente cause nestes
doena. No entanto, e tal como os outros elementos da famlia, mantm-se latente no
hospedeiro, podendo, em caso de compromisso imunitrio, ocorrer reactivao e
evoluo para doena.
O citomegalovrus (CMV) um agente importante nos doentes com
imunossupresso avanada (sobretudo naqueles com contagens de linfcitos CD4
inferiores a 50 clulas/mm3 ), mas o seu papel como causa de pneumonia neste
contexto tem sido amplamente debatido, sendo motivo de controvrsia, pois so raros
os casos documentados de pneumonia por CMV na ausncia de outros agentes
oportunistas. A coexistncia com pneumocistose comum, no parecendo agravar o
prognstico da mesma, exceto nos doentes que recebem teraputica adjuvante com
corticoides.O CMV raramente surge de forma isolada, sendo particularmente comum a
associao com outros agentes reconhecidamente patognicos pulmonares, como o
Pneumocystis jirovecii, ao qual surge associado em 53%.
O diagnstico de pneumonia por CMV difcil, sendo na maioria das vezes um
achado de autpsia. Em termos clnicos no parece haver caractersticas especficas
que permitam diferenciar a pneumonia a CMV das restantes pneumonias intersticiais,
em particular da pneumocistose, a mais comum.A bipsia, com demonstrao de
incluses intracelulares pelo citomegalov- rus, o nico meio de diagnstico
definitivo . A sua realizao , porm, muitas vezes, impraticvel em vista do estado
geral dos doentes.

CONCLUSO
A pneumonia pelo citomegalovrus (CMV) rara, mesmo em pacientes
imunocomprometidos. A realizao sistemtica de broncoscopia em pacientes com
suspeita de infeco pulmonar demonstrou que, na maioria das vezes, a presena do
CMV no lavado broncoalveolar no est associada doena pulmonar. No entanto, em
pacientes com contagem celular muito reduzida (CD4+ < 50 clulas/L), o risco de
pneumonia pelo CMV aumenta consideravelmente, devendo-se cogitar esta causa nos
pacientes com infeco pulmonar. O diagnstico requer a demonstrao da presena
de incluses citomeglicas no tecido pulmonar.
Outra questo que deriva dos casos expostos diz respeito falncia da teraputica
para a pneumocistose. Embora estejam descritas estirpes resistentes, o Pneumocystis
jirovecii ainda um agente altamente sensvel ao cotrimoxazol. Quando um doente
com infeco VIH e pneumocistose sob tratamento adequado tem uma evoluo
desfavorvel, deve considerar-se, de entre as causas para a falncia teraputica, a
probabilidade de co-infeco com outro agente. Nos doentes com pneumocistose em
que se verifica falncia teraputica, necessrio admitir a probabilidade de coexistncia de outros agentes.
Embora no existam normas claras sobre o manejo destes doentes, a repetio
da broncofibroscopia com lavado broncoalveolar , provavelmente, lcita. No entanto, e
tendo em conta a difiuldade do diagnstico de certeza, perante um doente com
infeco VIH com imunossupresso avanada e pneumonia intersticial grave, em que
se verifica uma m resposta teraputica para pneumocistose, parece-nos plausvel
considerar a probabilidade de infeco pelo CMV, devendo ponderar-se a instituio de
teraputica emprica dirigida a este agente.

Referencias
LOURENCO, Sofia et al. Pneumonia por Pneumocystis e citomegalovrus no doente VIH A propsito de dois casos clnicos. Rev Port Pneumol [online]. 2008, vol.14, n.1, pp. 151157. ISSN 0873-2159.
http://www.dst.uff.br/revista06-1-1994/8-%20CITOMEGAVIRUS.pdf