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Actualizacin
Puntos clave
El diagnstico
adecuado del grado
de deshidratacin se debe
evaluar por parmetros
clnicos, siendo los cambios
en el peso corporal su mejor
medida.
Las soluciones de
rehidratacin oral
son el mejor tratamiento
para prevenir o corregir
la deshidratacin levemoderada.
En el tratamiento de
las deshidrataciones
moderada y grave puede
emplearse la rehidratacin
intravenosa basada en la
perfusin rpida de solucin
isotnica con el objetivo
de restaurar el volumen
extracelular para impedir o
tratar la situacin de shock.
Las pautas de
rehidratacin rpida son
sencillas, seguras y eficaces;
favorecen la tolerancia oral
precoz, acortan el tiempo
de estancia en urgencias y
reducen la tasa de ingreso.
La pauta de
rehidratacin rpida
propuesta por la American
Academy of Pediatrics
(AAP) es la solucin
isotnica (salino al 0,9%
o Ringer lactato) a 20-40
ml/kg/h durante 1-2 h,
recomendndose ofrecer
lquidos va oral de forma
precoz.
Nuevas pautas
de rehidratacin
en el manejo de
la gastroenteritis
aguda en urgencias
Ignacio Manrique-Martneza,d, Andrea Mora-Capnb,d, Guillermo lvarezCalatayudc,d
Instituto Valenciano de Pediatra. Valencia. Espaa.
Servicio de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bilbao. Espaa.
c
Seccin de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
ignacio@ivpediatria.org; andreamc4@hotmail.com; gacalatayud17@gmail.com
d
Grupo de Trabajo de Diarrea-Deshidratacin de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP)
a
Introduccin
El trmino deshidratacin aguda (DA) se
emplea para designar el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos1,2. Es ms
frecuente en los ambientes ms desfavorecidos
en los que se dan factores como una alimentacin inadecuada, escasa higiene o infecciones
frecuentes. En una cuarta parte de los casos se
produce en lactantes menores de 12 meses y
ms del 90% por debajo de los 18 meses, con
un discreto predominio en varones3,4.
Las causas ms frecuentes de DA son las digestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis
aguda (GEA). En menor proporcin cabe
considerar los vmitos, sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas extradigestivas,
mucho ms raras, podemos considerar el golpe
de calor, las metablicas (diabetes mellitus o
inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital
congnito), y las prdidas excesivas de agua y
electrlitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia, etc.)5,6. En nios con diarrea aguda, las siguientes condiciones se han
identificado como factores de mayor riesgo
para desarrollar deshidratacin: edad (lactantes), estado nutricional, suspender la lactancia
materna, no administrar las sales de rehidratacin oral, la intensidad de la diarrea y la
etiologa (rotavirus, clera). Estos factores van
a condicionar el tipo de deshidratacin, siendo
las deshidrataciones hipertnicas ms frecuen-
Terapia de
rehidratacin oral
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO)
se han convertido en la manera ms eficaz,
segura y econmica de corregir los estados de
deshidratacin que pueden poner en peligro
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Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias
I. Manrique-Martnez, A. Mora-Capn y G. lvarez-Calatayud
Lectura rpida
Signos y sntomas
Deshidratacin leve
Deshidratacin moderada
Deshidratacin severa
Aspecto general
Sediento, inquieto,
alerta
Sediento, somnoliento
Hipotnico, fro,
sudoroso
Sequedad de mucosas
Pastosa
Seca
Muy seca
Disminucin de la
turgencia cutnea
Depresin de la
fontanela anterior
Normal
Hundida
Muy hundida
Hundidos
Muy hundidos
Respiracin
Normal
Profunda
Rpida
Hipotensin
Taquicardia
++
Normal
Rpido
Rpido, filiforme,
difcil de palpar
Perfusin de la piel
(extremidades)
Calientes
Acrocianosis
Estado mental
Normal
Irritable
Letargia
Sed
++
++
+++
Lgrimas
No
No
Flujo de orina
Escaso
Oliguria
(< 1 ml/kg/h)
Oliguria/anuria
< 5% < 3%
5-l0% 3-7%
Dficit hdrico
estimado (ml/kg)
40-50
60-90
100-110
> l.020
> l.030
> l.035
BUN
Normal
Elevado
Muy elevado
pH
7,30-7,40
7,l0-7,30
< 7,l0
Laboratorio
Orina
Densidad
Sangre
Introduccin
La deshidratacin aguda
es el estado clnico
consecutivo a la prdida
de agua y solutos. La
causa ms frecuente
es la gastroenteritis
aguda y ms del 90% se
producen por debajo de
los 18 meses.
Terapia de rehidratacin
oral
Las soluciones de
rehidratacin oral
estn indicadas
en la prevencin y
tratamiento de la
deshidratacin aguda
como complicacin de
las gastroenteritis agudas
y otros procesos en los
que existan prdidas
mantenidas de lquidos.
Las soluciones de
rehidratacin oral son
vlidas para cualquier
tipo de deshidratacin
(isotnica, hipertnica
o hipotnica) y en los
grados de deshidratacin
leve y moderada.
Se pueden utilizar a
cualquier edad, y resultan
preferibles frente a las
soluciones caseras y a
las bebidas energticas y
otros lquidos claros.
La rehidratacin oral por
sonda nasogstrica es
una alternativa vlida y
eficaz, sobre todo en
los nios vomitadores
y es preferible a la
rehidratacin intravenosa.
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Lectura rpida
Rehidratacin
intravenosa
En el tratamiento de
las deshidrataciones
moderada y grave
deberemos restituir
rpidamente la volemia
para impedir o tratar
la situacin de shock,
reponer el dficit de agua
y de electrlitos teniendo
en cuenta las prdidas
continuadas que puedan
seguir producindose y
aportar las necesidades
diarias de agua y
electrlitos hasta que
se pueda volver a la
administracin de lquidos
por va oral.
Las deshidrataciones
se suelen acompaar
de alteraciones
hidroelectrolticas y del
equilibrio acidobsico.
Se deben valorar
los cambios del
metabolismo del resto
de los iones implicados
en el metabolismo
hidroelectroltico, sobre
todo del calcio y del
potasio y corregir sus
alteraciones.
OMS (1975)
OMS (2002)
ESPGHAN
AAP
Solucin francesa
Sodio (mEq/l)
90
75
60
45
50
Potasio (mEq/l)
20
20
20
20
20
Cloro (mEq/l)
80
65
15-50
10
45
Bicarbonato (mEq/l)
30
30
26
10
Citrato (mEq/l)
Glucosa (mmol/l)
111
75
74-110
138
111
Osmolaridad (mOsm/l)
330
245
200-250
250
238
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Rehidratacin
intravenosa
La fluidoterapia intravenosa constituye una
alternativa a la rehidratacin oral en aquellos
pacientes en los que la reposicin de lquidos
va oral est contraindicada o ha fracasado29,30.
Tradicionalmente, la rehidratacin intravenosa se ha realizado segn pautas clsicas
basadas en complejos clculos de lquidos
y electrlitos, en los que se incluyen las necesidades basales, el dficit estimado y las
prdidas continuadas. Estas pautas clsicas de
rehidratacin utilizan sueros hipotnicos con
un contenido de sodio variable (en suero glucosalino 1/5: sodio 31 mmol/l; en glucosalino
1/3: 51 mmol/l), en funcin de los niveles de
sodio en sangre. La velocidad de reposicin
del dficit tambin se ajusta en funcin del
tipo de deshidratacin (24 h para las deshidrataciones hiponatrmicas e isonatrmicas
y 48 h para las hipernatrmicas). La gran
variabilidad en las pautas de rehidratacin
utilizadas genera confusin entre los profesionales y favorece los errores de clculo, que se
pueden traducir en graves complicaciones. De
ah los esfuerzos para simplificar el manejo
de la fluidoterapia intravenosa31. En la tabla
3 se reflejan las soluciones parenterales ms
utilizadas.
En las ltimas dcadas, muchos autores han
cuestionado estas pautas clsicas y han desarrollado diversas estrategias de rehidratacin
intravenosa basadas en la perfusin rpida de
un volumen generoso de solucin isotnica
(suero salino fisiolgico al 0,9% o Ringer lactato) con el objetivo de restablecer el volumen
extracelular. Las pautas de rehidratacin rpida restauran la perfusin renal e intestinal,
favoreciendo la correccin temprana de las
alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio acidobsico, as como la tolerancia oral
precoz. De esta forma, se acorta el tiempo
de estancia en urgencias y se consiguen no-
Lectura rpida
Rehidratacin
intravenosa rpida
La fluidoterapia
intravenosa constituye
una alternativa a la
rehidratacin oral en
aquellos pacientes en
los que la reposicin
de lquidos por va oral
est contraindicada
o ha fracasado. En
las ltimas dcadas
se han desarrollado
nuevas estrategias de
rehidratacin intravenosa
basadas en la infusin
rpida de un volumen
generoso de solucin
isotnica con el objetivo
de restablecer el volumen
extracelular.
Existe una gran
variabilidad de pautas de
rehidratacin intravenosa
rpida propuestas, en
cuanto a la velocidad de
infusin, la composicin
de las soluciones
utilizadas y el tiempo de
rehidratacin.
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Lectura rpida
Osm (mOsm/l)
Gluc (g/l)
Na (mEq/l)
308
154
Salino 3%
1026
513
Salino 20%
6.800
3.400
Salino 1 M
2.000
1.000
Fisiolgico (0,9%)
Las pautas de
rehidratacin intravenosa
rpida son sencillas,
seguras y eficaces;
favorecen la tolerancia oral
precoz, acortan el tiempo
de estancia en urgencias y
reducen la tasa de ingreso.
Glucosalino 1/2
290
25
77
Glucosalino 1/3
285
33
51
Glucosalino 1/5
280
40
30
La acumulacin de
cuerpos cetnicos puede
perpetuar los vmitos
provocando el fracaso
de la rehidratacin oral.
Algunos autores sealan
que la administracin
precoz de glucosa
interrumpe este crculo
vicioso, estimulando la
secrecin de insulina e
inhibiendo la produccin
de cuerpos cetnicos, lo
cual favorece la resolucin
de la cetosis y los vmitos,
acelerando la recuperacin
de la tolerancia oral.
Bicarbonato1/6 M
334
167
Bicarbonato1 M
2.000
1.000
Glucobicar 1/2
303
25
83
Glucobicar 1/3
291
33
55
Glucobicar 1/5
286
40
33
Ringer lactato
273
130
Albmina 20%
120
Glucosado 5%
275
50
Plasma fresco
130
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Cl (mEq/l)
K (mEq/l)
HCO3- (mEq/l)
Ca (mEq/l)
154
513
3.400
1.000
77
51
30
167
1.000
83
55
33
109
28
120
130
<1
Lectura rpida
Actualmente, la
American Academy
of Pediatrics (AAP)
recomienda restaurar
rpidamente el volumen
extracelular mediante
la infusin de 20-40 ml/
kg de solucin isotnica
(suero salino al 0,9% o
Ringer lactato) durante
una hora, repitiendo el
bolo si es necesario.
Es fundamental la
reevaluacin peridica del
paciente.
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Lectura rpida
En la rehidratacin
intravenosa se deben
ofrecer lquidos por va
oral de forma precoz.
Si la tolerancia es
adecuada se completar
la reposicin del dficit
mediante rehidratacin
oral. Si la tolerancia oral
fracasa, completaremos
la rehidratacin por
va intravenosa y
continuaremos con una
pauta de mantenimiento,
segn la frmula de
Holliday. En la fase
de mantenimiento no
debemos olvidar la
reposicin de las prdidas
continuadas.
Estudio
Solucin administrada
Sperotto (1977)
Rahman (1988)
Sunoto (1990)
Ferrero (1991)
Reid (1996)
Nager (2002)
Phin (2003)
Juca (2005)
Levy (2007)
Mejora
Reevaluar
Completar RH oral
Fase de mantenimiento
Realimentacin precoz
NO mejora
Repetir bolo
SSF 0,9% + Dextrosa 2,5%
20-40 Ml/kg en 2 h
Intolerancia oral
Completar RH IV
Fase de mantenimiento (IV)
Reintentar tolerancia oral
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Bibliografa
recomendada
Observaciones
Sin hipernatremia
Sin alteraciones niveles Na y K
Prevencin de hipoglucemia sin diuresis osmtica
Ganancia ponderal 6,7%. Parmetros bioqumicos normales
Ganancia ponderal 6,5%, niveles normales Na
Alta tasa de ingresos por acidosis metablica
100% correccin deshidratacin
Disminucin de tasa de ingreso y estancia media
Disminucin de acidosis metablica
Disminuye el riesgo de reconsulta
los vmitos provocando el fracaso de la rehidratacin oral. Algunos autores sugieren que
la administracin precoz de glucosa interrumpe este crculo vicioso estimulando la secrecin de insulina e inhibiendo la produccin
de cuerpos cetnicos, lo cual favorece la resolucin de la cetosis y los vmitos, acelerando
la recuperacin de la tolerancia oral42.
Rahman et al realizaron un estudio aleatorizado
incluyendo 67 pacientes con deshidratacin
moderada-severa a los que se administraban
50-100 ml/kg de una solucin isotnica polielectroltica (Na 133 mmol/l, potasio 13 mmol/l
y acetato 48 mmol/l) con y sin glucosa al 2,5%
durante un perodo de 4 h. Los autores concluyen que la adicin de glucosa a la solucin de
rehidratacin puede prevenir la hipoglucemia
sin inducir diuresis osmtica43. Segn el estudio
de casos y controles realizado por Levy et al, la
administracin de glucosa disminuye el riesgo
de reconsulta de forma estadsticamente significativa, 1,9 veces por cada bolo de glucosa 500
mg/kg. En el grupo de pacientes que no haba
recibido glucosa la probabilidad de reconsulta se
multiplicaba por 3,9. No obstante, en ninguno
de los trabajos publicados se hace referencia a la
evolucin de los vmitos tras la administracin
de glucosa en la pauta de rehidratacin44.
En la bibliografa destaca la gran variabilidad de pautas propuestas, en cuanto a la
velocidad de perfusin, la composicin de
las soluciones utilizadas (concentracin de
sodio, presencia o no de acetato-bicarbonato
y/o glucosa) y el tiempo de rehidratacin.
A pesar de la heterogeneidad de los estudios publicados, se puede concluir que las
pautas de rehidratacin rpida constituyen
una alternativa segura y eficaz, en trminos
de mejora del estado de hidratacin y re-
En el documento se
analizan los signos clnicos
de valoracin del grado
de deshidratacin, se
comparan las distintas
pautas de rehidratacin
sealando la rehidratacin
oral como el tratamiento de
eleccin para los pacientes
con deshidratacin levemoderada, se recomienda la
reintroduccin precoz de la
alimentacin y desaconseja
la administracin de
tratamiento farmacolgico.
Bailey B, Gravel J, Goldman
RD, Friedman JN, Parkin
PC. External validation
of the clinical dehydration
scale for children with acute
gastroenteritis. Arch Dis
Child. 2008;93:583-8.
Estudio de cohortes
prospectivo cuyo objetivo
es validar una escala
de deshidratacin
clnica realizada en un
departamento de urgencias
en nios con gastroenteritis
aguda. Se valoraron cuatro
parmetros clnicos: aspecto
general, hundimiento de los
ojos, sequedad de las mucosas
y presencia de lgrimas.
Los autores concluyen que
la escala puede ser un buen
predictor para el tiempo de
estancia de los nios en los
servicios de urgencias.
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Actualizacin
Avances en el diagnstico y tratamiento de la dermatitis atpica
A. Martorella, C. Martorellb y A. Martorellc
Bibliografa
recomendada
Cincinnati Childrens Hospital
Medical Center. Evidence
based clinical practice
guideline for children with
acute gastroenteritis (AGE).
Cincinnati (OH): Guideline
5; 2005. p. 1-15.
Bibliografa
Importante
Muy importante
n Epidemiologa
n Metanlisis
n Ensayo clnico controlado
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Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias
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Bibliografa
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Gorelick MH. Rapid intravenous
rehydration in the emergency
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An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15 115
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