ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A
DENGAN GIGITAN ULAR
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH :
Ahkyen Nurhanifah
Alifatun Khasanah
Anggun Kusuma Dewi
Anis Listianingsih
Annisa Shohwatul Islam
Arif Purnomo
Bambang Dedi Setiawan
Danang Ardiazis
Devi Rahayu Agustin
Dika Ruliyana
Dini Saputri

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015

LAPORAN KASUS

KASUS
Tn.A 37 tahun masuk rumah sakit tgl 13 April 2015, sebelumnya penderita pada pukul
12.30 WIB digigit ular di tungkai kiri, dibawa ke RSUD Kebumen jam 13.00 WIB. Penderita
mengeluh : sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak. Nyeri
kepala (-), mual dan muntah (-). Px TTV di IGD : S : 36,9 derajat C, TD : 130/80, N :
78/menit, RR : 34 x/menit.
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn.A

Umur

: 37 tahun

Alamat

: Kebumen

Jenis Kelamin : L
Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: SMP

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 13 April 2015 jam 13.00
WIB, dengan di bawa oleh tetangganya, klien mengatakan tungkai kirinya digigit ular, setelah
itu klien merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak,
tampak kebiruan. dan tiba-tiba terjatuh. Di rumah kaki klien sudah diikat dengan
menggunakan kain diatas luka gigitan ular tersebut. Lalu klien langsung dibawa ke RS. Hasil
pemeriksaan TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 36,9 derajat
C.GCS E3V3M5 di IGD terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.
Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll

B. Pengkajian Primary Survey

1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah.
2. Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, RR = 32
x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler.
3. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit, akral
dingin, CRT >3 detik, sianosis.
4. Disability : kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm).
5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka,
memar.
C. Pengkajian secondary survey
1. Pemeriksaan Fisik
b) Kepala : meochepal, rambut bersih, tidak beruban.
c) Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis.
d) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.
e) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih
f) Mulut : mukosa bibir lembab, simetris.
g) Leher : penggunaan otot bantu pernafasan (sternokleidomastoidius), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
h) Dada :
a. Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
b. Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI

Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
i) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.
j) Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada
edema
b. Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot
kaki dextra, nyeri pada luka.
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 10,4 g/dl, LED:310, Leukosit 11.000,

Eritrosit: 3,27 103/L,

Trombosit: 7 103/L, PCV: 30,8%, PPT : > 200, KPTT: > 200, C 30,3 BUN 20,8
mg/dl, Screatinin: 1,7mg/dl Kalium: 3,6 meq/L Natrium 131 meq/L GDA: 214 mg%
SGOT : 30 U/L SGPT : 18 U/L
E. Program Terapi
a. IVFD RL 30 Tpm
b. Novalgin 3 x1 ampul
c. Injeksi SABU 1 ampul
d. Kalnex inj 3x1
e. Terfacef 2x1 gr

ANALISA DATA
Tanggal,
jam
Senin,

No.Dx Data Fokus

13

April

DS :
a. klien

Problem

Etiologi

Pola nafas tidak

Reaksi Endotoksin

efektif

mengatakan

2015,

sesak napas
DO :
a. RR : 32

13.00 WIB

x/menit
b. Penggunaan
otot bantu
pernafasan

Senin,

13

April
2015,

DS : DO :
a. Tampak luka

Resiko

tinggi Ketidakadekuatan

infeksi

pertahanan tubuh

Resiko Syok

Tidak adekuatnya

gigitan ular

13.00 WIB

pada tungkai
kaki.
b. Leukosit
11.000

Senin,

13

April
2015,
13.00 WIB

DS :DO :
a. Sianosis
b. TD : 90/60
mmHg
c. N : 52x/menit
d. Kesadaran
somnolent
(E3V3M5)
e. CRT >3 detik
f. Perdarahan

peredaran darah
kejaringan.

tungkai kiri
g. Bengkak
h. Badan kaku
Diagnosa Keperawatan :
a. Pola nafas tidak efektif b.d reaksi endotoksik
b. Resiko tinggi infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh
c. Resiko syok b.d tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/jam

No.

Tujuan

Intervensi

Ttd

DX
Senin, 13 April 1

Setelah

2015,

tindakan keperawatan 1

gunakan tehnik head tilt

x 15 menit diharapkan

chin lift

13.00

WIB

dilakukan

nafas efektif.

a. Buka

jalan

nafas

b. Posisi semifowler

Kriteria hasil :

c. Kolaborasi

a. Frekuensi
pernafasan

pemberian

oksigen
16-

24 x/menit
b. Bernafas mudah

d. Atur intake untuk cairan

e. Berikan pelembab udara
f. Auskultasi bunyi nafas

c. Tidak
didapatkan
penggunaan
otot-otot
tambahan
d. Bersuara secara
adekuat

Senin, 13 April 2

Setelah

2015,

tindakan keperawatan 1

WIB

13.00

dilakukan

x 15 menit diharapkan

a. Lakukan

pengikatan

pada daerah atas luka 15-

infeksi tidak terjadi.

30 cm dari luka gigitan

Kriteria hasil :

b. Pertahankan
isolasi

a. Menghindari
paparan

tehnik

yang

c. Cuci

tangan

sebelum

bisa

atau setelah melakukan

mengancam

tindakan

kesehatan

d. Kolaborasi

b. Leukosit dalam
batas
normal(4.00011.000)

pemberian

anti bisa ular

e. Kolaborasi

pemberian

antibiotic, obat SABU

f. Pertahankan

c. Memperoleh

tehnik

aseptik

immunisasi
yang sesuai
d. Mengenali
perubahan
status kesehatan
Senin, 13 April 3

Setelah

2015,

tindakan keperawatan 1

WIB

13.00

dilakukan

x 15 menit diharapkan
syok tidak terjadi.

b. Posisikan pasien untuk

c. Jaga

a. Tekanan

darah

dalam

batas

normal

kepatenan

jalan

nafas
d. Pantau gejala kegagalan
respirasi

dalam

batas normal
c. Perfusi
jaringan baik
d. Kesadaran

RR, S)

mengoptimalkan perfusi

Kriteria hasil :

b. Nadi

a. Evaluasi TTV (TD, N,

e. Kolaborasi

pemberian

cairan IV
ke

f. Longgarkan pakaian

membaik