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inconciente del medio. Los mecanismos sugeridos para esta forma de catalepsia
incluyen la inhibicin electrofisiolgica de las vas talamocorticales y la estimulacin
del sistema lmbico.
La ketamina estimula parte del sistema lmbico y del hipocampo. Disminuye la
transmisin de impulsos en la formacin reticular medial, interfiriendo en la transmisin
de los componentes afectivo-emocionales procedentes de la mdula espinal a niveles
superiores.(10)(11)
La prdida de la conciencia se obtiene rpidamente y el sueo es superficial
contrastando con una analgesia somtica. El efecto analgsico se debe a la accin sobre
el tronco cerebral como lo prueban su accin cardiovascular y los movimientos oculares
y sobre el sistema talamocortical.
Las interacciones hipnticas con el tiopental se deben a efectos aditivos ya que
tienen mecanismos de accin diferentes ya que la ketamina acta bloqueando la
actividad exitatoria de los receptores N-metil D aspartato (NMDA). Interacta
tambin con el receptor sigma produciendo reacciones disfricas y con receptores
muscarnicos 1 produciendo acciones sobre la memoria, conciencia, amnesia y
produciendo incremento del tono simptico con broncodilatacin y midriasis.
Cuando los niveles de ketamina declinan por redistribucin, al compartimiento
perifrico, el efecto sobre el SNC termina, aunque no tan rpidamente como sera de
esperado su alta liposolubilidad.
Se piensa que el efecto hiperalgsico que sigue al trauma perifrico se debe a un
aumento de la sensibilidad de los nociceptores aferentes primarios dentro y alrededor
del rea del trauma y a partir de un aumento de la excitabilidad de las neuronas en la
mdula espinal. El efecto antihiperalgsico de la ketamina observado en algunos
estudios, se debe a la prevencin de la sensibilizacin central.(12)(13).
teraputica para la anestesia disociativa, a partir del cual se observa slo dicho efecto
hasta que la concentracin plasmtica asciende a un valor por encima del cual aparece la
saturacin de los receptores con efectos tales como hipertensin, taquicardia, aumento
de la presin intracraneal.
De esta manera se puede mantener una concentracin plasmtica cuyo efecto sea
solamente la analgesia sin que se produzcan los efectos colaterales no deseado de la
ketamina y que dieron al traste con su popularidad de otrora.
Mecanismo de accin
La neurofarmacologa de la ketamina es compleja. sta interacta con mltiples
sitios de unin incluyendo receptores de glutamato NMDA y no NMDA, receptores
muscarnicos y nicotnicos perifricos y receptores monoaminrgicos y opioides.
Adems tambin se ha descrito la interaccin con canales inicos dependientes de
voltaje tales como los de Na y los de Ca tipo L. La inhibicin de los canales neuronales
de Na le aportan un efecto anestsico local modesto mientras que el bloqueo de los
canales de Ca puede ser el responsable de la vasodilatacin cerebral(7).
Todas estas interacciones pueden jugar un papel en las propiedades
farmacolgicas y clnicas de la ketamina, sin embargo el antagonismo de los receptores
NMDA da cuenta de la mayor parte de su efecto analgsico, amnsico, psicomimtico y
neuroprotector.
La ketamina produce hipnosis por antagonismo de la trasmisin exitatoria
bloqueando los receptores NMDA e inhibiendo la actividad del glutamato y del
aspartato y bloqueando la produccin de xido ntrico inhibiendo adems la liberacin
intracelular de GMPc. Interacta tambin con el receptor opioide sigma produciendo
reacciones disfricas y con receptores muscarnicos 1 produciendo acciones sobre la
memoria, conciencia, amnesia y dando incremento del tono simptico con
y posee ventajas clnicas significativas, tiene mayor eficacia y menor nmero de efectos
adversos que la mezcla racmica. Han sido reportadas diferencias farmacocinticas y
farmacodinmicas en las propiedades de ambos. La S(+) ketamina representa el
enantimero levgiro de la ketamina recmica. El S(+) enantimero se une al receptor
NMDA con mayor avidez que el R(-) enantimero, produciendo un efecto hipntico
ms potente. Posee un mayor ndice teraputico comparado con la mezcla racmica o el
R(-) enantimero en dosis hipnticas equipotentes(27).
El carbono 2 de la ketamina (2-(oclorofenil)-2- metilamino ciclohexanona) es u
centro quiral en el anillo de la ciclohexanona. Estos enantimeros reaccionan en forma
dismil en la potencia anestsica dada por la respuesta dada por la respuesta
electroencefalogrfica, en los efectos de recaptacin de las catecolaminas (efecto
cocanico) y posiblemente en la incidencia de las reacciones que se producen al emerger
de la anestesia. Las diferencias en los efectos analgsicos e hipnticos entre los dos
ismeros parece ser ms debido a factores farmacodinmicos que farmacocinticas.
Se considera que el ismero R(-) ketamina, antagoniza parcialmente al ismero
S(+) ketamina en la mezcla racmica y que se podra reducir al 50% de la dosis,
empleando slo el ismero S(+) ketamina. Sin embargo a pesar de reducir la dosis a la
mitad, el ismero S(+) ketamina es igual que la mezcla racmica en cuanto a la
respuesta hemodinmica y hormonal(8).
Con la S(+) ketamina la dosis puede ser reducida en aproximadamente un 70%
(4) y se ha probado que los requerimientos de opioides para analgesia postoperatoria
son menores que con la mezcla racmica incluso en ciruga cardiovascular. Tambin el
deterioro de la funcin cognitiva es menor con la S(+) ketamina(28).
Vas y Formas de Administracin
Va Oral
No todos los agentes que son potentes agonistas GABAA son efectivos como
anestsicos generales.
Benzodiazepinas: Logran un estado anestesia general-smil en dosis
extremadamente ms altas que las requeridas para activar el receptor GABAA.
Las razones de una previa falta de eficacia duradera de los antagonistas NMDA
en estudios de dolor crnico en humanos son muchas. Los sndromes dolorosos
humanos son desde el punto de vista mecnico ms complejos que los modelos
animales. La multiplicidad del fenmeno doloroso neuroptico imposibilita la
identificacin de una muestra homognea de pacientes y la aplicacin de una
metodologa estandarizada de ensayo de una droga en la prctica clnica. Todo esto es
ulteriormente complicado por la falta de un antagonista NMDA que de una buena
medida de eficacia, tolerabilidad y seguridad clnica. Por su potencialidad de desarrollar
efectos secundarios colaterales a nivel del SNC, la ketamina ha sido limitada a la
prctica de la anestesiologa. En la medicina del dolor dosis bajas de ketamina en bolo
han dado analgesia insignificantes (en duracin) en estados de dolor crnico. As mismo
se han ensayado varios regmenes de infusin que pudieran mostrar un efecto
beneficioso analgsico duradero. Es posible que estos esquemas con ketamina requieran
mayor individualizacin de las dosis en cuanto a los ritmos de infusin y duracin de la
administracin de la droga. Por otra parte la terapia de desensibilizacin puede requerir
ciclos repetitivos, en algunos casos, que inicialmente responden con alivio significativo,
para mantener el efecto deseado, particularmente si el sitio inicial o fuente de dao o
irritacin est a cierto nivel an activo y capaz de mantener o reiniciar el cuadro inicial
de SDRC(3).
Como quiera que las dosis recomendadas en estos casos oscilan entre 5 y 50
mg/h durante 24 a 72 horas, estos ciclos de tratamiento requieren hospitalizacin y la
posibilidad de ingreso en UCI o Unidad de Cuidados Postoperatorios.
Dolor por Cncer
La ketamina en el dolor por cncer ha tenido los mismos resultados y opciones
teraputicas que otro tipo de dolor crnico.
Neuroanestesia
Histricamente la ketamina ha sido contraindicada en pacientes con riesgo de
elevacin de la PIC. Sin embargo, reportes a cerca de su accin neuroprotectora han
llevado a la reevaluacin de este asunto. Particularmente somos del criterio que las dosis
bajas y la administracin en infusin continua han hecho desaparecer defectos y
aparecer virtudes con las cuales originalmente no se contaba.
Se ha demostrado que ni a 1,5, 3, ni a 5 mg/kg EV la ketamina aumenta la PIC
en pacientes con trauma ceflico en el curso de la ventilacin controlada y la sedacin
con propofol; en cambio la PIC ha disminuido despus de la administracin de la
misma(7).
Un aspecto particular de la neuroanestesia y/o el neurointensivismo es la
neuroproteccin. La hipoxia y la isquemia inician una cascada fisiopatolgica que lleva
a la destruccin y muerte neuronal. La neuroproteccin est ntimamente relacionada
con la teora de los receptores(41):
Glutamato aminocido excitatorio juega rol importante en dao
neuronal hipxico.
Glicina: facilita accin de glutamato en receptor de NMDA ( Nmetil-D-aspartato).
Niveles de glutamato extracelular aumentan durante la hipoxia.