CLNICA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE

INFECCIONES DEL ENFERMO ONCOHEMATOLGICO

Cauqui Caldern, Alberto Javier.

DUE. Servicio de Hematologa Clnica. Hospital SAS Jerez de la Frontera. Cdiz.
Palabras clave: Intervenciones de Enfermera, Inmunosupresin, Prevencin de Infecciones.

RESUMEN
Los enfermos oncohematolgicos presentan una caracterstica comn, la
inmunosupresin. En parte, de nuestros cuidados va a depender que se presenten o no
infecciones. El uso de catteres centrales intravenosos se hace prcticamente
imprescindible para la administracin de medicamentos, transfusin de hemoderivados,
transplantes hemopoyticos, extracciones sanguneas frecuentes... Es enfermera la
responsable de su mantenimiento y cuidados, debiendo extremar las precauciones para
evitar su contaminacin.
Los cuidados del paciente irn encaminados a mantener en ptimas condiciones la piel
y mucosas, asegurar una nutricin adecuada y evitar, en la medida de lo posible, tcnicas
invasivas.

INTRODUCCIN
El paciente hematolgico presenta una mayor susceptibilidad a las infecciones. Su
propia enfermedad y las tcnicas agresivas y tratamientos mdicos aplicados provocan un
compromiso de sus defensas inmunes (celular o humoral) y no inmunes (piel, membranas
mucosas), especficas y no especficas. El riesgo es an mayor si la cifra de neutrfilos es
menor de 100, si la duracin de la neutropenia es mayor de 10 das o si es de instauracin
rpida. El origen de la infeccin puede ser endgeno, su propia flora bacteriana residente,
como los aerobios gram negativos de la flora intestinal, adems del origen ambiental o
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exgeno. Las complicaciones infecciosas son causas frecuentes de morbilidad y que con
frecuencia vienen a sustituir a la enfermedad primaria como causa de muerte en estos
pacientes [1].
Existen cuatro grandes grupos de grmenes capaces de producir infeccin. Se citan
algunos de los ms representativos [2].

Bacterias. Son las responsables de la mayor parte de las infecciones en enfermos

inmunodeprimidos. En la dcada de los 80 se produjo un aumento de la incidencia
de bacteriemias por gram positivos hasta alcanzar actualmente el 60-80% de las
bacteriemias en pacientes neutropnicos. El aumento de stos, especialmente
estreptococos y estafilococos coagulasa negativo, se relaciona, entre otras causas,
con la amplia utilizacin de catteres venosos y mucositis por quimioterapia
intensiva. Algunos de los gram negativos son E. Colli, P. Aeruginosa, serratia spp...

Hongos. Si bien es raro que sea la causa inicial de infeccin, su incidencia aumenta
de forma marcada cuando la duracin de la neutropenia es mayor de 2-3 semanas.
Los principales hongos oportunistas son Candida, que son levaduras, y Aspergillus,
que son hongos filamentosos. La candida albicans puede formar parte de la flora
gastrointestinal y cutnea normal. El Aspergillus se adquiere de forma exgena
(especias, plantas ornamentales, construcciones, sistemas de ventilacin).

Virus. Las infecciones virales ms frecuentes en este tipo de enfermos son las
producidas por herpes, simple y varicela-zoster, y citomegalovirus. Aunque la ms
frecuente es la debida a herpes simple, el CMV es el que causa mayor mortalidad.

Protozoos. Dentro de estos parsitos destacamos el pneumocistis carinii.

El port-a-cath, vas centrales son susceptibles de contaminarse. El reservorio

subcutneo evita las barreras protectoras cutneas y proporciona una ruta directa de
entrada a los grmenes. La erosin de la piel de alrededor del catter tambin favorece la
colonizacin bacteriana de ste. Adems son cuerpos extraos que alteran la respuesta
inmune local. Al poco tiempo de su colocacin se crea una fina capa que posteriormente
se recubre de fibrina, y que despus progresa a la formacin de un trombo. Ello acta
como un lecho para la adherencia y crecimiento bacteriano. Hay tres mecanismos por los
que un catter puede contaminarse [3]:

Va extraluminal. Los grmenes migran desde la piel hasta la punta de fibrina

ubicada en la punta. Por ello los grmenes ms frecuentes son los que forman la
flora cutnea (estafilococos coagulasa negativos, estafilococo epidermidis,
estafilococo aureus, candida). La fuente de infeccin puede ser la misma flora del
paciente.

Va intraluminal. Se produce por contaminacin de soluciones IV, llaves de tres

vas Las soluciones lipdicas (nutricin parenteral) y los hemoderivados son los
que presentan mayor riesgo de contaminacin.

Diseminacin hematgena. De manera secundaria a otros focos de infeccin que

producen bacteriemia.

Los microorganismos ms comunes relacionados con las infecciones del catter son en
orden de mayor a menor frecuencia [4]:

Estafilococo coagulasa negativo

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Estafilococo aureus

Enterococo

Bacilos gram (-): enterobacter, pseudomonas spp y E. Coli

Candida spp

Por sus repercusiones e incidencia el tema tratado en ms profundidad ser el manejo

del reservorio subcutneo.
Las mucosas constituyen en el hombre un mecanismo de barrera natural frente a los
microorganismos endgenos y exgenos; debido a esta funcin protectora cualquier
alteracin de estas estructuras puede conllevar importantes complicaciones en los
pacientes. Debido a la quimioterapia se produce una reduccin de la velocidad de
recambio celular de las mucosas, atrofia de la misma y reduccin de la secrecin de las
glndulas salivares. Estas alteraciones estn producidas por dos mecanismos: efecto
directo del frmaco sobre la mucosa, o al resultado indirecto de la mielosupresin. A ello
se le aaden las complicaciones por infecciones de hongos y virus (herpes). Las
infecciones por candida albicans son frecuentes. Este germen oportunista, que se
encuentra presente aproximadamente en el 50 % de la poblacin normal, puede llegar a
diseminarse a esfago y pulmones [5].
En toda la bibliografa consultada destaca el lavado de manos como la medida ms
eficaz y ms barata para prevenir las infecciones.

MATERIAL Y MTODO
Revisin y estudio de la bibliografa existente sobre el tema, comparando las formas de
actuacin recomendadas con las seguidas hasta el momento.
PREVENCIN DE LA INFECCIN DEL CATTER [6-7]

La puncin del reservorio se har siguiendo tcnica estril. Lavado de manos

minucioso, guantes estriles, pao de campo y dems material estril. El uso de
guantes no sustituye nunca el lavado de manos.

Limpieza con 3 torundas impregnadas en clorhexidina antes de acceder a los

reservorios. Se har desde dentro hacia fuera, abarcando un rea de
aproximadamente 20 cm.
La clorhexidina en solucin acuosa a una concentracin del 2% es segn la mayora
de los autores el antisptico de eleccin en la insercin y mantenimiento de los
catteres intravasculares. Tiene un amplio espectro de actividad, no se inactiva en
presencia de materia orgnica, bajo poder irritante de los tejidos, efecto inmediato
(se inicia a los 30 segundos de su aplicacin), actividad residual duradera (impide el
desarrollo de microorganismos durante unas 6 horas) [8].

Si el exceso de vello impidiera la fijacin del apsito se recortar, nunca rasurar.

La aguja del port-a-cath se cambiar cada 7 das. A ms tiempo ms riesgo de

contaminacin.

Lavado de manos minucioso y guantes estriles antes de cualquier manipulacin

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del catter.

Se limitar al mnimo preciso el uso de conexiones y llaves de tres pasos. Lavado

minucioso antes de cualquier manipulacin en conexiones o llaves de tres vas.
Aplicacin de antisptico en conexiones antes de acceder al sistema. Los restos de
sangre en llaves de tres vas, etc., son un excelente caldo de cultivo para la
proliferacin bacteriana. Cuando se retiren los tapones de llaves de tres vas se
sustituirn por uno nuevo.

Los sistemas de infusin se cambiarn cada 24 horas. Los sistemas usados para
administracin intermitente de medicacin se dejaran conectados a la llave de tres
vas. Es muy importante evitar continuas desconexiones. El sistema de nutricin
parenteral se cambiar cada 24 horas. Los sistemas de transfusin de
hemoderivados se desecharn tras la transfusin. Si se tuviera que administrar
albmina se lavar con suero fisiolgico antes y despus de su administracin. Si el
microfiltro de aire del sistema se hubiera deteriorado se reemplazar por un sistema
nuevo.

La cura se har tras la ducha del enfermo, y en cualquier momento del da si el

apsito est hmedo, manchado o despegado. Se usar apsito transparente, ste
debe de permitir la transpiracin natural de la piel. Para su uso se requiere que la
piel est intacta. Este ltimo se puede mantener durante 7 das, aunque ello no
quiere decir que no se deba inspeccionar la zona a diario. El apsito debe de cubrir
un rea mnima de 4 cm. alrededor de la base. Antes de sustituir el apsito se
humedecer la superficie con agua templada jabonosa para facilitar su retirada con
el fin de no irritar la piel.
Si el enfermo presentara intolerancia a este tipo de apsitos se usarn los
convencionales o de gasa, debiendo realizarse entonces la cura a diario.

Los viales multidosis se mantendrn en frigorfico, si las recomendaciones del

fabricante lo permiten, y antes de acceder se limpiarn con solucin antisptica.

Se usarn viales de solucin de heparina monodosis, desechando el sobrante si no

va a ser usado en el mismo momento.

Vas perifricas. Para su fijacin se usarn preferentemente apsitos transparentes

con el fin de poder vigilar el lugar de puncin y poder detectar precozmente signos
de flebitis. Si se emplean apsitos tipo mepore sern pequeos con la finalidad
mencionada. No existir pauta fija de curas, se curarn siempre que los apsitos
estn sucios o hmedos. El calibre del abbocath ser el ms pequeo posible,
pues a mayor dimetro mayor riesgo de flebitis qumica. Como norma general, se
usar un calibre de 22 G. El riesgo de desarrollar una flebitis es mayor a partir de
las 96 horas desde la insercin.

PREVENCIN DE INFECCIN DE PIEL Y MUCOSAS

Cuidados de la boca

Lavado dental suave tras las comidas con cepillo blando.

Enjuagues con suero bicarbonatado tras las comidas.

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Enjuagues con nistatina (mycostatin ) tras comidas, tragndose el resto.

Debe tardarse tanto como sea posible a ingerir otro lquido, para prolongar el
contacto tpico en la mucosa bucal de la fina pelcula de suspensin que la
impregna. Para mejorar el sabor se puede mezclar con un lquido o alimento
blando que no sea cido. Segn tolerancia del enfermo y criterio mdico se
puede sustituir por otro frmaco, como fluconazol.

Si el enfermo no puede hacerlo por l mismo la enfermera o auxiliar de

enfermera de cada turno har los cuidados de la boca.

Cuidados de la zona anal

En caso de molestias perianales o antecedentes de alteraciones

(hemorroides, fisuras, fstulas...) se valorar la zona y se aconsejar la
higiene meticulosa con solucin antisptica jabonosa (betadine quirrgico )
ms la medicacin pautada por el mdico. Si la situacin del enfermo lo
precisa lo har la enfermera o auxiliar de enfermera (suplencia parcial o
total).

Higiene general

Se aconsejar la higiene diaria, explicndole al enfermo la importancia que

ello tiene para la prevencin de infecciones. Es preferible la ducha al bao.

En caso de incapacidad o problema de autonoma la auxiliar de enfermera

con la ayuda del celador practicar la higiene del encamado, poniendo en
conocimiento del enfermero cualquier incidencia o alteracin del estado de
piel y mucosas. Si el estado del enfermo lo requiere el enfermero participar
tambin en esta tarea.

NORMAS GENERALES

Nutricin: Alimentos bien cocinados, sometidos a una manipulacin y distribucin

cuidadosas para evitar la contaminacin tras su preparacin. Se admiten productos
comerciales de envasado hermtico. Dietas sin vegetales ni frutos frescos crudos.
S frutas bien lavadas y peladas. No especias [4].

Se evitarn en la medida de lo posible las tcnicas invasivas. Si precisara sondaje

vesical se har siguiendo tcnica estril, y previo lavado con solucin antisptica de
zona genital.

Los transplantes y pacientes con neutropenia severa, segn indicacin mdica,

sern tratados en zona de aislamiento, con filtros HEPA con presin positiva.

Administracin de la medicacin pautada. Las quinolonas, como el ofloxacino, por

va oral suprime o disminuye marcadamente la flora aerobia gram negativa intestinal
con escaso efecto sobre la flora gram positiva y la flora orofarngea. Nistatina o
fluconazol, aciclovir, trimetoprim sulfametoxazol se administran para evitar
infecciones por otros grupos de agentes causales. Administracin de
inmunoglobulinas para mejorar el estado inmunitario del paciente. Aplicacin de
factores de crecimiento hematopoytico para acortar el periodo de neutropenia [2].

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RESULTADOS
Aunque pongamos a disposicin de nuestros enfermos la ms alta tecnologa y los
antimicrobianos de ltima generacin, no conseguiremos nada si no aplicamos las ms
bsicas medidas de prevencin. El lavado de manos es algo que tenemos que incorporar a
nuestra rutina de trabajo. El mantenimiento de las barreras protectoras cutneas en
perfectas condiciones, asegurando una higiene correcta del enfermo, y el cuidado de vas
centrales pueden contribuir a evitarles complicaciones.
El uso de los apsitos transparentes ha sido bien acogido por los enfermos. Permite la
ducha sin que se humedezcan los apsitos, consigue una mayor fijacin a la piel,
aportando una mayor sensacin de seguridad, menor irritacin de la piel por los
continuados cambios de apsito.

CONCLUSIONES
La protocolizacin es un elemento indispensable para unificar criterios entre todos los
profesionales. Basando nuestro trabajo en intervenciones con evidencia cientfica
logramos aumentar la calidad de los cuidados de enfermera y facilitar la toma de
decisiones.

AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a mis enfermos (a los que estn y a los que, por desgracia, ya no estn con
nosotros) los momentos que han compartido conmigo, lo que me han enseado, la confianza que
han depositado en m, su compresin y el gran cario que he sentido al estar junto a ellos.

BIBLIOGRAFA
1. Soave R, Sepkowtiz KA. El Husped Inmunocomprometido. En: Reese RE, Betts
RF, editores. Un Planteamiento Prctico de las enfermedades Infecciosas. 3 ed.
Madrid: Jarpyo Editores; 1991.
2. Solano C. Prevencin de la Infeccin en el Paciente Inmunodeprimido. Rev.
Revisiones en Cncer 1999; 13 (6): 262-274
3. Lacort Fernndez, M. Catteres Multiva (2003). Disponible en http://www.fmigijon.org/uci/cateter.html.
4. Carreras E, Brunet S, Ortega JJ, Rovira M, Sierra J, Urbano-Ispizua A. Manual de
Transplante Hemopoytico. 2 ed. Barcelona: Antares; 2000
5. Arantzamendi M, Marhuenda S. Cuidados de la Mucositis. Pacientes con
Quimioterapia. Rev. Rol Enfermera 2002; 25 (5): 389 - 394.
6. Carrero, MC. Accesos Vasculares, Implantacin y Cuidados Enfermeros. Madrid:
Difusin Avances Enfermera; 2002.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No.RR-10): 4-18

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8. Salas L, Gmez O, Ramal I, Villar H. Antispticos. Rev. Rol Enfermera 2000; 23 (78): 537- 541.

ISSN 1695-6141
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