Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Atencin de
Enfermera
Universidad Nacional de Trujillo
Alumnas:
Oliva Arambulo, Patricia.
Pineda Vilca, Grecia.
18
NDICE
OBJETIVOS
INTRODUCCIN
I.-VALORACION
1. Datos de identificacin
2. Motivo por el cual acude al servicio
3. Examen fsico
4. Valoracin de los patrones
II.- DIAGNOSTICO
- Datos significativos
- Anlisis e interpretacin de datos
- Elaboracin de diagnostico de enfermera
III.-.PLANEAMIENTO
IV.-EJECUSION
V.-EVALUACION
VI.-CONCLUSIONES
VII.-REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
VIII.-ANEXOS
Priorizar los
cuidados de
enfermera para cubrir las necesidades de salud
Promover e incrementar la interaccin entre la enfermera y el paciente
Realizar la valoracin de paciente mediante la entrevista
Elaborar diagnsticos especficos de enfermera en base a las
necesidades encontradas
Proporcionar intervenciones de enfermera
Evaluar logros y dificultades en las valoraciones del proceso de
enfermera
INTRODUCCIN
La enfermera es una disciplina que participa en la promocin de la salud del
individuo y de la sociedad. Los cuidados de atencin de salud son los
brindados por los especialistas en las diversas disciplinas de esta rea.
La enfermera actual posee ciertas caractersticas y que podemos describir
como la atencin y cuidados; cualidad que le ha sido propia desde sus
PROCESO DE ATENCIN
DE
ENFERMERA
I.
Valoracin
A. Identificacin:
Iniciales del paciente: Sra: S.R.G.
Edad: 63 aos.
Sexo: femenino
Religin: Catlico.
Informacin dada por: Paciente
Fecha de ingreso:10 /07/2013
Procedencia: Rinconada - Trujillo
Grado de Instruccin: Superior.
Ocupacin: Ama de Casa.
Estado Conyugal: Casada.
Servicio: Ginecologa.
Saneamiento:
Cuenta con todos los servicios bsicos (agua, luz y desage).
Valoracin Fsica:
NOMBRE
EXAMEN
APARIENCIA
GENERAL
S.R.G.
63 aos
SIGNOS
Peso: 66 kg
Talla: 1.56 cm
IMC:
VTALES
MEDIDAS
ANTROPOMTRI
CAS
Triguea, semi hidratada en buen estado de higiene,
PIEL
CABEZA
con
buena
implantacin,
ausencia
de
parsitos.
CARA
Se
observa
rtmico,
OJOS
rima
parpados
simtricos,
palpebral
en
ambos
con
parpadeo
ojos.
Buena
ODOS
Simtricos,
proporcional,
integridad
conservada,
tamao
su cuerpo.
Simtrica proporcional a la cara, tabique central sin
NARIZ
CAVIDAD
lesiones,
lengua
simtrica,
paladar
OROFARINGE
CUELLO
Simtrico,
integro,
flexible,
el
amgalas
pulso
carotideo
TRAX
ABDOMEN
Globuloso,
presencia
doloroso a
de
herida
post
la depresin profunda,
operatoria
en
flanco
derecho.
GENITO
URINARIO.
MUSCULO
vagina.
No presenta
alteraciones
ESQUELTICO
simetra
ambos
en
en
hombros,
ninguna
posicin,
buen
desarrollo
SISTEMA
NERVIOSO
persona.
I DATOS DE IDENTIFICACIN:
Establecimiento: Hospital Beln de Trujillo.
II DATOS GENERALES:
Nombre: S.R.G.
Fecha de Ingreso al Servicio de GINECOLOGIA: 10/07/13
Edad : 63aos
SIGNOS VITALES
-Pulso: 88 x
-Temperatura: 37.3
-Presin arterial: 110/60 mmHg
-FR: 19 x
MEDIDA ANTROPOMTRICAS
-Peso: 66 kg
-Talla: 1.56 cm
EXMENES DE LABORATORIO
Hematocritos
43%
Hemoglobina
14.4g/dl
Creatinina
2.1mg/dl
Glucosa
22.6
Eritrocitos
4,5 mill./
TRATAMIENTO
Reposo
Semi folwer
Dieta
NPO
CFV
c/ 6 h
Nacl 9% x 1000
40gotas x minuto
Control de diuresis
Furosemida 3amp
Amikacina 400gr
c/8h
IV
PATRN
NUTRICIONAL/ METABLICO:
Eliminacin intestinal:
Paciente refiere que tiene problemas para defecar, pues manifiesta sentir temor y dolor
por herida operatoria.
Eliminacin urinaria:
Paciente se encuentra con sonda Foley, por lo que nos refiere sentirse tranquila.
PATRN
F.R.
DE ACTIVIDAD
EJERCICIO
: 19x
cuando
PATRN
DE SUEO Y DESCANSO
Paciente refiere que su primera regla fue a los 14 y empez su vida sexual activa a los
20 aos, tiene pareja estable (esposo), actualmente no lleva una vida sexual activa
debido a su enfermedad
. PATRN
Paciente refiere sentirse ansiosa y preocupada por su salud, adems expresa querer trasladarse
y que no puede hacerlo debido a que siente dolor.
PATRN,
COGNITIVO-PERCEPTUAL
PATRN
DEL ROL-RELACIONES
La paciente refiere que se lleva bien con su familia, sus vecinos, participa en las
actividades de su barrio, tiene un lenguaje fluido.
PATRN VALORES - CREENCIAS
Dolor
pelviano
crnico,
Condiciones
obsttricas
(hemorragia
Dx:
Patrn, cognitivo-perceptual
Datos significativos:
Presenta facies de incomodidad en su rostro
dispone de receptores sensibles a la presin al dolor en la herida post operatoria.
Anlisis de Datos:
El dolor es
una
experiencia
sensorial
emocional
(subjetiva),
generalmente
desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de
un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada
como si sta existiera
El dolor es probablemente el efecto secundario ms comn. Casi todas las personas
sienten cierto nivel de dolor despus de la ciruga. Cierto nivel de dolor es normal,
pero no se debera permitir que desaceleren su recuperacin. Se cuentan con muchas
maneras de sobrellevar el dolor a raz de una ciruga. Los medicamentos contra el
dolor van desde la aspirina y el acetaminofeno (Tylenol ) hasta medicamentos ms
fuertes como la codena y la morfina.
Este tambin juega un papel muy importante para ver el estado de la paciente; ya
que cuando se ha alcanzado el lumbral del dolor y existe tejido daado, se liberan
sustancias que estimulan los receptores del dolor llamados nociceptores.
La percepcin del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del dolor.
La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y no una accin
especfica, implica respuestas fisiolgicas y psicosociales.
Hay muchos tipos de medicamentos para el dolor. Dependiendo de la ciruga y su
salud en general, puede recibir un solo medicamento o una combinacin de
medicamentos
PLANIFICACI
ON
DIAGNOSTI
CO
OBJETIVO
INTERVENCI
BASE
Proceso de
Atencin
ON
DE de Enfermera
CIENTIFICO
EVALUACI
ON
ENFERMERIA
Dolor
r/c
La paciente
Agente
lesivo
: disminuir
su grado de
fsico
dolor
(HAT)e/p
mediantes
facies
de las
atenciones
dolor
de
enfermera .
durante
el
turno
Control
de
las
funciones
vitales: P/A,
FC, FR y T.
Valorar
dolor
:
localizacin,
intensidad
(escala
de
1-10)
Observar
con
frecuencia
la expresin
y postura de
paciente.
Administr
acin
de
analgsicos:
(Tramadol
50 mg. EV c/
8 hrs.
Mantener
el cuerpo de
la paciente
alineado en
posicin
Los
cambios
de las F. V
indican
alteracin en
el
funcionamient
o
del
organismo
La paciente es
la
principal
fuente
de
informacin
sobre el dolor
que
padece.
La
escala
proporciona
mtodos para
la observacin
del dolor.
Los pacientes
con
dolor
suelen tener
un
gesto
tpico:
cejas
juntas,
msculos
de
la cara junta y
contrada
Analgsico no
narctico,
el
cual bloquea
la generacin
de
impulsos
dolorosos
como
resultados de
la disminucin
de
las
prostaglandin
as adems es
una
droga
El paciente
logro
disminuir su
grado de
dolor
paulatiname
nte durante
el turno.
DIAGNOSTICO
INTERVENCION
OBJETIVO
DE
BASE CIENTIFICA
DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
Riesgo
de
infeccin r/c
Defensas
primarias
inadecuadas.
La paciente lograr
disminuir el riesgo de
una infeccin en su
estancia hospitalaria
con ayuda de la
enfermera.
Es
una
medida
asepsia
important
que
evita
diseminacin
microorganismos y e
consecuencia el peligr
de infeccin.
Control de funciones
El
aumento
de
l
vitales
especialmente
la
temperatura va a se
temperatura.
una
respuesta
qu
hace
el
organism
frente al proceso d
infeccin.
Inspeccionar la
naturaleza
y
l
localizacin y la
k La
seguridad
del
cantidad del exudad
drenaje, la cantidad
defiere en el arregl
y las
k
del tejido afectado,
caractersticas
del
la duracin y a l
lquido drenado.
intensidad
de
l
inflamacin y a l
presencia
d
microorganismos.
Cambio
de
apsitos una vez De esta manera
al
da
segn
incisin principal
necesidad.
mantiene
libre
microorganismos
l
s
d
Evaluar
herida
diariamente
en
signos
qu
busca de signos Son
indicadores
d
de
infeccin:
contaminacin
edema,
bacteriana e infeccin
enrojecimiento,
drenaje purulento
DIAGNOSTICO
DE
OBJETIVO
Proteger
la
herida
con
apsitos estriles
Los apsitos limpios
y
se
deben
secos
evitan
l
conservar limpios
proliferacin
d
y secos.
bacterias
INTERVENCION DE
BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA
ENFERMERIA
Riesgo
de
Infeccin
r/c
procedimientos
invasivos
e/p
sonda Foley
Control de
Los signos vitales
Reducir el riesgo
funciones vitales
son expresiones
de
infeccin
las veces que sean
hemodinmicas del
durante
el
necesarias.
organismo.
tiempo
que
permanezca con
la sonda Foley.
Realizar control de Para determinar la
diuresis. Vaciar la
existencia de
bolsa cada 8 horas
alguna infeccin,
.
vigilando la
provocada por el
coloracin y el
mismo
aspecto de la
procedimiento
orina.
invasivo(sonda
Foley)
Observar
peridicamente la
permeabilidad de
la sonda
Limpieza de la zona
El mantener la zona
perineal
exhaustivamente
limpia es muy
cada 12 horas.
importante, para no
contraer
infecciones.
Valorar los
indicadores de
Son signos que
infeccin urinaria
indicadores de
(aumento de la
contaminacin
temperatura,
bacteriana e
escalofros, dolor
infeccin.
en flanco
suprapbico, orina
turbia o mal
oliente,
hematuria).
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFIC
Este es uno de
Riesgo
de Lograr que el Tener en cuenta el
tenga
tipo de dietas que
factores
m
estreimiento r/c usurario
defecacin
est recibiendo.
importantes
q
temor y dolor una
para
realizar
deposiciones.
Brindar al paciente
alimentos ricos en
fibras.
Evitar
administracin
laxantes
en
usuario.
pueden intervenir en
eliminacin
desechos del usua
teniendo en cuenta e
podremos ver si
alimentos que ingi
el paciente ayudan a
digestin del pacie
o si estn haciendo q
estos lo impidan.
la
de
el
La utilizacin repet
de laxantes irritan
puede
conducir
alteraciones
intestinales y pued
crear hbito.
Las
comidas
debern ser dadas
a la misma hora.
Ayudar al usurario
a
movilizarse
si
este
no
puede
cuando
tenga
necesidad de ir a
defecar; as mismo
contribuir para que
lo haga a la misma
hora.
La
persona
al
reprimir
la necesid
de evacuacin, ayu
a que la defecacin
haga sin necesidad
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO
ENFERMERIA
Ansiedad r/c
cambios en el
estado de salud
e/p
manifestaciones
verbales y facies
de preocupacin.
.
Lograr
INTERVENCION DE
FUNDAMENTO
ENFERMERIA
CIENTIFICO
Ejercer
una
buena
comunicacin con
el paciente.
El enlazar una bu
comunicacin con
paciente, ayudar
que este se exp
libremente, sin te
o vergenza.
Brindarle
ambiente
confianza
comodidad.
un
de
y
Favorece a una m
disponibilidad de
paciente
para
atencin
entendimiento.
Escuchar
una
de
dudas.
cada
sus
Ayudar al usuario
a que exprese
sus sentimientos
libremente.
Ello ayudara a qu
usuario siente
realmente import
que siente, al mi
tiempo
ayuda
ayuda en parte
liberarse
de
problemas, sent
con
me
preocupacin.
La expresin de
disminuir
la ansiedad en el
usuario.
sentimientos es
preludio
neces
para la aceptaci
la enfermera y
tratamiento activ
y responsable.
EJECUCION
EVALUACION
Se evalu los cuidados de enfermera brindados al paciente que contribuyeron en
conocimiento sobre cmo afrontar la enfermedad y los diversos factores que le
estaban perjudicando.
Valoracin:
Diagnstico:
Planeamiento:
Para facilitar una intervencin adecuada se tuvo que coordinar con el paciente
para que facilitara algunos datos de nuestro inters, y su protagonismo en la
solucin de sus problemas.
Evaluacin:
Se llev a cabo cada una de las etapas del proceso de atencin de enfermera, en
las diferentes intervenciones se han colocado que logros esperamos alcanzar.
La intervencin planeada fue efectiva hasta cierto lmite, debido a que las metas
trazadas fueron a corto plazo, sin embargo en el corto tiempo de conversacin con
la paciente se pudo notar indicios de cambio de conducta.
ANEX
OS
Medicamentos