Referat

TUMOR KOLOREKTAL

Pembimbing:
Dr.

Disusun oleh:
Albertus Berfan
030.10.017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL DR. MINTOHARDJO

Periode 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB I
TUMOR KOLOREKTAL

1.

ANATOMI(3,4)
Kolon terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon
transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum, rektum serta anus.
Mukosa kolon terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan
kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak
mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar
longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli.
Lapisan serosa membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang sering terisi lemak
yang disebut appendices epiploicae. Di dalam mukosa dan submukosa
banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica
semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut
pula lapisan otot sirkuler. Di antara dua plica semilunares terdapat saku
yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia
coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindahpindah atau menghilang.

Gambar 1.

Anatomi

kolon

Secara
embriologik,

kolon

kanan

berasal

dari

usus

tengah,

sedangkan

kolon

kiri

rectum

sampai

berasal dari

usus

belakang. Kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang

sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari caecum hingga canalis ani.
Diameter kolon lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5
inci), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Kolon terdiri
dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon
descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.
Caecum merupakan kantong yang terletak di bagian proksimal
kolon dengan diameter rata rata 7,5 cm dan panjang 10 cm. Caecum
terletak pada

fossa iliaca

kanan di atas setengah bagian

lateralis

ligamentum inguinale. Biasanya caecum seluruhnya dibungkus oleh

peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai
mesenterium, terdapat perlekatan ke fossa iliaca di sebelah medial dan
lateral melalui lipatan peritoneum yaitu plica caecalis, menghasilkan suatu
kantong peritoneum kecil, recessus retrocaecalis.
Colon ascenden memanjang dari caecum ke fossa iliaca kanan
sampai ke sebelah kanan abdomen. Panjangnya 15 cm, terletak di bawah
abdomen sebelah kanan, dan di bawah hati membelok ke kiri. Lengkungan
ini disebut fleksura hepatica (fleksura coli dextra) dan dilanjutkan dengan
colon transversum.
Colon transversum merupakan bagian kolon yang paling besar dan
paling dapat bergerak bebas karena tergantung pada mesocolon, yang ikut

membentuk

omentum majus. Panjangnya sekitar 45 cm, berjalan

menyilang abdomen dari fleksura coli dekstra sinistra yang letaknya lebih
tinggi dan lebih ke lateralis. Letaknya tidak tepat melintang (transversal)
tetapi sedikit melengkung ke bawah sehingga terletak di regio umbilicalis.
Colon descenden panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di
bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke bawah, dari depan fleksura
lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid, dan di
belakang peritoneum.
Colon sigmoid panjangnya bervariasi antara 15-50 cm (rata rata 38
cm), sangat bebas bergerak dan berbentuk lengkungan huruf S. Terbentang
mulai dari

apertura pelvis superior

(pelvic brim) sampai peralihan

menjadi rectum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini ditandai

dengan berakhirnya ketiga teniae coli, dan terletak 15 cm di atas anus.
Colon sigmoideum

tergantung oleh

mesocolon

sigmoideum pada

dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak bebas (mobile).

Rectum merupakan lanjutan dari kolon, yaitu

colon

sigmoid

dengan panjang sekitar 15 cm. Rectum memiliki tiga kurva lateral serta
kurva dorsoventral. Rectum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial
kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rectum terletak di rongga pelvis
dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak di rongga abdomen
dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh

peritoneum

reflectum dimana bagian anterior lebih panjang dibandingkan bagian

posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus,
berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal,
dikelilingi oleh sfingter ani (eksternal dan internal) serta otot-otot yang
mengatur pasase isi rectum ke dunia luar. Sfingter ani eksterna terdiri dari
3 sling : atas, medial dan depan.
Caecum, kolon asendens, dan bagian kanan kolon transversum
diperdarahi oleh cabang a.mesenterika superior yaitu a. ileokolika, a.
kolika dekstra dan a. kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon

desendens, kolon sigmoid, dan sebagian rektum diperdarahi oleh

a.mesenterika inferior melalui a. kolika sinistra, a. sigmoid dan a.
hemoroidalis superior. Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang
arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk
marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa
recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri
ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan
arteri sigmoidae. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum yang
merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain
dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan
retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang
terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali
arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica
media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti
pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan
arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran
limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica
media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian
mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.
Pembuluh darah kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran
darah vena disalurkan melalui v. mesenterika superior untuk kolon
asendens dan kolon transversum, dan melalui v. mesenterika inferior untuk
kolon desendens, sigmoid, dan rektum. Keduanya bermuara kedalam vena
porta, tetapi v. mesenterika inferior melalui v. lienalis. aliran vena dari
menuju ke v. kava inferior. Karena itu anak sebar yang berasal dari
keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang
berasal dari kolon dapat ditemukan di hati. Aliran limfe kolon sejalan
dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan
penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan
kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi selama

suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa

kemungkinan belum ada metastasis.

Gambar 2. Pembuluh darah arteri yang memperdarahi kolon

Gambar 3. Pembuluh darah vena yang memperdarahi kolon

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.

splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang
berasal dari n. vagus. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus
belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi
pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula mula
pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri pada appendisitis akut mula
mula terasa pada epigastrium, kemudian berpindah ke perut kanan bawah.
Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari usus
belakang terasa mula mula di hipogastrium atau di bawah pusat.

2.

FISIOLOGI(4)

Fungsi kolon adalah menyerap air, vitamin dan elektrolit, sekresi

mukus, serta menyimpan feses, dan mendorongnya keluar. Dari 700-1000
ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari
dikeluarkan sebagai feses. Udara ditelan sewaktu makan, minum atau
menelan ludah. Oksigen dan CO2 didalamnya diserap di usus sedangkan
nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan
sebagai flatus. Jumlah gas didalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada
infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas
tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi.

3.

DEFINISI(5)
Karsinoma Kolorektal adalah istilah yang diberikan kepada
karsinoma yang berkembang pada kolon atau rektum. Kolon dan rektum
merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointesinal.
Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum di
bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus. Kolon dan rektum merupakan
bagian dari saluran gastrointestinal dimana fungsinya adalah untuk
menghasilkan energi bagi tubuh dan membuang zat-zat yang tidak
berguna.

4.

EPIDEMIOLOGI(1)
Keganasan kolorektal merupakan keganasan terbanyak di antara
seluruh keganasan pada traktus gastrointestinal. Lebih dari 150.000 kasus
baru dilaporkan terjadi di Amerika Serikat dan lebih dari 52.000 orang
akan meninggal setiap tahunnya meskipun kanker kolorektal menempati
urutan kedua penyebab tersering kematian akibat kanker di Amerika
Serikat. Insidensinya sama baik pada wanita maupun pria. Angka kematian
dari kanker rektal telah meningkat selama 20 tahun terakhir. Dengan

adanya diagnosa dini melalui skrining akan sangat menurunkan insidensi

terjadinya kanker dan menurunkan angka kematian akibat kanker ini.

Gambar 4. Angka kejadian kasus baru karsinoma kolorektal

Gambar 5. Angka kejadian estimasi kematian karsinoma kolorektal

Gambar 6 : Daerah yang paling sering terkena karsinoma kolon

5.

ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO(6)

Secara umum kanker selalu dihubungkan dengan: bahan bahan
kimia, bahan bahan radioaktif, dan virus. Umumnya kanker kolon terjadi
dihubungkan dengan faktor genetik dan lingkungan. Serta dihubungkan
juga dengan faktor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan
dan asupan alkohol. Faktor risiko kanker kolon :
1. Kanker kolorektal sporadik (88-94%)
-

Usia tua

Jenis kelamin laki-laki

Cholecystectomy

Ureterocolic anastomosis

10

Faktor hormonal : nulliparitas, usia tua kehamilan pertama, menopause

dini

Faktor lingkungan
o Diet tinggi daging, lemak dan rendah serat, folat dan kalsium
o Gaya hidup
o Obesitas
o Diabetes mellitus
o Merokok
o Riwayat terpajan radiasi
o Intake tinggi alkohol

Riwayat tumor sporadik

o Riwayat polip kolorektal
o Riwayat kanker kolorektal (risiko 1,5-3% terkena kanker untuk
yang kedua kalinya dalam waktu 5 tahun)
o Riwayat endometriosis, kanker payudara dan kanker ovarium

Riwayat kanker kolorektal dalam keluarga (20%)

2. Kanker kolorektal pada Inflamatory bowel disease (1-2%)

-

Kolitis ulseratif

Colitis crohns

11

3. Kanker kolorektal herediter (5-10%)

-

Sindrom poliposis : Familial adenomatous polyposis (FAP), sindrom

gardner, sindrom turcot, attenuated adenomatous polyposis coli,
sindrom flat adenoma, hereditery non-polyposis colorectal cancer
(HNPCC), sindrom hamartoma poliposis (sindrom peutz-jeghers,
sindrom juvenil poliposis, sindrom cowden).

12

6.

PATOGENESIS(3,7)

Gambar 7. Karsinogenesis kanker kolorektal. Ket: APC, adenomatous polyposis coli. DCC,
deleted in colorectal carcinoma; HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer; MMR,
mismatch repair. Tumor suppressor gen (DCC, p53, APC)

Gambar 8: Perkembangan histopatologi karsinoma kolorektal

13

Gambar 9 : Gambaran anatomis karsinoma kolorektal

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :
Tipe Polipoid atau Vegetatif
Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol
ditemukan terutama di sekum dan kolon ascenden. Tipe ini merupakan
pertumbuhan yang berasal dari papiloma simpel atau adenoma.
Tipe Skirous (Scirrhous)
Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, terutama ditemukan di kolon ascenden, sigmoid dan rektum.
Disini terjadi reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan
yang keras serta melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi
kolon untuk membentuk napkin ring.
Tipe Ulseratif
Terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada
tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi
tukak maligna.

7.

DIAGNOSIS(1)
Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
termasuk colok dubur, dan pemeriksaan penunjang lainnya:

14

Anamnesis
Anamnesis meliputi

perubahan pola kebiasaan defekasi, baik

berupa diare ataupun konstipasi (change of bowel habit), perdarahan

per anum (darah segar), penurunan berat badan, faktor predisposisi,
riwayat kanker dalam keluarga, riwayat polip usus, riwayat kolitis
ulserosa, riwayat kanker payudara/ovarium, uretero-sigmoidostomi,
serta kebiasaan makan (rendah serat, banyak lemak). Gejala yang
paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air besar
(change of bowel habits), bisa diare bisa juga obstipasi.
Semakin distal letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan
karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan
akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan
perdarahan, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi,
merah terang, mahogany, dan kadang merah kehitaman. Makin ke
distal letak tumor warna merah makin pudar. Perdarahan sering disertai
dengan lendir, kombinasi keduanya harus dicurigai adanya proses
patologis pada colorektal. Selain itu, pemeriksaan fisik lainnya yaitu
adanya massa

yang teraba

pada

fossa iliaca dextra dan secara

perlahan makin lama makin membesar. Penurunan berat badan sering

terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah metastasis jauh ke hepar.

15

Gambar 10. Gejala karsinoma kolorektal

TABEL 1.

Perbedaan Gejala Berdasarkan Tempat Lesi

Kolon kanan
Anemia dan kelemahan

Kolon kiri
Perubahan pola defekasi

Rektum
Perdarahan rectum

Darah samar di feses

Darah di feses

Darah di feses

Dyspepsia

Gejala dan tanda obstruksi

Perubahan pola defekasi

Perasaan kurang enak di perut Foto Rontgen khas

Pasca defekasi, perasaan tidak

kanan bawah

puas atau rasa penuh

Penemuan kolonoskopi

Massa perut kanan bawah

Penemuan tumor pada colok

Foto Rontgen perut khas

dubur

Temuan kolonoskopi

Penemuan

tumor

rektosigmoidoskopi

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher dipakai untuk
menilai tonus dari muskulus sfingter ani, ampula rektum, mukosa
dan massa. Tonus sfingter ani dinilai kuat atau lemah, ampula
rektumnya kolaps atau tidak dan isinya, mukosa dinilai
permukaannya apakah kasar, licin atau berbenjol benjol, dan
dinilai

apakah

teraba

massa,

lokasinya,

batasnya

dan

permukaannya. Kemudian dinilai juga apakah terdapat perdarahan.

Pemeriksaan Penunjang
Barium Enema
Pemeriksaan dengan barium enema dapat dilakukan dengan
Single

contras procedure

(barium saja) atau Double contras

procedure (udara dan barium). Kombinasi udara dan barium

16

pada

menghasilkan visualisasi mukosa yang lebih detail. Akan tetapi

barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang signifikan (lebih
dari 1 cm). DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar
96% dengan nilai prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif
untuk mendeteksi polips di Rectosigmoid-colon. Angka kejadian
perforasi pada DCBE 1/25.000 dan Single Contras Barium Enema
(SCBE) 1/10.000.

Gambar 11. Barium enema double contras, (a) Karsinoma Polipoid, (b) Karsinoma
Annular

Endoskopi
Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa
kolon

karena

3%

dari

pasien

mempunyai

kanker

dan

berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

17

 Ultrasound Transrectal

Gambar 12. Ultrasound Transrectal memperlihatkan 5 lapisan normal dinding

rektum. Mukosa (cincin paling dalam), submukosa (cincin tengah), dan serosa
(cincin terluar) dengan bagian ekogenik (cincin putih). Cincin ini dipisahkan 2
cincin hipoekoik (hitam).

Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea
dentata, tapi akut angulasi dari rectosigmoid junction akan dapat
menghalangi

masuknya

instrumen.

Pemeriksaan

ini

dapat

mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proktosigmoidoskopi

aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang
dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan
bersama sama dengan occult blood test.
Kolonoskopi
Prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang
dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar.
Kolonoscopi

umumnya dianggap lebih akurat daripada barium

enema, terutama dalam mendeteksi polip kecil. Jika ditemukan

polip

pada

menggunakan

usus

besar, maka

biasanya

diangkat

dengan

colonoscope dan dikirim ke ahli patologi untuk

18

kemudian

diperiksa

jenis

kankernya.

Tingkat

sensitivitas

kolonoscopi dalam diagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal

adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur
pemeriksaannya sangat tergantung pada persiapan kolon, sedasi,
dan kompetensi operator. Kolonoskopi memiliki resiko dan
komplikasi yang lebih besar dibandingkan FS. Angka kejadian
perforasi pada skrining karsinoma kolorectal antara 3-61/10.000
pemeriksaan, dan angka kejadian perdarahan sebesar 2-3/1.000
pemeriksaan.

Gambar 12. Pemeriksaan kolonoskopi

Biopsi
Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi
sangat penting. Biopsi biasanya dilakukan dengan endoskopi.

Skrining Carcinoembrionik Antigen (CEA)

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada
permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan
digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker
kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke
hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan
sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA
19

serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter.

Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2,
stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ
dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor
prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan
bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.
Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes
CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya
rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai
faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan
meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif
berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor
yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

Occult Blood Test

Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam
menggunakan occult blood test untuk skrining, karena semua
sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker
mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak
berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan false negative.
Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes
adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes
tersebut. Efek langsung dari occult blood test dalam menurunkan
mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari
tes ini sebagai skrining kanker kolorektal masih memerlukan
evaluasi lebih lanjut.
CT scan
CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien
kanker kolon preoperatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke

20

hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya

di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada
pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan
kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan
memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon
karena sulitnya dalam menentukan stadium dari lesi sebelum
tindakan operasi. CT scan pelvis dapat mengidentifikasi invasi
tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan
mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening >1 cm pada 75%
pasien. Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis
dapat

mengidentifikasi

metastase

pada

hepar

dan

daerah

intraperitoneal.
MRI
MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT
scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak
teridentifikasi

dengan

menggunakan

CT

scan.

Karena

sensitivitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI

dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.

8.

STADIUM(1,8)
Stadium dari karsinoma kolorektal merupakan salah satu faktor
yang

penting

untuk

menentukan

prognosis. Dukes

tahun

1932

mengembangkan klasifikasi yang dipakai sampai sekarang. Di samping itu

AJCC dan UICC juga menetapkan klasifikasi berdasarkan sistem TNM.
Untuk menentukan apakah suatu tindakan bersifat kuratif atau paliatif
biasa digunakan Dukes staging atau Astler-Coller modification staging.
1. Klasifikasi Dukes
21

A : Tumor terbatas pada dinding mukosa

B : Tumor menginvasi menembus dinding mukosa
C : Keterlibatan kelenjar limfe lokal dan regional
D : Metastase Jauh

2. Klasifikasi Dukes modifikasi Astler Coller. Membagi karsinoma

kolorektal berdasarkan gambaran histologis, sebagai berikut :
A : Tumor hanya pada lapisan mukosa.
B1 : Tumor sampai lapisan muskularis propria
B2 : Tumor menginvasi menembus lapisan muscularis propria
C1 : Tumor B1 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening
C2 : Tumor B2 dan di temukan anak sebar pada kelenjar getah bening
D : Metastasis jauh

3. Stadium berdasarkan sistem TNM (American Joint Committee of

Cancer)
pT-Tumor Primer (T)
pTx : Tumor primer tidak dapat dinilai

22

pTo : Tidak ada tumor primer yangdapat ditemukan

pTis : Karsinoma in situ (mukosa), intra epitel atau ditemukan sebatas
lapisan mukosa saja.
pT1 : Tumor menginvasi submukosa.
pT2 : Tumor menginvasi lapisan muskularis propria.
pT3 : Tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau
jaringan perikolika/perirektal belum mencapai peritoneum.
pT4 : Tumor menginvasi organ atau struktur di sekitarnya atau
menginvasi sampai peritoneum visceral.

pN-Kelenjar limfe regional (N)

pNx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.
pNo : Tidak ada metastasis ke kelenjar regional.
pN1 : Ditemukan metastasis ke 1 3 kelenjar getah bening regional.
pN2 : Ditemukan metastasis ke 4 atau lebih kelenjar getah bening.
pN3 : Metastasis ke kelenjar limfe sepanjang percabangan vaskuler.

p-M Metastasis jauh (M)

pMx : Metastasis tidak dapat dinilai.

23

pMo : Tidak ada metastasis jauh.

pM1 : Ditemukan metastasis jauh.

TABEL 2. Deskripsi Stadium Kanker Kolorektal

Gambar 14. Staging karsinoma kolorektal

24

Metastasis
Karsinoma kolorektal menyebar secara :
1. Langsung
Pertumbuhan karsinoma secara sirkumferensial dapat menyebar ke
daerah sekitarnya dan dapat mengenai permukaan usus sebelum
diagnosis dilakukan. Secara longitudinal tumor akan keluar menembus
submukosa dan menginvasi jaringan intramural tetapi jaraknya jarang
melebihi 2 cm dari asal tumor kecuali jika ada penyebaran ke aliran
limfe. Lesi akan memberikan presentasi keluar dinding usus dan
selanjutnya akan terjadi kontak dengan jaringan / struktur sekitar
misalnya hati, kurvatura mayor dari lambung, duodenum, usus halus,
pankreas, limpa, vesika urinaria, vagina, ginjal, ureter dan juga dinding
abdomen. Karsinoma rektum dapat menginvasi ke dinding vagina,
vesika urinaria, prostat atau sakrum, dan hal ini dapat menyebar
sepanjang otot levator.
2. Metastase hematogen
Tumor dapat menginvasi vena mensenterika inferior dan berjalan
melalui aliran vena porta dan bermetastase ke hepar. Embolisasi dapat
terjadi melalui vena vena lumbal dan vertebra, ke paru paru atau
tempat tempat lain. Invasi vena terjadi 15-50% kasus, tapi tidak
selalu menyebabkan metastasis jauh. Usaha yang perlu dilakukan
adalah mencegah terjadinya metastasis hematogen selama operasi
dengan manipulasi minimal dari tumor.
3. Metastase limfogen
Penyebaran karsinoma kolorektal paling sering melalui limfe.
Biasanya terjadi penyebaran secara langsung ke proksimal mengikuti
vena hemoroidalis superior ke vena mesenterika inferior apabila terjadi

25

kanker rektum, tetapi dapat juga terjadi penyebaran secara langsung ke

kaudal jika terjadi obstruksi dari kelenjar limfe yang retrograd.
4. Metastasis transperitoneal
Umumnya jarang terjadi pada karsinoma rektum. Pada kasus ini
tumor menembus serosa masuk rongga peritoneum kemudian cairan
serous masuk rongga peritoneum sehingga menimbulkan implant lokal
atau karsinomatosis abdominal. Kantong rektovesikal atau rektourin
biasanya terkena pada beberapa pasien dan pada pemeriksaan colok
dubur, metastase ini dapat dirasakan sekeras papan. Metastase tumor
ini dapat juga ke ovarium.

9.

PENATALAKSANAAN(8)
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan operatif.
Tujuan utama tindakan operatif ialah memperlancar saluran cerna, baik
bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat
paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif.
Berbagai jenis terapi dapat digunakan pada pasien dengan kanker rektum. Tiga
terapi standar yang digunakan antara lain adalah:
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium 1 dan 2 kanker rektum, bahkan pada suspek stadium 3 juga
masih dapat dilakukan pembedahan. Seiring perkembangan ilmu
pengetahuan, sekarang sebelum dioperasi pasien diberi presurgical
treatment berupa radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum
pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan terapi ini
biasanya digunakan pada pasien dengan kanker rektum stadium 2 dan 3.
Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun
26

sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa

pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi pasca pembedahan
untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Adapun jenis pembedahan
yang dapat dilakukan, antara lain:
a. Eksisi lokal
Eksisi lokal jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor
dapat dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika
tumor ditemukan dalam bentuk polip, maka operasinya disebut
polypectomy. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada
karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara
lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan
tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas
pararektal.
b. Low anterior resection (LAR)
Metode ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3
atas rektum. Untuk masa tumor lebih 5 cm dari anokutan dipertimbangkan
reseksi rectum rendah (LowAnteriorResection/LAR), sehingga tidak perlu
kolostomi.
Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah.
Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis
dentate) dapat dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal
rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan
garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan
jenis operasi.

27

Gambar 14. A, Low anterior resection; B,C, coloanal anastomosis; D, j

pouch construction creating a reservoir.
Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan
operasi Low anterior resection akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak
bawah rectum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan
terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus
menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk
dilakukan operasi Restorative resection. Colonal anastomosis diilhami oleh
hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif.
Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik
stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk
mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda
metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa
pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Pendekatan
transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar
mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang
pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar
pararektal.
Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan
menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal
rendah.
c. Abdominal perineal resection (Miles procedure)
Untuk masa tumor < 5 cm dari anokutan. Pengangkatan kanker rektum
biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan
seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur
ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan
kolostomi permanen.
Pada

tumor

rektum

sepertiga

tengah

dilakukan

reseksi

dengan

mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan

28

amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini

anus turut dikeluarkan.
Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi
perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.
Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum
1. Indikasi

Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate

T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound
Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara

histologi
Ukuran kurang dari 3-4 cm
2. Kontraindikasi
Tumor tidak jelas
Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

2. Radiasi
Pada kasus stadium 2 dan 3, radiasi dapat mengecilkan ukuran
tumor sebelum dilakukan pembedahan, dalam hal ini radiasi berperan
sebagai preoperative treatment. Peran lainnya radioterapi adalah sebagai
terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui
pembedahan dan untuk penanganan kasus metastase jauh. Jika radioterapi
pasca pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi, maka akan
menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan
menurunkan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastase
jauh, radiasi telah terbukti dapat mengurangi efek dari metastase tersebut

29

terutama pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi

paliatif pada pasien dengan tumor lokal yang unresectable.
Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal
radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung
pada tipe dan stadium dari kanker. Eksternal radiasi (external beam
therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel
kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan
yang sehat disekitarnya. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian
radiasi hanya berlangsung beberapa menit. Internal radiasi (brachytherapy,
implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh
sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi
disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau
implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi
yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan
dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara
sementara menetap didalam tubuh.24, 25

3. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy digunakan untuk menangani pasien yang
tidak terbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi mengalami
kekambuhan. Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat
dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium 2 dan 3). Terapi
standar

kemoterapi

tersebut

adalah

fluorouracil

(5-FU)

yang

dikombinasikan dengan leucovorin dalam waktu 6-12 bulan. Obat lain

yaitu levamisole dapat menjadi pengganti leucovorin jika tidak tersedia.
Protokol kemoterapi ini telah terbukti menurunkan angka kekambuhan
sebesar 15% dan menurunkan angka kematian sebesar 10%. 2, 18
4. Penanganan Jangka Panjang
Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan
follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan
30

kanker kolon. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan

nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi
dari kanker). Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka
waktu 2 tahun, dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang telah
ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari
metachronous kanker kolon. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat
pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Evaluasi follow up
termasuk pemeriksaan fisik, sigmoidoskopi, kolonoskopi, tes fungsi hati,
CEA, foto polos thorax, barium enema, liver scan, MRI, dan CT scan. 17
Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6
minggu setelah pembedahan.2
1. Evaluasi klinik
Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up
adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kanker
kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar,
paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah
diangkat.2
2. Rontgen
Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan
dalam mendeteksi rekurensi.2
3. Kolonoskopi
Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan
kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk meyakinkan
tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. Tujuan dilakukannya
endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor,
suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak ada
maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah
pembedahan, jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan
interval 2-3 tahun.2
4. CEA

31

Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan

lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi, dan biasanya
sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika
dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu
diagnosa daripada CT scan.2

10

PROGNOSIS KARSINOMA KOLOREKTAL (1)

Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. Grade

histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium.
Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated
karsinoma (grade 3 dan 4). Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik
yang independen. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di
rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan
tumor yang berada di kolon.2
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah
sebagai berikut :
a. Stadium I - 72%
b. Stadium II - 54%
c. Stadium III - 39%
d. Stadium IV - 7%
50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa
kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering

32

terjadi. Pad penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama
setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi
termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk
memperoleh batas - batas negatif tumor. 7

BAB V
KESIMPULAN

1. Kanker kolon merupakan kasus terbanyak dalam keganasan traktus

gastrointestinal
2. Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang
paling sering terjadi di dunia. Di seluruh dunia 9,5% pria penderita
kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya
mencapai 9,3% dari total jumlah penderita kanker.

33

3. Karsinoma rektal umumnya didahului oleh kondisi pramaligna

seperti

adenomatous,

villous

polyp,

familial

adenomatous

polyposis dan kolitis ulseratif

4. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma kolorektal
penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal
yang dapat dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses,
sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan sigmoidoskopi,
kolonoskopi, dobel kontras barium enema.
5. Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah
dijumpai penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat
operasi

paliatif

untuk

mencegah

obstruksi,

perforasi

dan

perdarahan.
6. Teknik pembedahan kanker kolorektal tergantung dari letak lesi
dari tumor tersebut.
7. Stadium kanker kolorektal penting dalam penentuan tatalaksana
bagi pasien beserta prognosis angka bertahan hidup.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, F. Charles, Anderson, Dana K, et al. Schwartzs Principles of
Surgery. 8th ed. 2004
2. Karnadihardja W. Panduan klinis nasional pengelolaan karsinoma
kolorektal. Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal. 2004
3. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
Textbook of Surgery. Ed 18th. Elsevier Inc. 2007
4. Sjamsuhidajat-de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC. 2010

34

5. Pezzoli A, Metarese V, Rubini M, et al. Colorectal cancer screening:

Result of a 5-year program in asymptomatic subject at increased risk.
Digestive and Liver Disease. 2007
6. Durondi S, Banerjea A. Colorectal cancer: early diagnosing and
predisposing causes. Surgery 2006: 24; 131-136
7. Way LW, Doherty GM. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11th ed.
New York : Mc Graw-Hill. 2003. p716 25.
8. Bruce D. Greenwald, MD. Carcinoma colon. Associate Professor of
Medicine. University of Maryland. Diunduh dari :
http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=8.%09Bruce+D.+Greenwald
%2C+MD.+Carcinoma+colon.+Associate+Professor+of+Medicine.
+University+of+Maryland&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CCcQFj
AB&url=http%3A%2F%2Fmedschool.umaryland.edu%2Fminimed
%2Fpowerpoint%2Fgreenwaldppt.ppt&ei=AJbUKKFAcLHrQfTyIHwCg&usg=AFQjCNEGuDVbtWsR7CA1uui8srt
k3KynDA&sig2=_hPtLgQ2B9pep8NOdzD0hQ
9. Hassan Issac. Rectal carcinoma imaging. 2011. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/373324-overview
10. Ward KC, Young JL, Ries LA. SEER survival monograph : Cancers of the
colon and rectum. National Cancer Institute. 2001. Ch4. Diunduh dari :
http://seer.cancer.gov/publications/survival/surv_colon_rectum.pdf

35