Captulo 1

PROBLEMAS Y ALTERNATIVAS EN TERAPIA COGNITIVA

PANORAMA DESDE EL PUENTE
Ricardo Levy

Un puente permite ir de una orilla a otra. Y tambin volver.

Tender puentes es acercar, establecer lazos, conexiones, alianzas.
Construir puentes es relacionar, unir, integrar.
La Terapia Cognitiva es puente entre recursos de distintos enfoques.
Dice Isabel Caro Gabalda (2011):
El terapeuta cognitivo considera al ser humano como un cientfico (de corte
modernista o postmoderno) que en terapia aprende activamente a detectar y
trabajar con estrategias de tipo cognitivo, emocional, conductual, lingstico y
narrativo para lograr un cambio psicolgico relacionado con procesos de
conocimiento y propio del funcionamiento del ser humano como un todo (p.
110).
El modelo que utilizamos es un procedimiento integrativo, colaborativo, en el que se
entrecruzan diversos puentes:

a) Con el paciente, estableciendo acuerdos explcitos respecto de los objetivos a

alcanzar y los mtodos a utilizar (alianza teraputica).
b) Con la red familiar, desde una perspectiva de abordajes mltiples.
c) Con otros profesionales, conformando equipos interdisciplinarios.

Estar sobre el puente es estar intercomunicado.

Bajo el puente se puede estar protegido, esperando muchas veces que acampe un
temporal antes de intervenir.
Desde el puente se puede tener una visin global para reflexionar, analizar, sintetizar,
diferenciar, relacionar, evaluar y tomar decisiones.
Hay numerosas situaciones en las que se hace necesario tomar distancia, subir al puente
y observar el panorama para:

1. Definir un diagnstico inicial, evaluando las distintas variables en juego para

dar respuestas al paciente que nos consulta acerca de qu creemos que le pasa y
cmo podemos ayudarlo.
2. Reformular un diagnstico cuando pasamos del mapa al territorio y, ya en
proceso psicoteraputico, nos encontramos con factores que no anticipamos y se
modifica o se complejiza la visin inicial.
3. Identificar problemas y alternativas cuando hay atascos en el camino.
4. Reevaluar, decidir el rumbo y las estrategias cuando cambian las expectativas.
5. Hacer balances para decidir un cierre o cambio de abordaje.
6. Identificar factores causales en un fracaso teraputico.

En este captulo me voy a abocar, en primer lugar, a la evaluacin inicial: el puente

entre los problemas que un paciente trae como motivo de consulta y las alternativas que
le ofrecemos. En segundo lugar, desde el puente y a modo de reflexin, dar cuenta de
algunas de mis creencias acerca de la psicoterapia en general, as como de mi enfoque
de la Terapia Cognitiva y la formacin del terapeuta cognitivo en particular.

Primera vista panormica

Segn la definicin de Mahoney (2005) un problema es una discrepancia entre cmo
una persona piensa que son las cosas y cmo aspira o le gustara que fueran.
Habitualmente los pacientes nos consultan porque sufren o hacen sufrir por esta
discrepancia. Nos traen sus problemas y esperan alternativas que alivien el sufrimiento.
La psicoterapia puede ayudar a quitar las piedras que bloquean el camino, a un mejor
dominio de las emociones, a generar visiones alternativas, a definir metas, a jerarquizar
dificultades, a encontrar posibles soluciones, a facilitar la toma de decisiones, a
desarrollar proyectos, a accionar, a adquirir herramientas, a regular expectativas, a
aceptar lo que no se puede cambiar.
Un paciente que consulta, sin embargo, no siempre presenta un problema que no pueda
resolver solo. Algunos pueden tener preocupaciones o dudas acerca de circunstancias
que estn dentro de los parmetros esperables para el momento evolutivo o la situacin
vital que atraviesan y slo esperan un chequeo y opinin profesional. Otros buscan
ampliar su autoconocimiento. Otros, un lugar donde desahogarse, alguien que los
escuche y les tienda una mano.

El panorama desde el puente en la evaluacin inicial supone una visin amplia, desde
un lugar estratgico que considere las variables y las personas implicadas en la situacin
de consulta para identificar, en primera instancia, si hay un problema. Si lo hay, definir
cul es, dnde est el foco, cules son sus factores causales, para quin es problema, y
decidir cmo conviene encararlo y a quines involucrar en la resolucin.
Observar desde una vista panormica permite avistar desde el puente el posible escollo
y encontrar alternativas para superarlo, tendiendo nuevos puentes facilitadores de
cambios.
La etapa de diagnstico adquiere entonces una crucial importancia; nos permite reunir,
en poco tiempo, la mayor cantidad de informacin posible para precisar qu ocurre, por
qu, cmo encararlo, qu objetivo nos proponemos y con quines contamos.

Ofrecer alternativas frente a un problema no supone necesariamente aconsejar una

psicoterapia. A veces, la solucin para un chico con dificultades puede ser un abordaje
psicopedaggico, fonoaudiolgico, psicomotriz o neurolgico. En ocasiones: una
maestra de apoyo, un cambio de colegio o de grupo. En algn caso est faltando
actividad fsica, en otro estn sobrando actividades en una agenda completa que no deja
espacio para el descanso y el ocio. El mismo criterio es aplicable en clnica de adultos.
La psicoterapia puede ser una alternativa para la solucin de problemas, pero no es la
nica ni siempre la mejor. Algunos pacientes tienen ms limitaciones que recursos y son
poco terapeutizables; en otros, el costo de una terapia es mayor que los beneficios. En
estos casos pensamos cul puede ser la mejor opcin.

Cuando la psicoterapia es la alternativa aconsejable, habr que evaluar en qu tipo de

enfoque puede obtener ms ventajas cada paciente en particular. No todo paciente puede
aprovechar un proceso de Terapia Cognitiva.
Los pacientes con buenos recursos intelectuales y capacidad simblica tienen tela para
cualquier psicoterapia; los oposicionistas son especialistas en hacerlas fracasar. Si
tienen pensamiento concreto y su estilo es ms de accin, pueden ser ms accesibles
para una terapia comportamental; si tienen mayor capacidad de abstraccin y son ms
introspectivos, pueden aprovechar mejor un proceso de insight.
Junto con el nivel intelectual, hay una serie de indicadores de buen pronstico en
cualquier terapia: desarrollo creativo, flexibilidad, capacidad de empata, posibilidad de
introspeccin y sentido de agencia. Adems de estas variables generales, un paciente

puede obtener en particular ms ventajas de una Terapia Cognitiva cuanto mayor sea su
motivacin y disposicin a colaborar de un proceso en el que se requiere una
participacin activa, y en el que se trabaja tanto dentro como fuera de las sesiones; de
esto depende en gran medida el xito del tratamiento.
El tipo de vnculo necesario para desarrollar un empirismo colaborativo con autoterapia
ampliada es diferente cualitativamente al que slo exige asociar libremente en la sesin
con una actitud menos activa frente a la interpretacin del analista.
El terapeuta cognitivo no aporta las alternativas de solucin frente a los problemas; gua
al paciente para que las descubra. No anima a la sumisin o a la adopcin de su
significado; alienta a que el paciente lo construya (Greenberg, 1996).

La evaluacin diagnstica me permite comprender la situacin personal e interpersonal

del consultante en su complejidad. Exploro a travs de entrevistas semidirigidas cul es
su construccin sobre s mismo, los otros, el mundo y el futuro. Qu significado
adquiere su motivo de consulta en su entorno, a la luz de su historia y en este momento.
Qu intentos de solucin ha realizado y con qu resultados. Cules son sus recursos y
limitaciones. Qu expectativas tiene y por qu me eligi a m.
Puedo incluir, segn las necesidades y posibilidades, entrevistas vinculares y familiares,
complementando el diagnstico intrapsquico con el interaccional.
Segn las caractersticas del paciente, la edad, el motivo de consulta, el contexto
sociocultural en el que est inserto y su situacin vital, incluyo escalas, cuestionarios e
inventarios. Tambin tcnicas proyectivas, con privilegio por el test de Rorschach para
el diagnstico, pronstico e indicadores de riesgo, con procesamiento de datos y
evaluacin desde una lectura cognitiva.
Desde la primera entrevista ya evalo su disposicin a colaborar, solicitando tareas para
la casa: autobiografa, autorretrato, registro de pensamientos.
La autobiografa aporta mucha informacin sobre la visin de s mismo, los otros, su
mundo y su pasado.
El autorretrato proporciona datos sobre la construccin de su autoconcepto, el balance
entre aspectos valorados y rechazados de s mismo y el ajuste de su autoestima.
El registro de pensamientos da cuenta de sus preocupaciones principales, distorsiones
cognitivas y grado de congruencia entre lo que piensa, lo que siente y lo que hace; al
mismo tiempo sirve como ejemplo para explicarle en qu medida su modo de significar
los hechos afecta su bienestar.

Si un paciente viene con un diagnstico previo, mi evaluacin puede confirmarlo o

refutarlo y a veces el desetiquetamiento lo alivia. En otras ocasiones, la etiqueta
tranquiliza a un paciente que necesita un marco que lo organice, sabiendo que lo que le
preocupa no le sucede slo a l, que le ocurre a muchos, que est investigado, que tiene
un nombre y un tratamiento especfico cuya eficacia est probada.
En el panorama desde el puente intento comprender cul es la dificultad de un paciente
y cmo ayudarlo, cul es el problema y cules pueden ser las alternativas. En eso radica
la importancia de un diagnstico; no es necesario un rtulo, sino la comprensin de una
problemtica en particular, para decidir un objetivo y los pasos a seguir. Evito etiquetas
rgidas con las que el paciente se identifique. El consultante es una persona, no un
trastorno.
El diagnstico, adems, tiene que estar en constante revisin durante el eventual
tratamiento, con suficiente flexibilidad como para cambiarlo o complejizarlo y
modificar las estrategias segn las necesidades en el devenir del proceso.
Las clasificaciones diagnsticas son tiles para poder hablar un lenguaje en comn, pero
rehso de las etiquetas que rgidamente encasillan a un paciente para hacerlo encajar en
el molde del programa de un manual.
En la evaluacin inicial, uno de los propsitos es identificar cules son los factores
intervinientes en la etiologa y mantenimiento de la situacin problemtica, para inferir
quines pueden ser las personas implicadas en la resolucin. De este modo, desde una
perspectiva de abordajes mltiples y considerando beneficios y costos, recursos y
limitaciones, analizo la conveniencia de iniciar un tratamiento individual, de pareja, de
padres, con alguna otra dada, grupal, familiar, o la combinacin de varios abordajes, en
forma simultnea o sucesiva.
En la entrevista de devolucin, luego de intercambiar con el consultante impresiones
acerca de qu es lo que yo pienso de su situacin y cmo se sinti l conmigo, si
continuamos juntos el recorrido acordamos explcitamente los objetivos teraputicos y
tiendo los puentes necesarios con la red familiar e interdisciplinaria.
Si considero que no soy el terapeuta indicado para el caso, dedico especial cuidado a la
derivacin y su fundamentacin; aclaro que pens en otro profesional que puede
ayudarlo mejor que yo. A veces la mejor ayuda es una derivacin, pero exploro los
sentimientos y el significado atribuido por el paciente, para corregir interpretaciones
distorsionadas que lo hagan sentirse abandonado.

La devolucin de la evaluacin inicial puede ser iatrognica cuando se le da al

consultante informacin excesiva que sobrepasa sus posibilidades de procesamiento y lo
abruma, informacin insuficiente que no le permite comprender lo que le pasa,
informacin incorrecta o innecesaria que lo confunde, as como cuando no podemos
satisfacer su demanda en forma personal ni ofrecerle una derivacin concreta. Hay
pacientes que tienen una mala experiencia inicial y se resisten a una nueva consulta.
Por el contrario, una buena evaluacin diagnstica inicial, con una adecuada devolucin
que d respuestas a las preguntas del paciente y ofrezca opciones para su problema,
puede ser en s misma teraputica y tender el puente de acceso a un camino que provea
experiencias de alivio a su malestar.

Panorama general
Una vez que definimos el diagnstico inicial, el pronstico, la indicacin teraputica y
los objetivos acordados con el paciente que consulta, si seguimos juntos comenzamos a
transitar el proceso teraputico; pasamos del mapa al terreno real.
Segn Mahoney (2005) hay dos maneras de encarar los problemas: cambiar las cosas,
para lo cual se pueden emplear tcnicas conductuales, o cambiar las interpretaciones y
expectativas sobre las cosas, lo que implica una reestructuracin cognitiva.
Pero una cosa es la teora y otra es la aplicacin clnica, donde no hay cuadros puros
sino realidades complejas, donde nos encontramos con obstculos que hay que superar,
donde cometemos errores de los que podemos aprender, siempre y cuando podamos
admitirlos y pensar alternativas para resolverlos. Al bajar a la prctica hay que revisar y
muchas veces modificar el plan previsto; esto requiere volver a subir al puente para
tener una visin de conjunto y reflexionar.
No contamos con frmulas ni recetas acerca de lo que est bien y lo que est mal. La
pericia del terapeuta, sus conocimientos, experiencia, adecuada evaluacin de la
situacin, empata, flexibilidad y sentido comn, as como el respeto por el estilo del
consultante, el cuidado del vnculo y la alianza teraputica, permiten ir creando y
recreando opciones a la medida de las necesidades de cada paciente y al momento en
que est.

El sentido de la terapia se distorsiona cuando es empaquetada en una frmula para

seguir un recorrido uniforme, amoldando al paciente a un protocolo en el que el
terapeuta tiene que adherirse a una secuencia prescripta, con un plan de ejercicios para

cada semana. Coincido con Yalom (2002) en que el terapeuta tiene que esforzarse por
crear un tratamiento nuevo para cada paciente, construir juntos una relacin que en s
misma ser agente de cambio, y esta capacidad es difcil de ser enseada en un curso
acelerado por medio de un protocolo.
Para dirigirnos hacia los objetivos compartidos con el paciente es necesario planificar
estrategias que sealicen el camino y delimiten cursos de accin. Las tcnicas son
secundarias a la estrategia, y son tiles como herramientas con las que el paciente pueda
hacer frente por s mismo a sus problemas. Pero la terapia no es un pack de tcnicas.
Los manuales estructurados, dice Beutler (2000), permiten un mayor nivel de
consistencia tcnica, pero a costa de sacrificar la flexibilidad del terapeuta.
El terapeuta cognitivo utiliza un repertorio de tcnicas propias del cognitivismo tanto
como otras que provienen de otros enfoques, mientras se integren dentro de un diseo
cognitivo. Pero lo importante es la creatividad y el sentido comn del profesional para
desarrollar nuevos recursos o adaptaciones de tcnicas conocidas, a la medida de su
estilo, el del paciente y los requerimientos de cada situacin (Baringoltz, 2007).
Minuchin (2004) sostiene que la tcnica sola no asegura eficacia y que si el terapeuta
permanece apegado a las tcnicas, su contacto con los pacientes ser desapegado y
superficial. El terapeuta dice- en su entrenamiento debe aprender tcnicas que olvide
una vez que las domin. En su libro Tcnicas de terapia familiar agrega: Ledo este
libro se lo debe obsequiar a alguien o abandonarlo en un rincn. Slo alguien que ha
dominado la tcnica y ha conseguido olvidarla despus puede llegar a ser un terapeuta
competente (p. 15).
En la formacin de los terapeutas cognitivos es esencial un panorama general de la
teora, que se integre clnicamente con el desarrollo de habilidades tcnicas, sin perder
de vista que el objetivo es ser un terapeuta, no un tcnico.
Los conocimientos adquiridos y habilidades aprendidas, tienen que ser entrenados y
utilizados en la clnica mediante una actitud creativa del terapeuta. A travs de la
imaginacin, puede aplicar los principios bsicos de una manera nica, con su propio
sello y en situaciones nuevas. Un pintor que aplica ciertos principios del color y los
adapta a nuevas formas, de modo personal y efectivo, es un artista. Quienes copian su
trabajo, usando las mismas combinaciones de color, son tcnicos. El mismo criterio es
vlido para un terapeuta (Beutler, 2000).

Es importante tambin el trabajo en supervisiones en las que se focalice tanto en la

conceptualizacin del caso, diagnstico, pronstico y estrategias, como en la persona
del terapeuta y sus entrecruzamientos con el paciente, tema que desarrollar
ampliamente Sara Baringoltz en el captulo 20.

Otro pilar importante del puente en construccin es el trabajo del terapeuta sobre su
persona, su terapia personal. Tal vez sea esta la parte ms importante de su formacin,
porque el terapeuta es su propio instrumento y su mayor fuente de datos son sus propios
sentimientos, tema que abordar en el captulo 5.

Como sntesis de este panorama general desde el puente, considero que para ser un buen
terapeuta cognitivo es conveniente reunir ciertas condiciones:

Terapia personal.
Formacin terico clnica en cuestiones referidas a evaluacin, diagnstico,
tratamiento, psicologa evolutiva, psicopatologa, investigacin, etc.
Supervisin.
Trabajo en equipos interdisciplinarios.
Manejo de habilidades interpersonales y comunicacionales.
Sentido de la tica y los valores.
Flexibilidad.
Sentido comn.
Creatividad.
Sentido del humor.
Capacidad de introspeccin y automonitoreo.
Empata.
Bagaje cultural.
Intereses extraprofesionales (lectura de textos literarios, pelculas, obras de teatro,
lectura de peridicos).
Curiosidad y deseos de investigar.
Capacidad de observacin, atencin, memoria, organizacin y recursos didcticos
(mecanismos obsesivos adaptativos).
Aptitud para escuchar.
Humildad. Permitirse no saber, equivocarse, admitirlo y poder disculparse.

Autoaplicacin de tcnicas cognitivas, para vivenciar las dificultades de algunos

ejercicios, aumentar la conviccin respecto a la eficacia de otros y facilitar la
empata a partir de la propia experiencia.
Sensibilidad. Permitirse sentir con el paciente y utilizar las propias emociones.

Si un puente permite ir de una orilla a otra y tambin volver, hay que saber cundo
se puede ir y cundo es mejor volver.
Si disponemos de mltiples alternativas, escuchamos una pluralidad de voces y
mantenemos una visin integral, con una mirada flexible desde distintos puntos de
vista, podemos elegir qu puentes preferimos transitar, adnde queremos llegar, y
con quin.

Maana el nuevo da
si lo merezco y me es dado
del puente un otro pilar
clavado en el fondo del mar
acortar la distancia
que an queda por andar.
JOS SARAMAGO