colaboraciones

Plan de cuidados estandarizado

del paciente con A.C.V.
(Accidente Cerebro Vascular)
JOS IBEZ MUOZ
Enfermero M. Interna
M JOS GODOY CHICLANA
Supervisora M. Interna
RAFAEL EXPSITO GODOY
Enfermero M. Interna

RESUMEN

INTRODUCCIN

Organizar el trabajo enfermero en atencin

especializada en torno a Planes de Cuidados,
conlleva la mejora de la calidad en los cuidados,
puesto que unifica el lenguaje, los criterios de
actuacin de enfermera, as como planifica los
cuidados dentro del Proceso Enfermero.

En las ltimas dcadas del pasado siglo se han

desarrollado una serie de herramientas que le han
permitido a la profesin enfermera abordar el
cuidado de los pacientes, siguiendo el mtodo
cientfico centrado en los problemas.

Los pacientes con Accidente Cerebro Vascular

(A.C.V.) se encuentran dentro de los que requieren un mayor nivel e intensidad en los cuidados,
precisando para su mejora, una estandarizacin
en los mismos dentro de un Plan.
El objetivo sera crear un plan de cuidados que
nos permita la actuacin integral, estructurar el
proceso utilizando las Clasificaciones NANDA1
NOC2 y NIC3, favorecer la continuidad de cuidados
homogeneizando la actuacin enfermera y
reduciendo la variabilidad utilizando un soporte
estructurado.
El mtodo utilizado fue recabar aquellos
problemas que con mayor incidencia se dan en
esos pacientes, as como ver la bibliografa
existente sobre el tema6,8,9. Los problemas se
imbricaron dentro del Plan de Cuidados del
paciente Agudo, existente en nuestro centro, y
siguiendo las directrices de la Comisin de Planes
de Cuidados del Complejo Hospitalario, junto con
el soporte metodolgico del Proceso Enfermero,
se elabor un Plan de Cuidados Estandarizado.
El resultado fue un Plan con 11 Diagnsticos
Enfermeros, 17 Criterios de Resultados con sus
indicadores y 31 Intervenciones Enfermeras con
unas Actividades orientativas. Este Plan se
plasm en Hojas soportes para facilitar su
seguimiento y evolucin.
PALABRAS CLAVE
Cuidados / Cuidados de Enfermera / Plan de
Cuidados de Enfermera / Cuidados
Estandarizados / Accidentes cerebrovasculares.

El proceso enfermero cuenta con herramientas

que le permiten normalizar cada una de sus fases.
Para identificar los problemas se cuenta con los
Diagnsticos Enfermeros de la North American
Nursing Diagnosis Association NANDA)1; para
establecer los resultados se tiene la Clasificacin
de Resultados de Enfermera (NOC)2; y para ver
que tenemos que hacer para conseguir esos
resultados se cuenta con la Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC)3. Estas
herramientas son un apoyo importante cuando
hay que desarrollar, planificar y transmitir, la
actividad de las enfermeras en sus pacientes, muy
especialmente cuando esta se realiza de manera
estandarizada mediante los Planes de Cuidados5.
El Accidente Cerebro Vascular (ACV), tambin
denominado como Ataque Cerebro Vascular, se
encuentra entre las cuatro primeras causas de
mortalidad en los pases desarrollados.
En Espaa las tasas de incidencia son de 75.4
en varones y 80 en mujeres por 100.000 habitantes.
Andaluca tiene tasas superiores a 100 casos
por 100.000 habitantes, por encima del infarto, la
insuficiencia cardiaca, o los tumores de pulmn y
mama.
Adems los pacientes que sobreviven a un ACV
acarrean importantes secuelas de tipo neurolgico que les provocan diferentes grados de invalidez con el consiguiente problema no solamente
sanitario, sino tambin de tipo social y econmico.
Las causas que dan lugar al ACV, ya sea
isqumico o hemorrgico, suelen ser en general,
Hipertensin, Obesidad, Sedentarismo,
Fumadores, Intervenciones quirrgicas recientes
y, neuro excitantes (cafena, cocana, etc).
La estancia media de un paciente con ACV

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 29

suele ser de entre 8 y 15 das. Esta media de

estancia puede aumentar segn las necesidades
del paciente y posibles complicaciones, siempre
en cada caso, individualizado.
JUSTIFICACIN
Los pacientes que han sufrido un Accidente
Cerebro Vascular se encuentran dentro de los que
requieren mayor cantidad de Cuidados
Enfermeros, lo cual no es bice para que se deje
de lado la calidad.
Nosotros los Enfermeros, y por tanto los
Profesionales del Cuidado, estamos obligados a
dar la mayor calidad posible en nuestra atencin
especializada. Esto lo lograremos siempre que
desarrollemos una serie de Intervenciones y
Actividades, iguales y uniformes, que necesariamente habrn de encuadrarse dentro del marco
de una bsqueda concreta de Resultados.
Por ello se elabora el presente Plan de
Cuidados Estandarizado ya que planificar el
trabajo enfermero mediante un Plan de Cuidados
Estandarizado con taxonoma NANDA-NOC-NIC,
nos va a aportar una serie de ventajas que van a
repercutir sobre el paciente: el uso de un lenguaje
comn, la unificacin de criterios de actuacin,
planificar los cuidados segn el Proceso
Enfermero...
Partiendo del Plan de Cuidados del Paciente
Agudo (se entiende por Paciente Agudo aquel en
el que se produce una interrupcin brusca e
inesperada de las actividades cotidianas de la
persona, que precisa ingreso hospitalario,
obligando al sistema sanitario a cubrir las necesidades) se construye este Plan mantenindose
unos Diagnsticos y quitando otros (por ejemplo
el Dficit de Autocuidados por considerar que
generalmente se aborda ms como un Problema
de Autonoma que como un Diagnstico
Enfermero). Se ha decidido mantener los
Diagnsticos de Afrontamiento Inefectivo y
Afrontamiento Familiar Comprometido, por
entender que si bien en un proceso agudo puede
ser que no aparezcan de principio, no es menos
cierto que su deteccin precoz puede ser muy
beneficiosa para la buena evolucin del paciente,
de ah que se haya preferido mantenerlos en el
Plan de Cuidados para que la enfermera no pierda
de vista dichos problemas y los detecte lo ms
precozmente posible.
Se han aadido una serie de Diagnsticos de
Enfermera (Taxonoma NANDA)1 que en nuestra
experiencia hospitalaria nos hemos encontrado

ms comnmente en las Valoraciones Iniciales

de Enfermera de pacientes con ACV (se hizo un
seguimiento, durante varios meses, de dichas
valoraciones para ver que problemas identificaban con mayor asiduidad los profesionales de
enfermera a los pacientes con ACV; se cogieron
los problemas ms comunes por tratarse del
desarrollo de un plan estandarizado), lo que no
implica que en este tipo de pacientes podamos
encontrarnos otros Diagnsticos Enfermeros
distintos. A cada Diagnstico Enfermero se ha
vinculado un Criterio de Resultados con sus
Indicadores (Taxonoma NOC)2,4, as como una
serie de Intervenciones y Actividades (Taxonoma NIC) 3,4.
DEFINICIN
Un Accidente Cerebro Vascular puede definirse
como la interrupcin del suministro de sangre a
cualquier parte del cerebro. Hablaramos de
Accidente Cerebro Vascular Isqumico cuando un
vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro
resulta bloqueado por un cogulo de sangre, y de
Accidente Cerebro Vascular Hemorrgico cuando
un vaso sanguneo se rompe, causando filtracin
de sangre dentro del cerebro.
Por otro lado, el proceso Accidente Cerebro
Vascular (ACV) se define como aqul en el que,
tras la deteccin e identificacin inmediata del
episodio, se procede al diagnstico de confirmacin, investigacin etiolgica y tratamiento del
mismo; se produce la conexin y coordinacin con
los centros de Atencin Primaria y se aborda la
prevencin secundaria y la rehabilitacin.
El proceso tiene una serie de Lmites:
Lmite de entrada: Llegada del usuario a la
unidad de hospitalizacin presentando
sntomas compatibles: sndrome neurolgico
de inicio brusco y de posible origen vascular
cerebral isqumico o hemorrgico.
Lmite de salida: Alta mdica por mejora de su
patologa; Finalizacin de estudio; Traslado a
otro hospital; Alta Voluntaria; Exitus vitae
Lmites marginales: Usuarios derivados a salud
mental; Usuarios derivados a servicios
quirrgicos (La deriva de este tipo de pacientes a Salud Mental o a Servicios Quirrgicos, no
conlleva la salida del Plan de Cuidados; dicho
plan deber seguir mantenindose, quedando
a criterio del personal de enfermera, de dichos
servicios, su posterior modificacin).

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 30

PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados busca predecir los cuidados
que pueden necesitar los pacientes con A.C.V., o
sus familiares / cuidadores, durante su hospitalizacin.
Todo Plan comienza con una Valoracin. Esta
se plantea encuadrada en el modelo de
Necesidades Bsicas Humanas de Virginia
Henderson. La realizacin de esta valoracin de
una manera estructurada nos permitir que la
recogida de datos sea completa e integral,
adems de que nos facilitar el focalizar y encuadrar cuales son los problemas fundamentales que
se plantean en los pacientes con A.C.V.
La Valoracin se encuentra expuesta en la
Tabla 1 donde se recogen aquellas circunstancias
que relacionadas con el paciente con A.C.V. y su
entorno, pueden suponer informacin relevante a
la hora de planificar los cuidados 6,7. Es importante
tener en cuenta que muchos de los aspectos nos
vendrn dados por la informacin que se recabe
del propio paciente, su familia o acompaantes,
por los datos registrados en otras fuentes (como
la historia clnica), as como de manera especial
los recogidos por la observacin (tanto de
aspectos objetivos como subjetivos).
En el plan de cuidados que estandariza la
actuacin enfermera, se cubre el objetivo de
contemplar los problemas ms prevalentes que se
pueden presentar durante la hospitalizacin. En la
Tabla 2 se representa de manera esquematizada,
siendo por otro lado necesario un soporte que
permita ir monitorizando su seguimiento (Imagen I)
El soporte permite, adems del seguimiento y
evolucin de los criterios, personalizar e individualizar la situacin de cada paciente con A.C.V.
mediante la activacin o no de aquellos problemas
(NANDA) que la enfermera, con su juicio clnico,
considere que son abordables y sobre los que
espera obtener unos determinados resultados
(NOC); los criterios de Resultados, con sus
indicadores, podemos encontrarlos al final de la
Hoja soporte, as como el significado de cada valor
dentro de las escalas tipo Lickert que se utilizan
para medir los resultados (Tabla 3). Igualmente
puede activar aquellas intervenciones (NIC) que
realizndolas en cada situacin particular, le
permitan hacer avanzar al paciente hacia la
consecucin de los resultados esperados. El juicio
clnico que le permite a la enfermera individualizar el plan de cuidados, ha de realizarse siempre
tras la Valoracin Inicial que hace la enfermera al

ingreso del paciente, que deber estar estructurada para garantizar que la recogida de datos sea
completa e integral.
Por ltimo, se incluye un Cronograma orientativo, sobre el grado de intensidad de las distintas
Intervenciones de Enfermera incluidas en el Plan
de Cuidados (Tabla 4)
BIBLIOGRAFA
1. N o r t h A m e r i c a n N u r s i n g D i a g n o s e s
Association. Diagnsticos enfermeros:
definiciones y clasificacin 2003-2004.
Editorial Elsevier. 2004
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin
de resultados de enfermera (NOC). Editorial
Elsevier Mosby. 2005.
3. McCloskey J, Bulechek G. Clasificacin de
intervenciones de enfermera (NIC). Editorial
Elsevier Mosby. 2005.
4. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M,
Moorhead S. Diagnsticos enfermeros,
resultados e intervenciones. Interrelaciones
NANDA, NOC, NIC. Editorial Harcourt Mosby.
2002.
5. Snchez Gmez N. Metodologa enfermera,
una estrategia de motivacin. Revista
Enfermera Cientfica. 1999; 202-203: 85-88.
6. Proceso accidente cerebro vascular. Servicio
Andaluz de Salud. Gestin por procesos
asistenciales integrados.www.sas.juntaandalucia.es
7. Consejera de Salud. Proceso asistencial
integrado: ataque cerebrovascular. Junta de
Andaluca. 2001.
8. Fernndez Romn J.F. & col. Incapacitados con
A.C.V.: diagnsticos, capacidad funcional y
caractersticas. Revista Rol de Enfermeria.
Abril 2001; 251-255.
9. Borja Herrero C & col. ACV. Plan estandarizado
de cuidados. XII Jornadas de Interrelacin de
Enfermera del Alto y Medio Vinalopo. Consejo
de Enfermera de la Comunidad Valenciana.
2001.

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 31

TABLA 1

VALORACIN INTEGRAL DE ENFERMERA ESTRUCTURADA

SEGN EL MODELO DE NECESIDADES BSICAS DE V. HENDERSON

Necesidad

DATOS A EXPLORAR Y REFLEJAR

RESPIRACIN

Dificultad para respirar. Ruidos respiratorios. Tubos respiratorios. Depresin de reflejos de nuseas y tos.
Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardaca. Tensin arterial. Apneas. Mucosidad. Saturacin de
oxgeno. Concentracin de oxgeno suministrado. Fumador. Desea dejar de fumar.

ALIMENTACIN /
HIDRATACIN

Necesidad de ayuda para alimentarse. Problemas de denticin. Problemas de la mucosa oral. Nuseas.
Vmitos. Sigue algn tipo de dieta. Consumo total de lquidos diarios. Depresin de reflejos de deglucin.
Peso. Talla. IMC. Edemas.

ELIMINACIN

Incapacidad de realizar por s mismo el uso del WC. Nmero y frecuencia de las deposiciones. Tipo de
heces. Incontinencia fecal. Ayuda para la defecacin. Sntomas urinarios. Incontinencia urinaria. Sondas
urinarias.

MOVILIZACIN

Situacin habitual (cama, silln, deambulante). Nivel funcional para la actividad / movilidad. Prdida de
fuerza. Inestabilidad en la marcha. Falta o reduccin de energa para tolerar la actividad. Limitacin de
amplitud de movimientos articulares. Temblores. Posicin en la que se encuentra.

REPOSO /
SUEO

Cambios en el patrn de sueo. Ayuda para dormir. Estmulos ambientales nocivos. Tiempo que tarda en
dormirse.

TEMPERATURA

Temperatura. Fluctuaciones de temperatura

HIGIENE / PIEL

Estado de piel y mucosas. Higiene general. Presencia de lesiones o heridas. Presencia de sondas, etc.

SEGURIDAD

Alergias. Nivel de conciencia. Nivel de orientacin. Alteraciones sensoperceptivas. Dolor. Cadas. Sigue
indicaciones teraputicas. Conductas violentas. Presencia, tipo y ubicacin de va venosa

COMUNICACIN

Habilidad. Dificultad en la comunicacin con los dems. Con quin comparte el hogar. Tiene dificultad o
incapacidad para realizar tareas de cuidado. Presencia e identificacin del cuidador principal. Cuidador
principal proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estmulo suficiente. Problemas de integracin.

RELIGIN /
CREENCIAS

Cmo le afecta su situacin actual. Adaptacin a los cambios. Conocimientos de su estado de salud.
Aceptacin de su estado de salud. Grado de participacin en aspectos relacionados con su enfermedad.
Tiene sensacin de malestar o amenazas de origen inespecfico y sentimiento de aprensin. Temor
expresado. Problemas emocionales.

TRABAJAR /
REALIZARSE

Conocimiento de los recursos disponibles en el hospital. Dificultad para realizar sus pasatiempos
habituales.

ACTIVIDADES
LDICAS

No se siente til. Sensacin habitual de estrs.

APRENDER

Nivel de escolarizacin. Capacidad para el aprendizaje. Prdidas de memoria. Inters por el entorno. Falta
de informacin sobre su salud. Desea ms informacin sobre.

TABLA 2
DIAGNSTICOS ENFERMERA

0146 ANSIEDAD

0148 TEMOR

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACV

CRITERIOS DE RESULTADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1402 Autocontrol de la ansiedad.

140202 Elimina precursores de la
ansiedad.

5270 Apoyo Emocional.

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qu ha desencadenado
las emociones.
5820 Disminucin de la ansiedad .
Explicar procedimientos incluyendo sensaciones
a experimentar.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente
Permanecer con el paciente para promover
seguridad y reducir el miedo.

1402 Autocontrol del miedo.

140402 E l i m i n a l o s f a c t o r e s
precursores del miedo.

5270 Apoyo Emocional.

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qu ha desencadenado
las emociones.
5380 Potenciacin de la seguridad .
Disponer un ambiente no amenazador.
Mostrar calma.
Escuchar los miedos del paciente / familia.

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 32

DIAGNSTICOS ENFERMERA

0047 RIESGO DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA

CRITERIOS DE RESULTADOS

1908 Deteccin del riesgo

190801 Reconoce los signos y
sntomas que indican riesgos.
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
110113 Piel intacta

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
3540 Prevencin de las lceras por presin.
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo
(escala de Braden o Norton).
Inspeccionar diariamente puntos de presin y
estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si procede.
Aplicar protectores para codos y talones, si
procede.
3590 Vigilancia de la piel .
Observar si hay enrojecimiento y prdida de
integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en
la piel.

0501 Eliminacin intestinal

050101 Patrn de eliminacin

0450 Manejo del estreimiento / impactacin

Vigilar signos y sntomas de estreimiento /
impactacin.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Comprobar las evacuaciones intestinales
(frecuencia, consistencia, color...)
Fomentar la ingesta de lquidos salvo
contraindicacin.

0185 DETERIORO DE
LA MOVILIDAD FISICA

0208 Movilidad
020814 Se mueve con
facilidad
0300 Autocuidados:
actividades de la vida diaria
030001(02-03-06) Come - Se
viste Uso del WC Higiene
(Especificar)

0180 Manejo de energa

Determinar las causas de la fatiga.
Ayudar al paciente a sentarse, traslado, cuidado
personal, si fuera necesario.
0740 Cuidados del paciente encamado
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin
arrugas.
Ayudar al paciente con las actividades de la vida
diaria.
0840 Cambio de posicin
Animar al paciente a participar en los cambios de
posicin, si procede.
Colocar el posicin de alineacin corporal
correcta.
5612 Enseanza: Actividad/Ejercicio prescrito
Ensear al paciente a realizar la actividad /
ejercicio prescrito.
Incluir a la familia / ser querido, si resulta
apropiado.
1800 Ayuda al autocuidado
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer
autocuidados independientes.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente pueda
asumir su autocuidado.
Alentar la independencia pero interviniendo si el
paciente no puede.

0155 RIESGO DE CAIDAS

1909 Conducta de
prevencin de cadas
190903 C o l o c a c i n d e
barreras para prevenir las
cadas.

6490 Prevencin de cadas

Identificar dficit cognitivos o fsicos del paciente
que puedan aumentar la probabilidad de cadas.
Proporcionar dispositivos de ayuda en la
deambulacin.
Utilizar barandillas, si es necesario.
Colocar objetos al alcance del paciente.

0069 AFRONTAMIENTO
INEFECTIVO

1302 Afrontamiento de
problemas
130205 Verbalizacin
aceptacin situacin.

5230 Aumentar el afrontamiento

Valorar la comprensin del paciente del proceso
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la
autonoma del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.

0015 RIESGO DE
ESTREIMIENTO

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 33

DIAGNSTICOS ENFERMERA

0074 AFRONTAMIENTO
FAMILIAR COMPROMETIDO

0062 RIESGO DE CANSANCIO

EN EL DESEMPEO
DEL ROL DEL CUIDADOR

0126 CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
(especificar)

0078 MANEJO INEFECTIVO

DEL REGIMEN TERAPEUTICO

CRITERIOS DE RESULTADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1302 Afrontamiento de
problemas.
130205 Verbalizacin aceptacin
situacin.
2202 Preparacin del cuidador
familiar domiciliario.
220202 Conocimiento papel
cuidador.

5230 Aumentar el afrontamiento

Valorar la comprensin del paciente del proceso
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la
autonoma del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.

2507 Salud fsica del cuidador

principal
250701 Salud fsica
250704 Nivel de energa
2506 Salud emocional del
cuidador familiar
250602 Sensacin de control
250614 Idoneidad de los recursos
percibida

7040 Apoyo al cuidador principal

Determinar el nivel de conocimientos del
cuidador.
Determinar la aceptacin del cuidador de su
papel.
7140 Apoyo a la familia
Valorar la reaccin emocional de la familia frente
a la enfermedad del paciente.
2380 Manejo de la medicacin
Determinar los frmacos necesarios y
administrar de acuerdo con la prescripcin
mdica.
5270 Apoyo Emocional
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qu ha desencadenado.
las emociones.
7110 Fomentar la implicacin familiar
Identificar la capacidad de los miembros de la
familia para implicarse en el cuidado.
Identificar los dficit de autocuidados.

0900 Capacidad cognitiva

090005 Est orientado.
1803 Conocimiento: proceso
de la enfermedad
180302 (03-04-06-07-09)
Descripcin proceso
enfermedad causa o
factoresfactores de riesgo
signos y sntomas curso
habitual complicaciones
(Especificar).

5520 Facilitar el aprendizaje

Comenzar el aprendizaje slo despus de que el
paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
Ajustar la instruccin al nivel de conocimientos y
comprensin.
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con el proceso de la
enfermedad.
Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
5618 Enseanza: procedimiento / tratamiento
5616 Enseanza: medicamentos prescritos
5614 Enseanza: dieta prescrita

1601 Conducta de
cumplimiento
160101 Confianza en el
profesional sanitario sobre la
informacin obtenida.
1813 Conocimiento: rgimen
teraputico
181306 Descripcin de la
medicacin prescrita.

4420 Acuerdo con el paciente

Determinar la capacidad cognitiva y mental del
individuo.
Ayudar al paciente a establecer objetivos
realistas, que puedan conseguirse.
5616 Enseanza: medicamentos prescritos
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de
los medicamentos prescritos.
4480 Facilitar la autorresponsabilidad
Considerar responsable al paciente de sus propias
conductas.
Observar el nivel de responsabilidad que asume el
paciente.
4360 Modificacin de la conducta
Determinar la motivacin al cambio del paciente.
Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables
por hbitos deseables.

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 34

TABLA 3
ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADO
CRITERIO
Autocontrol de la ansiedad.
Autocontrol del miedo.
Deteccin del riesgo .
Conducta de prevencin de cadas.
Afrontamiento de problemas.
Conducta de cumplimiento.

Nunca
demostrado

Rara vez
demostrado

A veces
demostrado

Sustancialmente
comprometido

Moderadamente
comprometido

Levemente
comprometido

No
comprometido

Ninguno

Escaso

Moderado

Sustancial

Extenso

Inadecuado

Ligeramente
adecuado

Integridad tisular: piel y

membranas mucosas.
Gravemente
Eliminacin Intestinal.
comprometido
Movilidad.
Autocuidados: Actividades de la
Vida Diaria.
Salud fsica del cuidador principal.
Salud emocional del cuidador
principal.
Capacidad cognitiva.
Conocimiento: Proceso de la
enfermedad.
Conocimiento: Rgimen
teraputico.
Preparacin del cuidador familiar
domiciliario.

PUNTUACIN
3

Frecuentemente Constantemente
demostrado
demostrado

Moderadamente Sustancialmente Completamente

adecuado
adecuado
adecuado

TABLA 4
CRONOGRAMA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA
CRITERIO

GRADO
DE LA
INTERVENCIN

4420
7040
7140
5270
5250
5230
1800
0840
0740
5820
5612
5616
5602
5614
5618
5520
4480
7110
0180
2380
0450
4360
5380
6490
3540
3590

Ingreso

48 h.

5 Da

8 Da

11 Da 14 Da

X Da

Acuerdo con el paciente.

Apoyo al Cuidador principal.
Apoyo a la Familia.
Apoyo Emocional.
Apoyo en Toma de Decisiones.
Aumentar el Afrontamiento.
Ayuda al Autocuidado.
Cambio de Posicin.
Cuidados del paciente encamado.
Disminucin de la Ansiedad.
Enseanza: Actividad / Ejercicio prescrito.
Enseanza: Medicamentos prescritos.
Enseanza: Proceso de Enfermedad.
Enseanza: Dieta prescrita.
Enseanza: Procedimiento / Tratamiento.
Facilitar el Aprendizaje.
Facilitar la Autorresponsabilidad.
Fomentar la Implicacin Familiar.
Manejo de la Energa.
Manejo de la Medicacin.
Manejo del Estreimiento / Impactacin.
Modificacin de la Conducta.
Potenciacin de la Seguridad.
Prevencin de Cada.
Prevencin de Ulceras por Presin.
Vigilancia de la Piel
INTERVENCIN EXTENSA: Realizar ms de una vez las actividades, de manera marcada o incidiendo en ella varias
veces con especial fuerza.

INTERVENCIN MODERADA: Realizar las actividades de un manera normal.

NO INTERVENCIN
SEGN NECESIDAD: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera.

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 35

Imagen 1

PLAN DE CUIDADOS
DEL PACIENTE CON ACV

Nombre:

Edad:

Habitacin:

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA

OBJETIVOS / CRITERIOS
DE RESULTADOS

146 ANSIEDAD
(PC Adulto-Anciano
agudo)

1402 Auto-control de la
ansiedad
Elimina factores
precursores

148 TEMOR
1404 Auto-control del
r/c Deterioro
miedo
sensorial, respuesta
Elimina factores
aprendida
.......................................... precursores
m/p
..........................................
..........................................

47 RIESGO DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA
r/c Inmovilizacin
fsica, humedad
alteracin de la
sensibilidad,
..........................................

1908 Deteccin del riesgo

Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos
1101 Integridad tisular: piel
y membranas mucosas
Piel intacta

INTERVENCIONES /
ACTIVIDADES
5820 Disminucin de la ansiedad
Explicar procedimientos
incluyendo sensaciones a
experimentar.
Tratar de comprender la
perspectiva del paciente.
Permanecer con el paciente para
promover seguridad y reducir el
miedo.
Animar la manifestacin de
sentimientos, percepciones,
miedos.
5270 Apoyo emocional
Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qu ha
desencadenado las emociones.
5380 Potenciacin de la
seguridad
Disponer un ambiente no
amenazador.
Mostrar calma.
Escuchar los miedos del paciente /
familia.
3540 Prevencin de las lceras
por presin
Utilizar una herramienta de
valoracin de riesgo (escala de
Braden o Norton).
Documentar cualquier incidencia
anterior de formacin de lceras
por presin.
Inspeccionar diariamente puntos
de presin y estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si
procede.
Aplicar protectores para codos y
talones, si procede.
3590 Vigilancia de la piel
Observar color, calor, pulsos,
textura y si hay inflamacin,
edema y ulceraciones en las
extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y
prdida de integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad
o humedad en la piel

INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 36

1402 1402 1402 1402 1402

5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1

1404 1404 1404 1404 1404

5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1

1908 1908 1908 1908 1908

5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1

1101
5
4
3
2
1

1101
5
4
3
2
1

1101
5
4
3
2
1

1101
5
4
3
2
1

1101
5
4
3
2
1