Вы находитесь на странице: 1из 16

TRIMESTER I

Fertilisasi

Konsepsi

Morulla

Nidasi
Blastula, Trofoblas, Desidua

Ansietes

Perubahan

Peran
Embriogenesis

Kurang Pengetahuan

Koping

individu tidak efektif


Organogenesis
(Janin, Plasenta, tali pusat)
Perubahan Fisiologi

Perubahan pada ibu hamil

GIT (Gastrointestinal Track)


Sistem Kerdiovaskular
Estrogen Meningkat
Sirkulasi darah

Krisis situasi

Perubahan Psikologis

Sistem Integumen

Progesteron

Krisis motivasi

Sistem Urinaria

Estrogen meningkat

Sistem Reproduksi

Uterus membesar

Estrogen dan Progesteron

HCG
Penurunan tonus otot GIT
Peningkatan Volume

Asam Lambung

Hiperpigmentasi

Tekanan pada

Hipertrofi otot Uterus

Vesica Urinaria
Peristaltik menurun
Hemodelusi

Mual, muntah,

Areola

Anoreksia mamae
Disfungsi Motilitas

Striae

darah
Frekuensi BAK

Pembesaran Uterus

Gravidarum

GANGGUAN CITRA

GANGGUAN ELIMINASI

Perubahan bentuk

Anemia
Gastrointestinal
KONSTIPASI
Hb dan O turun

TUBUH
RESIKO KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN

URIN

tubuh
GANGGUAN RASA NYAMAN

Pusing
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI

RESIKO

KETIDAKEFEKTIFAN
KEBUTUHAN TUBUH

RESIKO JATUH

PERFUSI JARINGAN
PERIFER
TRIMESTER II
RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN
PROSES KEHAMILAN
MELAHIRKAN
Perubahan Pada Ibu Hamil

Ketidakmampuan mengakses
Pelayanan Kesehatan
Kurang Pengetahuan

Perubahan Fisiologis

Sistem Kardiovaskuler
Sistem

Sistem Respirasi

Perubahan Psikologis

Payudara
Muskuloskletal

Sistem

ANSIETAS

Krisis Situasi

Peningkatan
Berat Badan

Reproduksi

Peningkatan
Peningkatan
Desakan Uterus
Estrogen
Peningkatan
Beban menarik
Aktifitas
Otot
Janin
Sistem
Produksi Hormon
Estrogen
Ke Diafragma
Meningkat
Massa
Ke depan
Meningkat untuk
Berkembang
Urinaria
Steroid Oleh
Menstimulasi
Abdomen
Menopang BB
Plasenta dan
Adrenal
Rongga
Perubahan
Tulang Belakang
Uterus
Penekanan
Korteks Adrenal
dada sempit Jaringan Mamae Penekanan
Tertarik
Peningkatan
Membesar
Vesika Urinaria
Syaraf Lumbal
Penggunaan Energi
Sekresi Aldosteron
Komplien paru
Suplai darah
Upaya Ibu
Peningkatan Peningkatan
Terbatas
Merangsang
Menyeimbangkan
Energi Menurun
Vaskularisasi Frekuensi BAK
Retensi Air dan Na
Payudara membesar
Reseptor Nyeri
Posisi Tubuh
Serviks dan

Ventilasi

dan Tegang

Perifer

GANGGUAN
Volume darah meningkat
ELIMINASI URIN

Keletihan

Vagina

Lordosis
Pernafasan

Sensitifitas
Hemodelusi

GANGGUAN

Tekanan Darah

Impuls Nyeri

RASA NYAMAN

INTOLERANSI

ke Otak

Nafas Pendek
Peningkatan
Anemia fisiologis
Seksualitas

Perubahan Preload

dan Dangkal

GANGGUAN
CITRA TUBUH

AKTIVITAS

NYERI AKUT

Rangsangan

Dan Afterload
Hb dan O
Hipertensi Ventrikel
Pusing
RESIKO JATUH

POLA NAFAS
TIDAK
EFEKTIF

Resiko
Dekompensasi Cordis

PENURUNAN CURAH JANTUNG


TRIMESTER III
RISIKO JATUH
HIPERTERMI

KONSTIPASI

Tremor halus
/Kram otot

KETIDAKEFEKTIFAN
Suhu Meningkat
KEHAMILAN

makanan lebih lama di usus


RISIKO
relaksasi otot polos usus

Kecepatan
Depolarisasi Otot Rangka

MELAHIRKAN
progesteron

Basal Metabolic Rate


Ketidakmampuan

Perubahan Pada Ibu Hamil

Penggunaan
Tiroksin, Hormon Korteks
Energi
Adrenal, Hormon-hormon Seks
Hormon Thyroid
ANSIETAS
Sistem Endokrin
Sistem Kardiovaskuler
ekstremitas
sistem urinaria

PROSES

Sistem Pencernaan

Mengakses Pelayanan
Kesehatan
Kurang Pengetahaun

Perubahan Fisiologis
Sistem Respirasi

Payudara

Perubahan Psikologi
Sistem

Krisis Situasi
Peningkatan

Muskuloskletal

Berat Badan

Peningkatan
Peningkatan
Desakan Uterus
Estrogen
Peningkatan
Beban menarik
Aktifitas
Otot
Janin
Janin
Produksi Hormon
Estrogen
Ke Diafragma
Meningkat
Massa
Ke depan
Meningkat untuk
Berkembang Berkembang
Steroid Oleh
Menstimulasi
Abdomen
Menopang BB
Plasenta dan
Adrenal
Rongga
Perubahan
Tulang Belakang
Uterus
Penekanan
Korteks Adrenal
dada sempit Jaringan Mamae Penekanan
Tertarik
Peningkatan
Membesar
Vesika Urinaria
Syaraf Lumbal
Penggunaan Energi
Sekresi Aldosteron
Komplien paru
Suplai darah
Upaya Ibu
penekanan
Peningkatan
Terbatas
Merangsang
Menyeimbangkan
Energi Menurun
pembuluh
darah Frekuensi BAK
Retensi Air dan Na
Payudara membesar
Reseptor Nyeri
Posisi Tubuh
panggul dan vena
Ventilasi
dan Tegang
Perifer
Keletihan
GANGGUAN
Volume darah meningkat
Lordosis
edema
pada
ELIMINASI URIN
Pernafasan
GANGGUAN
Impuls Nyeri
INTOLERANSI
ekstrimitas
Hemodelusi
Tekanan Darah
RASA NYAMAN
ke Otak
GANGGUAN
AKTIVITAS
Nafas Pendek
CITRA TUBUH
RESIKO KETIDAKEFEKTIVAN
Anemia fisiologis Perubahan Preload
dan Dangkal
NYERI
PERFUSI
JARINGAN PERIFER
Dan Afterload
Hb dan O
POLA NAFAS
Hipertensi Ventrikel
TIDAK
Pusing
EFEKTIF
Resiko
RESIKO JATUH
Dekompensasi Cordis
PENURUNAN CURAH JANTUNG

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER I


N
O
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan Nutrisi

NOC
STATUS NUTRISI: INTAKE

NIC
MANAJEMEN NUTRISI

AKTIFITAS
1. Mengontrol penyerapan

Kurang dari Kebutuhan Tubuh

NUTRIEN

Defenisi: Pengelolaan makanan dan

makanan/cairan dan menghitung

b.d Aneroksia

Defenisi: Kecukupan Nutrisi yang

cairan untuk mendukung

masuk ke dalam tubuh

proses metabolisme pada

Indikator :

pasien yang mengalami

makanan untuk memenuhi

a. Intake kalori

malnutrisi atau tingginya

kebutuhan nutrisi harian

b. Intake ptotein

resiko mendapatkan

c. Intake lemak

malnutrisi

intake kalori harian


2. Memantau ketepatan urutan

3. Menentukan jimlah kalori dan jenis


zat makanan yang diperlukan untuk

d. Intake karbohidrat

memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika

e. Intake vitamin

berkolaborasi dengan ahli makanan,

f. Intake mineral

jika diperlukan

g. Intake zat besi

4. Menetukan makanan pilihan dengan

h. Intake kalsium

mempertimbangkan budaya dan

i. Hal terkait lainnya

agama
5. Anjurkan intake makanan yang
tinggi kalsium, jika diperlukan.
6. Anjurkan intake makanan dan cairan
yang tinggi kalium, jika diperlukan
7. Memastikan bahwa makanan berupa
makanan yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
8. Memberi pasien makanan dan
minuman tinggi protein, tinggi
kalori, dan bernutrisi yang siap
dikonsumsi, jika diperlukan
9. Membantu pasien untuk memilih
makanan lembut, lunak dan tidak

asam, jika diperlukan


10. Mengontrol cairan pencernaan, jika
diperlukan
11. Anjurkan membawa masakan rumah
ke tempat bekerja, jika diperlukan
12. Memberi makanan yang punya daya
tarik, dengan cara yang
menyenangkan, member
penambahan warna, tekstur, dan
variasi
13. Melakukan perawatan mulut
sebelum makan, jika diperlukan
14. Membantu pasien membentuk posisi
duduk yang benar sebelum makan
15. Mengajarkan pasien dan kelurga
tentang memilih makanan
16. Mengajarkan dan merencanakan
makan, jika dipelukan
17. Memberi pasien dan keluarga
contoh tertulis makanan pilihan

Resiko Kekurangan Volume

KESEIMBANGAN CAIRAN

MANAJEMEN CAIRAN

Aktivitas :

Cairan b.d intake dan output

Definisi : Keseimbangan cairan

Definisi : Mengatur keseimbangan

1. Timbang BB tiap hari

cairan yang berlebihan (Muntah)

intraseluler dan ekstraseluler dalam

cairan dan mencegah

2. Hitung cairan yang keluar

dan Peningkatan kebutuhan

tubuh

komplikasi akibat jumlah

3. Pertahankan intake yang akurat

cairan

Indikator :
a. Tekanan darah : DBH
b. Tekanan arteri rata-rata :
DBN

cairan abnormal

4. Monitor status hidrasi (seperti :


kelebapan mukosa membrane, nadi)
5. Monitor
indikasi

TTVMonitor

adanya

retensi/overload

cairan

c. Tekanan vena sentral : DBH

(seperti :edem, asites, distensi vena

d. Tekanan hambatan

leher)

pulmonal : DBH
e. Palpasi nadi perifer

6. Monitor

perubahan

klien

sebelum dan sesudah dialisa

f. Hipotensi Ortostatik (-)

7. Monitor status nutrisi

g. Kesimbangan intake &

8. Monitor

output (24jam)

BB

respon

pasien

untuk

meresepkan terapi elektrolit

h. Perubahan suara napas (-)

9. Kaji lokasi dan luas edem

i. Kestabilan berat badan

10. Anjurkan klien untuk intake oral

j. Asites (-)

11. Tawarkan snack (seperti : jus buah)

k. Distensi vena leher (-)

12. Konsultasi dengan dokter, jika gejala

l. Edema Perifer (-)

dan tanda kehilangan cairan makin

m. Mata yang cekung (-)

buruk

n. Konfusi yang tidak tampak


o. Rasa haus abnormal (-)
p. Hidrasi kulit
q. Kelembaban mukosa kulit
r. Elektrolit serum : DBN
s. Hematokrit : DBN
t. Berat jenis Urin DBN
* DBN : Dalam Batas Normal
* DBH : Dalam Batas yang

13. Kaji

ketersediaan

untuk trsanfusi
14. Berikan cairan

produk

darah

Gangguan Eliminasi Urin b.d

Diharapkan
ELIMINASI URIN

Penekanan Vesika Urinaria oleh

Definisi

pembesaran uterus

Kemampuan

Manajemen Eliminasi Urine


sistem

Aktivitas :
1. pantau eliminasi urne meliputi

urinarius untuk menyaring

frekuensi, konsistensi, bau, volume

sampah,

dan warna, jika perlu.

dan

mengumpulkan,

mengubah

urin

menjadi pola yang sehat


Indikator :
a. Pola eliminasi IER
b. Bau urin IER

2. Kumpulkan spesimen urine tengah


untuk urinalsis, jika perlu.
3. Anjurkan pasien tentang tanda dan
gejala infeksi saluran kemih
4. Instruksikan pasien dan keluarga

c. Jumlah urin IER

untuk mencatat haluaran urine, bila

d. Warna urin IER

diperlukan

e. Partikel urin yang bebas

5. Instruksikan pasien untuk berespons

f. Kejernihan urin

segera terhadap kebutuhan eliminasi,

g. Pencernaan cairan yang

jika perlu

adekuat

6. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml

h. Keseimbangan intake dan

cairan pada saat makan, di antara

output dalam 24 jam

waktu makan, dan di awal petang

i. Urin yang keluar disertai


nyeri
j. Urin yang tak lancar keluar
k. Urin yang keluar dengan
tergesa-gesa
l. Pengawasan urin
m. Pengosongan kandung
kemih dengan lengkap

n. Tahu akan keluarnya urin


o. BUN WNL
p. Serum keretinin WNL
q. Gaya berat urin spesifik
WNL
r. Protein urin WNL
s. Glukosa urin WNL
t. Urin yang bebas dari darah
u. Keton urin WNL
v. pH urin WNL
w. Temuan mikroskopik urin
WNL
x. Elektrolit urin WNL
Ket :
IER

: In expected range

BUN : Blood Urea Nitrogen


WNL : Within Normal Limits

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER II


NO
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF STATUS PERNAPASAN:


b.d ketidakefektifan pergeseran
VENTILASI
diafragma karena pembesaran
Indikator :

NIC
MANAJEMEN JALAN
NAPAS

AKTIVITAS
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi yang potensial
2. Identifikasi masukan jalan nafas baik yang

uterus

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Frekuensi napas IER*


Irama napas IER
Kedalaman inspirasi
Pengembangan dada simetris
Kenyamanan bernapas
Vokal adekuat
Pengeluaran udara
Penggunaan otot

aktual ataupun potensial


3. Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
4. Auskultasi

bunyi

nafas,

catat

adanya

ventilasi yang turun atau yang hilang dan


catat adanya bunyi tambahan
5. Ajarkan pasien tentang cara penggunaan

aksesoris/tambahan tidak ada


i. Suara napas tambahan tidak

inhaler
6. Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic

ada
j. Penarikan dada tidak ada
k. Dispnea saat istirahat tidak

humidifier jika diperlukan


7. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan

ada
l. Dispnea dengan pengerahan

keseimbangan cairan
8. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue

tenaga tidak ada/hilang

9. Monitor pernafasan dan status oksigen.

PENURUNAN CURAH
JANTUNG b.d kebutuhan
sirkulasi, perubahan preload dan
afterload, serta hipertrofi ventrikel

STATUS SIRKULASI
Indikator :
a. Tekanan darah sistolik normal.
b. Tekanan
darah
diastolik
normal
c. Denyut nadi normal.
d. Rata rata tekanan darah
normal.

MONITOR PERNAFASAN

1. Monitor

frekuensi,

rata-rata,

irama,

kedalaman dan usaha bernafas


2. Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan

otot

tambahan,

dan

supraklavikula dan retaksi otot intercostal


3. Monitor bising pernafasan seperti ribut atau
dengkuran
4. Monitor
takipnu,

pola

nafas

seperti

hiperventilasi,

bradipnu,
pernafasan

kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola


ataksi

5. Palpasi jumlah pengembangan paru


6. Perkusi anterior dan posterior torak dari
apeks sampai basis secara bilateral
7. Catat lokasi trakea
8. Monitor kelemahan otot diafragma
9. Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang
turun atau hilang
10. Tentukan

apakah

harus

dilakukan

pengisapan dari hasil auskultasi seperti


adanya ronkhi atau wheezing
11. Auskultasi lagi paru setelah dilakukan
treatmen
12. Monitor kemampuan pasien untuk batuk
13. Catat lama, karakteristik dan lama batuk
14. Monitor sekresi pernafasan pasien
15. Monitor dispnu dan persitiwa yang bisa
meningkatkan kejadian dispnu
16. Monitor adanya suara parau dan perubahan
suara setiap jam dengan wajah yang
3

INTOLERANSI AKTIVITAS b.d TOLERANSI AKTIVITAS


keletihan akibat peningkatan massa Indikator :
abdomen
a. Saturasi oksigen IER
dalam respon terhadap
aktivitas
b. Denyut jantung IER di respon
terhadap aktivitas

MANAJEMEN ENERGI

terbakar
1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien
2. Jelaskan
tanda
yang
menyebabkan
kelemahan
3. Jelaskan penyebab kelemahan
4. Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang
dibutuhkan untuk membangun energi
5. Monitor intake nutrisi yang adekuat
6. Monitor respon kardiorespirasi selama

aktivitas
7. Monitor pola tidur
8. Batasi stimulus lingkungan
9. Anjurkan bedrest
10. Lakukan ROM aktif/pasif
11. Bantu pasien membuat jdwal istirahat
12. Monitor respon oksigenasi pasien

c. Tingkat pernapasan
IER di respon terhadap
aktivitas
d. Tekanan darah
sistolik IER dalam respon
terhadap aktivitas
e. Tekanan darah
diastolik IER dalam respon
terhadap aktivitas
f. EKG normal
warna kulit
g. Pernapasanupaya
dalam respon terhadap
aktivitas

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER III


NO
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO JATUH b.d
tremor/kram otot akibat
peningkatan massa abdomen

NOC
PERILAKU KEAMANAN
PENCEGAHAN JATUH
Indikator :
a. Penggunaan alat bantu yang

NIC
: PENCEGAHAN JATUH

benar
b. Tempatkan pelindung mencegah
jatuh
c. Gunakan penahan bila perlu
d. Tempatkan susuran tangga bila

AKTIVITAS
1. Identifikasi defisit kognitif atau fisik
pasien yang berpotensi untuk jatuh
2. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai
yang licin )
3. Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan
kelemahan daya ambulasi

perlu
e. Hilangkan benda kusut,
kesilauan dari lantai
f. Penggunaan tangga/sandaran yg
tepat
g. Sesuaikan tinggi toilet bila perlu
h. Sesuaikan ketinggian tempat
tidur bila perlu
i. Gunakan pemegang batangan
j. Kontrol agitasi dan kurang
istirahat
k. Kompensasi pembatasan fisik

4. Berikan peralatan yang menunjang


( seperti alat bantu jalan ) untuk
mengokohkan jalan
5. Pertahankan penggunaan alat bantu jalan
6. Tempatkan benda- benda di sekitar pasien
untuk mudah dijangkau
7. Instruksikan pasien untuk meminta
bantuan dengan menggunakan gerakan
8. Ajarkan pasien bagaimana berpindah
untuk meminimalisir trauma
9. Berikan bangku toilet yang bisa
dielevasikan untuk memudahkan
pemindahan
10. Gunakan pinggiran tempat tidur yang
panjang dan tinggi untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur
11. Berikan pasien untuk dependen alat bantu
( seperti: bel) ketika pemberi layanan
kesehatan tidak ada
12. Kaji frekuensi toileting
13. Hindari barang- barang berserakan di
lantai
14. Tempatkan area penyimpanan pada daerah
yang terjangkau
15. Ajar keluarga tentang factor resiko yang
berkontribusi pada jatuh dan bagaimana

mengurangi resiko jatuh


16. Kaji keluarga dalam mengidentifikasi
bahaya dirumah dan bagaimana
memodifikasikannya
2

ANSIETAS b.d situasi krisis


menghadapi persalinan

KONTROL ANSIETAS

PENURUNAN KECEMASAN

Indikator :
a. Monitor intensitas kecemasan
b. Menyikirkan tanda kecemasan
c. Mencari informasi untuk

1. Tenangkan klien
2. Berusaha memahami keadaan klien
3. Berikan informasi tentang diagnosa
prognosis dan tindakan
4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik
pada tingkat kecemasan
5. Gunakan pendekatan dan sentuhan
6. Temani pasien untuk mendukung

menurunkan kecemasan
d. Merencanakan strategi koping
e. Menggunakan teknik relaksasi

keamanan dan penurunan rasa takut


7. Sediakan aktifitas untuk menurunkan

untuk menurunkan kecemasan


f. Melaporkan penurunan durasi

ketegangan
8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

dan episode cemas


g. Melaporkan tidak adanya

situasi yang menciptakan cemas


9. Dukung penggunaan mekanisme defensive

manifestasi fisik dan kecemasan


h. Tidak adaa manifestasi perilaku

dengan cara yang tepat


10. Tentukan kemampuan klien untuk

kecemasan

mengambil keputusan
11. Intruksikan kemampuan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi

RESIKO

INTEGRITAS JARINGAN :

PERAWATAN SIRKULASI

1.

Lakukan

penilaian

dari

sirkulasi

KETIDAKEFEKTIVAN
PERFUSI JARINGAN
PERIFER b.d edema dan kebas
pada ekstremitas

KULIT DAN MEMBRAN


MUKOSA
Indikator :
a. Suhu Jaringan
b. Sensasi
c. Elastisitas
d. Hidrasi
e. Pigmentasi
f. Respirasi
g. Warna
h. Tekstur
i. Ketebalan
j. Jaringan yang tak luka
k. Jaringan Perfusi
l. Pertumbuhan rambut di kulit
m. Kelengkapan kulit

keseluruhan

(ex

periksa

detak

keseluruhan, edema, kapiler refil, warna,


dan suhu dari ekstremitas)
2.

Evaluasi

edema

dan

denyutan

keseluruhan
3.

Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau


luka

4.

Palpasi anggota badan dengan teliti

5.

Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri

6.

Rendahkan
meningkatkan

ekstremitas
sirkulasi

arteri,

untuk
jika

memungkinkan
7.

Gunakan stoking antiembolisme (ex :


elastis atau stoking yang berisi udara), jika
memungkinkan

8.

Buka stoking antiembolisme selama 1520 menit setiap 8 hari

9.

Angkat badan 200 atau lebih diatas


jantung

untuk

meningkatkan

venous

return, jika memungkinkan


10.

Berikan pengobatan antiplatelet atau


antikoagulan, jika memungkinkan

11.

Ubah posisi pasien paling sedikit setiap


2 hari, jika memungkinkan

12.

Gunakan

tempat

tidur/matras

terapeutik, jika memungkinkan

13.

Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif


selama istirahat, jika memungkinkan

14.

Anjurkan pasien bahwa pentingnya


mencegah

vena

menyilangkan

stasis

(ex

tidak

kaki, mengangkat

kaki

tanpa melipat lutut, dan latihan)


15.

Ajarkan pasien untuk perawatan kaki


yang tepat

16.

Pelihara/atur

hidrasi

yang

adekuat

untuk mencegah peningkatan kekentalan


darah
17.

Monitor

status

intake dan output


18.

Batasi merokok

cairan,

pemasukan