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PSIQUIATRA
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)
o de una enfermedad mdica.
Caractersticas formales de las obsesiones
Dentro de las caractersticas formales de la psicopatologa de la obsesin, tienen por definicin:
Carcter inslito y parsito.
El sujeto las reconoce como propias y patolgicas, aunque se oponga a ellas. (Es una
lucha entre la razn y el impulso de estas ideas que aparecen).
Invaden la actividad cognitiva de forma agobiante.
Calidad de egodistnicas.
Carcter repetitivo.
Atmsfera de duda.
Bsqueda de la certeza (el obsesivo necesita tener la certeza, la certeza de que chequeo
cierta cantidad de veces la ventana antes de cerrarla, de que conto las veces necesarias,
Por eso antes se llamaba la enfermedad de la duda, el obsesivo nunca est seguro
siempre tienen que tener un plan de resguardo. Hay que tener ojo por que esta atmosfera
de duda tambin se da en las personalidades obsesivas. La diferencia entre estas es
que la personalidad obsesiva no tienen obsesiones ni compulsiones, sino que tienen
por carcter son estructurados, puntuales rgido y tambin tienden a tener esta bsqueda
de certeza).
Formas clnicas ms frecuentes
1) Contaminacin: (ms frecuentes)
Ideas de contaminacin asociadas a conductas de prevencin y descontaminacin
(habla de paciente que todo lo manejaba con el pie).
Lavado de manos presente en el 50% de los casos.
Se diferencia de las fobias en la ausencia de grmenes o estmulo especfico, sino a la
posibilidad de ellos.
2) Duda y responsabilidad:
Preocupacin constante de que algo malo le puede ocurrir a sus seres queridos por que
han fallado en chequear algo de modo exhaustivo.
Cierre de puertas, ventanas, lnea de gas (el chequeo es hasta 50 100 veces en el da, la
persona sufre mientras lo est haciendo, es agotador).
3) Sexuales y agresivas:
Pensamientos o imgenes desagradables de contenido sexual o de agredir a otros,
frecuentemente se acompaa de la compulsin de contarlos o confesarlos a alguien de
extrema confianza (se acuerdan del paciente de santa rosa?? El se alivio el da que le conto
a la polola de este tema). Me toc ver una abuelita que tenia estas ideas de obsesin
sexuales con su nieto de 3 aos. El sufrimiento atroz y vergenza. Primero tranquilizar al
paciente y decirle que eso no lo va hacer nunca, es un trastorno del pensamiento. Y la
diferencia con una persona psictica, es que tiene consciencia de lo anormal que es y sufre.
El psictico va y lo hace no se plantea la idea que es una enfermedad o algo.
4) Orden y simetra:
El sujeto se siente obligado a tocar los objetos en cierto orden y posicin , a
conseguir simetra entre cosas y movimientos. (Ej. un video de una persona que tena que
poner la cafetera y estaba no se cuanto tiempo porque tena que quedar al medio, y esta
tena que estar centrada en cierta parte de la cocina).
Para liberarse de esta presin, debe ordenar o realizar actos de manera precisa.
5) Obsesiones somticas:
Temor a desarrollar una enfermedad grave, a veces difcil distinguir de la hipocondra
(este dg diferencial con hipocondra es bastante difcil uno lo logra cuando las obsesiones
no son solamente somticas, si hay una mezcla nos vamos por la lnea del TOC cuando
son solamente preocupaciones excesivas acerca e desarrollar una enfermedad es bastante
difusa la lnea con la hipocondra).
6) Acumulacin o coleccionismo:
Esto es muy tpico en los obsesivos, el obsesivo de personalidad y el del TOC. Necesitan
esta cosa de acumular, de repasar la lista de sus cosas. Ellos pueden dar muchas
explicaciones una no s si lo voy a necesitar ms adelante el da que yo lo tenga justo
me voy haber desecho de eso y le voy a provocar una catstrofe a mi familia. O incluso
revisan la basura para ver que no le hayan votado las cajitas de fosforo pasta de dientes, las
cosas ms increbles que puedan imaginar. La casa de los obsesivos suele ser catica a
pesar de lo ordenados que son tienden a acumular. Los menos caticos son los
coleccionistas por que por lo menos se dedican a una cosa: tasas, monedas, estampillas,
etc.
Se sienten compelidos a pasar lista de sus posesiones, a revisar la basura para
asegurarse de que nada de valor ha cado en ella.
Suelen acumular todo tipo de cosas al punto de entorpecer la dinmica familiar.
7) Religiosas: (estn presente en manera frecuente en concomitancia en 1 de cada 10 pacientes con
TOC)
1 de cada 10 obsesivos.
Ideas de pecados veniales (infidelidad, asesinar, robar).
Es bueno preguntar a los pacientes acerca de las famosas cbalas porque muchas veces etas son ms
que cbalas y terminan siendo ritos obsesivos. Tienen que poner la cama de determinada manera, no
solamente por una cbala, sino porque tiene toda una connotacin catastrfica detrs que al paciente le
da vergenza contar.
Comorbilidad
Los pacientes obsesivos son bastante luchadores, porque estn toda la vida suprimiendo, reprimiendo y
tratando de funcionar como el resto de las personas, gente que se levanta una hora antes que el resto
para alcanzar hacer las cosas porque ya saben, lo tienen tan incorporado en la rutina del da ( habla del
colega patlogo que no poda tocar su pantaln el calcetn, dos horas antes se tena que levantar porque
ya saba que se demoraba) entones estos pacientes tienden a tener una comorbilidad con:
Depresin mayor 50 a 70% en el caso del TOC no tratado.
Trastornos de personalidad 53%.
Evitativo y obsesivo (lejos el obsesivos, tambin puede ser en personalidades que terminan
siendo evitativas por lo mismo, por el miedo a contaminarse, por la vergenza de la
obsesin terminan siendo personas bastante retradas).
Otros t. de ansiedad 40 a 60% (es alta, por lo tanto hay que investigarla y preguntar, pero lo ms
frecuente es trastorno de la personalidad obsesivo y los trastornos del nimo).
Fobia simple.
Fobia social.
Trastorno de pnico.
TAG.
Trastornos de la conducta alimentaria:
Anorexia 10 a 17%.
Bulimia 5 a 20%.
En este contexto, los trastornos de la conducta alimentaria, el DSM IV, si lo acepta como una
comorbilidad. Pero es bastante relativo, porque las obsesiones, se acuerdan que les deca que la angustia
as como la fiebre se puede dar en cualquier cuadro psiquitrico. La obsesin si no tiene una compulsin si
no cumple con los criterios dg para el TOC es una obsesin nomas. Y las personas que tienen trastorno
conducta alimentaria pueden tener una idea obsesiva respecto al cuerpo pero no necesariamente a un
TOC. Tambien en consultorio vimos a la margorie que estaba embarazada ella si tena una
comorbilidad entre una anorexia y un TOC, porque ah si se cumplan todos los criterios de uno y otro.
Diagnstico diferencial
Apunta que en la depresin pueden haber ideas obsesivas, por ej. en la depresin post parto, es muy
caracterstico las ideas obsesivas de la madre e dao del bebe, que no se lo pueden dejar a la nana, a la
ta porque le puede pasar algo, nadie lo puede cuidar igual que ella.
Depresin mayor (en paciente depresivo mayor melanclico, pueden tener bastantes ideas
obsesivas en relacin a la ruina a la fatalidad, etc.).
Fobias ( en el caso de las fobias, la diferencia est en que las fobias es particularmente a una
situacin, no tiene esta naturaleza de la duda ni esta mezcla de obsesin y asociacin catastrfica
con otras circunstancias que a lo mejor no tienen que ver con el objeto temido).
TAG.
Hipocondra (como les adelantaba con la hipocondra ah es un poquito ms complejo. A lo mejor
el dg diferencial tiene que ver con la personalidad de base, los hipocondriacos suelen ser con
personalidades ms histrinicas de base y tienen que ver con este temor de enfermarse o si
escuchan hablar de una enfermedad, desarrollan lo sntomas inmediatamente. No es tan
egodistnica la hipocondra).
Trastorno delirante (cul es la diferencia entre delirio y obsesin, la persona que tiene la idea
delirante est seguro en forma apodptica en cambio el obsesivo puede tener la certeza que no es
as pero no lo logra evitar, la egodistona).
Personalidad obsesiva (no hay obsesiones ni compulsiones).
Etiopatogenia
Gentica
Vulnerabilidad constitucional.
La asociacin de sntomas obsesivos clsicos que tienen que ver con los ganglios basales, de hecho Von
Ekonomo que describi un Parkinson postenceflico tambin se fijo que esos pacientes que tenan esta
afeccin en los ganglios basales tambin desarrollaban conductas repetitivas a modo del TOC.
Se ha visto un parentesco lejano entre el TOC y corea de Huntington y en el SPECT cerebral se pueden
ver alteraciones similares a nivel de los ganglios de la base.
Se sabe que hasta un 90% de los pacientes con Gilles de la tourette tienen sntomas obsesivos y una
comorbilidad con TOC entre un 7 10% ms o menos.
La respuesta al tratamiento tambin nos dice algo, porque los antipsicticos clsicos en asociacin con
ISRS se pueden usar en TOC refractario y mejora la respuesta al tratamiento.
Hiptesis glutamatrgica:
Anormalidades en la transmisin glutamatrgica (principal excitador del SNC, puede llevar a
alteraciones en dopamina y serotonina entonces vendra a ser unin estas dos teoras, el glutamato que
sera el neutro que estara hiperactivado ene estos pacientes y hara que los circuitos sean reverberantes)
que inerva la corteza frontal y el caudado puede llevar a alteraciones en sistemas 5TH y dopaminrgico
Aspectos neuroendocrinos
En relacin a todo el sistema gonadal y hormonal en general, llama la atencin dos cosas. Primero que
los varones tienden a tener sntomas obsesivos o el TOC a ms temprana edad y en casos ms severos. Y
en segundo lugar que hay una clara relacin en las mujeres en la exacerbacin del TOC durante la fase
premenstrual y menstrual y eso se correlaciona tambin cuando bajan los niveles de estrgenos en el
ciclo. Se ha visto en mujeres niveles elevados de andrgenos o cuando son tratados con acetato
ciproterona que es un antiandrgeno que se usa en los anticonceptivos hoy en da. Se ha visto que los
pacientes con esta indicacin disminuyen la intensidad de sntomas obsesivos.
Hormonas gonadales:
Exacerbacin de sntomas obsesivos durante la pubertad temprana.
Niveles elevados de andrgenos aumentan la sintomatologa.
Mujeres tratadas con acetato de ciproterona muestran una mejora de sntomas del
TOC.
Aumento de rituales y pensamientos obsesivos en fase premenstrual.
Posible desinhibicin:
Aumento de la actividad inhibitoria del caudao (aumento de la actividad de este ncleo en
SPECT y PET) puede provocar que el globo plido sea menos inhibitorio sobre el tlamo,
desinhibiendo este ltimo.
La desinhibicin talmica al proyectarse hacia la corteza genera un circuito reverberante.
CIRCUITO CRTICO ESTRIADO TLAMO CORTICAL. (Se acuerdan de estos modelos
como La glndula tiroides, el feedback?? Esto es como lo mismo, porque normalmente si yo
me lavo las manos, hay un feedback que le dice a mi cerebro estoy limpia, aqui no hay
feedback, no se suprime nunca el estimulo, entonces vuelve a la corteza otra vez y va una y
otra vez).
Cual es el problema entonces??, cual e la comorbilidad a la que le tenemos susto, que enfermedad no
queremos que tengan estos pacientes nunca? comorbilidad entre un TOC y trastorno bipolar, ahi hay
que entrar a elegir que sufra mas con el TOC porque es mas grave la enfermedad bipolar. Hay que irse con
cuidado, porque les dije que la comorbilidad con depresion es alta, pero de esas depresiones cuantas
sern monopolares? Asi que hay que tener cuidado cuando uno va subiendo las dosis, de ver que el
paciente no se pase para el otro lado.
Psicoterapia
La psicoterapia tambien al modo un poco de las fobias es muy de exposicion, de prevenir los rituales,
por ejemplo le ensean al paciente entre comillas nuevos rituales, que se vayan manejando, acortando em
relacin a la misma obsesin. O exponer al paciente a estmulos provocadores. O sea al que tiene
obsesin de contaminacin, tocar en la sesin Tocar un lpiz, cosas que normalmente para el seran y
darle un significado y decirle viste si no pasa nada o sea cambiarle el significado a la obsesin.
Mantencin y descontinuacin
Tratamiento farmacolgico debe mantenerse por 6 meses a 1 ao (en mi experiencia el TOC
suele ser bastante crnico, hay un por alto % de los pacientes que requieren tto de por vida, suele
recurrir frecuentemente cuando se suspende).
La psicoterapia asociada reduce el riesgo de recadas (si importante en evitar las recadas, pero
muchas veces el tto farmacolgico puede ser a permanente).
TOC refractario
Falla a dos esquemas farmacolgicos asociados a psicoterapia (o sea si le deje fluoxetina 80 mg no
respondi, le cambie a sertralina 200 mg y no respondi estamos hablando de TOC refractario).
Falla a tres tratamientos cuando uno de ellos ha sido clomipramina en dosis adecuadas (Hay
quienes dicen que la clomipramina que es un triciclico potente con menos efectos colaterales, es
tan efectivo que no podemos hablar de TOC refractario sin haberlo usado. Para la escuela
americana este es el modelo, entonces lo que uno hace habitualmente es partir con un ISRS y si
no responde cambiar inmediatamente a clomipramina. La clomipramina de hecho para los
pacientes con TOC muy grave viene en presentacin EV, uno puede poner infusiones de
clomipramina en paciente hospitalizados para llegar rpido a los niveles teraputicos.
Cmo puede ser grave un TOC? Tuvimos un caso de una familia, un paciente era tal su obsesin de
contaminacin que se baaba todo el da, tena la piel, se vea la carne viva, por lo tanto, por ms que se
baaba tambin tenia infecciones porque no tena la barrera normal de la piel tenia llagas en la cabeza y
estaba todo el rato con escobillas y el cabro chico igual, el nio nunca quedo claro si era fenocopia o no
hasta que el papa se trato y se opero con psicociruga porque no respondi con clomipramina EV no
respondi a nada, y se mejoro pero el nio quedo con rituales pero mucho menos intenso).
Factores pronsticos
Gravedad de primera hospitalizacin (si es que el paciente requiere hospitalizacin).
Personalidad premrbida cluster A y borderline (cuando no es cluster B que es lo habitual sino
que es cluster A o de tipo borderline).
Antecedentes familiares (cuando hay historia familiar muy fuerte del TOC).
Comienzo precoz (antes de los 20 aos).
Inicio tardo de sntomas (cuando es muy tardo despus de la menopausia en el caso de las
mujeres despus de los 50 aos).
Soltera (son tan grave los sntomas que en el fondo le impide formar relaciones de pareja).
Sntomas motores (asociacin a Gilles de la tourette, tics con trastornos de la motricidad. Esos son
factores predictores de mal pronstico al tratamiento).