Вы находитесь на странице: 1из 11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

OPINIESEREVISOBIBLIOGRFICA
PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE
JLIOCSARMONTEIRODOSSANTOSJR.TSBCP
SANTOSJR.JCM_Peritonite_InfecoPeritonealeSepseRevbrasColoproct,200121(1):33
41.
RESUMO:Ainfecointraabdominalgeneralizadadasmaistemveiscomplicaesps
operatriasemcoloproctologia.
Antesdoreconhecimentoprecocedessascomplicaesedaagressivateraputicacirrgica,
90%dospacientesmorriamde"sepse".Nasprimeirasdcadasdessesculo,ataxademorte
porcausadasperitonitesgeneralizadasgravescaiupara4050%,fatocreditado,
exclusivamente,aoprocedimentocirrgico12,79.Oadventoaosmaispotentesantimicrobianos,
nasdcadasseguintes,nofoisuficienteparacontinuardiminuindoaincidnciadamorte.O
perfilmuda,noentanto,apartirdoinciodosanos80,comnovastcnicasetticasoperatrias,
comosnovosconhecimentossobreafisiopatologiadasinfeceslocalizadasedesuas
repercussessistmicasgravesedossuportesdeterapiaintensiva.Aidentificaodosciclosde
eventosdeetiologiavariada,queculminacomasndromedareaoinfamatriasistmicatem
sidofatordecisivonaorientaodateraputica,apontandoparaomaisprecocediagnsticoea
maisagressivaabordagem,cujointuitoimpediracascatadasreaesinflamatriasque
quandoexcessivaprovoca,deformairreversvel,danosteciduaiseafalnciaorgnicamltipla.
UNITERMOS:complicaesinfecciosas,operaescoloproctolgicas,peritonite
Ascomplicaespsoperatriasdasafecesdointestinogrossosoinerentes,dentreoutrosfatores,
aoportedoatooperatrio,aostiposmaiscomunsdedoenasquecomprometemointestinogrosso,
cujotratamentorecomendvelobrigaaextirpaosegmentaroutotaldosclons,eidadedos
pacientes.Ascomplicaesmaiscomunsso,semdvida,asinfecciosas.sejamelasasdaferida
cirrgica,superficialouprofunda,ouasdistantes,comoaspneumoniaseasinfecesurinrias.
Emgeral,essasinfecesdaferidacirrgicarespondempor38%dasinfeceshospitalares,sendo
2/3delassuperficiaiseasrestantes,profundas.Paramaioridiadagravidadedoproblema,vale
assinalarquequandoospacienteshospitalizadosmorrem,77%dasmortessodevidasinfecoea
maioria(93%)tratasedeinfecogravecomprometendorgosouespaosprofundosatingidos
duranteoatooperatrio1.
Humconjuntoamploecomplexodeelementosquesoapontadoscomofacilitadoresdessas
infecesequesodenominadosfatoresderisco.Essesfatoresderiscostmsignificadoparticularno
contextodosestudosepidemiolgicos,nafisiopatologiaenaprevenodasinfeces,mormenteas
cirrgicas.Sovariveisquetmsignificativaseindependentesassociaescomodesenvolvimento
dascomplicaesinfecciosasapsumdeterminadotipodeoperaoepodemserencontradasnas
caractersticasdospacientes(infecopreexistenteoucolonizao,diabetes,tabagismo,obesidade,
usosistmicodeesterides,idadeavanada,precrioestadonutricional,transfusosangunea
peroperatria,permannciahospitalarproperatria,etc.)nascaractersticasdosarranjospr
operatrios(banho,remoodosplos,preparodapelenaregioquevaiserincisada,lavagemdas
mosdopessoalquepertenceequipecirrgica,antibioticoprofilaxia,etc.)nascaractersticasdoato
operatrio(comespecialdestaqueparaatcnicacirrgica,masenvolvetambm,oambientefsicodo
palcocirrgico,aventilao,atemperatura,outrosdetalhesarquitetnicosdobloco,eastcnicasde
assepsiaeantisepsiaedeesterilizao)e,porfim,nascaractersticasinerentesaoscuidadosmdicos
edeenfermagemnopsoperatrio1.
Noincomumquetodosessesfatorespossam,comofrutodeanliseglobal,seraceitossem
contestao.Contudo,entreoutros:diabetes,tabagismo,desnutrio,usodeesterides,transfusode
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

1/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

derivadosdosangue,etc.,sotemasgeradoresdecontrovrsias29.Aindaassim,todoselesso
levadosemconsideraoquandointentamosfazerprevenodascomplicaesinfecciosasps
operatriasendereandoinquestionvelrepercussosobreaqualidadefinaldateraputicacirrgica,
almdadesejvelreduodocustoglobaldotratamento.
Nasoperaescirrgicassobreosrgosintraperitoneais,amaisgravecomplicaoinfecciosaa
peritonitepsoperatriaousecundria.Tratasedeafecogravssimaprincipalmentequandoa
vsceraresponsvelointestinogrosso,potencialmentefatal,comaltosndicesdemortalidade,a
despeitodoprogressonareadodiagnstico,dasopesteraputicasemtermosdetticacirrgica,
doricoedisponvelarsenaldeantibiticos,dosrecursosmecnicosdemanutenodefunesbsicas
emunidadesdeterapiaintensivaedodesenvolvimentodetcnicasdealimentaoenterale
parenteral1015.
Omaiordetodososrecursoscontra,narealidade,pormeiodemtodospreventivos,noterque
enfrentarasituaocaracterizadapelasepseabdominalquepode,eventulmente,sedesenvolverde
umaperitonitesecundriaeseestenderparaumdistrbioinflamatriosistmicoirreversve1.
Asinfecesintraperitoneais,emgeral,podemsemanifestardeduasmaneirasdistintas,quantoao
seusignificadoinicial,suaexpressoclnicaeconsequnciasimediatas.
Elaspodem,dependendodacausa,ficarlocalizadaseformarosabscessosouseremdifusase,
nessescasos,emgeralcomexpressosistmicagrave.Elaspodemserdecorrentesdeperfuraesde
vscerascas_principalmenteosintestinos_ousedesenvolverporcausadevazamento,nas
deiscnciasdeanastomoses.tilquesetenhaemmente,ento,quevriosfatoresconcorremparaa
evoluodoprocessoinfecciosoe,dentreeles,osmaisimportantesso:emprimeiro,ograude
contaminaoinicialquepodeserleve,mdioougravedepois,oagentecontaminanteafonte
fornecedoradosagentesinfecciosospodeseroestmago,oduodenoousegmentosdointestino
grossoe,finalmente,omomentodainfecocujaocorrnciapodesedarduranteoatocirrgicoouno
psoperatrioimediato.
Osconhecimentosatuaisreferentesfisio.patologiadasinfecesintraperitoneaisesuaevoluo
quepodeounoculminarcomasepsepermitem,ento,aclassificaodasinfecesabdominais15,
comoexpostonatabela1.
Tabela1.Classificaodasinfecesabdominais

Classe
primria

secundria

terciria

Descrio
Infecoperitonealdifusade
fonteextraabdominalvsceras
ntegras
Resultadeafecointra
abdominal,dotipoinfecciosoou
nodevidonecroseou
perfuraodergointra
abdominal
Formadifusaepersistentede
peritonitesecundria,infecciosa
ouno.

Agenteetiolgico
monomicrobiana

polimicrobiana

polimicrobianaouno

Asduasclassessecundriaeterciriadeinfecointraabdominalsoosalvosdenossos
interesses.
Aclassificaoexpostajustificasepeladiferenaquehentreinfecoesepse.Ostermos,pelo
quesignificam,estorelacionadossepsesignificaumaformaderespostainflamatriasistmicaque
inclui,tambmcausasnoinfecciosasetemsidousadocomodenominadorcomumparaeventosde
catastrficasperturbaesfisiolgicastaiscomo:asepse,propriamentedita,ochoquesptico,
disfunoorgnicaeoquadroqueculminacomamorte,emgeralvistosempacientecirrgicosou
politraumatizadosgravementeenfermos16.
Areformulaodeconceitossurgiuemdecorrnciadeobservaesdequealgunspacientes
morriamemsepsesemumfocoinfecciosodeterminado.
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

2/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

Ofenmenofoidenominadode"sepsenobactermica"17,almdeoutrasdenominaes
sugestivascomo:sepsesembactria18,insuficinciaorgnicahipermetablica19,respostasistmica
sepse20,21ousndromedafalnciadarespostaorgnica22.
Essasterminologiasdecorreramdabuscadeumlugarcomumquedefinisseeventosque
teoricamentetinhamorigensdiferentesmas,naprtica,asmesmasexpressesfisiopatolgicas.
Oquedenominadodesepsetemosmesmossinaisclnicosdasrespostassistmicasaosmais
variadostiposdeestmulosnocivos,comotrauma,queimadurasouinfecesgravese,essessinais,
sorepresentadospor:taquicardia,taquipnia,dinmicacirculatriaalterada,atividademetablica
exagerada,retratandoumestadodeexcessivaatividadesistmica,almdecomplexasalteraesno
mbitocelular.Arespostasistmica,entodenominadade"sndromedareaoinflamatria
sistmica",podetercomofatordesencadeadorqualquertipodeagressooudeinfeco,no
importandooagenteetiolgico20,24,podendocontinuaradespeitodocontroledofatorcausal2,23.O
fenmeno,quepodeserpredecessordamorte,decorredamagnitudedarespostadoorganismoeno
dependedapresenadeummicroorganismoinvasor,nemdesuascaractersticasbiolgicasenemde
suaerradicao.AcascatadeeventosreativosseassemelhaaoquedenominouPaulEhrlicheJohann
Morgenroth25,em1901,de"horrorautotoxicus"termocriadoparadarexpressodestruioque
umareaoautoimunepoderiaproduzir.Areaoinflamatria,comorespostainespecficaou
desencadeadapelainfeco,necessriacomoeventoprotetor,pode,emdeterminadascircunstncias,
determinar,portantoafalnciaorgnicamltipla26.
Asepserepresentaumarespostaimuneexageradaqueproduzumainflamaoautodestrutiva
generalizada.Essenovoconceito,quenoimplicanecessariamentenainfecocontinuada27,
subsidiadoporconhecimentosreferentesbiologiamolecularqueesclarecempormeiodacadeia
endgenadosmediadoresprinflamatriosedasequnciadeativaodosleuccitosnoendotlioo
intrincadomecanismobiolgicodesuaexpressoclnicaedosirreversveisdanosteciduais
causados28,29.Assim,sepseesndromedareaoinflamatriasistmicasolugarescomunsde
eventosquepodemteretiologiasdiversas.
Aexposiodessesconceitos,quenooobjetivodessemanuscrito,temimplicaoclnicae
teraputicaquandoestamoslidandocom"sepse"deorigemabdominal.
PERITNIOCAVIDADEPERITONEALPERITONITE(SECUNDRIAETERCIRIA
"SEPSE"ABDOMINAL)
Peritnio
Operitniodivididoemparietalevisceralumamembranaserosaformadaporumanicacamada
declulasmesoteliaissustentadasporumtnueestratodetecidofibroelsticoricoemagregadosde
tecidolinforeticularcompostoporlinfcitosemacrfagos.Otecidofibroelsticodesustentao
ricoemfibroblastos,histicitos,mastcitoselinfcitos,masairrigaodamembranaperitonial
escassa.
Operitnioparietalumsacoaberto,principalmentenaregiodiafragmtica(aberturas
intercelularesdenominadasdeestomasstomataviaprimriadeabsorodepartculasoubactrias
dacavidadeperitoneal).
Operitniovisceralcobretodasasvscerasintraabdominaiseseusrespectivos"mesos"e,sobre
elas,confundesecomasserosas_compreendeamaiorpartedasuperficiedamembrana.Nofosse
pelastrompasdeFalpio,operitniovisceralseriaumsacocompletamentefechado.Essesacoest
divididoemduascavidades:umagrandequeacavidadeperitonealgeraleoutramenorque
denominadadepequenosaco.Essacavidadesupramesoclicadireitaeestisoladadagrande
cavidade,comaqualsecomunicapelohiatodeWinslow.
Operitnioparietalinervadoporaferentessomticosevisceraise,comextremasensibilidade,
respondeavriosestmulos.Temdiferenciadahabilidadeparalocalizarestmulosdolorosose,quanto
aisso,seassemelhapele,excetonasuperficiequerecobreapelve,ondeelemenossensvel.
Operitniovisceralinervadoapenasporaferentesdosistemanervosoautnomocomrespostas,
principalmente,aestmulosdetraooudistensoquetraduzemsensaodedesconforto,mal
localizado.Amaisricainervaodoperitniovisceralestlocalizadanaraizdomesentrioena
rvorebiliarextraheptica.
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

3/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

Amembranaperitonealtemumavastasuperfcie(2m2)efunobiolgicaimportante,de
transporte(conveco:uriaecreatininaedifuso:eletrlitos)quepodeserperturbadapordrogas,
inflamaoeinfeco,emgeral,afetandoofluxosangneoeareafuncionalefetiva.
Respostaaotrauma
Asuperficieperitonealrespondelesocomreaoinflamatriainespecfica,deformaidnticaa
qualqueroutraestruturadoorganismo.Arespostaperitonealagressocomparvelresposta
inflamatriasistmicaeusaidnticosmecanismosdeinteraohumoralecelularassociada
exageradaproduolocaldecitocinasprinflamatriastaiscomoofatordenecrosetumoral(TNF
a),interleucinas(ILl,2e6)eoutras,almdaliberaodehistaminaspelosmastcitosperitoneais,
emquantidadequedependedagravidadedalesoedestruiodasuperficiemesotelial.Emgeral,sua
produodeterminaconcentraessuperioresaosnveissistmicos,dosadossimultaneamente,com
significadodegravidadequeinversamenteproporcionalsobrevida3032.Noincio,haumentoda
permeabilidadevascularcomexsudaodeplasmaricoemprotenas,contendofibrinognio,paraa
cavidade.Arespostanormalpermiterpidarecomposiodamembranasemaformaode
aderncias.Essassosecundriasaumtipoespecficodeinjriaetemcomobaseahipxiaoua
isquemia,alesodasuperfciesubperitoneal,acontaminaoeainfecodoperitnioalmda
presenadecorpoestranho,constituindooquedenominamosdeperitonite.
InflamaoPeritoneal
Oprocessoinflamatrioouinfeccioso,ento,queacomete,deformalocalizadaougeneralizada,a
membranaperitonealdenominadoperitonite.
Oselementoscausaissovrioseosresultadosfinaisdependem,menosdeles,daintensidadeda
agresso,dapersistnciaedotipodereaolocal,masmuitomaisdefatoresindividuais.
Aagressointraabdominalprovocaumaseqiinciaderespostasenvolvendoamembrana
.peritoneal,osintestinos,oscompartimentosdoslquidosorgnicoscomsubsequentesrespostas
cardacas,respiratrias,renais,neuroendcrinasemetablicas.Asrespostascardacaserespiratrias
soasmaisprecoces.
Aperitonite,principalmenteageneralizada,supurativaouno,desencadeiaumprocessocomplexo
dereaesinflamatriaslocaisesistmicascujagravidadedependemaisdefatoresrelacionadosao
hospedeirodoqueaoagenteagressor.
Oaspectomaisgrosseirodareaoaoinsultoexpressopelatriaderubor,caloredor.Acongesto
vasculareadilataosopronunciadasoquesustentaaintensatransudaoseguinte.Nafaseinicial
daperitoniteoprocessodeabsoroaumentaparadiminuir,posteriormente.
Airritaodoperitniovisceraltemcomorespostaimediataadorvisceral,quedecarterdifuso,
maldefinida,eumatransitriahipermotilidadegastrintestinalque,apscurtointervalo,tornase
progressivamentedeprimidae,logo,abolida.Asconseqnciasimediatasdessefenmenoentendido
comodedefesa,soaindesejveldistensodosintestinosprovocadapeloacmulodelquidosede
gasesparaolmenintestinal(essesderramadosparaointeriordasalasporcausadoleoeaqueles,
deglutidosouresultantesdometabolismobacterianosobreocontedointetinalparado).Oslquidose
gases,acumulados,provocamadistenso,aumentodapressonointeriordasalas,aumentoda
pressonaparedeintestinal,impedimentorelativoparaacirculao,hipxiadeestagnaoou,
eventualmente,isquemia.Essasequnciadeeventossfazporaumentaroedemadaparedeea
seqestraodemaiorquantidadedelquidooquecontribui,substancialmenteparaapronunciada
diminuiodovolumedolquidoextracelular.Somaseaissoafarta"produo"deguaricaem
protenaseeletrlitos,pelamembranaperitonealinflamadaque,quandoextensamentecomprometida,
contribuicomoacmuloregionaldecercade4a6litrosdelquido,em24horas.
Airritaodoperitnioparietal,almdetodasasalteraesmencionadasparaosegmentovisceral,
acompanhadapelador,ento,bemlocalizadaedeprecisadefinioquerepercutenafunoda
musculaturaestriadadaparedeabdominal.
Ainflamaodamembranaperitoneal,ador,arespostaintestinal(leoparaltico,adistensoeo
"derrame"delquidoparaaluz)eahipovolemiasorespostasprimriasperitonite.
Concomitantemente,surgemasrespostascardacaserespiratriasneuroendcrinas,renaise
metablicas.Essasltimasdemagnitudesquenemsempreguardamrelaodiretacomamagnitude
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

4/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

dofatorcausal.Talcomoocorrenasincidnciasdeinfecespsoperatriasdeoperaeseletivasde
grandezaseriscosqueobrigamousoprofilticodeantibiticos,osdadosapontamparafatoresde
resistncialocaisesistmicoseparaoimpactodotraumaoperatriosobreasbarreiras"fisicas"e
imunesdopaciente,comosendoelesosprincipaisdeterminantesdasreferidascomplicaesl3.
Peritonitepsoperatriaouperitonite"secundria"ouperitonite"terciria"
Aperitonite"secundria"podetercomoorigemumfocoabdominalprimrio,infeccioso(apendicite,
diverticulite)ouno(pancreatite),ouserdecorrenteaumaafecoabdominalsecundria
complicaodeumprocedimentocirrgicoprimrioquenoenvolveu,necessariamente,umadoena
infecciosa.deconsensoentrealgunsautoresqueaperitonitepsoperatriamaisgrave1014,33,
emboranemsempreissosejaobservado3436.
ManifestaesClnicas
Asmanifestaesclnicashabitualmentevistasnasperitonitesdevidasaprocessoinflamatrioou
infecciosointraabdominalprimrio(peritonitesecundriaaumaafecoabdominalprimria)nose
repetemcomasmesmascaractersticasedimensesquandosetratadaperitonitequesemanifestano
psoperatrio.
Almdasalteraestraumticasefisiolgicaslocais,aagressocirrgicadesperta,dentroda
reaoorgnica(neuroendcrinaemetablica),umsignificativoefeitodesupressosobreafuno
imune,detalmodoqueasituaopsoperatria,deummodogeral,deanergia,demonstrada,
inclusive,nomeiocelular3740.Esteassunto,quemereceparticularconsiderao,temsidomotivode
vriasinvestigaesclnicaselaboratoriaisnasltimasduasdcadas,principalmenteporcausado
grandeimpactoqueteveaprofilaxiaantimicrobianasobreataxadeinfecopsoperatria,massem
opoderdecontinuardiminuindosuaincidncianamesmaprogressoemqueforamaparecendoos
antibiticosde3a.e4a.geraes,nosanosseguintes41,42.Alis,essafigurasemprefoiobservadaem
todasasdcadasimediatasdescobertadosantibiticosesuaaplicaoparaprotegeropaciente
cirrgicocontraainfeco.
Odesenvolvidointeressevoltadoparaoaspectoderespostadoorganismosagresses
inflamatriasquesucedeminfeco,mormentenassituaesquecaracterizamocomprometimento
peritonealnopsoperatrio,devemse,principalmentenecessidadedesereconhecerummarcador
inicialquepudesse,emprimeirolugar,permitirodiagnsticoprecocee,emsegundo,serindicadordo
prognstico.Porexemplo,parecehaverrespostasprecocesvariadasocorrendoentreoslinfcitos,
antesdequalquersinalclnico,quandosecomparagrupodepacientesqueserecuperarosem
complicaes,comosquedesenvolveroinfecoouentreosquemorrero.Essesdoisltimos
gruposseromarcadosporumaprecocereduononmerodoslinfcitosT("helper"esupressores),
noterceirodiadaagresso,muitomaiordoqueaobservadaentreospacientesdoprimeirogrupo,
antesquehajaqualquersinalclnicodeinfecocomprometendoasmembranasperitoneais.As
alteraesobservadasnapopulaodoslnfcitosT,ocorrendoantesdocursoclnicodainfeco,
parecemmaisrepresentarumadisfunoimunolgicadoqueoquadroclnicodaprpriasepse40,43.
Aolongodadcadade80,vriosmtodosforamdesenvolvidosnosparaclassificaroestado
clnicodopacienteoperadoeposteriormenteacometidodeinfecograve,comotambmparaa
avaliaoprognsticadasituaoemumdadoinstante,paraquantificaragravidade,monitorizaro
cursodadoenasptica,compararpopulaesdepacientesemestudosclnicoscontroladosentender
osignificadodafalnciadeum,dois,trsrgosentenderosignificadodeduasdiferentes
associaesdergosfalidos,enfim,parapodercompararemostrarndicesdemorbimortalidades
resultantesdecomplicaespsoperatriasoutraumticaseasconsequnciasdevriosediferentes
tiposdetratamentosesuportesintensivos4450.
Aadequadaaplicaodessesmtodosservecomoensinamento:comummtododegradao,tal
comoAPACHEII,paravaloresinferioresa15,ondicedemortalidadenoultrapassa5%maspara
valoresdegradaoacimade15,ataxademortalidadeultrapassa47%.Sehfalnciadeapenasum
rgo,ondicedebitopodeserzero4rgosfalidos,amortalidadevaiacimade90%.Toruima
associaodeperitonitegeneralizada,trombocitopenia(plaquetas<60.000/mm3)ediabetes.Ano
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

5/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

resoluodacausadaperitonitenaprimeiraabordagemcirrgicanodeterminantesignificativode
maiorndicedemortalidade,desdequeasreoperaessejamregularmenteprogramadas36.Os
pacientesquetmsuasdoenasabdominaisdefinitivamenteresolvidasemumaprimeiraoperao,
masqueevoluemdeformainsatisfatriaeacabamsendoreoperadostmndicesdemortalidade10
vezessuperioresaosquetiveramsuasdoenasresolvidasdeprimeirasinstncias36.Kopernaecol.36
observaramqueoprognsticodeumaperitoniteestdecisivamenteinfluenciadopeloestadodesade
dopacientenoinciodotratamentoeporqualquerfatorconcomitantederisco.
Contudo,nenhumdesseselementossejamosoriundosdoconjuntodedadosobtidosdaleiturade
parmetrosprestabelecidosoudevaloresobtidosdeformulaomatemticaparaacomposiode
escalas,dosdedosagenslaboratoriaisouosdatransformaodedadosdeavaliaoclnicaem
valoresnumricostmvalordeaplicaoprticafcil,muitomenosservemparaodiagnstico
precoceoucomodefinitivoorientadordecondutassubsequentes.Diagnosticarainfecoperitoneal
psoperatriaemergentecombasenasalteraesdeparmetrosbioqumicosefisiolgicos
denunciadoresdareaoinflamatriasistmicajiniciadaestarfazendoumprogramadetrabalho
fadadoaosucesso.
Omaiordetodososrecursosdisponveis,emsetratandodeperitonitepsoperatria,,na
realidade,odaantecipao,odoreconhecimentoprecocedoprocessoinfecciosoemergentequeevite
terqueenfrentarasituaocaracterizadapelasepseabdominalprestesadesencadearumdistrbio
inflamatriosistmicoirreversvel.
Nopsoperatriodasoperaescirrgicassobreosrgosabdominais,osmaisprecocessinaisso
quepodemserregistradospelasalteraesdasdinmicascardacaerespiratria.Noparaesperar
queafebrepresente,adorabdominal,oleoprolongado,adesidrataopersistente,apalidez
cutneomucosa,odesnimo,aanorexiaformemoconjuntodenunciador.Elespertencemsndrome
sistmicadareao.
Areaoaosinsultosorgnicospassaporduasfasesdiferenteseantagnicasqueseequilibramou
seanulamecompemduassndromes,segundoahiptesedeBone51,52.Aprimeiraasndromeda
reaoinflamatriasistmica(faseprinflamatria),comproduodeTNF,ILleIL6,easegunda
asndromedarespostaantiinflamatriacompensatria(faseantiinflamatria)comliberaode
substnciasantiinflamatriastaiscomoIL4,ILIO,ILll,IL13quetmcomofinalidaderestaurara
homeostase.tidocomocertoqueagravidadedaprimeirafasecontribuiparaoincioecontinuidade
dasepseequeasegundafase,reativa,tempapelnasuapatognese53.
Aalteraodadinmicacardaca,precocementeanunciadapeloaumentodafreqnciados
batimentosdocoraoe,depois,darespiratria,anunciadapelataquipniasoosdetectores
imediatosdoinciodafaseprinflamatria,quandoascitocinassoliberadas.Seaagressoassume
proporesindesejveisousurgemnovosfatoresdesencadeadoresdemaisinflamaolocalos
mecanismosdecompensaoantiinflamatriasodespertadosparaamanutenodahomeostase.H,
deacordocomopostuladodeBone53,trscircunstnciasemqueoequilbrionoocorre:
1.quandoaagressomacia,
2.quandohaconcorrnciadeumasegundalesoe
3.quandohproduolocaldequantidadeexcessivaouescassadeummediador.Quandoho
desequilbrio.osmediadoresprinflamatriosseespalhamporviasistmicae,sesoabundantes,
aparecemossinaisclnicosdasepse54.Nveisaltosdemediadoresantiinflamatrios,resposta
significativadoorganismoprimeirafase,provocamanergiaoudepressoimunolgica3740,55.Esse
cicloseretroalimenta53,55,56natentativaderestabelecerahomeostaseou,seno,persistirocaosat
amorte.
Ademandalocal,noinciodetodosessesfenmenos,temcomorespostaimediataoaumentoda
frequnciacardacaemaistardedafrequnciarespiratria.Assim,taquicardiaquesurgenops
operatrioimediatosemumarazodetectvelpodeserprennciodapossibilidadededesequilbrioa
respiraoaceleradasurgeemseguidacomoagravamentodasituao57.
Odiagnsticoprecocedacomplicaointraabdominaldecarterinfecciosopressupenem
sempre,reintervenocirrgicaparacorreodofatorcausaleinterrupodasepseabdominal.
Tratandosedasoperaescoloproctolgicas,essascomplicaes,emgeral,estorelacionadass
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

6/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

deiscnciasdasanastomosescujascausassomltiplase,delinelas,nonossoobjetivo.Contudo
importantesalientarquequandoovazamentodocontedointestinalocorrepor"defeito"na
cicatrizaodaspartesapostas,emgeralporvoltado5ou6diadopsoperatrioimediato,as
manifestaesclnicas,queacompanhamamagnitudedoextravasamento,relacionamse,tambm,
comolocaldaanastomoseficamnadependnciadapossibilidadedemaioroumenorbloqueios
regionais.Viaderegra,nospacientesemboascondiesprviasdesade,asdeiscnciaspor
"defeito"decicatrizaosobloqueadaseasexpressesclnicaseconsequnciassistmicasdemenor
significado.Poroutrolado,quandohdefeitonaconfecocirrgicadajunoentresegmentos
intestinais,ovazamentomaisprecoceeabundanteepodeocorrersemquehajatempoparao
bloqueio.Observasequeamanifestaoclnicamaisprecoce,almdahipercinesiacardacae
respiratria,otenesmoea"diarria".Ameuver,adiarrianotvelnoprimeiroousegundodiado
psoperatrio,longedesignificarvoltadasatividadesintestinais,expressacomplicaes
relacionadascomaanastomose.Essespacientesevoluemcomoutrosdistrbiossistmicoseentreeles
sonotriosomalestargeral,nobemdefinido,asedepersistenteeadesidratao.Arepercusso
localgraveecaracterizaaperitonite,anlogointraabdominal,oulocal,dasndromedaresposta
inflamatriasistmical6,quesenocontidaatempo,seefetivarcomoumdistrbiosistmicode
dificilresoluo.
TRATAMENTO
Oprognsticonaperitonite,decisivamente,influenciadoporvriosfatores,dentreosquaisosmais
destacadosesto,porordemdeimportncia,oinciodotratamento,aidade,oestadogeraldesade
dopaciente,noconsiderandoqualqueroutrofatorderiscoconcomitante10,14,36.
Odiagnsticoprecocedaperitonitepsoperatria,qualquerquesejaasituaododoente,
momentosantesdoinciodoprocesso,passodecisivoquandoseobjetivaacura.
Otratamentocirrgicodeindicaoimediataseragressivocomosseguintesfundamentos:
a.eliminarafontedeinfeco,
b.reduzirocontaminanteperitoneale,
c.evitaraperitonitecontinuada.
Novamoscomentararespeitodedetalhesdetticacirrgicadesdequeconsideramos
indispensvelorespeitoaospreceitosenunciadosacima.Pormoportunolembrarqueocirurgio
develimitarse,eliminandoafontedecontaminaosemaaventuradeamplasresseces
fechamento,excluso,eventualmente,ressecolimitadadofocodainfecosoosprocedimentos
maisaconselhveisl5,noseesquecendodequequandosetratadeperitonitepsoperatriaa
primeiraoperaoasegundalesomencionadanospostuladosdeBone52e,estasegundaleso,tem
queserefetivaemseuspropsitos.
Aabordagemdacavidade,bvio,serfeitapelamesmaincisocirrgica,cujaextensodeveser
ampliada,sefornecessrio.
Areduodacontaminaoperitoneal,passoimportanteparaprovmentodacura,feitacom
aspiraodocontedoinfectante,dosexsudatospurulentos,derestosalimentaresoupartculasfecais,
numesquemadedebridamentoradical58,seguidadeexaustivalavagemdacavidadecomsoro
fisiolgico,14,59,60aquecidoa37Cecuidadosamenteaspiradonofinaldalimpeza6l.O
debridamento,nessascondiesjamaisseraquelequePolkecol.62apontaramparadaropinio
contrria.
Oobjetivomaiornocumprimentodosfundamentosbsicosestjustamentenointeresseprimordial
emresolverdefinitivamenteoprocessoinfecciosointraperitonealnaprimeirareinterveno,
evitando,assim,umasegundareinterveno,mesmoquebemindicadajque,nessasituao,ha
possibilidadeindesejveldoaumentodondicedemorte,nomenosque10vezessuperioraoquese
observaquandooproblemaresolvidonaprimeiraoperao36.Outroaspectodeinteresse,
relacionadocomaresoluodefinitivadainfecointraperitonealpsoperatria,odeevitaras
laparotomiasprogramadase,comoconseqncia,amalficatendnciadedeixaroperitnioaberto.
Noentanto,senoforpossvelaresoluodefinitivadoprocessopatolgiconaprimeiraabordagem,
asreoperaesdevemserplanejadaseexecutadascomregularidadesemqueocirurgioseintimide
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

7/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

comsinaisclnicosindicadoresdesupostamelhora.Dessaforma,osresultadosfinaisnosopiores
doqueosobtidosquandooproblematemresoluonaprimeirainterveno,diferentedoqueocorre
quandoareoperaofeita"pordemanda",isto,porcausadodiagnsticodeinfecocontinuadade
umaperitonitepsoperatriatratadaemprimeirainstncia.Nessecaso,alis,oresultadopiordo
queoqueseobtmquandoasreoperaessoprogramadas,porqueodiagnsticodainfeco
persistente,quasesempre,retardado.36
Resolvidoofatorcausaldaperitonite,alavagemexaustiva,tantoslitrosdesoluofisiolgica
quantosnecessriosparaqueovolumeaspiradosejatolimpoquantoovolumeinstiladoedepois
repetindoseovolumeinicialmentegasto,temcomofinalidadeerradicarqualquerpossibilidadepara
perpetuarainfeco63.Seissoforpossveleasndromedareaoinflamatriasistmicanoforfato
consumado,restaraoportunidadedesuportesmecnicosemetablicos,comobsicosparao
tratamentocontinuadodessespacientes64.
Ainsistncianaresoluoinicialdoprocessointraabdominalprocedeporqueessespacientesso
gravementeenfermoseestariamsendooperadospelaterceiravez,emcurtoespaodetempo.A
segundaagressojfoiumfatoramaisnamodulaodacompetnciaimunolgicadodoentee,alm
disso,deixandodeladoofatodequeatomadadedecisoparareoperarumaopodificil,
principalmentequandoocirurgioconsiderouaprimeirareintervenocomoeficiente36,hevidente
tendnciaemacrescentaroutrosmtodosnaexecuodoterceiroato,quenodeixamdeser
complicadores,taiscomoalavagemapsoperao,paraoqueobrigatriaacolocaodevriose
estratgicosdrenosainstilaodesubstnciasantispticascomefeitosmaistxicosque
benficos60,65ouatanomenosperigosaidiadedeixaroperitnioaberto,comerrneoargumento
dequeacavidadeperitonealdevesertratadacomsefosseoburacodeumgrandeabscesso,oque,
evidentemente,nooouporqueasvriasreaberturasterminamporimpedirumnovofechamento.
Acavidadeperitonealmeiointernoecomotaldevesermanipulada.
Osdrenos,nasituaoaqueestamosnosreferindo,soaexpressodocontrasenso,masservem
paratemadeCongressoondeocupamespaoeatraemplatia.
Almdesercorpoestranho,causandoleseserosivas,visceraisouvasculares,podeagircomo
portadeentrada,porviaretrgrada,deoutrosmicroorganismos,comotemsidoevidenciadoem
operaeslimpasquandoseestabelececomunicaoentreomeiointernoestrileoambiente66.
Ousodedrenoabdominalprolongaoperododeinternaohospitalarcomosoeacontecernas
situaesemquesoutilizadoscomapretensodedrenarumlocaldetraumaoperatriocomooda
extirpaodoapndicececal,naapendiciteagudacomperitonitegeneralizada67.
Poroutrolado,quaisquerquesejamasrazesparaasreintervenes,oproblemaseguinteestar
relacionadocomainfecoabdominalcontinuadaecomascomplicaesdecorrentesdasseguidas
reaberturasoupelaopoounecessidadededeixaracavidadeabertaparaevitarexcessivapresso
intraabdominal68,69nospelosdanosprovocadosparedecomo,tambm,pelaevisceraocom
asconsequentesperdasmaciasdelquidos,eletrlitoseprotenasaparecimentodefistulas
espontneasedaprobabilidadepotencialdenovasinfecescomaconcorrnciadebactriasdo
ambientehospitalar70.Essascomplicaessomaisfrequentesnospacientestratadoscomatcnica
dacavidadeabertadoquefechada71,72.
Todosessescomentriosnoslevamaoincio:feitooprecisodiagnsticodeinfecointraperitoneal
psoperatria,osucessonotratamentoestarnadependnciadaoportunidadedareinterveno
cirrgica,datticaaserutilizada,dasoluoimediatadoprocessoefinalmentedousoapropriadode
antimicrobianos.evidentequenoestamosdesprezandooutrosfatoresderiscoscomoco
morbidade,idadedopacienteouqualqueroutro,almdaeventualinexperinciadocirurgio.
Quantoteraputicaadjuvante,comosnecessriossuportestcnicosdecuidadosintensivos,oque
sepreconizadeveestardeacordocomosdestaquesmicrobiolgicosquenostmsidofornecidos
pelosexameslaboratoriaisepeloqueestnaliteraturamdicapertinente10,16,7375.Assim,as
bactriasmaisfrequentementeisoladasdessespacientessoasE.Coli,Proteus,Pseudomonas,
EstreptococosgrupoDenterococo,Klebsiellasp,Estafilococossp,osBacterides.fragiliseos
Clostrdeos.
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

8/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

Ainfecopolimicrobianacomapresena,quasequeobrigatria,dasbactriasanaerbicas.O
conhecimentodessesfatosdeterminaaescolhadosantibiticosesovriasascombinaespossveis.
Adequadosentresiedeacordocombactriaspresentesoqueseobservaqueostiposouas
diferentesassociaesnopodemserconsideradoscomofatoresdecisivosparaoresultadofinaldo
tratamento7578.Oaminoglicosdeoassociadoaometronidazoltemeficinciasemelhanteauma
quinolonadeterceirageraoassociadaaometronidazol,comoadjuvantesnotratamentodas
peritonitesgeneralizadasgravesl4.Reconhecese,noentantoqueosmelhoresresultadossoobtidos
comantibiticosdelargoespectromaselesnosomelhoradosquandoateraputicabaseadano
antibiograma75.
Summary:Trauma,tissuesurgicalinjury,orinfectioncanprovokeanintriguingpathological
conditionassociatedwithacomplexphysiologicalprotective"disturbs"knownasloca1ized
inflammationresponse.However,whentheaggressivefactorisprolongedoroverwhelming
thereisageneralizedsystemicinflammatoryresponseclinicallyidentifiedas"Systemic
inflammatoryresponsesyndrome"(SIRS)or"sepsis".Theperitonealinfectionsecondaryor
postoperativeperitonitisaseverecomplicationofcolorectalsurgerycanbethebackgroundof
SIRS.Inthispaperwecommentsomeaspectabouttreatmentstrategiesandaggressivesurgical
approachofthisseverecondition.
KeyWords:peritonitis,sepsis,colorectalsurgery
REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
1.MangramAJ,HoranTC,PearsonMLetal.Guidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection,1999.InfectControl
HospEpidemiol199920:24778.
2.NagachintaT,SthephensM,ReitzBetal.RisksfactorsforsurgicalwoundinfectionfollowingcardiacsurgeryJlnfect
Dis1987156:96773.
3.LillienfieldDE,VlahovD,TenneyJH,etal.Obesityanddiabetesasariskfactorofpostoperativewoundinfectionafter
cardiacsurgery.AmJInfectControl198816:36.
4.CrusePJ,FoordR.Afiveyearprospectivestudyof23,649surgicalwounds.ArchSurg1973107:20610.
5.ZivY,ChurchJM,FazioVW,etal.Effectofsystemicsteroidsonilealpouchanalinpatientswithulcerativecolitis.
DisColonRectum199639:5048.
6.KatelarisPH,BennettGB,SmithRC.Predictionofpostoperativecomplicationsbyclinicalassessment.AustNZJSurg
198656:74347.
7.ElIisLM,CopelandEM,SoubaW.PerioperativenutritionalsupportSurgClinNorthAm199171:493507.
8.StarkerPM,LasalaPA,AskanaziJ,etal.TheresponsetoTPN:Aformofnutritionalassessment.AnnSurg
1983198:72024.
9.VamvakasEC,CarvenJH.TransfusionofwhiteceIIcontainingalIogeneicbloodcomponentsandpostoperative
woundinfection:effectofconfoundingfactors.TransfusMed19988?2936.
10.SantosJCMeLevyCE.Tratamentodasperitonitespurulentasgeneralizadasusando.comoteraputicacoadjuvantea
associaodeclindamicinacomgentamicina.ArqBrasMed198761:35560.
11.KaltrentzosFE,DougenisD,CristopoulosDC,etal.Prognosticcriteriainintraabdominalsepsis.lntSurg198772:
18587.
12.WittmannDH.Intraabdominalinfections~lntroduction.WorldJSurg199014:14547.
13.OftenbartK,BengmarkS.Intraabdominalinfectionsandgutoriginsepsis.WorldJSurg199014:19195.
14.SantosJCM,LevyCEandReisCU.Comparativeeftectivenessofpetloxacinplusmetronidazoleandgentamicinplus
metronidazoleinthecoadjuvanttreatmentofperitonealinfections.DrugInvest19948:19.
15.BosschaK,vanVroonhovenMVandvanderWerkenCH.Surgicalmanagementofseveresecondaryperitonitis.BrJ
Surg199986:137177.
16.ScheinM,WittmannDH,Wise1,CondonRE.Abdominalcontamination,infectionandsepsis:acontinuum.BrJ
Surg199784:26972.
17.MeakinsJL,WicklundB,ForseRA,etal.Thesurgicalintensivecareunit:currentsconceptsininfection.SurgClin
NorthAm198060:11732.
18.Mars~allJ,SweeneyD.Microbialinfectionandthesepticresponseincriticalsurgicali11ness.Sepsis,notinfection,
determinesoutcome.ArchSurg1990125:1723.
19.CerraFB.Hypermetabolism,organfailure,andmetabolicsupport.Surgery1987101:114.
20.WilesJB,CerraFB,SiegelJH,BorderIR.Thesystemicsepticrcsponse:doestheorganismmatter?CritCareMcd
19808:5560.
21.WittmannDH,SyrrakosB,WittmannMM.Advancesinthediagnosisandtreatmentofintraabdominalinfection.
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

9/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

ProblemsinGeneralSurgery1993:10:60427.
22.AyresSM.SCCM'snewhorizonsconferenceonsepsisandsepticshock.CritCareMed198513:86466.
23.DaviesMG,HagenPO.Systemicinf1ammatoryresponsesyndrome.BrJSurg1997~4:92035.
24.WittmmanDHSyrrakosB,WittmannMM.Advancesinthediagnosisandtreatmentofintraabdominalinfection.
ProblemsinGeneralSufgery199310:60427.
25.EhrlichP,MorgenrothJ.UeberHmolysis.FiiniteMittheilung.BerlKlinWochenschr,1901~38:25157citadoem
BaueAE.Thehorrorautotoxicusandmultipleorganfailure.ArchSurg1992127:145162.
26.BaueAE.Thehorrorautotoxicusandmultipleorganfailure.ArchSurg1992127:145162.
27.SteinbergS,FlynnW,KellyK,etal.Developmentofabacteriaindependentmodelofmultipleorganfailure
syndrome.ArchSurg1989124:13905
28.NajaAA,ChristouNV,MeakinsJL.Thesystemicinf1ammatoryresponsesyndromeandthecriticallyillsurgical
patient.CurrentOpinioninCriticalCare19951:290305.
29.LivinsgtonDH,MosenthalAC,DeitchEA.Sepsisandmultipleorgandysfunctionsyndrome:aclinicalmechanistic
overview.NewHorizons19953:25766
30.FuggerR,ZadrobilekE,GotzingerPetal.PerioperativeTNFalphaandIL6concentrationscorrelatewithsepticstate,
organfunctionandAPACHEIIscoresinintraabdominalinfection.EurJSurg1993159:52529.
31.PatelRT,DeenKI,YoungsD,etal.Interleukin6is.aprognosticindicatorofoutcomeinsevereintraabdominal
sepsis.BrJSurg199481:13068.
32.HotzheimerRE,SheinM,WittmannDH.Inf1ammatoryresponseinperitonealexudatesandplasmaofpatients
undergoingplannedrelaparotomyforseveresecondaryperitonitis.ArchSurg1995130:131420
33.RogyM,FuggerR,SchemperM,etal.UnterschiediicheAussgekraftvonzweiverschiedenenPrognoseScoresbei
PatientenmitPeritonitis.Chirurg199061:297300.
34.BohnenJ,BoulangerM,MeakinsJL,etal.Prognosisingeneralizedperitonitis:relationtocauseandriskfactors.
ArchSurg1983118:28590.
35.DellingerEP,WertzMJ,MeakinsJL,etal.Surgicalinfectionstratificationsystemforintraabdominalinfection.Arch
Surg1985128:19399.
36.KopernaTandShulzF.Prognosisandtreatmentofperitonitis.ArchSurg1996131:18086.
37.McLeanLD,MeakinsJL,TaguchiK,etal.Hostresistanceinsepsisandtrauma.AnnSurg1975182:20716.
38.JohnsonWC,UlrichF,MeguidMM,etal.Roleotdelayedhypersensitivityinpredictingpostoperativemorbidityand
mortality.AmJSurg1979137:53642.
39.ChristouNV,SuperinaR,BroadheadM,etal.Postoperativedepressionofhostresistance:determinantsandeffectof
peripheralproteinsparingtherapy.Surgery198292:78692.
40.theadleW(],PembertonRM,RobinsonD,etal.Lymphocytesubsetresponsestotraumaandsepsis.JTrauma
199335:84449.
41.tenterstorDiseasetontrol.IncreaseinNationalHospitalDischargeSurveyrateforsepticemiaUnitesStates,1979
1987.JAMA1990263:93738.
42.WindsonAtJ,KlavaA,SomerssS,etal.Manipulationoflocalandsystemichostdefenseinthepreventionof
perioperativesepsis.BrJSurg199582:146067.
43.OMahonyJB,WoodJJ,RodrickML.changeinTcellsubsetsfollowinginjury.AnnSurg1985202:58084.
44.KnausWA,ZimmermanJE,WagnerDP,etal.APAtHE:acutephysiologicallyandchronichealthevaluation:a
physiologicallybasedclassificationsystem.CritCareMed19819:59197.
45.PineRW,WertzMJ,LennardES,etal.Determinantsoforganmalfunctionordeathinpatientswithabdominalsepsis.
ArchSurg1983118:24249.
46.ElebuteEA,StonerHB.Thegradingofsepsis.BrJSurg]98370:2931.
47.StevensLE.Gaugingtheseverityofsurgicalsepsis.ArchSurg1983118:]]9092.
48.KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.APACHE11:aseverityofdiseaseclassiticationsystemcritcareMed
198513:81829.
49.GorisRJA,BoekhorstTPA,NuytinckKS,etal.Multipleorganfailure:generalizedautodestructiveinflammation?
ArchSurg]985120:1109115
50.DionjgiR,DominioniL,JemosV,etal.Sepsisscoreandcomp]ementfactorBformonitoringseverelysepticpatients
andforpredictingtheirsurvival.EurSurgRes1985]7:26980.
51.BoneRt.SirIsaacNewton,sepsis,SIRS,andtARS.trittareMed199624:1]2528.
52.BoneRC.Whysepsistrialsfail.JAMA1996276:56566.
53.GoldieAS,FearonKCH,RossJA,etal.Naturalcytokineantagonistsandendogenousantiendotoxincoreantibodies
insepsissyndrome.JAMA1995274:17277.
54.BoneRC.Towardsatheoryregardingthepathogenesisofthesystemicinflammatoryresponsesyndrome:whatwedo
anddonotknowaboutcytokineregulation.CritCareMed199624:16372.
55.PlatzerC,MeiselCH,VogtK,etal.UpregulationofmonocyticlL10bytumornecrosisfactoraandcAMPelevating
drugs.IntImmunoI19957:51723.
56.StewartAG,CaotterillT,HarrisT.Granulocyteandgranulocytemacrophage.colonystimulatingfactorsexert
diferentialeftectsonneutrophilplateletactvatingfactorgenerationandrelease,lmmunology199482:5156.57.
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

10/11

02/05/2015

PERITONITEINFECOPERITONEALESEPSE

GuimaresAS.(comunicaopessoal1982)
58.HudspethAS.Radicalsurgicaldebridementofadvancedgeneralizedbacterialperitonitis.ArchSurg1975110:
123336.
59.HauT,AbrenholzDH,SimmonsRL.Secondarybacterialperitonitis:biologicbasisoftreatment.CurrProblSurg
197916:165.6]
60.ScheinM,SaadiaR,DeckerG.]ntraoperativeperitoneallavage.SurgGynecolObstet1988]66:18795.
61.NathensAB,RotsteinOD.Therapeuticoptionsinperitonitis.SurgClinNorthAm199474:67792.
62.PolkHCJr,FryeDE.Radicaldebridementforestablishedperitonitis.Theresultsofaprospectiverandomizedclinical
trial.AnnSurg1980192:35055.
63.BumettEW,BrownRJ,RosenthalGP,etal.Thetreatmentot.peritonitisusingperitoneallavage.AnnSurg
1957145:67582.
64.ShawJHF,KoeaMHB.Metabolicbasistormanagementoftheseptlcsurgicalpatient.WorldjSurg199317:15464.
65.SheinM,OecelterO,FriendkelW,etal.Peritoneallavageinabdominalsepsis.Acontrolledclinicalstudy.ArchSurg
1990125:113235.
66.CeriseEJ,PierceWA,DiamondDL.Abdominaldrains:theirroleasasourceofinfectionfollowingsplenectomy.Ann
Surg197171:76469.
67.HaIJerJAJr,ShakerIJ,DonahooJS,etal.Peritonealdrainageversusnondrainageforgeneralizedperitonltisfrom
rupturedappendicitisinchildren:aprospectivestudy.AnnSurg1973177:595600.
68.ScheinM,WittmmannDH,AprahamianCC,etal.Theabdominalcompartmentsyndrome:thephysiologicaland
clinicalconsequencesofelevatedintraabdominalpressureJAmCoIlSurg1995180:74553.
69.SchulmanCI.Abdominalcompartmentsyndromemimickingsepsis.InfectMed200017:74657.
70.BradleyELIII.Managementofintectedpancreaticnecrosisbyopenperitonealdrainage.AnnSurg1987206:54250.
71.ScheinM.Plannedreoperationsandopenmanagementincriticalintraabdominalinfections:prospectiveexperience
in52cases.WorldJSurg199115:53745.
72.D'EgidioA,ScheinM.SurgicalstrategiesinthetreatmentofpancreaticnecrosisandinfectionBrJSurg199178:133
37.
73.MarshallJC,ChristouNV,.HornR,etal.Themicrobiologyofmultipleorganfailure:theproximalgastrointestinal
tractasanoccultreservoirofpathogensArchSurg1988123:30915.
74.BrookI.A12yearstudyofaerobicandanaerobicbacteriainintraabdominalandpostsurgicalabdominalwound
intections.SurgGynecolObest1989169:38792.
75.MosdellDM,MorrisDM,VolturaA,etal.Antibiotictreatmentforsurgicalperitonitis.AnnSurg1991214:54349.
76.OatesJA,WoodAJ,KaiserAB.Antimicrobialprophylaxisinsurgery.NEnglJMed1986315:11293.
77.CheadleWG.Currentperspectivesonantibioticuseinthetreatmentofsurgicalinfections.AmJSurg
1992164(suppl)44S47S.
78.JnssonB,BerglundJ,SkauT,etal.Outcomeofintraabdominalinfectioninpigsdependsmoreonhostresponses
thanonmicrobiology.EurJSurg1993159:57178.
79.KirschnerM.DieBehandlungderakuteneitrigentreienBauchfellentziindung.LangenbecksArchKlinChir
1926142:5355.
Endereoparacorrespondncia:
JlioCsarM.SantosJr.
InstitutodeMedicina
Av.Pres.Vargas,315
12515320Guaratinguet,SP

http://www.sbcp.org.br/revista/nbr211/P33_41.htm

11/11