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Item 129 bis: Dyslipidmies

17/01/13 15:43

Item 129 bis: Dyslipidmies


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer les principales dyslipidmies primitives et secondaires
- Connatre les recommandations pour la prise en charge des dyslipidmies
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs

NPO / PMZ

- AFSSAPS 2005:
Dyslipidmies
- ESC 2011: Dyslipidmies
- Polycopi National
Cardiologie 2010

- Valeurs normales de lEAL


- Causes de dyslipidmies II (3)
- IIb: mixte / IIa: CT seul / IV: TG seul
- Seuil dintervention: LDLc > 1.6g/L
- Rgime dittique spcifique (4 + 3)
- Statines chaque fois que LDLc lev et
chec MHD seules 3M (sauf P II: MHD +
statines d'emble)
- Fibrates ssi TG
- Tt: MHD + statine + autres FdR CV
- Surveillance: EAL 4S / TA +/- CPK

- PenC de tous les FdR CV (5)


- PenC toutes les localisations (5)
- P I: dabord MHD seules 3M
- P II: statines / LDLc < 1g/L / 0,7g/L
- Ne jamais associer les Tt Mdtx

- Gnralits
Epidmiologie
Frquentes: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
Dyslipidmies athrognes
Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
!! LDLc athrogne HDLc protecteur
Classification (de De Gnes ou Frederikson)
Hypercholestrolmie essentielle
Type IIa = lvation isole du cholestrol total (par LDLc) / TG = normal
Hypertriglycridmies majeures
Type I = TG exognes dpendant des graisses: excs de chylomicron (rare)
Type IV = TG endognes indpendant des graisses: excs de VLDL / TG (frquent)
Type V = TG endognes et exognes: chylomicrons / VLDL / TG (trs rare)
Hyperlipidmies mixtes
Type IIb = lvation du cholestrol total (LDLc) et des triglycrides (frquent)
Type III = lvation des IDL: intermediate density lipoprotein (trs rare)
Etiologies
Dyslipidmies primaires: la grande majorit des cas
Dyslipidmies secondaires (3)
Endocrinopathies: hypothyrodie +++ / diabte type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
Par anabolisme hpatique: cholestase / statose / IRC / syndrome nphrotique
Iatrognes: corticodes / oestroprogestatifs / diurtiques / rtinodes / anti-rtroviraux
Valeurs normales dune EAL (!! en labsence dautres FdR CV)
Trigylcrides: TG < 1,50 g/L (1,7 mM)
Cholestrol total: CT < 2g/L dont

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LDLc: < 1.60 g/L (4.1mM) (!! mais dpend du RCV global: cf infra)
HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0.5g/L (F) (1.3mM)
Formule de Friedewald
LDLc = CT (HDLc + TG/5) (tout en g/L)
!! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)

- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires (PMZ)
Rechercher une tiologie de dyslipidmie secondaire (mdicament / diabte)
Evaluer les apports exognes de cholestrol (enqute alimentaire)
Examen physique
Signes physiques de dyslipidmie: xanthome cutano-muqueux / xanthlasma
Bilan de toutes les localisations athromateuses (PMZ)
Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome mtabolique)
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
Indications
Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
Patient avec 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systmatique
Modalits: patient jeun (12h) / sous rgime normal / tat stable
Rechercher une dyslipidmie secondaire
Glycmie jeun (PMZ)
Dosage de la TSH
Bilan hpatique: TA / PAL / GGT
Bilan rnal: cratinine + BU
Bilan pr-thrapeutique (non indispensable pour statines et fibrates)
Bilan hpatique (TA) / enzymes musculaires (CPK)
Dtermination du LDL cible selon le RCV global +++
Facteurs de risques cardio-vasculaires prendre en compte
Age et sexe: H > 50ans / F > 60ans
Tabac: actuel ou arrt < 3ans
HTA permanente: traite ou non
Diabte de type 2: trait ou non
Dyslipidmie: LDLc 1.60g/l ou HDL 0.40g/l
Atcd familiaux coronariens prcoces:
MS ou IDM < 55ans chez pre / frre
MS ou IDM < 65ans chez mre / soeur
!! Si HDLc > 0.6g/L (1.5mM) = protecteur: soustraire 1 FdR
Dtermination de la valeur cible de LDLc
0 FdR CV

LDLc >
1.60g/L

2 FdR CV

LDLc >
1.3g/L

0 FdR CV

LDLc < 2.20


g/L

1 FdR CV

LDLc < 1,90


g/L

Seuil
dintervention

Valeur cible
en

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prvention I
(sous statine)

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2 FdR CV

LDLc < 1,60


g/L

3 FdR CV

LDLc < 1,30


g/L

Valeur cible
en
prvention II
ou sujet
haut risque

atcd de MCV
D2 avec
nphropathie
ou 2 autres
FdR CV

LDLc < 1g/L


(PMZ)

Valeur cible
en
prvention II
ou sujet
trs haut
risque (ESC
2011)

sujet
coronarien

LDLc <
0,7g/L (PMZ)

- Traitement
Prise en charge
Ambulatoire / suivi au long cours
Dterminer la valeur de LDL cible selon le RCV global +++ (cf supra)
Mesures hygino-dittiques
Indications
Ds que LDLc > 1.60g/L si patient avec 0 FdR CV
Ds que LDLc > 1.30g/L si patient avec 2 FdR CV
Rgime dittique (cf item 179)
4 mesures dittiques spcifiques (!! cf AFSSAPS 2005)
Augmenter lapport en AG poly-insaturs omga-3 (poisson)
Augmenter lapport en fibres: fruits / lgumes / crales
Limiter les AG saturs (graisses animales) / prfrer AG insaturs
Limiter lapport exogne de cholestrol alimentaire (< 300mg/j)
Selon le terrain: ajouter rgime de prvention de lathrome
Hypocalorique (< 2500kcal/j) si surpoids (IMC > 25)
Apport sod modr (4-6g/J) sans restriction (hors IC/HTA)
Consommation dalcool modre (mais pas contre-indique)
Exercice physique: rgulier et adapt (30min de marche 3x/S)
Tt mdicamenteux
Indications
Instauration
Demble si atcd CV (prvention II) ou sujet haut risque (D2 + 2 FdR CV)
En 2nde intention si chec des MHD bien conduites pendant 3 mois sinon (PMZ)
Choix du Tt
Statines: en 1re intention si LDLc avec ou sans hypertriglycridmie
Fibrates seulement si TG > 4g/L malgr MHD
!! Remarque
Ne jamais associer 2 statines ou 2 fibrates ou statines + fibrates (PMZ)
Classes dhypolipmiants
Statines
Mcanisme: inhibiteur de lHMG-CoA rductase ( synthse hpatique de LDL)
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Indication: en 1re intention devant toute lvation du LDLc avec ou sans HTG
ES: rhabdomyolyse et myalgies / cytolyse hpatique / dysfonction rectile
Spcialits: atovorstatine (Tahor) / simvastatine (Zocor)
Fibrates
Mcanisme: modification du mtabolisme: TG et HDL
Indication: seulement si hyperTG > 4g/L isole (LDLc = N)
ES: idem statines + interaction avec liaison albumine (cf item 171)
Spcialits: fnofibrate (Lipanthyl)
Autres
cholestyramine (Questran) / inhibiteur de labsorption du cholestrol
ztimibe (inhib. absorption du LDLc) / acide nitcotinique (hyper-HDL-miant)
Prise en charge des autres FdR CV (PMZ)
Arrt du tabac / rduction pondrale
Equilibration dun diabte, contrle dune HTA, etc.
Stratgie thrapeutique
Si prvention primaire
MHD seules pendant au moins 3 mois avec valuation M3 +/- M6 (PMZ)
En sassurant de la bonne observance des MHD
Tt mdicamenteux en 2nde intention si objectif de LDLc non atteint
Si prvention secondaire ou sujet haut risque
MHD et Tt mdicamenteux (statine) instaurer conjointement demble
Objectif = LDLc < 1g/L +++ ou < 0,70g/L
Surveillance
Efficacit
Efficacit maximale pas avant 4 semaines / Bilan lipidique complet (EAL) 2x/an
Tolrance
Bilan hpatique: sous 3M puis 1x/an / arrt si TA > 3N pendant 1M
Bilan musculaire: arrt si myalgies avec CPK > 5N / pas de CPK sinon

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