Rbrica de Historias Clnicas

Nmero de Historia: ________________

Estudiante: ____________________________________________________________________ Fecha: ________________

Concepto

Coherencia

Cohesin:
Uso de
conectores

Cohesin:
Correferencia

Ortografa

Formato (x2)

Partes de la
historia clnica

Datos del
paciente
Motivo de
consulta (x2)

Ptje

Insuficiente (0)
Se observan digresiones
temticas, ideas inconexas o
informacin contradictoria,
por lo que no es posible
establecer el sentido global
del texto.

Bueno (2)
El texto presenta la
informacin organizada en
torno al sntoma principal.
Puede presentar algunas
ideas inconexas o algunas
digresiones del tema, pero se
puede establecer el sentido
global del texto.

Presenta ausencia o uso

inadecuado de conectores lo
que lleva a una relacin
confusa entre las ideas.
Repite el referente (nombre
del paciente, enfermedad)
constantemente sin utilizar
sinnimos o pronombres
para sustituirlo.

Presenta un uso adecuado de

conectores, aunque a veces
pueden ser repetitivos.

Presenta ms de 5 faltas
ortogrficas de tipo acentual
o puntual y/o 2 de tipo literal
interfiriendo en la fluidez o
sentido del texto producido.
El texto presenta una letra
ilegible y/o borrones y/o
manchas que dificultan la
comprensin.

Omite 1 o ms temes de la
historia clnica estructurada
(datos del paciente, motivo
de consulta, st. principal, st.
asociados, anamnesis
remota).
Omite 1 ms de los datos
fundamentales (nombre,
edad, sexo, escolaridad y
ocupacin).
No identifica un motivo de
consulta.
No identifica el sntoma
principal.

Sntoma principal
(x3)

Sustituye los referentes

(nombre del paciente,
enfermedad), empleando un
sinnimo o un pronombre o
la elipsis, por lo que este uso
no es variado.
Presenta de 2 a 5 faltas
ortogrficas en dos aspectos:
acentual y/o puntual o
Presenta una falta en
ortografa literal.
El texto presenta letra
legible, pero la redaccin
muestra frases o palabras
que no corresponden a la
formalidad requerida.
Presenta uno o dos borrones.
Historia clnica completa con
todos sus tems: datos del
paciente, motivo de
consulta, st. principal, st.
asociados, anamnesis
remota.
Detalla datos fundamentales
del paciente: nombre, edad,
sexo, escolaridad y
ocupacin.
Identifica expresamente un
motivo de consulta.
Identifica el sntoma
principal y desarrolla la
historia en torno a l.

Sobresaliente (3)
El texto presenta la
informacin organizada en
torno al sntoma principal,
incluyendo informacin
complementaria relevante al
caso. No presenta
digresiones temticas, ideas
contradictorias o
informacin inconexa.
Presenta un uso variado y
apropiado de conectores.

Sustituye apropiadamente
los referentes (nombre del
paciente, enfermedad),
empleando sinnimos,
pronombres y elipsis para
evitar las repeticiones.
Presenta a lo ms una falta
ortogrfica (slo de tipo
acentual o puntual), pero
que no altera el sentido y la
fluidez del texto producido.
El texto est escrito a mano
con letra legible y la
redaccin del texto respeta
la formalidad requerida. No
presenta borrones ni
manchas.
No omite tems de la historia
clnica estructurada,
agregando una hiptesis
diagnstica.

Detalla todos los datos

fundamentales, agregando al
menos 2 o ms, p. ej: lugar
de residencia.
Expresa motivo de consulta
en palabras del paciente y en
lenguaje semiolgico.
Jerarquiza los sntomas
segn gravedad. Identifica el
st. principal y lo agota (ej:
inicio, ubicacin, atenuantes,
agravantes, descripcin,
irradiacin) y desarrolla la
historia en torno a l.

Sntomas
asociados (x2)

Anamnesis
remota

Uso de lenguaje
semiolgico (x2)

PUNTAJE TOTAL
Retroalimentacin

No describe los sntomas

asociados al sntoma
principal o menciona
sntomas irrelevantes para la
historia clnica.

Describe los sntomas

asociados, de importancia, al
sntoma principal

No describe todos los tems

de la anamnesis remota
(antecedentes mdicos,
quirrgicos, frmacos,
hbitos, alergias, vacunas,
transfusiones, ginecoobsttricos, socioeconmicos
y familiares).

Describe todos los tems de

la anamnesis remota
(antecedentes mdicos,
quirrgicos, frmacos,
hbitos, alergias, vacunas,
transfusiones, ginecoobsttricos, socioeconmicos
y familiares) aunque alguno
puede estar incompleto o
desordenado.
Utiliza 1 o 2 trminos
semiolgicos de forma
incorrecta o no traducidos
correctamente.

Utiliza 3 o ms trminos
semiolgicos de forma
incorrecta o no traducidos
correctamente.

Describe y agota (ejemplo:

tiempo de aparicin,
frecuencia, caractersticas)
los sntomas asociados, de
importancia al sntoma
principal o niega sntomas
asociados pertinentes.
Describe todos los tems de
la anamnesis remota
(antecedentes mdicos,
quirrgicos, frmacos,
hbitos, alergias, vacunas,
transfusiones, ginecoobsttricos, socioeconmicos
y familiares) de manera
completa y sistematizada.
Logra traducir todos los
sntomas descritos por el
paciente a terminologa
semiolgica correctamente
utilizada.
Puntaje mximo: 53 puntos
Nota = (puntaje x 1,13) + 10