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PRESENTATION DU SIEGE
Dfinition :
Cest la prsentation de lextrmit pelvienne du foetus.
Frquences. 4%
Modalits :
Le sige est dit complet lorsque les membres infrieurs sont replis devant la
prsentation, dont ils font partie et augmentent les dimensions.
Le sige est dit dcomplt modes des fesses lorsque les membres infrieurs sont tendus
devant le tronc, jambes en extension totale, de sorte que les pieds sont la hauteur de la tte du
foetus. Ainsi les fesses sont elles seules toute la prsentation.
Varits de position.
Le sacrum est pris comme repre, on distingue, par ordre de frquence, les :
- sacro-iliaque gauche antrieure (SIGA) ;
- sacro-iliaque droite postrieure (SIDP) ;
- sacro-iliaque gauche postrieure (SIGP) ;
- sacro-iliaque droite antrieure (SIDA).

- Prsentation du sige complet en SIGA


- Prsentation du sige complet avant le travail :
SIGT
Etiologie
- La multiparit : Dans une cavit utrine vaste, le foetus se prsente par le sige comme
il peut se prsenter par la tte, le sige est complet dans la moiti des cas. Mes lutrus garde
pendant laccouchement, toutes ses qualits physiologiques.
- Lhypotrophie utrine de la primipare. Certains utrus de primipares sont mal
constitus, ils sont troits et cylindriques ; le fond nest pas plus large que le bas. Leur paroi
manque de souplesse. Le mode dcomplt est quasi constant. Pendant laccouchement, la
dystocie dynamique compliquera et dominera souvent le fait de la prsentation du sige. La
frquence du sige se voit aussi les utrus didelphes vrais, psendo-didelphes, peron, et mme
cordiformes.
Lhypotrophie utrine se corrige trs souvent aprs le premier accouchement. Mais dans
les utrus malforms on peut observer des prsentations du sige rcidivantes.
- Les lments surajouts :

-2 lhydramios ;
un fibrome utrin ;
grossesse gmellaire, laccommodation dun foetus peut-tre gn par son frre
jumeau ;
la brivet du cordon ;
une tumeur proevia : placenta proevia, rtrcissement pelvien ;
les hydrocphalies.
Dans tous ces cas, la modalit de la prsentation est soit le sige complet, soit le sige
dcomplt.
ETUDE CLINIQUE
Pendant la grossesse
Linterrogatoire peut relever une prsentation du sige au cours dun accouchement
prcdent et lexistence dune gne ou dune douleur sous-costale droite.
Linspection montre que lutrus est dvelopp longitudinalement. Parfois chez la
primipare, on remarque sa forme troite et cylindrique, ou aspect cordiforme du fond.
Palpation
Au-dessus du D S, le sige est reconnu par ses caractres habituels de masse
volumineuse, irrgulire et ferme sans tes dure, non ballotante, non surmonte dun sillon : cest
le sige complet. Lorsquil est dcomplt, il est moins volumineux et plus rond.
Au fond de lutrus, au milieu ou dans une corne, on reconnat la tte et son volume plus
petit, son contour arrondi, sa duret. Elle donne habituellement le ballottement cphalique ; elle
est spare du dos par le sillon du cou, signe la plus sre.
Dun ct se trouve le plan du dos.
Auscultation
Le foyer des bruits cardiaques du foetus est en DH de lombilic et un peu au-dessus de
lui.
Toucher
Le sige complet est peru bout de doigt, au-dessus du DS. Le SI est pais et malform.
Le sige dcomplt est assez souvent engag. Le SI est bien form. La confusion avec le
ple cphalique est possible.
Lexploration du bassin est importante.
La radiographie ou mieux lcographie permet de confirmer le diagnostic. La dernire
peut donner en mme temps la mesure du diamtre biparital.
Pendant le travail.
Lorsque la dilatation est suffisante, le doigt peroit par le toucher, une masse molle
spare en deux par le sillon interfessier au cente duquel se trouve lanus. A lune des extrmits
du sillon, il est facile de percevoir la saillie osseuse du coccyx et la pyramide sacre, dont la
situation dtermine la varit de position. A loppose, la perception des organes gnitaux
manque de nettet. Dans le sige complet, la masse molle est volumineuse, irrgulire, on peut
percevoir un ou deux pieds. Dans le sige dcomplt, la masse est plus nette, ayant plus ou
moins pntr dans le pelvis.

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DIAGNOSTIC
-

On peut tromper avec prsentation cphalique [sommet et/ou face]

Le diagnostic peut-tre difficile lorsque la bosse sro-sanguine infiltre les tguments.


On fait aussi la radiographie, mme pendant le travail, lors que les conditions le
permettent.

Prsentation du sige : aspect de la


tte foetale.

Prsentation du sige dcomplt en SIDP.

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- Mcanisme de laccouchement dans le sige :

Sige dcomplt : radiographie.

- Mcanisme de laccouchement dans le sige :

-5dgagement du sige. La hanche antrieure arrive


sous la symphyse.

dgagement du sige. La hanche postrieure


sextriorise par linflexion latrale du tronc.

ETUDE DE LACCOUCHEMENT
Phnomnes mcaniques
Dans la prsentation du sige, trois accouchements se succdent : celui du sige, celui des
paules, celui de la tte derrire. Chacun a son mcanisme, ses difficults, et comprend pour sa
part engagement, descente et rotation, dgagement.
ACCOUCHEMENT DU SIGE
Engagement. Cest le diamtre bi-trochantrien qui soriente suivant un diamtre oblique du
bassin. Le sige franchit le plan du DS. Lengagement est facile et prcoce pour le sige
dcomplt, mais il est laborieux dans le sige complet.
Descente et rotation. La rotation du sige, seffectue en spirale en mme temps que la descente
ou seulement aprs elle est sur le prine. En effet la rotoation amne le diamtre, bitro diamtre
antro-postrieur du dtroit infrieur (DI). Sil sagit dune sacro-iliaque antrieur chantrien, la
rotation se fait en AR ; sil sagit dune sacro-iliaque postrieure, la rotation se fait en avant. De
toute faon, le sacrum se trouve sur le diamtre transverse du bassin.
Dgagement. La hanche antrieure se dgage la premire et se cale sous la symphyse. Puis la
hanche postrieure se dgage son tour en parcourant la concavit sacro- coccygienne, puis toute
la longueur du prine postrieur, jusqu ce quelle ait franchi la commissure vulvaire.
Ce mouvement est facile dans le sige complet grce lincurvation latrale du tronc du
foetus. Il est plus difficile dans le sige dcomplt. Les membres infrieurs relevs en attelles le
long du tronc en empchant lincurvation latrale. Le sige dcomplt se dgage en pointant vers
le haut, parfois continue sa descente selon laxe ombilico - coccygien.
ACCOUCHEMENT DES EPAULES
Engagement, le diamtre bisacromial soriente dans un diamtre oblique du DS.
- soit dans le mme que celui qua emprunt le bi-trochantrien ;
- soit dans loblique oppose, lorsquil sagissait dune sacro-iliaque postrieure, le
foetus continuant son mouvement de spire qui amnera le dos en AV.
Descente et rotation. Elles sont simultanes ou successives. La rotation amne le diamtre
bisacromial dans le diamtre longitudinale du DI. En fait, les paules sorientent souvent sur son
diamtre transversal.
Dgagement. Les paules se dgagent en transverse, successivement les bras tombent lun aprs
lautre hors de la vulve, cependant que le dos est orient en avant.
ACCOUCHEMENT DE LA TETE DERNIERE
Engagement il se fait en mme temps que la descente et le dgagement des paules. La tte
soriente sur un diamtre oblique du bassin, occiput en AV ; elle sengage flchie.
Descente et rotation. Locciput tourne en AV pour arriver mdian au DI.

-6Dgagement. Le sou occiput prend point dappui sous la symphyse. La tte se flchit
progressivement : la face, le front, le crne se dgagent successivement de la commissure
postrieure.

CONDUITE TENIR
Pendant la grossesse
La version par manoeuvre externe est faite aprs 37o SA sous lemploi des utrorelaxants. Elle doit tre fait avec douceur. Lorsque la version est russie, on essaie de prvenir le
facile retour la position premire,
Chez la primipare elle choue presque toujours, puisque le sige est impos par la
trophicit utrine.
Pendant le travail
Leutocie
- Abstention presque complte : la patiente est mise en position gyncologue.
Jusqu lapparition de lombilic foetal, il ny a rien faire, si ce nest parfois aider le
dgagement des MI. Sous linfluence des contractions et des efforts expulsifs, laccouchement se
produit de lui-mme. Le dos du foetus tourne en avant, les paules se dgagent toutes seules, puis
la tte. Lenfant est recueilli dans lcartement des cuisses de sa mre. La rotation en AR du dos
du foetus, risque de provoquer une rtention de la tte dflchie au D S, on doit ramener le dos en
AV, soit par redressement simple, soit en continuant le mouvement de rotation amorc.
- La manoeuvre de Bracht : ds quapparaissent les pointes des amoplates, le foetus saisi
par les hanches est relev deux mains vers le haut, puis amen vers le ventre de la mre, sans
traction la nuque pivote autour de la symphyse, et la tte de dgage.
La dystocie
La dystocie est prvue avant le travail. La csarienne simpose en cas de dystocie
osseuse, ainsi en cas de tumeur proevia.
La rupture prmature des membranes comporte un pronostic rserv. Dans 10H aprs si
le travail ne se dclare pas, cest indication de la csarienne.
Primegeste ge ou en cas dexcs du volume foetal do indiquer la csarienne.
- A la prsentation du sige se surajoute, pendant le travail, une complication :
- En cas de placenta proevia avec prsentation du sige, cest la csarienne.
- En cas de procidence du cordon. La compression funiculaire y tant plus rare, on fait
la csarienne surtout chez la primipare, ou chez la multipare si la dilatation du col est
encore son dbut.
- La dystocie se manifeste en cours de travail alors que le bassin et le volume foetal
paraissent normaux : dystocie dynamique, la dilatation du col cesse de progresser le
plus souvent entre 4 et 6 cm. On fait lpreuve dynamique dirige du travail.
Quand la dilatation stagne plus dune heure, les membranes sont rompues ou non,
une perfusion docytocine est installe.
- La dilatation reprend son cours rgulirement et le sige sengage dans lexcavation.
Laccouchement se fait par voie basse. Sil ny a pas dengagement la dilatation
complte, on fait la csarienne.
La perfusion reste en effet ou les effets ne sont pas francs sur la dilatation, la
csarienne simpose.
- La dystocie dexpulsion : dystocie dynamique.
la dystocie par relvement des bras,
la dystocie par rtention de la tte dans lexcavation ou au D S.

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Rtention de la tte dans lexcavation, on recourt


la manoeuvre du Mauriceau : introduire
lindex et le mdius de la main dont la paume
regarde le plan ventral du foetus dans la bouche
de celui-ci jusqu la base de la langue. Placer le
foetus cheval sur lavant bras. Les doigts de
lautre main sont placs de chaque ct du cou
du foetus.
flchir la tte ;
tourne la tte amenant locciput sur la ligne
mdiane, dos en AV,
- Manoeuvre du Mauriceau : 1er temps

- Manuvre de Mauriceau 2me temps

abaisser la tte en amenant le sous-occiput sous


la symphyse ;
Flchir la tte pour la dgager de lanneau
vulvaire, en mme temps que le corps du foetus
est doucement relev.
Toutes ces manoeuvres doivent sexcuter sans
effort. Si non ils risquent dentraner des lsions
foetales (longation du plexus brachial,
longation mdullo bulbaire).
Rtention de la tte au DS : la plus grave des
dystocies dexpulsion, due tantt une
disposition foeto-maternelle, tantt une
rotation du menton en avant qui peut saccrocher
au bord suprieur de la symphyse. La situation
du foetus est quasi dsespre. Il ne reste qu
recourir au forceps sur la tte dernire.
Le vritable traitement est prventif : estimation

des proportions foeto-pevienne par radiopelvimtrie et mesure le BIP de la tte foetale. Au cours
du travail, correction des rotations vicieuses en cours dexulsion.
Foetus mort se prsentant par le sige
Quand le foetus est MIU avant le travail, laccouchement spontan est la meilleure. On
court parfois la grande extraction du sige la dilatation complte, mais il nest pas sans risque
si le foetus est mort macr.

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