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Exploration du

mtabolisme des
lipides
Dr M.ARAB
Module de Biochimie
4eme Annes pharmacie

Anne 2013/2014

Introduction
Dun point de vue clinique, les lipides plasmatiques les plus importants sont le
cholestrol (Ch) et les triglycrides(TG).
Ainsi le cholestrol participe de nombreuses fonctions notamment en tant que
composant des membranes cellulaires ou comme prcurseur pour bon nombre de
composs(hormones strodes, vitamine D, oxystrol, acides biliaires. Seule une
faible quantit du cholestrol circulant est dorigine alimentaire, jusqu' 80% pouvant
provenir de la synthse endogne, dont la 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A
rductase (HMG coA rducase) catalyse ltape limitante. La plupart du cholestrol
retrouv dans la circulation est sous forme estrifie (CE), une petite fraction restant
libre (ChL).
Les TG quant eux reprsentent une source majeure dnergie pour notre
organisme. Ils sont composs dacides gras (AG) lis par des fonctions esters une
molcule de glycrol. Leur synthse se droule au niveau intestinal et hpatique puis
sont transports dans le plasma, o aprs une tape de lipolyse au niveau de
lendothlium vasculaire ils permettent de dlivrer des AG aux cellules priphriques
pour la -oxydation ou le stockage.
Linsolubilit du cholestrol et des triglycrides dans le plasma exige quils soient
transports au sein ddifices macromolculaires, les lipoprotines.
2. les lipoproteines
2.1 Structure des lipoprotines
Les lipoprotines sont des complexes macromolculaires ncessaires au transport
des lipides non polaires dans le plasma et la lymphe.
Toutes les lipoprotines sont organises selon un modle similaire :
-Des lipides polaires (phospholipides et cholestrol) forment une monocouche
leur surface exposant lextrieur leur groupe polaire et charg qui peut se lier aux
molcules deau du plasma.
- Des protines amphiphiles les apoprotines ou apolipoprotines sont aussi
localises dans cette monocouche lipidique.
Les lipoprotines des diffrentes classes sont identifies sur la base de leur densit,
qui est en relation inverse avec leur contenu lipidique central.
Les lipides les plus hydrophobes (triglycrides et cholestrol estrifi) occupent
le centre de la lipoprotine o ils sont accumuls par leur nature physicochimiques
et des interactions hydrophobes. Ce contenu central et le positionnement des
phospholipides et du cholestrol en surface font prendre la lipoprotine une
structure globulaire.

Fig1 :structure gnrale dune lipoprotine

Les acides gras libres ne sont pas transports par les lipoprotines, tout comme de
nombreuses molcules telles que la bilirubine, ils sont insrs dans des poches
hydrophobes de lalbumine srique. Ils sont internaliss par endocytose dans les
tissus qui peuvent tre utiliss comme des substrats mtaboliques.
Quatre groupes majeurs de lipoprotines ont t identifis tant par leur composition
que par leur importance physiopathologique :
-

Les chylomicrons : activement forms par lentrocyte au moment de


labsorption intestinale des graisses et reprsentant le transport des
triglycrides de lentrocyte vers la circulation lymphatique.
Les VLDL (Very Low Density Lipoprotein) pr lipoproteine plasmatique
forme au niveau du foie pour lexportation des triglycrides, prcurseur des
IDL(intermediate Density Lipoprotein),elle-mme prcurseur des LDL.
Les LDL ( Low Density Lipoprotein) reprsentant le stade final du
catabolisme des VLDL.
Les HDL(High Density Lipoprotein) fournies par le foie et lintestin,
impliques dans le mtabolisme des VLDL et chylomicrons ainsi que dans
celui du cholestrol.

Les triglycrides sont particulirement abondantes dans les chylomicrons et les


VLDL alors que le cholestrol et les phospholipides prdominent dans les LDL et
HDL.
Les lipoprotines sont composes dune fraction apoprotine, constitutive de 60% de
la masse des HDL, mais de moins de 1% de celle des chylomicrons.

Fig2 : Transport des lipides : les diffrentes lipoprotines en circulation


TG :triglycrides EC : Esters de Cholestrol

La classification des lipoprotines se fait en fonction de leur densit ou de leur


mobilit lectrophortique (respectivement prB,B et )
Tableau1 : caractristiques chimiques et physiques des lipoprotines plasmatiques

La lipoproteine Lp(a) est une lipoproteine particulire : elle prsente une composition
similaire au LDL avec une molcule dapo(a) en plus de lapo B100. Une
concentration leve de Lp(a) indpendante de celle du LDL constitue un facteur de
risque cardiovasculaire.

Lipidogramme sur agarose


2.2 Les apoprotines :
Les apoprotines des lipoprotines ont une nomenclature caractristique.
Outre leur rle de structure, elles ont un rle fonctionnel, en particulier de cofacteur
enzymatique et de ligand des rcepteurs tissulaires.
Cependant, leur rle nest pas toujours connu.les principales apoprotines :
Apo AI : elle active la lecithine cholesterol acyl transfrase LCAT
Apo A II : elle inhibe la LCAT
Apo B48 et ApoB100 : respectivement dorigine intestinale et hpatique ;elles
participent la clairance du cholesterol.

Tableau2 : Identit, expression tissulaire, distribution plasmatique et fonction des


principales apolipoproteines
NOM
apoAI

TISSU
Foie,intestin

DISTRIBUTION
Chylo,HDL

Apo AII

Foie(intestin)

HDL

Apo AIV

Foie,intestin

Chylo,intestin

Apo AV

Foie

FONCTION
Structurelle ; activateur
de LCAT ; efflux de
cholestrol
Structurelle ;
activateur/inhibiteur de
HL ; efflux de
cholestrol
Transport reverse du
cholestrol ;activateur
de LCAT ;mtabolisme
des lipoprotines riches
en TG
Mtabolisme de
lipoprotines riches en
TG
Structurelle, synthse et
scrtion des VLDL,
ligand du rcepteur
LDLR
Structurelle, synthse et
scrtion des
chylomicrons, ligand du
rcepteur B48
Inhibiteur physiologique
de CETP ; activateur de
la LCAT ; inhibiteur de la
liaison LDLR et LRP ET
VLDLR
Activateur physiologique
de la LPL
Inhibiteur physiologique
de la LPL, inhibiteur de
la captation hpatique
des lipoprotines riches
en TG

Apo B100 foie

VLDL,IDL,LDL

ApoB48

intestin

chylomicrons

Apo CI

Foie(intestin)

Chylo,VLDL,LDL

Apo CII

Foie (intestin)

Chylo,VLDL,HDL

apoCIII

Foie(intestin)

Chylo,VLDL,HDL

Apo
D(apoAIII
)
apoE

Foie,intestin,rate,pancras,s
urrnales,cerveau,rein

HDL,LDL,VLDL

Transport reverse du
cholestrol?

Foie,macrophage,cerveau

apoF
Apo G
Apo H
Apo J
Apo L

foie

Chylo,VLDL,
IDL,HDL
LDL(VLDL,HDL)
HDL
HDL
HDL
HDL

Ligand des rcepteurs


LDLR ET LRP
Inhibiteur de la CETP
?
?
Anti-inflammatoire
?

Apo SAA
Apo a

HDL,chylo
foie

Lp(a)

Phase aigue de
linflammation
Transport,rparation des
brches vasculaires?

3- Mtabolisme des lipoprotines plasmatiques :


3-1 absorption et transport des lipides exognes :voie entrohpatique
Les lipides du bol alimentaire, les acides gras et cholestrol, sont absorbs au niveau
intestinal et ensuite secrts dans la lymphe. Un grand nombre de protines peuvent
influencer de faon positive ou ngative labsorption intestinale des acides gras et du
cholestrol alimentaire. La MTP (Microsomal Triglycride transfer protein) va jouer un
rle dans lassemblage et la scrtion des lipoprotines riches en triglycrides quil
sagisse des chylomicrons dans les entrocytes ou des VLDL dans les hpatocytes.
La MTP est une protine intracellulaire de transfert des lipides (ester de cholestrol
et triglycrides) qui stabilise lapoB un stade prcoce lors de son entre dans le
rticulum endoplasmique.

Fig3 : Assemblage intracellulaire des lipoprotines riches en


triglycrides(chylomicrons,VLDL)

Au niveau de la lumire intestinale, les triglycrides alimentaires sont hydrolyss par


la lipase pancratique et intervention de sels biliaires en acides gras libres et de
2 monoglycrides :
-Les acides gras courte chaine (moins de 12 C), relativement hydrosolubles
passent dans le sang portal gagnent le foie.
-les acides gras longue chaine (plus de 12C) e les 2monoglycrides sont absorbs
par les entrocytes. Une partie des monoglycrides est hydrolyse par la lipase
cellulaire. Les 2 monoglycrides restants et les Acides gras longue chaine sont les
substrats de la nosynthses des triglycrides sous laction de triglycrides
synthtase. Ces triglycrides exognes sont incorpors dans les chylomicrons.

Les chylomicrons prennent galement en charge le cholestrol alimentaire qui est


transform en ester de cholestrol au sein des entrocytes par une enzyme ACAT
Acyl coA Cholesterol Acyl Transferase.
Au niveau du rticulum endoplasmique, les particules de chylomicrons sont ensuite
concentres au sein de lappareil de Golgi dans des vsicules de scrtion qui vont
migrer, puis fusionner avec la membrane plasmique au pole basolatral de
lentrocyte et tre dverses dans lespace extracellulaire.
Les chylomicrons dorigine intestinale secrts dans la lymphe msentrique,
rejoignent la circulation sanguine au niveau la veine sous-clavire gauche.
Les chylomicrons peuvent se lier la lipoproteine lipase (LPL) enzyme lipolytique
ancre lendothlium des capillaires sanguins des tissus priphriques (tissus
adipeux, cur, muscle squelettique et cerveau). En plus des apoB48 qui ne peuvent
schanger librement avec les autres lipoproteines, les chylomicrons natifs
contiennent les apoAI,AII,AIV nouvellement synthtises.ils acquirent rapidement
les apoC et E provenant des HDL.
Au cours de lhydrolyse des triglycrides par la LPL dont le cofacteur est lapoCII.des
acides gras non estrifis sont librs et capts par les tissus. De plus les apoAI et C
vont se dissocier contribuant lmergence de nouvelles particules de HDL.
Plusieurs tissus priphriques (tissu adipeux, cur,muscle squelettique) internalisent
directement une partie des particules rsiduelles des chylomicrons avant quelles ne
soient prise en charge par le foie.
Finalement, les particules rsiduelles de chylomicrons non capts sont catabolises
par les hpatocytes par endocytose rcepteur dpendante.
Les particules rsiduelles (remnants) ainsi internalises par les rcepteurs LDL et
LPR(LDL receptor related) reconnaissant lapoE peuvent alors fusionner avec des
lysosomes qui induisent une lipolyse et une protolyse complte de ses constituants.
Le cholestrol sera alors intgr dans de nouvelles lipoprotines synthtises par le
foie VLDL ou excrt dans les canalicules biliaires sous forme native ou drive.

Tableau3 : les principales protines impliques dans labsorption et lexcrtion des


lipides au niveau intestinale :
protine
ligand
FABP plasma
Acides gras, cholestrol
membrane fatty
acid binding protein
cavoline
Acide gras, cholestrol
CD36
FATP fatty acid
transport protein
SR-B1 scavenger
receptor class B1
ABC (ATP binding
Cassette)
MTP microsomal
transfer protein

fonction
absorption

Acides gras
Acides gras

absorption? Transfert du
cholestrol dans RE
Absorption
Absorption

Cholestrol

Absorption

cholestrol

excrtion

CE,TG,PL

Assemblage et scrtion des


lipoprotines riches en TG

Fig4 : reprsentation schmatique de labsorption et du transport des lipides


exognes

3-2 Transport des lipides du foie vers les tissus priphriques : voie endogne
dapport
Les VLDL secrtes et synthtises par le foie, initient une nouvelle voie de
transport des lipides dites endogne, puisquelle permet leur transport du foie vers
les tissus priphriques. A nouveau la LPL et HL (hepatic lipase) initient une
cascade lipolytique gnrant des IDL et des LDL partir des VLDL hpatiques.

Ainsi les apolipoproteines apoB100 sappauvrissent en TG et senrichissent en EC


sous laction dune protine de transfert des esters de cholestrol CETP pour gnrer
les LDL.
La synthse et la scrtion des lipoprotines riches en TG dans les entrocytes et
hpatocytes sont tout fait similaires.
Les TG hpatiques, constituants majeurs des VLDL, sont synthtiss pour une large
part partir des acides gras non estrifis originaires du tissu adipeux. En ce qui
concerne le cholestrol, il est prsent sous forme dEC produits par lACAT
hpatiques.
Les lipoprotines riches en TG ncessitent pour leur assemblage lapoB, dans le cas
des VLDL hpatiques, elles ncessitent lapoB100 et non la forme tronque apoB48
intestinale. Enfin, le foie est le site de synthse des apoC et E qui constituent une
fraction non ngligeable des apoprotines associes aux particules de VLDL
naissantes.
Les VLDL hpatiques secrtes dans le compartiment intra vasculaire subissent
laction des LPL qui hydrolyse les TG. La rduction du cur hydrophobe des VLDL
saccompagne du transfert des phospholipides et apoC aux HDL. En plus de laction
hydrolytique de LPL , les VLDL subissent une transformation particulire par laction
de la CETP (protine de transfert des esters de cholestrol) qui permet lchange de
lipides neutres(ester de cholestrol et TG) et ainsi l acquisition des EC gnrs des
HDL par la LCAT avec appauvrissement en TG.
Aprs laction de la LPL sur les VLDL et HL sur les IDL et CETP conduit la
formation des LDL. A la diffrence des VLDL et IDL, les LDL contiennent uniquement
lapoB100. Fig5: reprsentation schmatique du transport des lipides du foie vers les
tissus

priphriques : voie endogne dapport


Tableau 4: les principales protines et enzymes impliques dans le mtabolisme intra
vasculaire des lipoprotines
Protine
LPL Lipoproteine lipase

localisation
endothlium

HL hepatic lipase

endothlium

EL endothlium lipase
LCAT

endothlium
HDL

CETP

HDL

PLTP

HDL

fonction
Hydrolyse des TG des
chylo,VLDL
Hydrolyse des TG et PL
des VLDL
remnants,IDL,LDL et HDL
Hydrolyse des PL des HDL
Esterification du
cholestrol des HDL et
LDL
Transfert des esters de
cholstrol,TG,PL
Transfert des PL

Tout au long de la cascade VLDL,IDL,LDL peuvent tre retirer de la circulation par


interaction avec des rcepteurs spcifiques localiss soit au niveau hpatique soit au
niveau priphriques. La reconnaissance des lipoprotines par leur rcepteur se fait
par lapoE (VLDL), apoB100 (IDL,LDL).
La captation et la dgradation des LDL se fait par la fixation dans un premier temps
leur rcepteur, localiss dans les membranes plasmiques au niveau de puits
recouverts. Dans un second temps, les LDL sont internaliss par endocytose dans
des vsicules lysosomales o tout les constituants lipidiques et protiques sont
dgrads. Ce mcanisme permet la cellule un approvisionnement en cholestrol
qui va dans un dernier temps exercer une action rgulatrice ;
-

En inhibant de la synthse endogne du cholestrol par inhibition de lHMG


coA rductase.
En augmentant lactivit destrification du cholestrol et donc de stockage via
ACAT.
Et en rprimant lexpression des rcepteurs de LDL, bloquant lentre
principale du cholestrol dans la cellule.

Fig6 : captation et dgradation des lipoproteines basses densits LDL

3-3 Transport des lipides des tissus priphriques vers le foie : voie de retour
Alors que les tissus priphriques peuvent acqurir le cholestrol soit par la
synthse de novo soit par le biais de lendocytose et lhydrolyse des lipoprotines, ils
sont incapables de le cataboliser.
Le foie est lorgane principal capable dliminer le cholestrol excdentaire de
lorganisme : dans la bile, o le cholestrol est excrt sous sa forme native ou aprs
transformation en acides biliaires.
Le cholestrol ramen au foie se fait par une voie mtabolique spcifique : voie de
retour ou transport reverse du cholestrol.
A lorigine de cette voie mtabolique anti-athrogene, ce sont les HDL naissantes qui
constituent les accepteurs initiaux du cholestrol cellulaire. Les HDL sont
Constitues principalement dapoAI associes avec quelques molcules de
phospholipides.ces particules pauvres en lipides neutres ont une forme discodale,
de densit leve, une mobilit lectrophortique de type pr qui les distingue des
HDL de type retrouves en abondance dans le compartiment intravasculaire.

3-3-1.Origine des HDL naissantes ou HDL discodale ou pr :


-synthse directe par le foie ou lintestin
-hydrolyse des lipoprotines riches en TG notamment chylomicrons en priode postprandiale par laction combine de la LPL et protine de transfert des phospholipides
PLTP
- remodelage des particules de HDL au cours de leur transit intravasculaire

Fig8: mcanisme de lefflux du


cholestrol cellulaire

Fig7 : Origine des particules pr HDL

3-3-2 Mtabolisme des HDL et le transport rverse du cholestrol :


Dans une tape initiale, les particules prHDL prennent en charge du cholestrol
libre des membranes plasmiques des cellules priphriques. Le cholestrol libre est
estrifi dans le compartiment intravasculaire par laction de la LCAT qui permet la
transformation les particules pr HDL de forme discodale en particules HDL
sphriques, comportant un cur hydrophobe riche en EC.
Le transporteur ABCA1 facilite la translocation du cholesterol du pool intracellulaire
vers la membrane plasmique et des phospholipides vers la prHDL.
Efflux du cholestrol peut se faire par diffusion au niveau de
microdomaines :cavoles. Le rcepteur SRB1 pourrait intervenir par interaction avec
le prHDL.

La protein de transfert des phospholipides PLTP et CETP contribuent la


regnration de la prHDL.

Dans le cas de la PLTP, deux molcules HDL3 de taille intermdiaire peuvent


fusionner pour donner une molcule prHDL et HDL2 de grande taille,
susceptible de ramener de grandes quantits dEC au foie.
Dans le cas de la CETP,EC de particules de HDL sont progressivement remplacs
par des triglycrides provenant essentiellement des VLDL.Lhydrolyse conscutive
des triglycrides par la lipase hpatique conduit lmergence de particules instables
appauvries en lipides neutres, qui se scindent spontanment en prHDL et en
HDL de petites tailles, stables appauvries en EC.

HDL 3
HDL2
Fig9 :mtabolisme des HDL et transport reverse du cholestrol

Remarque : Bien que le foie joue un rle principal dans le catabolisme du


cholestrol, le rein contribue aussi au catabolisme des particules de HDL par
endocytose rcepteur -dpendante des particules HDL

3-2-3. Mtabolisme du cholestrol hpatique :


Le cholestrol dorigine priphrique peut tre ramen directement par HDL ou
indirectement par transfert sur les VLDL/LDL sous laction de la CETP.
Au niveau du foie, les HDL sont reconnues par des rcepteurs SRB1(Scavenger
Receptor class B1) qui permet la captation slective des EC pour tre limins par
voie biliaire. Cette interaction permet la rgnration des prHDL qui peuvent
stimuler nouveau la voie de transport reverse de cholestrol.
Les LDL, quant elles sont reconnues par des rcepteurs spcifiques qui conduisent
lendocytose des particules de LDL et hydrolyse intralysosomale de ses
constituants. Le cholestrol libr est soit utilis dans la synthse des acides biliaires
soit restrifi pour tre rincorpor dans les particules de VLDL ou stock.

Fig10: Schma gnral du mtabolisme des lipoprotines

3-3 la Rgulation hormonale :


Elle porte essentiellement sur le mtabolisme des triglycrides dont limportance
nergtique est fondamentale.
La lipogense
(synthse des TG)
et la lipolyse
(dgradation des
TG) sont
rgulespar
diffrentes
hormones

Fig 11: rgulation


hormonale de la
lipolyse et de la
lipogense

4-Athrosclrose :
4-1 physiopathologie :
Bien quil soit tabli llvation anormale de cholestrol augmente le risque
athrogne, il apparait aujourdhui que le cholestrol na pas la mme potentialit
athrogne selon quil est vhicul par le VLDL/LDL ou par le HDL.
Les HDL ont un effet bnfique sur linitiation de la plaque dathrome alors que les
particules plus lgres VLDL et LDL favorisent ltape de formation de la plaque.
Lathrosclrose est une maladie inflammatoire chronique de lintima des artres de
gros et moyens calibres cause par le LDL oxyd.

Lartre est compose de 3 tuniques de lintrieur vers lextrieur :


-

Lintima est forme de cellules endothliale


La mdia est forme de cellules musculaire lisses

Ladventice.

Lathrosclrose requiert limplication de plusieurs mcanismes :


1- Accumulation des LDL dans lintima : les LDL sinfiltrent et sont retenus dans
lespace sous-endothliale. ce flux de LDL dpend de laugmentation de son
taux et de la permabilit endothliale.
2- Oxydation des LDL : les LDL sont modifis par les radicaux libres oxygns
produit par les cellules endothliales.
3- Recrutement des monocytes et macrophages : les LDL oxyds induisent
lexpression par les cellules endothliales des molcules dadhsion qui
reconnaissent les monocytes et les lymphocytes T. les LDL oxyds sont
reconnus par les rcepteurs boueurs Scavenger classe A exprims par les
macrophages permettent la capture non rgule des LDL ox. De la mme
faon les rcepteurs boueurs CD36 exprims par les monocytes, les
plaquettes et les cellules endothliales sont capables de lier les LDLox
rendant ainsi possible la formation de cellules spumeuses, initiant les lsions
dathrosclrose.

Fig 12 : physiopathologie de la formation de la plaque dathrome

Fig 13 : volution de lathrosclrose

4-2 Les complications de lathrosclrose :


Maladies coronaires, accidents ischmiques crbraaux AVC, artriopathies
des membres infrieurs constituent la principale cause de mortalit dans les
pays industrialiss.
4-3Les principaux facteurs de risques :
Il existe 5 facteurs de risque indpendants
-

Age : les complications de lathrome apparaissent aprs 40 ans et de faon


croissante avec lge.
Sexe : lhomme est 3 fois expos que la femme, ge gal, avant la
mnopause.
Le taux de HDL<0,40g/l
Le niveau de tension artrielle : laccroissement du risque est exponentiel
avec laugmentation des chiffres systoliques et diastoliques.
La consommation de tabac : inhalation de plus de 20 cigarettes par jour
multiplie par 5 le risque dinfarctus du myocarde,artrite, ou de mort subite.

Conclusion :
Les lipoprotines apoB sont la source de lathrosclrose contrairement aux HDL
qui permettent le retour du cholestrol des tissus priphriques vers le foie mais
aussi de prvenir loxydation des LDL et le processus inflammatoire qui
laccompagne.

5-Exploration des anomalies lipidiques (EAL)


EAL se fait deux reprises sur un prlevement sanguin sur tube sec ou tube
hparin aprs 12 heures de jeune et comprenant :
5-1 Aspect du srum jeun :
Laspect du serum dcoule de laspect des lipoproteines en solution:
-Un srum clair traduit un blan lipidique normal
ou hypercholestrolemie ;
HDL et LDL du fait de leur petite taille ne modifient
pas la limpidit du srum lorsque leur conentration est leve.

-Un srum opalescent ou lactescent : hypertriglyceridemie


Chylomicrons et VLDL du fait de leur grande taille confrent un aspect
trouble quand ils augmentent. Les chylomicrons du fait de leur faible
densit auront la propriete de remonter
la surface du serum +4C cest le test de crmage.

Test de crmage :
Laisser le srum pendant 12 heures +4C
-si couche crmeuse avec culot claire
chylomicrons
- si srum reste opalescent
VLDL
-si couche crmeuse avec culot trouble
VLDL+chylomicrons

5-2Dosage des paramtres lipidiques :


5-2-1. Dosage du cholestrol total : par une mthode enzymatique colorimtrique
Principe :
Cholestrol estrifi

CE

cholestrol

Cholesten4one3 + H2 O2

CO

2H2O2+ phenol+ 4amino-antipyrine

cholestrol + acides gras libres

POD

quinonemine (rose)+4 H2O

CE : cholestrol estrase; CO : cholestrol oxydase ; POD: peroxydase


Absorbance est lue 500nm
Valeurs normales : 1,50 g/l- 2,00g/l
5-2-2. Dosage des triglycrides totaux : par une mthode enzymatique
Colorimtrique
Principe : mthode de Fossati et prencipe couple la raction de Trinder
Triglycrides lipase

glycrol+acides gras libres

Glycerol +ATP GK

glycerol3phosphate+ ADP

Glycerol3phosphate+O2

GPO

Dihydroxyacetone +H2O2

2H2O2+ phenol+4 amino-antipyrine POD

quinonemine(rose)+4H2O

GK :glycerol kinase;GPO : glycerol3phosphate oxydase; POD :peroxydase


Absorbance est lue 500nm
Valeurs normales : 0,50g/l-1,50g/l
5-2-3 dosage du cholestrol HDL :
- Mthode par prcipitation : simple, peu couteuse et fiable
Diffrents agents prcipitant : heparine/ca2+; acide phosphotungstique/Mg2+, PEG
6000
Prcautions de dosage :
Centrifugation pendant au moins 10 minutes 5000g
Sparation rapide du surnageant du culot
Dosage du cholestrol HDL avec la mme trousse de dosage du cholestrol total
Limites : hyperVLDLmie
-

Mthode direct : qui consiste masquer les lipoprotines apoB par (


cyclodextrine et dextrane ou polyanions dtergent, anticorps anti
lipoprotine)
Mthode recommande par SFBC et ARCOL

Valeurs physiologiques : 0,50- 0,70g/l


5-2-4 Dtermination du cholestrol LDL :
LDLc est calcul par la formule de Friedewald
LDLc= CT-(HDLc +TG/5)

limite TG 3,4g/l

CT : cholestrol total en g/l TG : triglycrides en g/l

Dveloppement de mthode de direct automatisable.

Valeurs physiologiques : F :1,10 -1,45g/l

H :1,10-1,55g/l

5-2-5 Dosage des apolipoproteines AI et B


Se fait par des mthodes immunologiques en phase liquide avec lecture
turbidimtrique ou nphlmtrique.
Intrt du dosage :
- apoB conseill dans les hyperTG 3,4g/l
Calcul de LDLc par la formule de Planella
LDLc= (0,41xCT)-(0,32xTG)+(1,70x aooB)
CT et TG en mmol/l apoB en g/l
apoB dos dans les dyslipidmies dorigine gntique.
-

Apo AI indiqu quand le taux de HDL < 0,30g/l, dyslipidmies dorigine


gntique.

Valeurs normales :
apoAI
FEMME (g/l)
HOMME(g/l)
Risque (g/l)

1,30- 2,10
1,20-1,60
<0,90

apoB
< 1,25
<1,35
1,35

5-2-6 lipidogramme
Utile pour typer une dyslipidmie
Les lipoproteines sont spares en fonction de leur charge (proportion en protine)
et rvles par un colorant spcifique.

5-2-7 Dosage de la Lp(a)


Dosage par des mthodes immunologiques.
Le taux ne doit pas dpasser 0,3g/l

Recommandations de lAFSSAP et NSFA 2005 pour le dpistage et


la prise en charge des dyslipidmies
AFSSAPS :Agence Franaise de Scurit Sanitaire des produits de Sant
NSFA : Nouvelle Socit Franaise dAthrosclrose

EAL en premire intention : aspect du srum, dosage CT,TG,HDLc et calcul


du LDLc

Valeurs normales chez un patient sans facteur de risque :


LDLc <1,60g/l
TG <1,50 g/l
HDLc 0,40g/l
-

Ne pas rpter lexamen pas avant 05 ans si le bilan lipidique est normal sauf
apparition des facteurs de risque cardiovasculaire ou modification de mode de
vie ou de Traitement

Ne pas prescrire un EAL au-del de 80 ans.

Quand?
1- Patients prsentant un haut risque vasculaire :
-ATCD personnels de pathologie cardiovasculaire artriosclreuse
-ATCD familiaux dathrosclrose prcoce : parent de premier degr avant 55 ans
chez lhomme et avant 65 ans chez la femme.
-Prsence dun facteur de risque quelque soit lge : consommation de tabac,
diabte, hypertension artrielle, obsit androde, syndrome mtabolique.
- Mode de vie prsentant un risque vasculaire : dsquilibre alimentaire.
2- potentialit de prsence dune hyperlipmie :
-ATCD familiaux dhyperlipidmie
-prsence de dpt lipidique extra vasculaire : xanthlasma, arc cornen avant 50
ans fait suspecter une hypercholstrolmie

Xanthlasma

xanthome

Arc cornen

- somnolence post prandiale ou douleurs abdominales rcurrentes fait penser une


hypertriglycridmie.

- traitement induisant une hyperlipidmie : estroprogestatif, rtinodes traitement de


lacn, corticodes
- pathologies responsables dune hyperlipidmie secondaire : insuffisance rnale,
syndrome nphrotique, diabte, hypothyroidie.
Schma gnrale de la prise en charge de la dyslipidmie en prvention
primaire :
-vrification du caractre primaire de la dyslipidmie
- valuation du risque cardiovasculaire
-objectifs thrapeutiques
Traitement :
-Hygino- dittique
- mdicamenteux : hypolipmiants
Le LDLc constitue la cible thrapeutique
facteurs de risque :
- en absence de FR
LDLc<2,20g/l
- prsence de 1 FR
LDL< 1,90g/l
- prsence de 2 FR
LDL<1,60g/l
- prsence de plus de 2FR LDL <1,30g/l
- en prvention secondaire LDL<1g/l

qui est en fonction du nombre de

Facteurs de risque cardiovasculaire devant tre pris en compte pour le choix


de lobjectif thrapeutique selon les valeurs de LDLc :
- ge : H50 ans F60ans
- ATCD familiaux de maladies coronaires prcoces :
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55ans chez le pre ou un parent du 1 er
degr de sexe masculin
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 60ans chez la mre ou parent du 1 er
degr de sexe fminin.
- Tabagisme actuel ou arrt de moins de 3 ans.
- Hypertension artrielle traite ou non
- Diabete type 2 trait ou non
- HDLc<0,40 g/l quelque soit le sexe
Facteur protecteur : HDLc 0,60g/l
-le traitement aux hypolipmiants est indiqu en prvention primaire, lorsque les
objectifs ne sont pas atteints aprs 3 mois de rgime.
- le traitement aux hypolipmiants est indiqu en prvention secondaire associ
au rgime alimentaire avec correction des autres facteurs de risque associs.
Il existe 3 classes thrapeutiques dhypolipmiants :
-Statine inhibiteur de lHMG coA rductase : atrovastatine,fluvastatine,
pravastatine,simvastatine,rosuvastatine
-Fibrates inhbiteur de la synthse hpatique des VLDL : fnofibrate,ciprofibrate..
- inhibiteur de labsorption intestinale du cholestrol :zetimibe

Si traitement envisag :
Dosage des transaminases
Dosage de CPK
Si le patient sous traitement :
Faire EAL + transaminases 1 3 mois aprs
Dosage de CPK en cas de symptmes, dans des situations risque.
6- Les dyslipidmies :

6-1 Hyperlipidmies primaires et classification de Frederickson :


Reste la base de description en attendant une classification gntique
classe
Hypercholestrolmies
pures

Hypertriglycridmies
pures
Hyperlipidmies mixtes

type
IIa

srum
limpide

lipoproteines
LDL

CT
++

TG

Chylomicrons

+++

IV

Lactescent,crmage
48h
Opalescent

VLDL

++

V
IIb

lactescent
Limpide,opalescent

VLDL+chylo
VLDL+LDL

++

III

opalescent

IDL

++

++

+++

Classification de Frederickson base sur la sparation lctrophortique

6-1 Hyperlipidmies primaires :


6-1-1 Hyperlipoproteinmie type I : hyperchylomicronmie:
Frquence :rare,
Mode :transmission autosomique rcessive,
Risque non athrogne avec risque de pancratite aigue.
tiologies : dficit en LPL ou de son cofacteur apoC II
Clinique :Xanthomatose
ruptive,
hpato-splnomgalie,
somnolence
postprandiale, douleurs abdominales nauses
biologie : srum lactescent, test de crmage positif
Traitement : rgime alimentaire svre pauvre en acides gras saturs et mono et
polyinsaturs.
6-1-2 Hyperlipoproteinmie type IIa : hypercholestrolmie essentielle :
* Hypercholestrolmie familiale : dfaut dpuration du LDLc
1-1dficit en rcepteur des LDL : transmission autosomique dominante
Forme homozygote :
Biologie : srum clair, CT entre 6-12g/l ,LDL 5,50g/l, HDL N, TG
Clinique : apparition ds lenfance de xanthome cutan et tendineux
Risque : infarctus<20ans
Forme htrozygote : 50% rcepteur dfectueux,
Biologie : srum clair, CT entre 3,5-6g/l LDL 1,70g/l, HDLc : N, TG :N
Clinique : xanthome tendineux, xanthlasma
Risque : infarctus<40ans
Forme mineure : CT<3,5g/l
1-2 mutation du gne apoB100 : transmission autosomique dominante
*Hypercholestrolmie polygnique :
Mode : dite polygnique
Frquence : plus frquente
Biologie : hypercholestrolmie CT<3,5g/l modre
tiologies : associe diverses anomalies gntiques (dfaut de rcepteur
apoB/E) et des facteurs environnementaux : alimentation trop riche en graisses.
Traitement : rgime dittique + hypolipmiants
6-1-3 Hyperlipoproteinemie type IIb : hyperlipidmie mixte ou combine
familiale :
Se rvle vers 30-40 ans
Mode : transmission autosomique dominant
Biologie : srum trouble, TG entre 1,5-4,0g/l CT entre 2,6-4,0 g/l HDL LDLet
VLDL
Clinique : xanthlasma, arc cornen mais pas de xanthome)
Risque : athrogne. Cause tiopathognique non dtermine

6-1-4 Hyperlipoproteinemie type III : dysBtalipoproteinmie familiale :


Frquence : rare
Clinique : xanthome jaune, tubreux, surcharge pondrale
Risque athromateux prcoce.
Cause : 3 formes allliques de lapoE (E2,E3,E4), allle E3 plus rpandue chez
un sujet normal.
Forme homozygote (E2/E2) retrouve dans le type III

6-1-5 Hyperlipoproteinmie type IV :


Hypertriglycridmie endogne, hypertriglycridmie familiale
Forme monozygote :
Mode : transmission autosomique dominante.
Biologie : srum opalescent VLDL , TG 10g/l , CT , HDL N,LDL
Clinique : hpato-splnomgalie, douleurs abdominales, xanthomatoses
ruptives
Risque : anomalies artrielles infracliniques , pas de risque de pancratite aigue.
Traitement : - rgime dittique 1re intention
mdicamenteux : si TG4g/l aprs rgime si absence de FRCV
si TG2g/l avec FRCV
Fibrate en 1re intention, statines, acide nicotinique, acides gras polyinsaturs
type omga3
6-1-6 Hyperliporpoteinmie de typeV : hypertriglycrides endogne et exogne
Les plus rpandues
- hypertriglycridmie typeIV dcompense du fait dune erreur dittique,
alcoolisme, diabte
- hypertriglycridmie type I (vielli) 35 ans aggrav
Clinique: semblable celles observes dans IV et I
Biologie : semblable au type I avec CT
Risque :pancratite aigue avec risque athtogne modr
Traitement : rgime pauvre en AG saturs
6-1-7 Autres types dhyperlipoproteinemies :
-Hyperapobetalipoproteinemie :
Cholestrol total, LDL normaux .

augmentation

isole

de

lapoB,

avec

- Hyperalphalipoproteinemies : transmission autosomique dominante


(mutation du gne de la CETP) taux HDLc chez lhomme 0,70g/l taux de HDLc
chez la femme 0,80g/l
-

excs en LP(a)

En pratique, on utilise la classification de De Gennes qui reprsente la majorit des


patients et guide le choix thrapeutique :
- dyslipidmie mixte
- hypertriglycridmie prdominante
- hypercholstrolmie prdominante.
6-2Les hyperlipoproteinemies secondaires
Tableau :principales dyslipoproteinemies secondaires

Hypertriglycridmie prdominante :
- Obsit : le type IV est le plus frquent , provoqu par laugmentation de
synthse des VLDL.
Lassociation clinicobiologique de lobsit, hypertension artrielle, insulinorsistance avec hyperinsulinisme secondaire est dnomme Syndrome X ou
Syndrome mtabolique : avec augmentation des VLDL due linsulinorsistance.
Le cholestrol HDL est diminu avec un risque cardiovasculaire augment
- DID,DNID : le plus souvent type IV comme on peut retrouver le type V et IIb,
lactivit de la LPL est diminue par la diminution du taux dinsuline, la lipolyse
nest plus freine par linsuline entrainant une activation de la synthse des
VLDL
- Alcoolisme
Insuffisance rnale chronique : le type IV (VLDL++) : augmentation de la
synthse des VLDL et un catabolisme frein par augmentation de lapoCIII inhibitrice
de LPL et peut tre par dficit en lipase hpatique.
-Facteurs iatrognes : les contraceptifs oestroprogestatifs : les estrognes
entrainent une diminution de lactivit de la lipase hpatique donc provoque une
hyperTG et augmentation des HDL2
Les Bta bloquant peuvent diminuer lactivit de la LPL entrainant une hyperTG.
Les corticodes : type IV et IIb

- Les hyperuricmies : type IV et IIb souvent associ.


Hypercholestrolmie prdominante :
- Hypothyrodie :(type IIa et IIb une faible concentration en hormone
thyrodienne entraine une diminution du catabolisme des LDL et cholestrol.
- Syndrome nphrotique : le type IIb et IV sont principalement rencontrs, la
fuite dalbumine au niveau rnal provoque un excs dacide gras libre par
rapport lalbumine qui le transporte et entraine une stimulation de la
synthse des VLDL et un catabolisme diminu. De plus lactivit de la Lipase
hpatique serait diminue.
- Cholestatse intra ou extrahpatique : le type IIa et IIb sont rencontrs. Le
foie secrte la Lp(x) riche en phospholipides, cholestrol libre, apoC et apoE.
Lactivit de LCAT serait diminue par la prsence de sels biliaires dans le
sang.
- Facteurs iatrognes : diurtiques thiazidiques
6-3 hypolipoprotinemies
6-3-1 Primaires :
-Hypoalphalipoprotinemie familiale : Cholestrol HDL<0,35g/l
indpendant
de
risque
cardiovasculaire
souvent
associ
hypertriglycridmie.
Etiologies :

facteur
une

- mutation ponctuelle en apoAI : acclration du catabolisme du HDLc, pas


athrosclrose prmature, pas de dpt intravasculaire du cholstrol
- dficit complet en apoAI : xanthomes plans et athrosclrose prcoce
- dficit en LCAT : opacit cornene, atteinte rnale, athrosclrose prmature.
- mutation de lABCA1 : maladie de Tangier : taux effondr en HDL avec HyperTG
modre, dpt de cholestrol au niveau du foie, rate, amygdale.

6-3-2 Secondaires :
Hyperthyrodie : hypocholestrolmie
Insuffisance hpatique : hypocholestrolmie
Dnutrition : TG et CT
Dyslipidmie et grossesse : on assiste une augmentation du CT, LDLc, TG
,HDLc bas. La surveillance lipidique est inutile chez la femme enceinte moins
quexistence dhyperTG avant la grossesse.
7- traitement dittique et mdicamenteux :

7-1 Traitement dittique :


Un traitement dittique adapt, visant modifier le comportement nutritionnel, et
associ la pratique dexercices physiques rguliers, permet dviter linstauration
dun traitement mdicamenteux dans de nombreux cas. Il doit pour cela tre instaur
avec la conviction du prescripteur et celle du patient.
Les modifications du rgime alimentaire comprennent 4 catgories de mesures :

1. une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au


profit des acides gras mono ou poly-insaturs ;
2. une augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturs omga 3
(poissons) ;
3. une augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments
naturellement prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers ;
4. une limitation du cholestrol alimentaire, voire lutilisation daliments enrichis en
strols vgtaux.
A ces recommandations de lAFSSAPS 2005, sajoute la ncessit de limiter la
consommation dalcool, de contrler le poids et de corriger une sdentarit
excessive.
En dehors des formes familiales de dyslipidmies, pour les patients avec 0 ou 1
facteur de risque cardiovasculaire associ, les mesures nutritionnelles et lactivit
physique doivent, le plus souvent, permettre elles seules datteindre les objectifs
thrapeutiques.

7-2 les hypolipmiants :


7-2-1 les rsines changeuses dions : colestyramine QuestranR
La colestyramine nest pas absorbe par lintestin, elle change les ions chlore
contre les acides biliaires.
Possde une forte affinit pour les acides biliares.
Fixe les acides biliaires sous forme de complexe insoluble dans la lumire intestinale
inhibant le cycle entro-hpatique et augmentant leur limination.
La synthse hpatique du cholestrol est augmente, il est rapidement limin sous
forme dacides biliaires avec diminution du cholestrol total avec augmentation des
rcepteurs hpatiques de LDL
LDL
Indication : hypercholestrolmie essentielle : lorsque le rgime est insuffisant
7-2-2
les
fibrates :
bzafibrate(Bfizal),
fnofibrate(lipanthyl),
ciprofibrate(lipanor)
Agoniste des rcepteurs PPAR impliqus dans la rgulation du mtabolisme des
lipoproteines.
Augmentation de lactivit de la LPL, inhibe la synthse et la libration des VLDL
TG
et VLDL , augmentation de la synthse des apoA1 et apoA2
HDL
Indication : hypertriglycridmie endogne de ladulte, seule ou associe
hypercholstrolmie

7-2-3
les
statines:
atrovastatine(Tahor),Simvastatine(Zocor),
Fluvastatine(Fractal), Pravastatine(Elisor), Rosuvastatine(cresor)
Inhibiteurs de lHMG COA rductase, action hypocholestrolmiante : LDL et des
VLDL
Lgre augmentation HDL, diminution TG
Indication : hypercholestrolmies pure ou mixte lorsque les mesures hyginodittiques sont insuffisantes.
7-2-4 inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol :
Ezetimibe(Ezetrol)
Action complmentaire celles des statines
7-2-5 acide nicotinique : mcanisme pas compltement connu, inhibition de la
libration des acides gras partir du tissu adipeux. Ce qui contribue la diminution
du taux de LDLC, Cholestrol total et triglycrides avec augmentation du taux de
HDLc
Indication : hypercholestrolmie et hyper TG