Colegio Mayor Nuestra Seora del Rosario

Taller cncer vesical

Rotacin urologa IX semestre de medicina
Presentado por: Manuela Bayona, Sergio Bedoya y Lina Fuentes Obando

CNCER DE VEJIGA. GENERALIDADES, CLASIFICACIN, MANEJO, SEGUIMIENTO Y

ACTUALIZACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA.

GENERALIDADES
Con ms de 350,000 casos de nuevos de cncer de vejiga diagnosticados alrededor del mundo, es
el cncer ms frecuente del tracto genitourinario. La incidencia en hombres de raza blanca es tres
veces mayor que en mujeres y su relacin con el consumo de cigarrillo y la exposicin a txicos
como las aminas aromticas hace pensar que su prevalencia puede llegar a ser modificable. Ms
comn entre la sexta y sptima dcada de vida, sin embargo su presentacin en jvenes va en
aumento.
El carcinoma de clulas transicionales (CCT) o urotelial representa el 90% de todos los cnceres de
la vejiga. Otros tipos menos comunes incluyen el de clulas escamosas, adenocarcinoma y
carcinoma de clulas pequeas. En el medio oriente y frica el carcinoma de clulas escamosas
era ms prevalente que en el resto del mundo, principalmente secundario a la alta prevalencia de
la infeccin por Schistosoma haematobium. 70-85% de los CCT son superficiales (Ta, T1, carcinoma
in situ) en su presentacin y actualmente se denominan cncer de vejiga que no invade el msculo
(CVSIM). Es importante determinar la invasin o no de la capa muscular puesto que es
determinante en el desenlace y en el pronstico: cerca de la mitad de aquellos pacientes con CCT
invasor de msculo (CVIM) morir a los 5 aos de haberse realizado el diagnstico
La hematuria visible asintomtica en pacientes con factores de riesgo, obliga a descartar este tipo
de patologa, por lo tanto referir oportunamente al servicio especializado para realizar los estudios
complementarios como la citologa y la cistoscopia, es el pilar para garantizar un mejor pronstico
en estos pacientes. [1] [2]

Epidemiologa

El cncer de vejiga es el tumor maligno del tracto urinario ms comn, siendo el sptimo cncer
ms comn en hombres a nivel mundial con un ndice estimado hombre-mujer de 3.8:1, siendo
ms comn su presentacin en el gnero masculino. Se estima que aproximadamente se
presentan 380.000 nuevos casos cada ao y es causante de ms de 150.000 muertes por ao.

Al momento del diagnstico inicial, 70% de los casos corresponden a cncer de vejiga sin
infiltracin muscular (Ta, T1 o Carcinoma in situ), mientras que el 30% se presentan con invasin
muscular. Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados con cncer de vejiga con
infiltracin muscular se acompaan de metstasis no detectadas al momento del manejo del
tumor primario, mientras que el 25% de los pacientes que son llevados a cistectoma radical se
encuentran asociados a presencia de ndulos linfticos al momento de la ciruga.

A pesar de esto, se ha visto que la incidencia y la mortalidad del cncer de vejiga han disminuido,
lo cual se puede relacionar con un menor impacto de los agentes causantes, en especial el
tabaquismo y la exposicin ambiental y la optimizacin del tratamiento.

PRESENTACIN CLNICA
La hematuria visible asintomtica es el hallazgo ms frecuente en los tumores vesicales,
particularmente los TaT1 no causan dolor vesical y rara vez cursan con irritacin vesical, disuria o
tenesmo vesical

[3],

aquellos que cursan con sntomas irritativos persistentes generalmente el

carcinoma in situ est presente (CIS).

La Asociacin Americana de Urologa define hematuria no visible (NVH) como la presencia de tres
o ms glbulos rojos por campo de alta potencia en muestra de orina adecuadamente
recolectada. Es necesario excluir a aquellos pacientes con hematuria transitoria, frecuentemente
producto de una infeccin urinario en curso, ejercicio vigoroso, hiperplasia prosttica benigna,
contaminacin menstrual, relaciones sexuales y ciertos tipos de alimentos como los arndanos o
medicamentos tales como la rifampicina o cloroquina.[1]

DIAGNSTICO
Para el diagnstico del cncer de Vejiga se considera la utilizacin de varios mtodos
imagenolgicos, citolgicos y bioqumicos
Imagenolgicos:
La urografa endovenosa (UIV), la tomografa computarizada (TAC) y la ecografa son varios de los
mtodos que pueden utilizarse a la hora de estudiar patologa tumoral urotelial. La UIV y la TAC
son exmenes que pueden detectar anormalidades a nivel de clices, pelvis renal y urteres, al
igual que hidronefrosis. As mismo, tumores exofticos grandes pueden observarse como defectos
de llenado vesical. Esto es importante, dada la importante relacin que existe en la aparicin de un
tumor urotelial en cualquier parte del tracto urinario con la aparicin de otro u otros a otros
niveles del mismo. An as, su indicacin puede muchas veces ser cuestionada si ya se determin
la existencia de un tumor vesical dada su baja asociacin con otros tumores de la va urinaria
superior los cuales se han reportado del 1.8% y aumentan hasta un 7.5% cuando el tumor se
encuentra localizado en el trgono vesical.
Citologa urinaria
La evaluacin de especmenes obtenidos por lavado vesical permite observar clulas epiteliales
exfoliadas del cncer, lo cual lo hace un examen de alta sensibilidad para tumores de alto grado
pero de baja sensibilidad para tumores de bajo grado. Debido a la prdida de cohesin celular en
el epitelio vesical en el carcinoma in situ, hay un alto nmero de clulas flotantes en la orina as
como tambin un grado determinado de anaplasia. La sensibilidad de deteccin del CIS vara
desde 28-100%, por lo que se considera un examen til cuando hay malignidad de alto grado o CIS
presente. Sin embargo, la citologa puede resultar negativa en pacientes con tumores de bajo
grado, lo cual no permite que una citologa negativa nos descarte un tumor del tracto urinario.
Marcadores urinarios
Dada la baja sensibilidad que puede presentar la citologa urinaria, se ha intentado explorar
diversos marcadores urinarios para la deteccin y seguimiento de los pacientes con cncer vesical.
Sin embargo, ninguno de estos marcadores ha demostrado ser lo suficientemente sensible y
especfico para reemplazar la cistoscopia. Aquel que se ha visto ms promisorio en el anlisis de
microsatlites, el cual cuenta con una sensibilidad general que oscila entre el 58-92% y una
especificidad general del 73-100%, lo cual podra en algn momento mejorar la calidad de la
cistoscopia en el seguimiento y deteccin del cncer vesical. Mientras tanto, no existe ninguna
recomendacin para el uso de marcadores urinarios [10] [11]
Cistoscopia:

La cistoscopia con luz blanca permite la visualizacin de la uretra y la vejiga. Se puede realizar con
endoscopio flexible o rgido, pero para el diagnstico de cncer de vejiga en este caso, se utiliza el
endoscopio flexible. La sensibilidad y especificidad de la cistoscopia con luz blanca va desde 6284% y 43-985 respectivamente.[9] Su sensibilidad es menor para cncer papilar y CIS. Los hallazgos
de este examen son operador dependiente, la evidencia sugiere que la habilidad del operador en
determinar el grado del tumor es limitada[9]. Tambin con ste examen es difcil diferenciar
lesiones inflamatorias del CIS ya que ambos se presentan con eritema.
La cistoscopia con luz fluorescente o diagnstico fotodinmico se basa en la administracin
intravesical de agente endgenos o exgenos fotosensibilizantes que hacen que las clulas
proliferativas o anormales brillen bajo una luz con una longitud de onda especfica (luz azulvioleta). Cuando se ilumina la vejiga con esta luz las clulas neoplsicas se tien de color rosado o
rojo, contrastadas con el fondo azul de las clulas sanas. Sin embargo pueden haber falsos
positivos por focos inflamatorios, pacientes que recibieron recientemente terapia intravesical con
BCG. [9]
Muchos estudios han demostrado que la cistoscopia con fluorescencia en adicin a la cistoscopia
con luz blanca, mejora la tasa de deteccin del cncer de vejiga. Slo con la luz blanca hay una tasa
de deteccin del 73-96% vs 90-96% sumndole la cistoscopia con fluorescencia. [9]
Reseccin transuretral de tumores Ta, T1:
Esta constituye un paso fundamental en el diagnstico y tratamiento del cncer vesical. Esto
permite que se identifiquen y remuevan todas las lesiones visibles y luego sean referidas a
patologa para el estudio histopatolgico. Esta reseccin transuretral es fundamental para permitir
un buen pronstico en pacientes que presenten con este tipo de tumores[10] [11]
Biopsias de uretra prosttica y vejiga:
Se recomienda que a todos los pacientes con anormalidades en el urotelio se les tome biopsias.
Aquellos pacientes que presenten anormalidades en la citologa urinaria y no presenten reas
anormales de epitelio evidentes o ausencia de tumor visible, se tomen muestras aleatorias (de
mapeo) de la mucosa vesical. Se recomienda que estas sean principalemente de Trgono, cpula, y
paredes anterior, posterior, derecha e izquierda de la vejiga. [10] [11]
En pacientes con tumores Ta,T1 no se recomienda toma de muestras de mapeo de rutina, dado
que el riesgo de deteccin de CIS en tumores de bajo grado es menor al 2%
Se deben tomar muestras de uretra prosttica en pacientes en quienes se sospeche CIS, sobre
todo cuando el tumor est localizado en trgono y cuello vesical.

CLASIFICACION

Clasificacin TNM (tumor, ganglios [nodes], metstasis) de 2009

T (tumor primario)
Ta

Tumor no invasivo

Cis

Carcinoma in situ (plano)

T1

Invade tejido conjuntivo subepitelial

T2

Invade msculo
T2a: msculo superficial (mitad interna)
T2b: msculo profundo (mitad externa)

T3

Invade tejido perivesical

T3a: microscpicamente
T3b: macroscpicamente (masa extravesical)

T4

Invade cualquiera de las siguientes:

T4a: invade prstata, tero o vagina
T4b: invade pared de la pelvis o pared abdominal

N (ganglios/nodes)
NX

No se pueden evaluar ganglios linfticos regionales

N0

Ausencia de metstasis a ganglios regionales

N1

nico ndulo en la pelvis verdadera (hipogastrio,

obturador, presacro, iliaco externo)

N2

Mltiples ndulos en la pelvis verdadera

N3

Metstasis en 1 o mltiples ndulos iliacos comunes

M (metstasis)
Mx

No se pueden evaluar las metstasis a distancia

M0

Sin metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Los tumores en estadio Ta estn confinados al urotelio (figura 1), no penetran la lmina propia ni
el msculo detrusor. Tiene una configuracin papilar. [4]

El carcinoma in situ es un carcinoma anaplsico de alto grado confinado al urotelio con una
configuracin plana (no papilar) que en el epitelio tiene clulas citolgicamente malignas, se ve
como mucosa aterciopelada rojiza, no siempre es visible y puede ser local o difusa. [4] [5]

(http://www.actiononbladdercancer.org/content.php?id=182g=2/Muscle-invasive-bladder-cancer)

Figura 1. Se observan las localizaciones de los tumores en la vejiga segn su estadio.

Clasificacin histolgica de neoplasia urotelial

En el 2004 la OMS y la ISUP (sociedad internacional de patologa urolgica) propusieron la nueva
clasificacin de los tumores uroteliales no invasivos. [5]
Los tumores papilares se clasifican como carcinomas uroteliales de alto y bajo grado y como
neoplasias uroteliales de potencial maligno (NUPBPM) las cuales son lesiones de clulas uroteliales
con configuracin papilar que no muestran evidencian caractersticas citolgicas de malignidad.
Tienen un riesgo insignificante de progresin y tienen tendencia a recidivas. [5] [6]

TRATAMIENTO
Manejo inicial
El manejo inicial en la terapia para tumores papilares estadio Ta y T1 es la reseccin completa
transureteral (TURB) con uso de terapia adyuvante debido a la alta tasa de recurrencia y
progresin. Por lo general se realiza con mitomicina C agentes inmunoteraputicos como BCG. El
uso de una sola dosis de quimioterapia intravesical posterior al TURB (el mismo da) disminuye el
riesgo de recurrencia en un 39% en pacientes con tumores de bajo riesgo de recurrencia y
progresin. [7]
Los tumores menores de 1cm pueden ser resecados en bloque incluyendo parte del msculo
subyacente. Los tumores ms grandes deben ser resecados por fragmentos, los cuales incluyen la
parte exoftica del tumor, la pared subyacente del msculo detrusor y los bordes de reseccin;
todos los especmenes deben ser enviados a patologa. [5]
Una segunda TURB debe realizarse en los siguientes casos: si la primera TURB fue incompleta, si no
hubo msculo en el espcimen despus de la reseccin inicial (excepto si fueran tumores en
estadio Ta de bajo grado), en todos los tumores T1 y en todos los tumores de alto grado (excepto
los CIS)

Factores pronsticos y manejo adyuvante

Se deben estratificar a los pacientes segn el riesgo para poder guiar el tratamiento apropiado
segn el estadio y pronstico del paciente. Para el riesgo de recurrencia y progresin del tumor se
cre la escala de EORTC que tiene en cuenta el nmero de tumores, el tamao del tumor, la tasa
de recurrencia, el estadio T del tumor, la presencia de carcinoma concomitante in situ, el grado del
tumor con la clasificacin de la OMS de 1973. [4]
Riesgo

Definicin

Tratamiento

Bajo riesgo

Tumor primario, solitario,

Instilacin inmediata de

estadio Ta, <3cm, no CIS, G1

quimioterapia

Todos los que no estn en bajo

Quimioterapia seguido de

o alto riesgo

terapia con BCG a dosis

Riesgo intermedio

mximas por 1 ao o
quimioterapia por 1 ao
Alto riesgo

Tumores en estadio T3,

Terapia intravesical con BCG

tumores G3, CIS, mltiples

por 1-3 aos o cistectoma

recurrencias con tumores

radical

>3cm TaG1G2
Muy alto riesgo

Tumores T1G3 asociados a

Considerar cistectoma radical

lesiones vesicales CIS

concurrentes y/o tumores
T1G3 recurrentes y/o con CIS
en la uretra prosttica
Falla del tratamiento con BCG

Cistectoma radical

Se considera falla del tratamiento con BCG cuando hay persistencia de enfermedad T1 en la
revisin por cistoscopia a los 3 meses despus de la induccin de BCG (seis instilaciones
administradas una vez a la semana por 6 semanas); enfermedad Ta de alto grado o carcinoma in
situ a los 6 meses; o deteccin de enfermedad invasiva muscular

Gemcitabine intravesical
El gemcitabine es utilizado como agente quimioteraputico en cncer de vejiga metastsico. Su
uso intravesical para el cncer de vejiga no invasivo (NMIBC) ha sido ampliamente estudiado
debido a que en algunos pacientes con NMIBC de alto riesgo se observo aumento en el riesgo de
recurrencia y progresin en comparacin con el uso de BCG, sin embargo los pacientes de alto
riesgo refractarios al manejo con BCG tratados con gemtabicine intravesical tuvieron menor
recurrencia que aquellos tratados con BCG.[7]

Cncer de vejiga que invade el msculo

La reseccin abierta de vejiga es el tratamiento gold standard para este tipo de cncer debido a su
alta tasa de recurrencia. Pero debido a su alto ndice de complicaciones (25-62%) se ha
considerado su realizacin por va laparoscpica. [7]
En un metanlisis de mayo del 2014 de 16 estudios de casos y controles con 545 casos y 620
controles en los cuales se comparaba la cistectoma radical por laparoscopia (LRC) vs cistectoma
radical abierta, se encontr que aunque LRC estuvo asociada a mayor tiempo operatorio, stos
pacientes se beneficiaron de tener menos complicaciones durante y despus del procedimiento
(menor sangrado, menor estada en el hospital, menor necesidad de transfusin, menor
requerimiento de analgsicos, inicio de deambulacin ms rpido, menor tasa de metstasis distal
y menos muertes)[8]. En conclusin LRC es una tcnica ms segura y menos invasiva para la
cistectoma radical en pacientes con cncer de vejiga.

SEGUIMIENTO
En el cncer de vejiga no invasivo el mayor temor es la recurrencia y progresin. Se debe realizar
una cistoscopia tres meses despus de una reseccin transuretral de la vejiga. El seguimiento en
tumores TaT1 se basa en la cistoscopia regular; en paciente con bajo riesgo (Ta) se realiza la
cistoscopia tres meses despus, si el resultado es negativo se repite a los nueve meses y
nuevamente en cinco aos si el resultado continua negativo. En el caso de los tumores de alto
riesgo, se debe realizar una cistocopia junto con una citologa urinaria cada tres meses durante un
periodo de dos aos, seguido de un periodo de cinco aos, repitiendo dichos exmenes cada seis

meses. Adicionalmente se deben realizar imgenes del tracto urinario superior ya sea con una
urografa por TAC o ultrasonografa intravenosa. En los tumores de riesgo intermedio se decidir
entre la cistoscopia y la citologa urinaria en dependencia del estado del paciente y el criterio del
mdico tratante.

Actualizacin del tema

ARTCULO 1
El estudio: Knowledge of the Harms of Tobacco Use Among Patients With Bladder Cancer
publicado en el 2014 por la Asociacin Americana de Cncer, busc determinar el grado de
conocimiento y atribucin del consumo de tabaco en paciente que fueron recientemente
diagnosticados con cncer de vejiga. Se tom una muestra estratificada de los sobrevivientes de
cncer de vejiga diagnosticados entre el 2006 y el 2009, obtenida en el Registro de cncer de
california. La muestra fue encuestada sobre el uso del tabaco, factores de riesgo y las fuentes de
informacin del cncer.
De los 1.198 participantes elegibles, 790 (66%) completaron la encuesta. Sesenta y ocho por ciento
de la cohorte tena antecedentes del consumo de tabaco, y el 19% eran fumadores activos al
momento del diagnstico. El consumo de tabaco fue el factor de riesgo ms citado para el cncer
de vejiga, siendo los fumadores activos los que ms conocimientos tenan (90%), el conocimiento
de los ex fumadores y los que nunca haban fumado eran de 64% y 61% respectivamente con
fumadores activos con ms conocimientos que los ex fumadores o los que nunca haban fumado
(90% vs 64%).
Los urlogos fueron la principal fuente de informacin con un 82%. Por lo tanto su rol es crtico
para asegurar el conocimiento de la conexin entre el tabaquismo y el cncer de vejiga, lo que
permite crear estrategias para fomentar el conocimiento de los factores de riesgo que pueden ser
modificables con el fin de disminuir la incidencia de la enfermedad.

ARTICULO 2
Actualizacin: Vitamin C and E intake and risk of bladder cancer: a meta-analysis of observational
studies

Varios estudios se han realizado con respecto a la posible relacin que puede tener el consumo de
vitaminas C y E y la aparicin o prevencin del cncer de vejiga. En 2014 se realiz un metaanlisis
en el hospital Hangzhou First People en China, donde se realiz una bsqueda en bases de datos
como Pubmed y Embase hasta Abril de 2014 con las palabras clave Vitamina C, Vitamina E, o
Acido ascrbico o Tocoferol y Cncer de vejiga o Cncer urotelial o Cncer del tracto
urinario o Neoplasias de la vejiga urinaria.

Se utilizaron varios criterios de seleccin de los artculos que finalmente se usaran para el estudio
los cuales fueron 1) Diseo de caso-control o estudio prospectivo, 2) Reporte de resultados de
consumo de Vitamina C o E, 3) Desenlace era cncer de vejiga o cncer urotelial, 4) Obtencin de
suficiente informacin para obtener un RR u OR y un intervalo de confianza que fuera 95%, lo cual
hizo que de los 570 artculos hallados se utilizaran 20 que cumplan con todos estos parmetros.

Se realiz un anlisis estadstico a travs de estimaciones de riesgo resumidas (ERr) e intervalos de

confianza del 95% en los cuales se observo un ERr para el consumo de vitamina C de 0.9 (95% CI,
0.79-1.00) y un ERr para el de vitamina E de 0.82 (95% CI, 0.72-0.90) sin evidencia de
heterogeneidad para la vitamina E y un poco de heterogeneidad para el consumo de vitamina C.
Con esto, los autores concluyen que la alta ingesta de vitamina E puede reducir el riesgo de cncer
de vejiga, mientras que la relacin inversa entre el consumo de vitamina C y el riesgo de cncer de
vejiga no se puede determinar debido a la heterogeneidad entre los estudios, por lo cual se
requieren mayor cantidad de estudios prospectivos a futuro para confirmar dichas afirmaciones

DECALOGO
1. La hematuria visible asintomtica en pacientes con factores de riesgo, obliga a descartar
este tipo de patologa, por lo tanto referir oportunamente al servicio especializado para

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.
10.

realizar los estudios complementarios como la citologa y la cistoscopia, es el pilar para

garantizar un mejor pronstico en estos pacientes
El seguimiento de los pacientes se realiza con cistoscopia o citologa urinaria, la frecuencia
va determinada por las caractersticas del cncer.
Es determinante el papel del urlogo en el conocimiento de los factores de riesgo
modificables de la comunidad en general.
La cistectoma radical por va laparoscpica presenta menores complicaciones y estancia
clnica que la cistectoma radical abierta.
Los pacientes que fueron sometidos a TRUB deben recibir el mismo da una sesin de
quimioterapia intravesical ya que se ha visto que sta disminuye el riesgo de recurrencia.
La TRUB es la primera aproximacin una vez confirmado el diagnstico
El cncer de vejiga constituye el tumor maligno urotelial ms comn a nivel mundial,
siendo mucho ms frecuente su prevalencia en hombres que en mujeres con una relacin
de 3.8:1
La cistoscopia es un mtodo muy til en la deteccin de cnceres uroteliales de alto grado
o carcinoma in situ, sin embargo no detecta aquellos tumores de bajo grado, por lo cual un
examen positivo debe orientarnos a la presencia de un tumor maligno pero un examen
negativo no nos descarta patologa tumoral.
Todo paciente con hematuria y en quien se sospeche cncer vesical debe realizarse
cistoscopia
El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms citado para cncer de vejiga

Bibliografa
[1] Griffiths; Action on Bladder Cancer. Current perspectives in bladder cancer management. Int J
Clin Pract. 2013 May; 67(5):435-48. doi: 10.1111/ijcp.12075. Epub 2012 Nov 9.
[2] Chann S. Ng, M. (s.f.). Radiologic Diagnosis and staging of renal and bladder cancer. Seminars in
Roentgenology.
[3] M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bhle, J. Palou, M. Rouprt. (2010). Gua
clnica sobre el cncer de vejiga TaT1 (sin invasin muscular). European Association of Urology .
[4] M. Babjuk, W. O. (2010). Gua clnica sobre el cncer de vejiga TaT1 (sin invasin muscular).
European Association of Urology .
[5] M. Babjuk, M. B. (2011 Apr). GUIDELINES ON NON-MUSCLE INVASIVE (Ta, T1, CIS) BLADDER
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vesicales: resumen y comentarios . Actas Urolgicas Espaolas.
[7] Grace Cheung, A. S. (2013). Recent advances in the diagnosis and treatment of bladder cancer.
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[8] Kun Tang., H. L. (May 2014, Volume 9, Issue 5). Laparoscopic versus Open Radical Cystectomy
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one.
[9] Maxine Suna, Q.-D. T. (2014). Diagnosis and Staging of Bladder Cancer. Elsevier.
[10] Babjuk. M. et al. Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (tat1 and cis). European
Association of Urology. 2013
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