OCCLUSION INTESTINALE AIGUE.

Dr Zaidi
DEFINITION ET GENERALITES
On entend par OIA un tat caractris par un arrt constant du transit intestinal, il
est plus juste de parler de syndrome occlusif compte tenu de la multiplicit des
affections en cause.
Occlusion intestinale aigu = arrt brusque et complet du
transit
Intestinal normal (transit intestinal normal = pristaltisme et
lumire
Intestinale libre locclusion intestinale aigu (OIA) est un
syndrome et non une maladie
Cest une Urgence abdominale car elle engage souvent
le pronostic vital. Elle ncessite une thrapeutique
urgente et efficace.

Tous ces tats ont cependant en commun :

La gravit de leur volution car un premier stade de la maladie strictement
localise la rgion occluse ; succde une deuxime phase de maladie gnrale
caractrise par limportance des troubles humoraux, cest le stade de choc
occlusif.
La difficult de leur diagnostic au premier stade de la maladie localise pendant
laquelle le traitement aurait la plus grande chance de succs.
Le pronostic trs fcheux, bien quayant bnfici dans les dernires dcennies de
progrs de la ranimation et de la chirurgie ; base sur la meilleure connaissance
des phnomnes physiopathologiques.

Locclusion intestinale aigu est responsable denviron 4 9% des syndromes

douloureux abdominaux chez ladulte. Ce taux pourrait atteindre jusqu 30%
chez les patients de plus de 60 ans. Dans les des cas, le sige de locclusion
est grlique et ce sont les tranglements herniaires (43%), les brides et
adhrences (38%) qui sont le plus souvent incrimins Pour les occlusions du
colon, ce sont les causes tumorales, et notamment ladnocarcinome, qui sont le
plus souvent responsables (43% des cas).

Le taux de mortalit est estim 5% pour les occlusions du grle et 12% pour
les occlusions du colon.

ETIOLOGIE :
Trs frquente, se rencontre tout ge de la vie, peut se voir sans ou aprs
intervention chirurgicale.
Classiquement
fonctionnelles

on

distingue

les

occlusions

mcaniques

des

occlusions

Occlusion mcanique : relve dun obstacle organique avec deux mcanismes

diffrents ; obstruction et strangulation
Dans les occlusions par obstruction lobstacle nintresse que lintestin, il est le
fait :
Soit dun obstacle extrinsque ;
Compression par une tumeur du voisinage : fibrome, kyste de lovaire ou kyste
msentrique.
Compression par des brides svt unique ou adhrences multiples pvt aller jusqu
lagglutination dun paquet danses intestinales avec trois causes :
Appendicite aigu
Diverticule de Meckel
Drain
Soit dun obstacle intrinsque ou obturation ; lobstacle peut intresser :
La lumire intestinale ; il sagit dun corps tranger qui peut endogne (calcul
biliaire) la faveur dune fistule bilio-digestive ou un fcalome ou bien exogne
(bzoart, paquet dascaris)
La paroi intestinale ; ralisant une stnose qui est :
Congnitale avec atrsie totale ou partielle.

Acquise la suite dun processus tumoral bnin ou malin surtout ou inflammatoire

tel que la tuberticulite
Dans les occlusions par strangulation : A lobstacle intestinal est associ un
obstacle la vascularisation de lintestin qui aboutit rapidement la gangrne et
sphacle de lanse trangle
Ltranglement herniaire : externe ou dventration avec prminence des hernies
crurales.
Etranglement herniaire interne ; travers un orifice :
Normal : fossette duodno-jjunale ou ilo-colique et hiatus de Winslow.
Pathologique : brche msentrique en postopratoire.
Volvulus avec torsion dune anse autour de laxe fait par son mso qui tourne.
Des conditions prdisposant tel que une anse longue avec une insertion courte de
son mso par vice de rotation ou mso sigmodite rtractile
Des conditions favorisantes :
Fixation anormale dun segment de cette anse par tumeur, ilostomie ou bride
sigeant au sommet en aval ou au pied de lanse surtout.
La distension du pied de lanse ; frquemment retrouv dans les pays ou
lalimentation est riche en rsidu cellulosique.
Invagination intestinale ; surtout chez les nourrissons ; elle est alors aigu et intense
sur lilon terminal (adnolymphite msentrique est parfois incrimine)
Msossiste chez ladulte ; tableau subaigu intressant surtout le clon(surtout en
cas de tumeur maligne)
Occlusion fonctionnelle ou paralytique : : lie un trouble de la musculature
intestinale ; ilus paralytique exceptionnel spasmodique par contracture intestinale
au cours de certaines intoxications avec intestin dit de poulet .
Habituellement par atonie qui relve de quatre causes :
Inflammatoire ; la plus frquente par infection pritonale localise ou gnralise ;
appendiculaire, vsiculaire ou pancratite aigu.
Vasculaire ; par infarctus entromsentrique

Neurologique ;
Soit priphrique par irritation splanchnique au cours des fractures vertbrales,
crise de colique nphrtique, colique hpatique, torsion dun organe.
Soit centrale ; mylite transverse, tabs, abcs ou tumeur du cerveau.
Troubles mtaboliques et hydro lectrolytiques
Dshydratation
Carence
Hypokalimie
Hypomagnsmie.
Il faut savoir cependant que la barrire entre occlusion fonctionnelle et organique
est relative car toute occlusion fonctionnelle peut se compliquer secondairement en
une occlusion mcanique
Quelques chiffres pour clore ce chapitre :
Si on excepte les hernies et les ventrations trangles qui reprsentent 50% des
occlusions les statistiques donnent :
Occlusions fonctionnelles : 15% dont 10% sont inflammatoires.
Occlusions mcaniques : 80% dont :
Adhrences ou brides : 40%
Cancer :20%
Volvulus : 10%
Invaginations : 03%
Ilus biliaire ou parasitaire : 03%
Hernie interne : 02%.
PHYSIOPATHOLOGIE : Rend compte de deux ordres de phnomnes :
Locaux : lies la distension de lanse occluse et ventuellement une
strangulation au pied de cette anse

Gnraux : Aboutissant au choc occlusif.

Ces deux ordres de complications tant relis entre elles par des troubles
vasomoteurs.
1) Phnomnes locaux et leurs consquences :
a) La distension de lanse occluse est de nature aroliquidiennes ; rsultat de
laccumulation des scrtions digestives ;
biliaire, gastrique ou pancratique
air dgluti par vide
gaz de fermentation
passe par deux stades :
un stade docclusion compense o lintestin ragit par de violentes contractions
plus ou moins rapides suivi par un deuxime stade docclusion dcompense
marque par latonie intestinale et ses consquences :
Diminution considrable du pouvoir de rsorption avec une augmentation de la
scrtion propre de lintestin et surtout des modifications vasomotrices lies la
stase vasculaire qui est un facteur danoxie qui entrane une augmentation de la
permabilit capillaire ; elle-mme responsable dun important transsudat
plasmatique
Cette fuite liquidienne se fait non seulement vers la lumire intestinale mais vers la
grande cavit pritonale, elle aboutit des dperditions plasmatiques et
protinique importantes expliquant en partie le choc occlusif.
Le syndrome humoral de dshydratation encore aggrav par les mouvements avec
hmoconcentration, troubles lectrolytiques et modification de lquilibre acidobasique (acidose le plus svt par lvation du catabolisme protidique et lipidique et
une dperdition prfrentielle de sodium) alcalose parfois en cas de mouvements
abondants et prolongs.
Dans les occlusions par strangulation ; il existe un tat surajout de gravit
immdiate du linterruption vasculaire, celle-ci cre dans la majorit des cas un
garrot veineux qui interrompe seulement la circulation de retour ce qui a pour
consquence :
Une ischmie de lanse retentissant trs rapidement sur sa vitalit, la zone
dtranglement tant la plus rapidement compromise

Une spoliation sanguine massive par panchement hmorragique au sein de lanse

et du pritoine qui est un facteur de choc hmorragique.
b) Le choc hmorragique constitu :
Est ainsi la rsultante de :
De limportance des fuites liquidiennes plasmatiques et dventuelle spoliation
sanguine surajoute en cas de strangulation.
En sachant que ce choc est dautant plus franc que le segment intestinal occlus
est plus tendu(gravit particulire des volvulus totaux ou subtotaux du grle) et
que le volvulus est plus aigu(particularit des formes aigus de volvulus du clon
pelvien)
Il est aggrav par :
Linfection des panchements pritonaux lies :
Latonie de la paroi intestinale qui est non seulement permable aux liquides
mais aussi aux germes.
Un ventuel sphacle du pied de lanse(en particulier lors des strangulations).
Les phnomnes toxiques secondaires lis eux-mmes aux :
Mtabolites ; acides dverss dans la lumire intestinale et dans le pritoine par
la ncrose tissulaire ou toxines microbiennes
Les consquences viscrales ; hpatiques, encphaliques, cardio-vasculaires et
surtout rnales avec dans ce dernier cas une insuffisance rnale par chute du flux
sanguin.

c) Au total :
La pronostic vital de toute occlusion dpens des consquences de lobstacle sur
la paroi intestinale et des dsquilibres humoraux
Les occlusions par obstruction ; habituellement basse coliques dbut progressif
volution lente et toxmie tardive.

Les occlusions par strangulation habituellement haute sigeant sur le grle

dbut brutal et volution rapide et toxmie prcoce.
Le traitement dune occlusion est :
Toujours et dabord mdical par suivi en per et postopratoire pour corriger les
troubles humoraux ensuite et seulement chirurgical en sachant cependant quil faut
oprer vite une occlusion par strangulation aprs un maximum de deux quelques
heures de ranimation et temps dans une occlusion par obstruction.
DIAGNOSTIC :
1) Conditions du diagnostic :
a) Dans certains cas le diagnostic est vident ; malade au stade de choc occlusif.
SG trs marqus qui sont premier plan :
Altration du fascis
Nez pinc
Traits tirs
Angoisse
Dshydratation marque avec oligurie
Sueurs froides
Refroidissement avec cyanose des extrmits
Pouls rapide, hypotension et dyspne
Temprature : hypothermie progressive, soit hyperthermie lie ltiologie
inflammatoire ou un sphacle de lanse.
SP : Ne laissent aucun doute diagnostique :
Mtorisme abdominal et normit de labdomen
Tympanisme gnralis parfois mtallique avec disparition de la matit
hpatique

Matit des flancs (de dclive) signe un panchement pritonal associ

Absence totale du pristaltisme avec abdomen muet lauscultation
SF : Sont par contre au second plan :
Douleur peu marque
Endolorissement permanent
Accalmie tratresse faisant suite au fond paroxystique
Les vomissements importants font place des rgurgitations nausabondes et
fcalodes
Arrt absolu du transit
Le diagnostic est vident ce stade ; on peut cependant discuter dans certains
cas :
Une ascite qui peut voluer simultanment une occlusion reconnaissant la
mme cause (tuberculose ntropritonale surtout carcinose pritonale)
Une colctasie inflammatoire aigu de la RCUH un syndrome toxi-infectieux
gravissime.
Certaines perforations ouvertes voluant bas bruits.
b) Ailleurs le diagnostic sans tre vident est tout de mme expliquer par une
symptomatologie vocatrice
SF : au premier plan ;
crise douloureuse intermittente et paroxystique dinstallation brutale, dintensit
croissante localise au niveau de lobstacle au dbut puis diffus avec attitude
antalgique.
Vomissements alimentaires et bilieux rpts mais ne soulageant pas le malade
Arrt des matires et des gaz qui peut saccompagner dun tnesme rectal voire
vsical, cet AMG nest cependant pas toujours vident.
SG sont peine perturbs

Pouls peine rapide, TA normale, T normale en dehors dune tiologie

inflammatoire.
SP : Peu vocateurs
Inspection ; rvle le matre symptme ; mtorisme localis, pied au centre ou
en cadre.
Parfois parcouru jour frisant ; reptation pristaltique
La palpation : douce de labdomen montre :
Une zone de rsistance lastique
Labsence de contracture abdominale, et tout au plus un emptement profond
douloureux ou parfois un durcissement intermittent correspondant une pousse de
pristaltisme.
Percussion :
Tympanisme plus ou moins lev parfois mtallique la zone de rsistance
tympanique
Une matit traduisant une anse pleine ou lorsquen dclive on retrouve une
panchement pritonal.
Lauscultation : peut parfois surprendre des bruits hydroariques.
Touchers pelviens : ngatifs sauf sil existe une tumeur pelvienne.
Au total : douleurs vomissements AMG un mtorisme fait que le
diagnostic diffrentiel se pose peu dans ces cas.

c) Mais il est des cas o le diagnostic est trs difficile :

Soit symptmes incomplets
Certains signes droutants.
Douleurs atypiques peu intenses, vagues endolorissement surtout chez les sujets
asthniques (ges).

Vomissements parfois trs tardifs remplaces par un simple tat nauseux en

cas docclusion basse.
AMG : qui peut manquer car tardif dans les occlusions hautes ou une diarrhe
peut le masquer compltement ; diarrhe de pincement de la sromuqueuse.
Le mtorisme abdominal localis peut manquer ; paroi trs adipeuse, occlusion
ventre plat en rapport avec une strangulation des premires anses.
La contracture peut exister sil y a un sphacle intestinal
Dans ces cas se posent des problmes de diagnostic diffrentiel :
Abdomen aigu chirurgical : torsion viscrale (kyste ovarien, vsicule biliaire,
estomac, GEU rompue, perforation digestive ou pancratite aigu) lerreur est
accepte dans la mesure o elle amne lintervention.
Abdomen aigu mdical : colique nphrtique, colique saturnique, crise
gastrique de tabs, IDM ou affection pleuro pulmonaire expression abdominale,
lerreur redoutable il faut dans tous les cas viter un diagnostic et un traitement de
facilit. Les sdatifs masquent sans gurir lOIA.
Faire un bilan prcis par un interrogatoire minutieux :
Cicatrice dintervention
Palpation herniaire
Touchers pelviens
Bilan humoral et radiologique
Bilan biologique comportant :
Les examens de routine : groupage sanguin, azotmie, glycmie, dosage des
transaminases, amylasmie et amylasurie.
Un bilan humoral pour apprcier lampleur des dsordres mtaboliques et les
corriger ; FNS (Ht), bilan hydro lectrolytique, protidmie.
Bilan radiologique :
Tl thorax systmatique la recherche dun PNP

ASP avec tude scopique sur un malade debout pour apprcier la cintique
diaphragmatique ;
Clichs de face, de profil et des en position debout de labdomen sur de
grandes plaques permettant de prendre les coupoles diaphragmatiques et le pelvis.
Clich de profil et en position couche
Au cours de locclusion aigu de lintestin grle, on observe des images de
dilatation intestinale par rtention liquidienne et gazeuse dans les anses intestinales
occluses ce qui se traduit par l'apparition de niveaux hydroariques (NHA) sur les
clichs raliss avec un rayon directeur horizontal.
Ces images sont non spcifiques et peuvent se rencontrer pour des causes
mcaniques ou non (ilus paralytique, ischmie digestive, syndrome diarrhique...).
Leur valeur diagnostique est donc totalement lie au contexte clinique : un NHA
unique pouvant tre trs important tandis que de multiples niveaux liquides
peuvent signer un simple ilus rflexe
La rtention gazeuse dessine en ngatif les plis intestinaux. Lors dune
distension grlique, on met en vidence ses valvules conniventes (plis de Kerckring)
qui apparaissent sous forme de plis circulaires fins et rguliers
. Les spires sont proches les unes des autres au niveau du jjunum mme si les anses
sont distendues (Figure 1b.) ; elles sont deux fois plus espaces sur l'ilon proximal
pour tre quasiment absentes sur l'ilon distal. En revanche, en cas de paroi
oedmateuse ou gangreneuse, le relief des spires peut s'estomper, voire disparatre. De
plus, il est important de savoir reconnatre la nature grlique ou colique des NHA.
C'est sur le sige, la morphologie des parois, des segments intestinaux distendus et
silhouetts par leur contenu gazeux qu'il faut se fonder et non sur le calibre des
structures intestinales distendues, parfois trompeur. En effet, la largeur d'un NHA est
fonction de la quantit de liquide que contient l'anse et le critre de NHA plus large
que haut pour le grle n'est vrai que pour les occlusions avec rtention hydrique
importante. De plus, un NHA dans le transverse ou le sigmode est souvent plus
large que haut
Les images en chapelet =distension purement liquidienne les gaz tant coincs dans les
valvules conniventes
Echographie
En chographie, locclusion intestinale se traduit par la prsence danses dilates
(>2,5cm), remplies de liquide intestinal. Labsence de pristaltisme au sein danses
distendues avec un paississement parital hypochogne est un signe de souffrance
digestive. En cas damincissement parital, on suspectera une ischmie intestinale
avance [Malheureusement, dans de nombreux cas, limportante quantit de gaz
intestinaux va empcher la propagation du faisceau ultrasonore

Le scanner
La tomodensitomtrie a rvolutionn lexploration radiologique des occlusions
intestinales de ladulte en permettant dapprhender le contenu de labdomen de
faon volumique, bien plus proche de la ralit anatomique et chirurgicale Le
diagnostic tomodensitomtrique dune occlusion intestinale du grle repose sur la
prsence dune distension localise ou diffuse des anses intestinales.
La plupart des auteurs proposent de parler docclusion lorsquil existe une dilatation
des anses grles suprieure 25mm de diamtre ou une dilatation colique suprieure
60 mm Cet lment nest absolument pas spcifique des occlusions mcaniques
puisquil se rencontre aussi dans lilus fonctionnel,
Cette distension peut tre prdominance liquidienne ou gazeuse et comporte des
niveaux hydroariques.
Dans la plupart des cas, lexamen met en vidence une transition brutale dans le
calibre des anses permettant de faire le diagnostic tiologique il existe particulirement
deux autres signes en en faveur dune occlusion aigu de lintestin du grle:
- le feces sign : il sagit dune image de granit dallure stercorale au sein de la
lumire de lintestin grle. Il ne se rencontre jamais de faon physiologique mais peut
tre prsent dans dautres situations que locclusion, comme dans lischmie
intestinale ou lentrite infectieuse. Nanmoins, la majorit des patients prsentant ce
signe sont en occlusion (82%) [18]. Ce signe TDM est parfois confondu avec le
bzoard qui peut prendre un aspect similaire et se situer comme le feces sign
immdiatement en amont de la zone de transition. Les mcanismes
physiopathologiques sont nanmoins extrmement diffrents puisque le bzoard est la
cause de locclusion du grle et le feces sign nen est quune consquence relative
un ralentissement du transit intestinal avec stase intraluminal. De plus, le bzoard
peut galement tre identifi sous la forme de fragments tout le long de lintestin grle
et dans de rares cas jusque dans la lumire gastrique [1
Lquivalent tomodensitomtrique du chapelet de bulles claires de la radiologie
par projection correspondant des bulles de gaz coinces contre les valvules
conniventes. Ce signe est considr comme pathognomonique.
Opacification digestive
La dilatation des anses intestinales en cas docclusion rend inutile lutilisation dune
opacification intestinale. Surtout utilises au Etats-Unis, ces opacifications prsentent
de nombreux inconvnients dans le cadre de lurgence. Elle retardent la ralisation de
lexamen tomodensitomtrique, sont souvent mal supportes par les patients en
occlusion et peuvent gnrer des artfacts empchant lanalyse du rehaussement des
parois intestinales. A cause de ces inconvnients et pour son faible rendement
diagnostique, lopacification digestive est maintenant quasiment abandonne dans
cette indication
Transit du grle
Le transit du grle en simple contraste est ralis aprs ingestion de 1 1,5L de baryte
fluide 40%.

Le diagnostic docclusion est en gnral facile, devant une dilatation des anses grles
avec un arrt brusque de celle-ci au niveau de la zone de transition. Cependant il est
rare que limage de lobstacle soit bien mise en vidence.
Le transit du grle est formellement contre-indiqu en cas de suspicion de perforation
digestive ou dinfarctus msentrique. Par prudence, on peut prfrer lutilisation de
produits de contraste hydrosolubles, moins dltres en cas de perforation intestinale.
En outre, la persistance de produit de contraste relativement concentr dans le tube
digestif plusieurs heures voire plusieurs jours aprs lexamen, gnre des artfacts
importants au scanner, ce qui empche le patient de bnficier de cette technique
durant cette priode.
Le transit du grle est un examen long, souvent mal support par le patient et moins
informatif que la tomodensitomtrie ce qui en fait une technique maintenant quasiment
abandonne dans cette indication
Lavement opaque
Le lavement baryt en simple contraste seffectue avec une baryte dilue 20%. Il a
les mmes contre-indications que le transit du grle (perforation, ischmie intestinale).
Par prudence, comme pour le transit, on peut prfrer lutilisation de produits de
contraste hydrosolubles.
Le lavement peut garder une indication quand le sige de lobstacle est colique pour
prciser le sige et la nature
Lavement baryt ; ralis sous certaines prcautions ; fluide sous faible pression en
dehors de tout tat fbrile et suivi sous scopie.

Permettant de trancher sur le mcanisme et le sige de locclusion.

Clichs la gastrograffine ; avec prise de clichs toutes les heures puis
toutes les deux heures, permet dans les cas difficile surtout occlusion postopratoire
de prciser le mcanisme de locclusion.
Au terme de ce bilan radiologique rpt quelques heures , si doute , en tenant
compte ;
Bilan diagnostique gnral ; il doit.
Confirmer locclusion
Dterminer son sige
Prciser son mcanisme
Retrouver son tiologie.

1) Confirmer locclusion :
Cette confirmation ne peut tre que radiologique, la Rx objective les consquences
de lobstacle cest--dire ; distension hydro lectrolytique et remaniements
paritaux de lintestin et panchements intra pritonaux
- La distension hydroariques revt trois aspects :
a) Image de bulles gazeuses du sommet de lanse distendue par les gaz intestinaux
b) Image darceau en U renvers ; avec deux jambages ingaux surplombant deux
niveaux qui peuvent tre des niveaux diffrents
c) Image de bec de cornemuse darceau gazeux partiellement amput qui se
propage par quelques fines images gazeuses
- Ltude des remaniements paritaux est possible si le pied de distension gazeuse :
a) Aspect finement cisel en feuille de fougre ou piriforme(plan) du jjunum
Aspect lisse de lilon
Aspect bossel du clon.
b) Image dpanchement intra-pritonal sous forme :
Dun gros niveau liquidien barrant tout le pelvis
Des tranes plus ou moins denses interposes entre les anses intestinales.
2) Dterminer son sige :
a) Cliniquement :
Sige de la douleur initiale bien localise et fixe ; signe de valeur, on peut
opposer au moins la phase de dbut :
Locclusion haute :
tableau aigu, douleurs vives avec paroxysmes rapprochs,
vomissements frquents et abondants
AEG rapide

Locclusion basse :
Dbut progressif insidieux
Avec des SF moins prononcs
Etat gnral longtemps conserv
Arrt net des matires et des gaz
Mtorisme prcoce et marqu
b) Radiologiquement :
Occlusion haute :
ASP : sujet couch ; image darceau contours lisse, paroi mince de nombre
variable ; arceau unique (strangulation) arceau multiples (obstruction).
Debout images hydroariques en tuyau dorgue centrales tages obliquement
de la FID lhypochondre gauche. Surtout plus large que haute
Lavement baryt : RAS.
Occlusion basse :
NHA priphriques plus hauts que larges
Lavement baryt : objective la nature et le sige de lobstacle.
3) Prciser le mcanisme :
A diffrencier locclusion fonctionnelle de locclusion mcanique ; ceci est
important car locclusion fonctionnelle nest pas une indication chirurgicale.
1) Occlusion fonctionnelle :
a) Cliniquement : Outre les signes propres laffection causale surtout
hyperthermie en cas docclusion fonctionnelle ;
Linstallation est progressive sans paroxysmes douloureux vrais avec absence
de pristaltisme.
Caractre diffus du mtorisme global et inerte

b) Radiologiquement :
prminence de la distension gazeuse sur la distension liquidienne
caractre de la distension intestinale intressant le grle et le clon avec
ubiquit de la distension du grle sans diffrence du calibre des anses entre elles
cest une distension de contigut non de continuit lorsque la distension revt
un caractre localis (grle et clon dans les PA)
immobilit des anses en scopie
2) occlusions mcaniques :
a) occlusion par obstruction :
cliniquement : Cest un accident obstructif qui fait suite des antcdents plus
ou moins rcents de crises subocclusives qui ont tourner courts
douleurs abdominales avec nauses et vomissements suivis par limpossibilit
dmettre des gaz avec distension abdominale qui est un fait fondamental est
anime de mouvements pristaltiques visibles et palpables avec perception de
gargouillements lauscultation
RX : distension avec niveaux liquides portant sur plusieurs anses et de faon
gale
Certains caractres particuliers permettent de diffrencier une occlusion par
obstruction du grle dune occlusion par obstruction du clon
Occlusion par obstruction du grle :
Evolution progressive mais rapide
Prcocit des vomissements avec rapidit de lAEG
Alors que lAMG est en retard sur les autres signes et le mtorisme reste
modr et de sige central pri ombilical voire parfois absent dans les occlusions
ventre plat
RX : la distension nintresse que le grle avec des clichs de face et debout
montrant de nombreux niveaux liquidiens tags au centre de labdomen.
Occlusion par obstruction du clon : Qui a loppos :

Une volution progressive relativement lente

Les vomissements sont absents ou trs tardifs avec un tat gnral longtemps
conserv
Alors que lAMG est trs prcoce pvt exister depuis plusieurs jours avant que
le malade ne sinquite et le mtorisme est important et le plus svt diffus touchant
toutes les rgions de labdomen et surtout la FID, avec des signes de Bouveret :
distension caecale tympanique
Un syndrome de Koenig avec crises de coliques et phase de rmission
intercalaire peut exister depuis trs longtemps.
RX : prsence de NHA coliques tendus au grle damont.
Lexistence dun pristaltisme visible et se traduisant par la variabilit des
images sur des clichs successifs.
b) Occlusion par strangulation :
La gravit de lvolution et la smiologie surtout en rapport avec les lsions
vasculaires, cependant la nature et le sige de la strangulation ainsi que ltendu de
ltranglement expliquent les particularits de la symptomatologie.
Strangulation par volvulus qui sexprime de faon sensiblement diffrente selon
quelle atteint le grle ou le clon,
Volvulus du grle :
Dbut dramatique domin par des douleurs atroces continues sans phases de
rmission avec attitude antalgique ;
Vomissements immdiats
Mtorisme abdominal localis asymtrique ; inerte tympanique (signe de Von
Wahl) mais qui peut manquer dans ltranglement total ou subtotal du grle o le
ventre est plat
AEG rapide et brutal en rapport avec ltendu de ltranglement et du choc
hmorragique.
RX : au dbut image darceau unique ; distension gazeuse avec niveau liquide
de lanse volvule, puis distension gazeuse des anses damont avec niveau
liquidien.

Volvulus du caecum
Dbut prcd par des antcdents de crises de subocclusion spontanment
rsolutives avec douleurs et ballonnement
Signe de Von Wahl qui est sus et pri ombilical gauche le plus svt
La FID est vide
RX : gigantesque clart occupant le flanc gauche avec niveau liquidien svt
minime.
Volvulus du sigmode :
Patient ayant un long pass de constipation ; maill de frquentes pisodes de
subocclusion pvt durer plusieurs jours jusqu aboutir un dbcle diarrhique
marquant la fin de la crise
Le tableau est celui dun volvulus subaigu
Douleurs peu intenses et diffuses
Vomissements absents remplacs par des nauses
Arrt du transit intestinal absolu vocateur alors que ltat gnral est longtemps
bien conserv.
Le mtorisme est par contre considrable ; localis et asymtrique dessinant
une saillie ovode de la FID lhypochondre gauche immobile et tympanique(signe
de Von Wahl)
RX : norme clart gazeuse occupant plus de la moiti de labdomen dessinant
un arceau deux jambages verticaux runis en haut et barrs en bas par deux
niveaux liquides svt ingaux.
Lavement baryt : Peut confirmer le diagnostic en montrant au niveau du dtroit
suprieur un arrt en cne ou en bec doiseau.
Strangulation par invagination intestinale aigu :
Dont lvolution a un mode particulier ; crises douloureuses paroxystiques avec
des priodes dindolence plus ou moins longues

Une diarrhe ftide est svt observe faisant place en quelques heures
lvacuation de glaires sanglantes
Il ny a pas de mtorisme mais une masse tumorale de la taille dun uf
correspondant au boudin dinvagination pvt tre palp ou peru au toucher rectal
Lavement baryt : Montre un arrt de la baryte sous scopie avec image en
cupule, pince de homard, image de cocarde sur le clich de face.
- 4 Dterminer ltiologie :
4) Cest le temps le plus difficile du diagnostic ;
a) Parfois cependant facilit par lexistence de signes dorientation ;
Cicatrice abdominale, thoracoabdominale ou thoracique
Hernie ou ventration postopratoire
Notion de tumeur prexistante du tube digestif
Antcdents de lithiase biliaire chez une femme ge qui a prsent une petite
hmorragie digestive loccasion dune crise un peu plus importante(fistule
cholecysto-digestive) cest dire lintrt de linterrogatoire et dun examen
minutieux la recherche de ces signes.
Ailleurs labsence des signes cliniques dorientation fait que le diagnostic nest
clairci que par lintervention.
Il est classique et commode dtudier ces tiologie en fonction de lge :
a) Chez le nouveau-n :
Syndrome occlusif li une malformation congnitale :
Occlusion mcanique :
Imperforation anal ; vidente si elle est recherche
Diaphragme muqueux localis
Atrsie intestinale plus ou moins important pouvant transformer lintestin en
un cordon plein

Duplication ferme du tube intestinal lorigine de kyste formant obstacle au

transit.
Ilus mconal faisant partie dun tableau de mucoviscidose suspecte par
lexamen clinique (concrtions muconales de la FID avec aspect granit de lanse
dilate lASP)
Vice de rotation du tube digestif ; msentrium communae lorigine dune
volvulus dterminant une occlusion haute ventre plat, RX : image en double
bulles et caecum en position anormale au lavement baryt.
Pancras annulaire : Occlusion haute ventre plat aussi.
Occlusion fonctionnelle :
Maladie dHirsprung : Syndrome occlusif dinstallation progressive avec retard
ou absence de rejet du mconium
ASP : Image hydroariques dissmine dune occlusion basse
Lavement baryt : visualise lobstacle colique
Pritonite occlusive intra-utrine par perforation de pronostic dsastreux , se
manifeste par :
Un mtorisme diffus
Une matit localise danses agglutines
RX : Opacit abdominale avec de fines images hydroariques.
b) Chez le nourrisson et les enfants : On peut retrouver des syndromes occlusifs par
malformation congnitale manifestation tardive en particulier fcalome sur
mgaclon congnital(Hirschprung).
Hernie diaphragmatique ou ventration diaphragmatique trangle ; association
de signes pleuro pulmonaires avec des signes docclusion.
Msentrium communae
Kyste du msentre.
Mais certaines affections plus particulires cet ge :

Invagination intestinale aigu ; dtermine une occlusion grave par strangulation,

dans sa forme typique chez le nourrisson ; ce sont des crises douloureuses
paroxystiques en plein tat de sant apparente avec vomissements et tat normal
entre les crises
Cliniquement ; vacuit de la FID avec perception dun boudin la palpation ou
au TR
RX :
ASP : absence de contours caecal de la FID
Lavement baryt : image classique de trident, cocarde ou croissant cornes
effiles.
Appendicite aigu :
Surtout msocaeliaque et pelvienne
Occlusion concomitante dune crise aigu appendiculaire suspecte par le
caractre fbrile de cette occlusion depuis le dbut.
Cette occlusion fonctionnelle peut devenir mcanique par brides, adhrences.
Do la ncessit dune vrification soigneuse en per-opratoire.
Diverticule de Meckel : Responsable docclusion de tout les types :
Inflammatoire
Mcanique
Par bride
Par volvulus
Par invagination du diverticule pvt tre la cause dune occlusion du grle par
bride ou tranglement
Pritonite tuberculeuse :
Soit la phase aigu par agglutination du grle sur le magma caseux
Soit le plus svt la phase de stabilisation des lsions ; occlusion survenant sur
brides. Cette phase de stabilisation des lsions peut aboutir la phase fibro-

adhsive o on retrouve lintervention un magma diffus indisscable avec des

anses intestinales qui ne sont pas reconnues.
Tumeurs conjonctives :
Lymphosarcome
Rticulosarcome
Responsables docclusion par obstruction.
c) Chez ladulte et sujet g :
Dans certains cas le diagnostic est facile
Hernie externe ou ventration trangle
Hernie diaphragmatique trangle rechercher dventuelles cicatrices
abdominales et thoracoabdominale
Ailleurs le diagnostic est plus difficile en pratique :
Ou bien locclusion est mcanique :
Tableau progressif et son installation voquant une obstruction doit faire penser
au clon gauche et ilus biliaire
Tableau plus dramatique de strangulation doit faire penser au volvulus du clon
pelvien ou volvulus du caecum
Ou bien locclusion est fonctionnelle :
Suspecte par lexistence de fivre ds le dbut ; penser lappendicite aigu
et plus rarement sigmodite
Chez un malade cardiopathe arythmique ; il faut penser linfarctus intestinal
par embole
Chez le vieillard et sujet g ; quatre diagnostics sont voquer :
Cancer du clon gauche
Volvulus du clon pelvien

Sigmodite
Appendicite pseudo tumorale
d) Cas particulier :
Occlusions postopratoires prcoces : On dfinit ainsi les occlusions survenant
dans les 28 premiers jours suivant lintervention chirurgicale
Elle reprsente la complication la plus frquente rencontre en chirurgie
abdominopelvienne
Pose toujours un problme pineux de diagnostic de varits ; problme
important puisque de sa rponse dcoule la intervention chirurgicale ou labstention
Purement mcanique, paralytique ou mixte.
Le diagnostic repose sur :
Lvolution clinique mais tous les critres sont infidles mme la notion
dintervalle libre classiquement prsent dans les occlusions mcaniques et absentes
en cas docclusions paralytiques
Lexamen radiologique : surtout ;
ASP : Association de distension du grle damont avec des nivaux et vacuit
gazeuse du grle daval et du clon dans locclusion mcanique.
Aroilete uniforme et diffuse avec arocolie dans les occlusions paralytiques
Cas douteux ;
il faut savoir rpter bref intervalle les clichs dASP
demander un index lipiodol ou la gastrograffine qui doit en principe tre
retrouv dans le caecum moins de 24 heures aprs en cas docclusion paralytique et
sinon nul en cas docclusion mcanique.

TRAITEMENT : Visant un triple but :

Lutter contre les troubles physiopathologiques
Lever lobstacle et rtablir le transit

Prvenir les rcidives

Cest dire que ce traitement ne saurait tre que chirurgical
1) mthodes :
a) mdicales : se proposent de lutter contre la distension intestinale et corriger les
troubles hydro lectrolytiques, humoraux et infectieux.
Lutter contre la distension intestinale : aspiration digestive continue au moyen
dune sonde duodnale type Dendel ou dune sonde jjuno-ilale type tube de Miler
Abott ou sonde leste
Prsente lavantage :
Dviter les vomissements et soulageant ainsi le malade
Dbarrasser lintestin des produits toxiques
De permettre un bilan prcis de sortie en vue dune ranimation correcte.
Mise en place ds larrive du malade, elle ne doit tre enlever quaprs le
reprise du transit intestinal.
Lutter contre les troubles hydro lectrolytiques : Ne peut tre envisager sans un
bilan prcis de ces troubles.
La dshydratation qui est le facteur le plus important se traduisant par :
Une oligurie avec hyperazotmie dorigine extra-rnale
Hmoconcentration
Hyperglycmie
Le dsquilibre ionique sexprime de deux faon diffrentes :
Soit le dosage de chaque lment :
Chlormie ; tout les occlus ne sont pas des hypochlormiques
Natrmie : on peut tout voir

Kalimie : basse mais elle nest pas constante ; do il est prfrable dapprcier
la rserve alcaline
Soit en mesurant la rsistivit plasmatique ; qui est une mthode plus juste
permettant de rendre compte si le plasma du malade est hyper ou hypotonique
La rquilibration humorale ; comprend ainsi
Sang frais iso groupe pour compenser dventuelle hmorragie interne des
occlusions par strangulation
Srum isotonique ; si hypertonie et du srum hypertonique si hypotonique
Electrolytes en fonction de lionogramme sanguin
Sera suivie cliniquement et biologiquement en se basant sur :
Pouls, TA, plis cutans et urines(diurse)
Bilan des entres et des sorties
Donnes de lHt, du ionogramme, des RA et de la rsistance plasmatique.
Lutter contre linfection :
Antibiothrapie ; pour viter la pullulation microbienne et laggravation des
troubles par les toxines scrtes par ces microbes.
Enfin
Apport calorique suffisant
Lutter contre les ventuelles tares
Lavantage de ce traitement mdical est norme permettant dintervenir
ventuellement sur un malade remont du point de vue gnral, continu en per et
postopratoire, il aide le malade passer un cap dangereux et favorise la reprise du
transit intestinal.
a) Chirurgicales : de trois types :
Palliatives ; ce sont les ventuelles drivations :
1)Drivations externes : on peut faire de haut en bas :

Les ilostomie ; le moins svt possible

Caecostomies : rarement car elles drivent mal
Colostomie ; sur le transverse ou pelvienne le plus svt.
2)Drivations internes ; ou court-circuit de lobstacle en runissant lintestin en
amont et en aval de lobstacle ; ilotransversestomie le plus svt.
Curatives
1)Section dune bride, libration dadhrences
2)Leve dun obstacle extrinsque en particulier tumoral
3)Leve dun obstacle intrinsque aprs entrotomie (calcul biliaire, paquet
dascaris)
4)Dtorsion qui ncessite une reconnaissance du sens de torsion, qui nest pas
toujours ais sur un intestin volumineux, un mso oedmati, un lieu de torsion
profond
Elle doit tre men de faon douce, sans traction aprs section dune bride
ventuelle
A viter en cas de lsion gangreneuse de lanse ou du mso (car inondation de
lintestin daval par les produits toxiques) qui relve de :
La rsection avec ou sans anastomose immdiate ; longtemps condamne par
ses risques opratoires, elle est rendue possible par le progrs de la ranimation,
simpose si la vitalit de lanse est douteuse, ralise en clampant lintestin de part
et dautre pour viter lirruption des produits toxiques en aval lorsque lanastomose
est immdiate, celle-ci doit se faire en tissu sain.
Prventives : Peut tre discuter ventuellement lorsquon craint une rcidive ;
en particulier chez les malades qui ont dj prsenter plusieurs accidents occlusifs
Fixation du clon gauche et du grle droite dans un msentrium communae
Opration de Noble de Child et Phillips et surtout de Reynolds.
2) INDICATIONS :

a) Mdicale : Ne se discute pas le traitement mdical simpose toujours et dabord

poursuivi en cas dintervention en per et postopratoire jusqu reprise du transit
intestinal
b) Chirurgicales : Passent par plusieurs questions :
Quand il faut oprer ? :
Il faut oprer vite mme le sujet moribonde, chaque fois que lon suspecte une
occlusion par strangulation ou dune occlusion du grle, cest dire la prparation
mdicale ne saurait dpasser les deux trois heures
Il faut toujours oprer temps les occlusions basses par obstruction qui
permettent une ranimation plus efficace
Il faut oprer tard les occlusions fonctionnelles qui nont pas cder au traitement
mdical.
Comment oprer ? :
Sous AG avec IT qui est obligatoire sous peine dinondation bronchique
Voie dabord large mdiane cheval sur lombilic quon peut agrandir volont
Premier temps ; lexploration aprs aspiration de lpanchement pritonal, il
faut se porter la jonction anse plate daval anse distendue damont isoler cette
anse hors de labdomen par des champs humides et tides
Apprcier le reste de lintestin la recherche dautres lsions.
Deuxime temps ;
Lever lobstacle
Section de brides
Libration des adhrences
Dtorsion des anses volvules
Dvinvagination des anses
Rduction d une hernie trangle
vrifier la vitalit des anses

1. rsquer les segments ncross ou douteux , vidanger lintestin

2. Rtablir la continuit digestive dans un second temps (presque

toujours pour le colon) en faisant des ileostomies ou des colostomies

ou pendant lintervention si les conditions locales et/ou gnrales le
permettent.
SUITES POST OPERATOIRE ( Voir Cours).
ETAPES A RETENIR
3 questions :
Quel est le type docclusion
Quel est son mcanisme
Quel est le sige
3 gestes :
Rechercher une cicatrice abdominale
Palper les orifices herniaires
TR
3 tiologies :
Tumeur
Bride
Strangulation