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Asignatura #5.

MOTILIDAD ACTIVA FUERZA MUSCULAR


Motilidad activa: Es la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los
movimientos que se le solicitan. Se tendr en cuenta la incapacidad para hacerlo, su
calidad, amplitud, velocidad con que se lleva a cabo y el esfuerzo requerido.
Fuerza muscular:
Evala la fuerza de contraccin muscular al realizar un movimiento activo
voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efectu un movimiento dado con un
segmento corporal, al cual se opone el explorador. Por ejemplo, se le solicita al paciente
que flexione el antebrazo sobre el brazo y, despus de verificar que ese movimiento es
factible, el explorador se opone a l tratando de extender el brazo. Se estar evaluando la
fuerza del bceps braquial y del braquial anterior. Es deseable efectuar la prueba de modo
simultneo o bien sucesivo en el otro miembro con fines comparativos.
Grados:

I: Esbozo de contraccin sin movimiento.


II: Capacidad de realizar movimientos en algunas posiciones que eliminan el
efecto de la fuerza de gravedad.
III: Capacidad de realizar movimientos en cualquier posicin aun en contra de la
gravedad, pero no en contra de una resistencia adicional.
IV: Capacidad de realizar movimientos en cualquier posicin, pero limitada en
contra de una resistencia corporal.
V: Motilidad voluntaria y fuerzas normales.

Topografa:
(Representacin metamrica: R.M.; Nervio Perifrico: N.P.)

Deltoides (RM: C-5, NP: Axilar): Movimiento de abduccin del hombro hasta 60
grados y oponerse a la resistencia del explorador.
Serrato anterior (RM: C-5 a C-7, NP: Torcico): Paciente se opone con su miembro
superior extendido hacia delante a una resistencia.
Pectoral mayor (RM: C-6 a C-8, NP: Nervios pectorales): Se le pide que levante
los brazos 60 grados, que flexione los codos y que intente acercar sus manos. El
explorador se opone al movimiento de las manos.
Bceps braquial (RM: C-5, NP: Musculocutneo): El paciente intenta flexionar el
codo y el explorador se opone al movimiento.
Trceps braquial (RM: C-7, NP: Radial): Paciente intenta extender el codo en
contra de la resistencia que opone el explorador.

Extensor radial largo del carpo (RM: C-7, NP: Radial): El paciente fija sus dedos
parcialmente extendidos, e intenta hacer una dorsiflexin de la mueca hacia la
superficie radial y el explorador se opone con su mano a este movimiento.
Extensor de los dedos (RM: C-7, NP: Radial): El paciente apoya su miembro
superior sobre una superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones
metacarpofalngicas y el explorador se opone a este movimiento.
Flexor radial del carpo (RM: C-6 a C-7, NP: Mediano): El paciente intenta flexionar
la mueca hacia la superficie radial y el explorador se opone.
Abductor largo del pulgar (RM: C-8, NP: Radial): El paciente intenta mantener su
pulgar en abduccin en contra de la resistencia opuesta por el explorador.
Oponente del pulgar (RM: T-1, NP: Mediano): El paciente intenta tocar el dedo
meique con su pulgar.
Abductor del pulgar (RM: T-1, NP: Cubital o ulnar): El paciente intenta mantener
fija una hoja de papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo ndice.
Lumbricales (RM: C-8 a T-1, NP: Mediano y cubital o ulnar): El paciente coloca los
dedos extendidos en intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Interseos (RM: C-8 a T.1, NP: Cubital o ulnar): El paciente intenta mantener los
dedos en extensin, separados entre s o en abduccin.
Flexor profunda de los dedos (RM: C-8, NP: Mediano y cubital): Manteniendo los
falanges medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges distales. El
explorador se opone al movimiento.
Intercostales (RM: T-1 a T-12, NP: Nervios intercostales): El explorador debe
apreciar los movimientos de las costillas durante la espiracin e inspiracin.
Msculos abdominales (RM: T-5 a L-1, NP: Intercostales, ilioinguinales e
hipogstricos): El paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en contra
de una resistencia.
Glteo medio y menor (RM: L-4 a S-1, NP: Glteo superior): El paciente en
decbito ventral derecho, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie en contra de
una resistencia.
Tibial anterior (RM: L-4 a L-5, NP: Tibial anterior): El paciente intenta hacer la
dorsiflexin del pie y el explorador se opone a este movimiento colocando su mano
en el dorso del pie.
Gastrocnemios (RM: S-1, NP: Poplteo medio): El paciente intenta realizar la
flexin plantar del pie en contra de una resistencia.
Extensor largo de los dedos del pie (RM: L-5, NP: Tibial anterior): El paciente
intenta hacer dorsiflexin de los dedos del pie en contra de una resistencia.
Flexor largo de los dedos del pie (RM: S-1 a S-2, NP: Poplteo Medio): El paciente
flexiona las falanges distales de los dedos del pie en contra de una resistencia.
Extensor largo del dedo gordo o Hallux (RM: L-5 a S-1, NP: Tibial anterior): El
paciente intenta la dorsiflexin del dedo gordo en contra de una resistencia.

Maniobra de Mingazzini:
Pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. En el primer
caso se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los
ojos cerrados. Normalmente ambos miembros descendern paulatinamente en forma
simultnea. En caso de paresia el miembro afectado lo har con ms rapidez que
indemne. Para los miembros inferiores se proceder de modo anlogo despus de ubicar
al paciente en decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados

para evitar que tomen contacto entre s o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la
pierna sobre el muslo pidindole que los mantenga en esas posiciones el mayor tiempo
posible.
Maniobra de Barr:
Se efecta colocando al paciente en decbito ventral con las piernas formando un
ngulo recto con el muslo, es decir, verticales, y solicitndole que mantenga esa posicin
todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina,
y en caso de paresia, la del lado afectado lo har antes que la del sano.
MOTILIDAD REFLEJA.
Definicin: Son respuestas involuntarias a estmulos sensitivos o sensoriales de diferente
calidad.
Signo de Babinski y sus sucedneos. Cmo se explora. Significado en Semiologa.
Reflejo cutneo plantar o signo de Babinski: para explorarlo el examinador desliza la
punta de un alfiler con una presin variable por la superficie plantar, desde el taln hacia
los dedos, siguiendo el borde externo. Lo normal es la flexin plantar de todos los dedos,
la respuesta es patolgica cuando el dedo gordo realiza dorsiflexin y flexin o apertura
en abanico de los dedos restantes
Sucedneos

Maniobra de Oppenheim: se deslizan los dedos ndice y pulgar sobre la piel que
recubre el anterior de la tibia, desde el tendn rotuliano hasta el pie

Maniobra de Schaffer: se pinza con fuerza el taln de Aquiles

Gordon: Se hace compresin manual de los msculos gemelos

Reflejos osteotendinosos o profundos:


El estmulo aplicado, la percusin del tendn o del relieve seo correspondiente, debe ser
brusco, breve y preciso. Se efecta con el martillo de reflejos, percutiendo directamente
sobre la piel que cubre las estructuras en cuestin, o bien el explorador puede interponer
su dedo ndice y percutir sobre l.
Maniobra de Jendrassik (Aplicable en pacientes ansiosos o de colaboracin escasa):
Se le pide al paciente que enganche entre si los dedos de ambas manos y tire en
sentido contrario, manteniendo un dialogo o bien solicitndole que efectu un clculo
matemtico simple o recite una serie de dgitos.
Reflejos:

Reflejo nasopalpebral o glabelar: Se percute por encima del entrecejo o


glabela, produciendo la contraccin de los orbiculares de los parpados. La va
es trigmino-facial y su centro se ubica en la protuberancia.
Reflejo superciliar: Se percute encima de la mitad de la arcada superciliar, con
lo que se obtiene la contraccin de ambos orbiculares de los parpados.
Comparte con el anterior, vas y centro similares. En la obtencin de estos

reflejos el estimulo debe aplicarse suavemente y si es posible desde arriba y


atrs, para evitar el cierre palpebral como respuesta del reflejo oculopalpebral,
o bien manteniendo los parpados ligeramente cerrados o entornados.
Reflejo maseterino: El paciente se halla con la boca ligeramente abierta. Se
percute sobre el dedo ndice izquierdo del explorador ubicado sobre el mentn
del paciente desde arriba hacia abajo. Se obtiene la contraccin de los
msculos maseteros y temporales, con el correspondiente ascenso de la
mandbula. La va del reflejo es trigmino-trigeminal y el centro reflejo se ubica
en la protuberancia. Debido a que la regulacin del reflejo motor es
supranuclear su exaltacin sugiere lesiones supratentoriales bilaterales.
Reflejo bicipital: El miembro se coloca en semiflexin y supinacin reposando
sobre la mano izquierda del explorador. Se percute sobre el tendn del bceps.
Se produce la flexin del antebrazo sobre el brazo por contraccin del bceps y
del braquial anterior. Corresponde al nivel segmentario cervical 5.
Reflejo estilorradial: Se coloca el miembro superior en ligera flexin con el
borde cubital de la mano del paciente reposando sobre la mano izquierda del
explorador. Se percute sobre la apfisis estiloides del radio, en la que se
inserta el tendn del supinador largo. Se produce la flexin del antebrazo sobre
el brazo, ligera flexin de los dedos y de la mueca, y discreta supinacin.
Corresponde a los segmentos C5-C6.
Reflejo tricipital: Se coloca horizontalmente el brazo del paciente de tal modo
que descanse sobre la mano izquierda del explorador y el antebrazo penda
verticalmente. Se percute el tendn del trceps. Se obtiene la extensin del
antebrazo sobre el brazo por la contraccin del trceps. Corresponde a los
segmentos C6 y C7.
Reflejo cubitopronador: Se ubica el antebrazo ligeramente flexionado en
supinacin con la mano descansando sobre el muslo o sobre una superficie
firme. Se percute la porcin inferior del cubito inmediatamente por encima de la
apfisis estiloides. Se produce la pronacin del antebrazo y una ligera
aduccin. Corresponde al segmento C8.
Reflejo mediopubiano: El paciente se halla sentado con el dorso ligeramente
extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abduccin y las
piernas pendiendo fuera de la camilla. Se percute el pubis sobre la lnea
media. Se obtiene la contraccin de los msculos del abdomen, en particular,
de la porcin inferior del recto anterior, y la aduccin de los muslos.
Corresponde a los segmentos dorsales 11 y 12 para la respuesta abdominal; y
lumbares 1 y 2 para la crural.
Reflejo rotuliano: Se ubica el paciente sentado al borde de la camilla con las
piernas pendiendo verticalmente y se percute sobre el tendn rotuliano. Se
obtiene la extensin de la pierna sobre el muslo por contraccin del
cudriceps. Corresponde al segmento lumbar 3 y subsidiariamente, al 4. Se
puede obtener tambin con el paciente sentado, colocando el miembro inferior
para explorar cruzado sobre el otro, o bien estando el paciente en decbito
dorsal se toma el miembro inferior ligeramente flexionado a nivel de la rodilla
apoyndolo sobre la mano izquierda del explorador. Se procede luego de
manera anloga a la ya explicada con los resultados similares.
Reflejo aquiliano: Se coloca al paciente sentado con las piernas pendiendo
verticalmente, se toma su pie con la mano izquierda flexionndolo ligeramente
y se percute el tendn de Aquiles. Se produce la extensin del pie sobre la
pierna por contraccin de los gemelos y el soleo. Corresponde al segmento

sacro 1. Se puede obtener haciendo arrodillar al paciente sobre el borde de la


camilla, con los pies hacia afuera, y despus de flexionar ligeramente el pie se
percute el tendn de Aquiles o bien, con el paciente en decbito dorsal, se
coloca la pierna flexionada a nivel de la rodilla apoyada sobre la otra pierna
que se halla extendida y tras flexionar ligeramente el pie, se procede a percutir
el tendn de Aquiles.
Alteraciones:
La respuesta puede ser normal cuando se corresponde cuantitativamente con la
intensidad del estmulo aplicado, estar reducida o abolida, aumentada o hiperreflxica, o
bien puede existir la inversin de la respuesta.
Hiperreflexia osteotendinosa:
La amplitud de la respuesta es excesiva e informa sobre la liberacin del reflejo
miotatico de influencias inhibidoras, en particular por lesiones o disfunciones que
comprometen la va piramidal. Puede asociarse con respuestas policinticas cuando
despus de aplicar el estmulo adecuado se obtiene una respuesta mltiple; con el
aumento o la extensin del rea reflexogena cuando la respuesta se obtiene aplicando el
estmulo en zonas ms o menos alejadas respecto de aquella en la cual se lo solicita
normalmente.
Hiporreflexia y arreflexia osteotendinosas:
Una reduccin notoria y abolicin de la respuesta motora despus de la aplicacin
adecuada del estmulo. Se las observa acompaando a patologas del sistema nervioso
perifrico (races anteriores y/o posteriores, nervio espinal, plexos, troncos nerviosos),
bloqueos de la unin neuromuscular, atrofia importante del musculo, lesiones que
comprometen el asta posterior de la medula y las motoneuronas del asta anterior, as
como el periodo de shock medular. Es frecuente observar la abolicin del reflejo aquiliano
en el hipotiroidismo y en pacientes mayores de 60 aos.
Inversin del reflejo osteotendinoso:
En este caso en lugar de la respuesta esperable, por ejemplo flexin del antebrazo
sobre el brazo en el reflejo bicipital, se obtiene su extensin. Usualmente se asocia con la
reduccin o prdida del reflejo en cuestin e informa sobre la posibilidad de una lesin en
el segmento correspondiente.
Clonus o clono:
Se trata de una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden
de manera ms o menos rtmica mientras dura la aplicacin del estimulo, en este caso, el
estiramiento muscular. Resulta de la liberacin del reflejo miotatico de estmulos
inhibitorios suprasegmentarios y tiene un significado similar a la hiperreflexia
osteotendinosa, en la cual se integra el sndrome piramidal.

Clonus de rodilla: El paciente se ubica en decbito dorsal con los miembros


inferiores en extensin. Tomando el borde superior de la rotula con los dedos
pulgar e ndice del explorador, se desplaza a esta decididamente hacia abajo,
mantenindola en esta posicin. Se produce como respuesta la contraccin del
cudriceps, con la elevacin de la rotula que, al seguir empujada hacia abajo

vuelve a repetir el ciclo y las contracciones-estiramientos del musculo se suceden


de manera ms o menos rtmica mientras dura la prueba.
Clonus del pie: Paciente en decbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el muslo en
ngulo recto apoyando la cara posterior de la pierna en el antebrazo o en la mano
izquierda del explorador. Se toma el pie por la planta y se lo flexiona
decididamente manteniendo esta postura. Se produce la contraccin de los
gemelos y el soleo, con la consiguiente extensin plantar del pie y se suceden as
los movimientos de flexoextensin, que persisten mientras dure el estiramiento de
los msculos posteriores de la pierna.
Clonus de mano: Se explora con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una
superficie con la mano en extensin. Se aplica un movimiento brusco de extensin
de la mueca que se mantiene en esa posicin y mientras ello dure se obtiene la
sucesin de sacudidas extensoras-flexoras de la mano.
Clonus de mandbula: Se obtiene manteniendo el estiramiento de los msculos
maseteros y temporales.

Reflejos superficiales o cutaneomucosos:


Se obtienen por estmulos que actan sobre la superficie cutnea o mucosa.
Tienden a ser polisinpticos, multineuronales y su respuesta motora posee una latencia
ms larga. Se consideran reflejos de defensas, son respuestas flexoras que involucran a
varios msculos sinrgicos.

Reflejo corneopalpebral: Rozando suavemente la cornea con un pequeo trozo de


algodn. Se produce, como respuesta, la contraccin del orbicular de los
parpados, con el consiguiente cierre palpebral. La respuesta es consensual. La va
es trigmino-facial y el centro reflejo se ubica en la protuberancia.
Reflejo conjuntivo palpebral: Similar al anterior en cuanto a la respuesta, las vas y
el centro reflejo. Se obtiene estimulando la conjuntiva.
Reflejo palatino o velopalatina: Se indica al paciente que abra ampliamente la boca
y se roza con el bajalenguas el borde libre del velo del paladar. Se produce
elevacin del velo palatino por contraccin de los msculos del velo. La va es
glosofarngeo-vagal. La exploracin debe ser bilateral.
Reflejo farngeo: El estimulo consiste en el roce de la pared farngea con el
extremo del bajalenguas o con un palillo provisto de una torunda de algodn. La
respuesta consiste en la contraccin de los constrictores de la faringe asociada
con una sensacin nauseosa. La va es glosofarngeo-vagal. El centro reflejo se
halla en el bulbo.
Reflejos cutneos abdominales: Se obtienen con el paciente en decbito dorsal,
relajado, con ambos miembros superiores reposando a los costados del cuerpo. El
estimulo consiste en el desplazamiento desde afuera hacia adentro de una punta
roma sobre la pared anterior del abdomen. Se aplica por encima del ombligo, a
nivel de este y por debajo, tanto a un lado como al otro (reflejos cutaneoabdominal
superior, medio e inferior, respectivamente). La respuesta consiste en la
contraccin de los msculos de la pared abdominal homolateral y el
desplazamiento consiguiente del ombligo hacia el lado estimulado. El reflejo
cutneo abdominal superior informa sobre el segmento D7-D8 tanto en sus
aferencias y eferencias como en su componente central; el medio lo hace respecto
al segmento D9; y el inferior D11. En las personas obesas, multparas o con
abdmenes de paredes flcidas, pueden ser difciles de obtener o de visualizar.

Reflejos cremasteriano: El paciente en decbito dorsal con los msculos en


discreta abduccin. Se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre el
tercio superior de la cara interna del muslo. Se produce la contraccin del
cremaster homolateral con la elevacin del testculo de ese lado. Corresponde al
segmento L1.
Reflejo plantar: Se estimula con la punta roma que se desplaza por la planta del
pie siguiendo su borde externo y luego transversalmente de afuera hacia adentro
sobre la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos, para concluir detrs del
hallux. El estimulo debe ser suave pero firme. Se produce la flexin del hallux y del
resto de los dedos del pie. Se corresponde con el segmento S1.
Reflejo bulbocavernoso: Se roza suavemente la mucosa del glande y se obtiene la
contraccin del musculo bulbocavernoso palpable por los dedos del explorador
colocados sobre la cara inferior de la uretra detrs del escroto. Corresponde a los
segmentos S3-S4.
Reflejo anal: La estimulacin por roce o por contacto de una punta roma de la piel
de la regin anal origina la contraccin visible y/o palpable del esfnter externo del
ano. Corresponde al segmento S5.

MOTILIDAD PASIVA Tono muscular:


Inspeccin: Revela de forma indirecta, a travs de los relieves y formas musculares, el
estado del tono muscular. Estn ms o menos aumentados y definidos en la hipertona y
poco marcados y aplanados en la hipotona.
Palpacin: Debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del explorador
perpendicular al eje mayor de las fibras del musculo evaluado, revela una consistencia
aumentada en los estados de hipertona y masas particularmente blandas y fcilmente
depresibles en los msculos hipotnicos.
Motilidad pasiva: Consiste en la movilizacin efectuada por el explorador de los diferentes
segmentos corporales del paciente. Recoge informacin sobre el tono muscular as como
sobre el estado de las estructuras osteoarticulomusculares involucradas.
Extensibilidad: Mxima separacin posible entre los puntos de insercin de un musculo,
se halla reducida en contracturas musculares; y aumentada en la laxitud ligamentosa.
Pasividad: Informa sobre el grado de resistencia que el musculo o los grupos musculares
oponen a su alargamiento pasivo, que se efecta en sentido opuesto a su accin, y as,
por ejemplo, los flexores del antebrazo se exploran extendiendo este sobre el brazo. En
los casos de hipertona se observa el aumento de resistencia y sucede lo contrario en la
hipotona. En esta ltima, el observador puede llevar el antebrazo del paciente hasta
hacerlo tocar con su hombro o, con el paciente acostado, hacer tocar el taln con el
isquion (prueba taln-isquion).
Pruebas de pasividad de Andr-Thomas: Se realiza con el paciente de pie, con los brazos
a ambos lados del cuerpo; tomndolo desde la cintura se imprime un movimiento de
rotacin del tronco hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros
superiores ser ms amplio en los hipotnicos respecto de la normalidad, y en los casos
de hemihipotonia excursionara ms ampliamente el del lado hipotnico. En la hipertona
unilateral estar ms restringido el del lado hipertnico respeto del normal. Con el
paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abduccin y proyectarlos
decididamente hacia adentro y atrs. En las hipotonas, los movimientos sern amplios y

policinticos. En las hipotonas unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionara


con mayor amplitud. Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a
nivel distal se imprimen a las manos movimientos de sacudida en el plano vertical. Los
desplazamientos flexoextensores son ms amplios en el lado hipotnico respecto del
normal.
Maniobra de Stewart-Holmes: Forma parte los fenmenos de rebote. Se le pide al
paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo. El explorador trata de extenderlo
ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca, el explorador cesa su
intento de estiramiento, normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro
flexionado, que retorna con rapidez a su posicin inicial. En los casos de hipotona el
miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro y
con frecuencia siguen a esto algunas oscilaciones antes de que retome su posicin
original. En su produccin no solo interviene una incorrecta distribucin del tono sino
tambin una cierta asinergia entre los grupos musculares antagnicos.
Hipertona (Lesin de la va piramidal): Se le denomina espasticidad. Se pone de
manifiesto como una resistencia plstica a los movimientos pasivos cuando se supera
cierta parte del desplazamiento segmentario y tiene a acentuarse a medida que se
aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento. Cesado este, el miembro
tiende espontneamente a recuperar su postura original. Al efectuarse el estiramiento
muscular, en condiciones de hipertona, se puede asistir a la brusca reduccin de la
resistencia ofrecida asocindose la contraccin de los msculos antagonistas. Este
fenmeno, llamado descriptivamente signo de la navaja, por su similitud con la apertura
de una navaja, corresponde a la activacin de los rganos tendinosos de Golgi, lo que por
medio de las fibras 1b accionan inhibiendo, por una neurona interpuesta, a la
motoneurona alfa sinrgica y estimulan las motoneuronas alfa antagnicas. Se le
considera un reflejo de proteccin que evita el dao muscular potencial producto de la
tensin exagerada.
Hipertona (Lesin va extrapiramidal): Se denomina rigidez y se distribuye sobre todo en
los msculos flexores, tanto de los miembros superiores como del tronco y de los
miembros inferiores, condicionando la postura de flexin. Tiende a manifestarse con la
caracterstica resistencia al estiramiento desde el inicio mismo del desplazamiento pasivo
del segmento explorado y persiste a lo largo de este con igual intensidad; es mas
manifiesta cuanto ms lento es el movimiento impuesto (rigidez en cao de plomo). En la
rigidez parkinsoniana es caracterstico el fenmeno de la rueda dentada de Negro, que
describe la sucesin de reducciones pequeas y transitorias de la hipertona en cuestin;
consiste en que al extender pasivamente el miembro superior se encuentra una
resistencia al estiramiento que hace que la hipertona pueda ser vencida en forma
intermitente, como si fueran escalones o etapas los dientes de una rueda de engranaje.
Al soltar el miembro este queda en la posicin en que se deja.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.
Movimientos convulsivos:

Tipo epilepsia (Gran mal): Son, comnmente, de instalacin brusca, precedidos de


aura. Se inician con un movimiento de actitud tnica generalizada del tronco y los
miembros, de duracin variable, con torsin de los ojos y de la cabeza, prdida de
conciencia y relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua y cianosis. Luego
son seguidos por sacudidas clnicas de todos los segmentos corporales, tambin

de duracin variable, al comienzo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en


una fase postcrtica, con respiracin lenta, hipotona y trastorno de conciencia
variable y de duracin variable. Puede dejar secuelas neurolgicas, como por
ejemplo, dficit motor.
Tipo epilepsia focal: La zona afectada se circunscribe a un rea del cuerpo, sin
generalizarse, pudiendo acompaarse o no de prdida de conciencia. Por ejemplo:
la forma Bravais-jacksoniana afecta inicialmente los dedos de una mano y se
extiende a movimientos de la mueca, del antebrazo y del resto del miembro
superior de un lado.
Tipo epilepsia (pequeo mal): Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con
pequeas sacudidas en las manos, episdicos, estereotipados, transitorios y
repetitivos, y con prdida de conciencia momentnea.
Mioclonas: Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, aisladas o
repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de poca amplitud, que provocan las
flexiones de los miembros superiores y la extensin de los inferiores, simtrica o
asimtricamente. Presentan las siguientes variantes:
Epilepsia mioclnica: Puede producirse por hiperventilacin o por estimulacin
ftica, son de predominio matutino y puede asociarse a otras formas de
convulsin.
Leucoencefalitis esclerosante subaguda (Van Bogaert): Afecta los miembros y el
tronco. Las sacudidas son, por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor
grueso; los miembros se contraen lentamente unos pocos centmetros, y se asocia
hipotona transitoria generalizada. El deterioro mental es la regla hasta el coma
profundo y la muerte en el trmino de semanas o meses.
Mioclonas por dao cerebral severo: Se aprecia en traumatismos cerebrales, en
hipoxemia, y en paro cardaco. Se acompaa de coma profundo, arreflexia,
hipotona y signos de descerebracin.
Mioclonas de sueo: Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase inicial del
sueo.

Coreas: Se caracterizan por movimientos rpidos, unilaterales o bilaterales, frecuentes,


amplios o limitados, de diferentes segmentos corporales, de un miembro o de un
segmento del mismo, totalmente desordenados, sin propsito aparente, y sin estereotipia,
con protrusin y retraccin lingual, a veces muy finos, con interferencia del ritmo
respiratorio y adopcin de actitudes bizarras, hipotona e hiperextensin de las
articulaciones. Tipos de coreas:

Sydenham: Forma parte del cuadro de reumatismo articular agudo o fiebre


reumtica. Afecta predominantemente a las hembras (nias o adolescentes), su
curso es relativamente benigno; cede con medicacin y no se acompaa de
trastornos mentales.
Hungtinton: Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que afecta sujetos en
la edad media de la vida, implica demencia progresiva y no se acompaa de
hipotona.
Corea de embarazo
Corea por vasculitis lpica
Corea senil o arteriosclertica

Atetosis: Se caracteriza por movimientos lentos, ms evidentes hacia las extremidades


(dedos de la mano, pie, muecas). Estas ltimas hacen rotacin interna, mientras que los

antebrazos y los brazos tambin rotan hacia adentro, para luego abducir y, finalmente,
rotar hacia fuera. Los pies se invierten, la ubicacin de la atetosis puede ser unilateral o
bilateral. Los movimientos simulan tener un propsito, se incrementan con los
movimientos voluntarios, no se alteran al cerrar los ojos y desaparecen durante el sueo.
Interfieren con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo respiratorio. Puede
haber movimientos en la cara y en la lengua, pero no sacudidas de la lengua. Se debe a
lesiones del cuerpo estriado: (traumticas, vasculares) y a hipoxia neonatal.
Coreatetosis: Se caracteriza por una mezcla de movimientos rpidos o lentos, o por el
predominio de corea o atetosis alternativamente, y en forma y grado variable. Hay
interferencia con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales. Al igual que la
anterior, se debe a lesiones del cuerpo estriado.
Hemibalismo: Son movimientos involuntarios, violentos, muy amplios y de gran radio, casi
constantes, o con cortas acalmias, a veces tan violentos que pueden daar al paciente o a
otras personas; afectan a un miembro (por ejemplo, a un brazo) predominando en los
segmentos proximales. Desaparecen con el sueo, pero no al cerrar los ojos. Por la
magnitud y repeticin de los movimientos, el paciente se encuentra totalmente
incapacitado, agotado y muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma sbita, y
se debe a lesin del ncleo subtalmico o a sus conexiones inmediatas. Las causas
pueden ser vasculares y tumorales.
Tics faciales: Son movimientos repetitivos, estereotipados, bizarros, que ocurren en los
prpados, en la frente, en los labios, en la cara y en el cuello. Son ms acentuados
cuando la persona est bajo observacin o cuando est nerviosa. A veces se extienden
hasta la cintura escapular o hasta la mitad superior del cuerpo. Provocan muecas,
retracciones faciales y del cuello, y los movimientos de los msculos son similares a los
generados por los movimientos voluntarios. Su duracin es variable (puede ser de meses,
semanas o aos). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos diferentes, como
en el sndrome de Giles de la Tourette.
Espasmos de torsin: En esta condicin ocurren movimientos relativamente lentos, con
afectacin de la cabeza, el cuello, el tronco y los miembros, provocando rotacin de la
cabeza, arqueo de la columna vertebral y del cuello, y distorsin de los miembros. El
enfermo adopta posiciones tnicas que mantiene por segundos o minutos, y que son
dolorosas e implican produccin de muecas y acentuacin al intentar realizar movimientos
voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxicacin por fenotiacinas es una de sus causas
ms importantes.
Titubeo: Es un movimiento de oscilacin vertical que se aprecia en la cabeza cuando el
paciente est de pie o sentado, y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza.
Indica una enfermedad de las vas cerebelosas y es vista principalmente en la esclerosis
mltiple.
Temblores: Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud (milmetros), relativamente
frecuentes, que afectan principalmente las porciones distales de los miembros. Sern
finos si requieren una cuidadosa observacin para demostrarlos, o incluso utilizar una
hoja de papel que debe ser sujetada por el paciente, para exagerar el movimiento de los
dedos, o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias zonas del cuerpo. Tipos
de temblor:

Nerviosismo: Es la forma ms comn; variable, fino o grueso, localizado en los


dedos de las manos o extendido hasta otras partes del cuerpo. Estn presentes en
el reposo y en el examen neurolgico aumentan con el movimiento o los
comandos. A menudo se reducen en el transcurso del examen o con nuevos
exmenes.
Hipertiroidismo: Es, por lo general, fino, rpido, constante, incrementado por la
emocin, y existen claros signos de tirotoxicosis.
Tremor heptico o asterixis: Es apreciable en las muecas y en los dedos,
especialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le pide al paciente
dejar sus manos firmes y algo extendidas, con los dedos separados. El explorador
puede incrementar la extensin de las manos, despus de lo cual se exagera el
movimiento. Se acompaa de otros sntomas y signos de insuficiencia heptica.
Temblor heredofamiliar: Es un temblor grueso, constante, no afectado por la
emocin, preocupante para el paciente pero que no lo incapacita, tanto que si el
paciente mantiene abiertas sus manos es muy evidente, pero desaparece cuando
intenta tomar un objeto pequeo, lo cual hace sin limitacin. Est presente durante
toda la vida y es de carcter familiar.
Temblor senil: De intensidad variable, predominante en los miembros y exagerado
durante el movimiento, a veces incapacita al paciente.
Temblor parkinsoniano: La manifestacin inicial puede ser un movimiento aislado
de flexin y extensin de la extremidad del pulgar, con una frecuencia de cinco
movimientos por minuto (signo de contador de monedas), el cual progresivamente
se extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro superior, y el resto del
cuerpo unilateral o bilateralmente. Con el avance de la enfermedad, los dedos son
movidos en masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posiciones de
flexin se mantienen en el reposo. El temblor est ausente durante el sueo, y se
incrementa con las emociones o con la realizacin de movimientos. Est presente
en el reposo. Se acompaa de otros signos como amimia, rigidez extrapiramidal, y
otros.
Temblor cerebeloso: Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente en el
reposo y presente cuando el paciente realiza movimientos voluntarios. A veces
provoca movimientos de oscilacin lateral relativamente amplios del miembro en
movimiento, que provocan la incapacidad para tomar objetos. Puede ser unilateral
o bilateral, y se debe a lesiones en las vas y centros cerebelosos como en la
esclerosis mltiple, los tumores y otros.

Fasciculaciones: Son contracciones irregulares, arrtmicas, de fascculos o segmentos de


un msculo, finas o gruesas, y ms apreciables en los msculos grandes. Estn
presentes durante el reposo y ausentes durante la realizacin de movimientos, aunque se
incrementan despus de stos. Las contracciones, por lo general no sentidas por el
paciente, son particularmente visibles en la lengua. Es un signo clsico de afectacin de
la motoneurona inferior y se acompaa de atrofias musculares y de exageracin de
reflejos.
Miokimias: Son movimientos rpidos, finos o gruesos, de segundos o minutos de duracin
en el msculo orbicular de los prpados, apreciables por el paciente y el explorador.
Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pectorales, intercostales, etc. Por lo
general no se interpreta como signo de enfermedad orgnica y es apreciable en personas
fatigadas o ansiosas. Algunos casos de esclerosis mltiple han presentado este signo.

Clnos: Es un movimiento rtmico involuntario producido en algunos segmentos de los


miembros (pie, rodilla y mueca), cuando stos son fijados por el explorador en
posiciones tnicas de extensin. Los movimientos tienen una amplitud de uno o dos
centmetros, y una frecuencia de tres movimientos por segundo, siendo inagotables
mientras se mantenga la exploracin, y desapareciendo al aflojar la presin o relajar la
zona explorada.
Sincinesias: Son movimientos involuntarios (a veces inconscientes), que se producen
cuando se realizan otros movimientos voluntarios y conscientes, es decir, son
movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se observan acompaando las
lesiones de la va piramidal y pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se
atribuyen a la prdida de la funcin inhibidora de la va piramidal sobre centros
subcorticales (ncleos de la base, ncleo rojo, ncleos medulares), cuando se produce la
interrupcin de la va piramidal. Se reconocen tres variedades principales: sincinesias de
imitacin, sincinesias globales y sincinesias de coordinacin.

Sincinesias de imitacin: Son movimientos contralaterales, distales, simtricos e


idnticos a los producidos en el sitio originalmente estimulado: el cierre de la mano
sana provoca el cierre de la mano enferma o hemipljica, cosa que es imposible
de lograr en forma voluntaria.
Sincinesias globales: Se producen contracciones globales de los msculos del
lado hemipljico (flexin en el miembro superior y extensin en el inferior), cuando
el paciente realiza un esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el
explorador oponerse al movimiento del paciente.
Sincinesias de coordinacin: La contraccin voluntaria de algunos grupos
musculares genera la contraccin involuntaria de grupos musculares de accin
sinrgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el tronco sobre el muslo, se produce en
el miembro paralizado la flexin de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado en
extensin.

Tetania: Son movimientos tnicos, espontneos, de predominio distal, en los miembros


(espasmo carpopedal). Los dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas con las falanges extendidas, los dedos unidos unos contra otros
situndose el pulgar entre los otros dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los
pies ocurre flexin plantar de los dedos y flexin dorsal del pie con aduccin, mientras el
resto del miembro est en extensin. La duracin del fenmeno es variable (puede ser de
minutos o hasta de horas).
TAXIA.
Es la efectuacin de movimientos normales en forma ordenada y armnica, adecundose
a la finalidad perseguida. Se realizan coordinadamente con un reparto adecuado de
fuerza, tono, tiempos y la velocidad, tanto de los grupos musculares protagonistas como
los sinergistas y antagonistas. Las estructuras involucradas son mltiples, tanto centrales,
como el cerebelo, la corteza cerebral y las conexiones corticoespinales,
corticocerebelosas y cerebeloespinales; como perifricas (informacion propioceptiva a
punto de partida de los receptores musculares, tendinosos, osteoarticulares, laberinticos y
la sensibilidad exteroreceptiva, visual y auditiva).
Exploracin: A la inspeccin se observa en detalle la actitud postural del paciente, cuando
manipula sus ropas u otros objetos, al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez,

precisin, amplitud, direccin y sentido de sus movimientos, as como la capacidad de


realizar movimientos alternativos.
Taxia esttica: Explora la actitud del paciente y el mantenimiento de la postura, tanto de
pie como sentado. Clsicamente se evala con la maniobra de Romberg, que en caso de
ser positiva, constituye el signo del mismo nombre. Para realizarla se le pide al paciente
que se coloque de pie con los pies juntos y la mirada al frente, y luego de comprobar que
puede mantener esta actitud, se le solicita que cierre los ojos. Normalmente, y
condicionado por una correcta informacion propioceptiva y laberntica, mantiene
correctamente la postura y a lo sumo se observan leves oscilaciones. La maniobra resulta
positiva cuando el paciente con compromiso de los cordones posteriores (haces de Goll y
Burdachi) o de laberinto, al cerrar los ojos y quedar privado as de la informacion
exteroreceptiva, pierde el equilibrio y cae bruscamente o despus de efectuar algunas
oscilaciones de creciente amplitud. En casos dudosos puede ser sensibilizado pidindole
al paciente que coloque un pie inmediatamente por delante del otro o bien que, apoyado
en un solo pie, flexione la otra pierna sobre el muslo. Existen algunas caractersticas
semiolgicas que permiten diferenciar el signo de Romberg perifrico del laberintico. El
paciente con compromiso cerebeloso, en particular, del vermis, tiene ataxia y dificultad
para mantener la postura de pie (astasia) porque debe aumentar su base de sustentacin
para no caer y no puede realizar la prueba de Romberg.
Taxia dinmica: En los miembros superiores se explora con la clsica prueba de ndicenariz. Se le indica al paciente que primero con los ojos abiertos y luego mantenindolos
cerrados toque con la punta del dedo ndice una y otra mano el extremo de su nariz,
repitiendo los movimientos todas las veces que se consideren necesarias y a diferentes
velocidades, para poner de relieve defectos discretos. Se evalan la velocidad con que
efecta el movimiento, la fluidez de este o sinergia, la correccin en cuanto a la direccin
y sentido, as como la precisin para ubicar el destino y lograr el cometido indicado. En los
miembros inferiores se efecta la prueba taln-rodilla. El paciente, luego de adoptar la
posicin decbito dorsal, debe tocarse con uno y otro taln la rodilla opuesta; la prueba se
lleva a cabo al principio con los ojos abiertos y luego cerrados, y a diferentes velocidades.
Tambin se puede evaluar la coordinacin en los miembros inferiores solicitando al
paciente que, siempre en decbito dorsal primero con los ojos abiertos y luego cerrados
deslice sus talones desde la rodilla hasta el empeine del pie opuesto y viceversa,
repitindolo a distintas velocidades.
En condiciones normales el movimiento es preciso y armnico tanto con los ojos
abiertos como cerrados y se efecta con una velocidad ms o menos uniforme,
limpiamente, ajustndose espacial y cronolgicamente para lograr con correccin el fin
solicitado. En casos de ataxia se comprueban defectos tanto en la iniciacin como en la
duracin del movimiento pedido: discrinometria; fragmentacin en movimientos
elementales: asinergia; inadecuacin de la amplitud para arribar a su destino: dismetra, y
como resultado titubeos, dificultades e imposibilidad para precisar el blanco,
sobrepasndolo; hipermetra, o no alcanzndolo: hipometra. Son frecuentes una serie de
movimientos correctores para lograr el cometido final que reproducen los mismos defectos
dismtricos, asinrgicos y discronomtricos iniciales. La taxia dinmica puede explorarse
tambin mediante las maniobras o ejercicios de Fournier. En ellos se evalan elementos
similares a los antes citados durante: el pasaje del decbito dorsal a la posicin de
sentado; cuando el paciente desde esta, se incorpora; el caminar en lnea recta hacia
adelante y hacia atrs, primero con realizacin de la marcha se le indica que se detenga o
bien que se de vuelta para proseguirla en sentido contrario; la realizacin de la prueba

anterior pero a mayor velocidad, sea a paso vivo o trotando; el ascenso y descenso de
una escalera.
En el individuo atxico la marcha ser incoordinada, los movimientos asinrgicos,
la base de sustentacin ser amplia y podr caminar con los brazos separados del tronco
que acten como balancines. Las modificaciones en el ritmo de la marcha, en la direccin
y las detenciones bruscas pondrn de relieve con mayor facilidad los defectos en la
coordinacin motora, que tambin se acentan al aumentar la velocidad o las dificultades
que significa el desplazamiento en una escalera.
SENSIBILIDAD.
Sensibilidad superficial: Se le debe informar al paciente en qu consiste la prueba y los
datos que tiene que aportar ante las preguntas que se le efecten. Se proceder
comenzando por la cabeza y la cara, el cuello para seguir por los miembros superiores, el
tronco y los miembros inferiores. Las determinaciones pueden hacerse en cada
hemicuerpo por separado y luego comparativamente en ambos o bien explorando puntos
o reas simtricas. Se aplican estmulos de igual intensidad, mediando un cierto tiempo
uno de otro. Se interrogara sobre la intensidad de la sensacin y las caractersticas de la
misma. Los datos deben referirse en un esquema donde conste la distribucin cutnea de
los nervios perifricos y la segmentaria o dermatomica.

Sensibilidad tctil protopatica: Se utiliza una torunda de algodn montada en un palillo, o


bien el estesimetro fabricado con un simple trozo de cartulina con un extremo de 0,5 cm,
o un objeto de extremo duro que se aplican suavemente sobre la superficie cutnea. Se le
pide al paciente que identifique el estmulo diciendo toca u otra clave elegida. Un examen
ms analtico incluye la percepcin de dos estmulos tctiles prximos como distintos y se
lleva a cabo con el comps de Weber. Se apoyan ambas puntas del comps en un rea
cutnea dada y se van separando paulatinamente interrogando cuando el paciente
percibe como distintos ambos extremos y leyendo entonces la separacin de estos. Se
trata de una prueba de discriminacin tctil. Normalmente, la separacin mnima de
ambas puntas para que se las distinga individualmente es de 1mm en la lengua, en el
pulpejo de los dedos de la mano vara entre 2 y 4 mm, mientras que en el dorso de estos,
flucta entre 4 y 8 mm, aumentando a 8-12 mm en la palma y entre 20 y 30 mm en el
dorso de la mano. La discriminacin tctil es menos precisa en los segmentos proximales
de los miembros y menos an en la espalda.
Sensibilidad dolorosa: Se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutnea, sin
lesionarla, una aguja o un objeto puntiagudo que luego se descartara. El paciente al
percibir el estmulo responder pincha o duele.
Sensibilidad trmica: Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un lquido caliente
(aproximadamente 40 o 50 grados) y otro con un lquido frio (10 o 15 grados), que se
ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas extremas capaces de producir una
sensacin dolorosa. En este caso se interrogara aplicando de manera sucesiva o
alternante, en diferentes puntos de la superficie corporal, los estmulos trmicos y el
paciente contestara caliente o frio segn lo percibido.
Sensibilidad profunda:

Sensibilidad a la presin o barestesia: Se investiga presionando con el pulpejo del


dedo los tegumentos del paciente o colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El
paciente responder si identifica el estimulo como presin.
Sensibilidad vibratoria o palestesia: Se utiliza un diapasn que se coloca vibrando
sobre relieves seos (acromion, olecranon, apfisis estiloides del cubito y radio,
crestas iliacas, rodillas, tibia, malolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos,
falanges). Se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibracin hasta
que esta deja de ser percibida para tener una nocin del umbral, y con el diapasn
aun vibrando apoyarlo en otra zona para determinar si la percepcin es aun posible.
Sensibilidad postural o batiestesia: Es la posibilidad de identificar cuando un segmento
corporal se mueve en forma pasiva: cinestesia, y en que posicin se lo ubica:
estatoestesia. Para la primera se toma generalmente un dedo del pie, se comienza
con el hallux y, despus de asirlo por los costados, se le imprime un movimiento y se
interroga al paciente sobre l. Se prefiere utilizar movimientos amplios y luego
reducirlos en forma paulatina para tener una apreciacin del umbral. La estatoestesia
se explorara siempre tomando la precaucin de sujetar el dedo o segmento corporal
por los costados con el fin de evitar datos aportados por el tacto superficial. Tambin
se le puede pedir al paciente que coloque el segmento corporal homologo al
movilizado en la posicin en que se ha quedado. Se ha de recordar que la taxia
dinmica y esttica es controlada por la sensibilidad profunda adems de los
dispositivos cerebelosos y vestibulares.
Grafestesia: Corresponde al conocimiento por parte del paciente, que se halla con los
ojos cerrados, de cifras que con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel.
Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia, que en ausencia de alteraciones
deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique orienta hacia la existencia de
una lesin cortical.
Sensibilidad dolorosa profunda: Se explora clsicamente a travs de la compresin
franca de las masas musculares o los tendones, que en condiciones normales son
poco sensibles.

Alteraciones:

Hipoestesia: Casos de sensibilidad reducida, puede ser global y afectar todas las
formas de sensibilidad, o bien selectivamente alguna de ellas (ejemplo: hipoestesia
tctil, hipopalestesia, etc.).
Hipoalgesia: Disminucin de la sensibilidad dolorosa.
Anestesia: Abolicin de la sensibilidad, puede ser global o afectar de manera
preferente o aislada algunas formas.
Analgesia: Anestesia dolorosa.
Hiperestesia: Casos en que la sensibilidad esta aumentada expresando el descenso
del umbral perceptivo, puede ser trmica, tctil, dolorosa, etc.
Alodinia: El paciente percibe como doloroso un estimulo no nociceptivo. Puede
acompaar a patologas del sistema nervioso perifrico y central.
Hiperpatia: Percepcin exagerada de un estimulo una vez superado un umbral
generalmente elevado. Es mal ubicada, difusa, de carcter particularmente penoso y
persiste incluso una vez que el estimulo ha dejado de actuar. Aparece en lesiones
centrales o perifricas y se observa en los sndromes de desaferentacin parciales:
hiperpatia o dolores talamicos, algias postzosterianas, etc.
Aloestesia: El paciente se refiere al estmulo como aplicado en un punto simtrico del
cuerpo. Aparece en lesiones del SNC.

Poiquiloestesia: Percibe un estmulo nico como mltiple. Aparece en lesiones del


SNC.
Exosomestesia: El estmulo se percibe como actuando fuera del cuerpo. Aparecen en
lesiones del SNC.
Estimulacin doble: Consiste en la aplicacin simultnea en puntos simtricos de los
hemicuerpos. En condiciones normales estos se perciben correctamente. En ciertas
lesiones centrales sin que existan alteraciones de las sensibilidades elementales que
lo justifiquen, el paciente percibe solo uno de ellos. Este fenmeno se denomina
extincin sensitiva o inatencin sensitiva. La extincin radica en el hemicuerpo
contralateral a la lesin que lo provoca. Los fenmenos de extincin o inatencin
sensitiva pueden producirse tambin en el mismo hemicuerpo cuando se aplican
estmulos simultneos en diferentes zonas. Por lo general en estos casos se reconoce
o domina el estmulo aplicado proximalmente respecto del distal que resulta
extinguido.
Sndromes de disociacin:

Disociacin perifrica: Sensibilidad superficial alterada (hipoestesia o anestesia


superficial), mientras que la profunda esta conservada; se observa en las lesiones de los
nervios cutneo sensitivos.
Disociacin tabtica: Sensibilidad profunda y tctil epicritica alteradas (hipoestesia o
anestesia profunda y tctil epicritica), con la termoalgesica y la tctil protopatica
conservadas; se observa en las lesiones del cordn posterior, como tabes dorsal
(neurosfilis) o compresiones, esclerosis mltiple, enfermedad de Friedreich,
radiculopatas o polineuropatas diabtica o alcohlica. Tambin suele existir perdida de la
sensibilidad a la compresin visceral (testculo, mama).
Disociacin siringomilica: Sensibilidad termoalgesica alterada (termoanestesia y
analgesia) con la profunda y la tctil conservadas. Se observa en lesiones de la sustancia
gris periependimaria (sndrome centromedular), con dao de fibras que se entrecruzan
para formar los haces espinotalmicos laterales, como en la siringomielia, la
hematomielia, la mielomalacia, las compresiones medulares o las polineuropatas leprosa
o amiloide.
PRAXIA: Se denomina Praxia a la realizacin adecuada de un movimiento voluntario o un
gesto proposicional.
Exploracin:
Movimientos voluntarios (gestos intransitivos):
No implican la utilizacin de objetos:

Gestos elementales: Se le ordena al paciente que cirre los ojos, cierre los puos, etc.
Se efectan tanto con la cara como con el cuello, el tronco, los miembros superiores e
inferiores.
Gestos expresivos genricos y por ello innatos: Se le pide que muestre alegra o
satisfaccin (sonrisa), enojo (ceo fruncido), sorpresa (elevacin de las cejas, apertura
de la boca).

Gestos descriptivos: Se le solicita al paciente que efectu la pantomima de peinarse,


atrapar un insecto volador con la mano, planchar, etc.
Gestos simblicos: Se le indica que realice el saludo militar, se persigne, etc.

Estos deben realizarse con ambos hemicuerpos.


Movimientos voluntarios (gestos transitivos):
Involucran la utilizacin de objetos:
Vestirse y desvestirse espontneamente y a la orden, la precisin con que efecta la
operacin, la sucesin ejecutiva, la facilidad o destreza en el manejo de cada
hemicuerpo, el resultado final y el tiempo utilizado para lograrlo, el nmero de errores
y su correccin.
Encender un cigarrillo o una vela.
Realizar gestos transitivos reflejos como restregarse el bigote.
Movimientos o gestos de imitacin: Se le pide al paciente que efectu movimientos
similares a los que realiza ordenadamente el explorador. Por ejemplo, mostrar los dientes,
fruncir el ceo, indicar cifras con los dedos, etc.

Praxia constructiva: Se refiere a la capacidad para hacer dibujos, esquemas grficos,


construcciones con cubos, etc. Se explora pidindole al paciente que realice:

Figuras geomtricas simples y elementales, como una lnea recta, otra curva, un
circulo, un ovalo, un cuadrado o una espiral.
Diseos simples o algo complejos, incluso que entraen la utilizacin de datos
elementales de perspectiva; que dibuje un rbol, una casa, etc.
Esquemas que requieran cierta articulacin interior, como el dibujo de una bicicleta.

Alteraciones:
Apraxia ideatoria: La realizacin completa e integrada de actos complejos es defectuosa,
mientras que los actos parciales que lo componen pueden ser realizados adecuadamente
en forma aislada. Podr tomar un fsforo adecuadamente, tambin un cigarrillo, pero no
podr completar todos los actos para encender adecuadamente un cigarrillo, o intentar
encender el fsforo utilizando el cigarrillo, o se llevar el fsforo a la boca.
Apraxia ideomotora: El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en forma
automtica (peinarse, sonarse la nariz, etc.), es capaz de explicar el propsito de los
mismos y la manera de realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las rdenes del
explorador.
Apraxia construccional: El paciente es incapaz de realizar espontneamente, ni copiadas,
figuras o pequeas construcciones.
Apraxia bilateral: Una lesin parietal del hemisferio dominante (girus supramarginal) es su
causa.
Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante: Se debe a una lesin en las
conexiones entre la corteza parietal y la corteza motora del hemisferio dominante.

Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante: Se debe a las lesiones del


hemisferio no dominante o del cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas ms
frecuentes son vasculares degenerativas, y las menos frecuentes, tumorales.
LENGUAJE. Se explora fundamentalmente la expresin y la compresin oral y escrita.
Expresin oral: Corresponde evaluar el lenguaje espontaneo o aquel que surge libremente
durante la entrevista: edad, nombre, motivo de la consulta, etc. El lenguaje automtico,
por ejemplo, la repeticin de la serie de das de la semana, los meses del ao, etc. El
lenguaje provocado, como la denominacin de objetos que se muestran al paciente,
partes del cuerpo que se le sealan, la repeticin de palabras y frases, y finalmente; el
lenguaje elaborado, entendido como la explicacin de un refrn, la descripcin e
interpretacin de una escena compleja o el discurso que resulta del desarrollo de una idea
o tema. Se debe consideras:

La facilidad o el grado de dificultad con que el explorado inicia su produccin verbal.


La cantidad de monemas o de palabras emitidas en una unidad de tiempo. una
persona normal por minuto puede emitir 100 a 160 palabras, lo que es igual a 200 a
240 fonemas por minuto. La expresin oral ser fluida cuando se encuadra en una
produccin verbal normal, no fluida cuando se reduce de forma notoria unas pocas
palabras y logorreica cuando es muy frondosa.
La calidad semntica de las palabras utilizadas.
La organizacin de los fonemas para construir las palabras.
La organizacin sintctica de las palabras y de las frases para elaborar de acuerdo
con las reglas gramaticales ponderando el uso de las partculas gramaticales:
conjunciones, preposiciones, etc.
La existencia de trastornos pareticos o apraxicos de los msculos Facio-linguofaringo-larngeos que puedan distorsionar la emisin oral.
El timbre, la meloda e inflexin de la produccin oral o prosodia lingstica, as como
la entonacin emocional que le imprima.

Compresin oral:

Pruebas de designacin: El paciente seala o elige objetos, cosas o imgenes


nominadas por el explorador.
La ejecucin de rdenes dada por el explorador que deben ser realizadas por el
paciente. Pueden ser rdenes simples y luego de complejidad creciente. Deben
expresarse con claridad y precisin y no repetirse.
El lenguaje repetido, el paciente debe repetir textualmente con exactitud lo escuchado,
primero se inicia con palabras o frases simples para avanzar a otras ms complejas.

Expresin escrita: Se explora a travs de la escritura espontanea de palabras y de una o


varias frases; la escritura al dictado tanto de palabras regulares e irregulares como de
frases de longitud y complejidad diversa. La escritura copiando el texto dado, la
transposicin de un texto escrito en cursiva a maysculas o viceversa; la confeccin de un
pequeo texto elaborado sobre una idea o con un concepto dado por el explorador. Se
debe evaluar la produccin escrita con un criterio similar a la oral en sus aspectos
semnticos, sintcticos, la combinacin de grafemas anlogos de los fonemas, etc.

Compresin escrita: Su evaluacin se efecta por la lectura y comprende: lectura y


reconocimiento de las letras, tanto en cursiva como en maysculas, el deletreo de las
palabras escritas, la compresin entre texto e imgenes u objetos (se le suministra al
paciente una lista escrita de objetos para que una vez leda, los seale o reconozca), la
compresin de ordenes escritas y la evaluacin de su ejecucin, la lectura de un texto en
voz alta, para luego explicar oralmente su significado. En algunos casos es necesario
explorar la posibilidad de la lectura en hemicampos visuales homnimos.
Exploracin del clculo: Se explora haciendo contar hacia delante y hacia atrs una serie
de dgitos, por ejemplo de 20 a 30 y de 30 a 20; escribir cifras de complejidad creciente al
dictado y luego leerlas; trasladar cifras de un cdigo numrico a un condigo verbal y
viceversa; escribir y leer smbolos matemticos; comparar cantidades, efectuar
mentalmente clculos simples y efectuar clculos escritos simples y complejos.
Alteraciones del lenguaje:
Mutismo: El paciente no intenta espontneamente hablar ni emitir sonidos, y tampoco lo
hace bajo comando u rdenes verbales, visuales o por generacin de respuestas
automticas. Puede ser como consecuencia de enfermedades psiquitricas y, con menor
frecuencia, de lesiones orgnicas que afectan la parte anterior de las paredes tercer
ventrculo del cerebro y la superficie media posterior de ambos lbulos frontales.
Disfasia: De una manera general, sta puede ser de expresin, de recepcin o mixta. En
el primer caso, el paciente entiende lo que se le dice, pero no puede formular
adecuadamente su propio lenguaje y, por lo general, est consciente de los defectos de
su palabra. En la disfasia de recepcin o percepcin, el paciente no entiende el lenguaje
verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la ms frecuente, y en ella suele predominar alguna
de" las formas anteriores. El trmino afasia se refiere a la alteracin total. Los hallazgos
ms frecuentes son los siguientes:

Parafasia: Palabras inadecuadas cercanas o no a la idea que se busca expresar.


Neologismos: Utilizacin de palabras inexistentes.
Perseveracin o intoxicacin por o de vocablo (Ecolalia): Es la repeticin de una o
varias palabras en forma sucesiva o para cada respuesta.
Circunlocucin: Utilizacin de oraciones muy largas haciendo un rodeo de la idea en
bsqueda de una palabra extraviada.
Jergonofasia: Se generan palabras incompresibles o con defectos de sintaxis que el
paciente no corrige porque no tiene conciencia de ello.
Afasia nominal: El paciente es incapaz de nombrar objetos o personas para lo cual
recurre a parafasias, neologismos, perseveracin o circunlocuciones con el fin hacerse
entender.

Disartria: La prdida total se llama anartria. Existen las siguientes variantes:

Disartria espstica: La lengua es pequea y espstica; la apertura de la boca, limitada, y


el lenguaje es torpe y pastoso.
Disartria rgida: Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares acentuadas, y sin
hiperreflexia. El lenguaje es montono, las pausas y acentos desaparecen. Las palabras
parecen todas unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente. Hay limitacin

en el movimiento de los labios y de la lengua. Las ltimas palabras de una oracin se


aceleran, y a veces se observa la repeticin de algunas slabas (palilalia).
Disartria atxica: El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y de tono bajo; las
palabras se pegan entre s o se separan demasiado, y a veces son explosivas o emitidas
como en sacudidas. Puede acompaarse de muecas o gestos faciales.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesiones de los efectores: El
lenguaje est conservado en su estructura, pero hay dificultades para algunos sonidos o
palabras. Por ejemplo: parlisis faciales, parlisis lingual, parlisis palatina.
Disartria miastnica: La dificultad aparece al final de las oraciones, con recuperacin
rpida luego del reposo.
Disartria miotnica: Habr tambin dificultad de pronunciacin de algunos vocablos que
obliguen a una participacin lingual muy activa (palabras con doble R).
Disartria y disfasia combinadas: Es comn encontrar esta asociacin, hallando predominio
o mezcla de sus caractersticas.
Disfonas y afonas: La ideacin, generacin, organizacin y articulacin del lenguaje son
normales, pero el volumen, el tono y el timbre estn alterados. Podr haber dificultades
para la tos y para la respiracin.
Causas ms frecuentes de alteraciones:
Mutismo: Alteraciones psiquitricas, lesiones orgnicas cercanas al tercer ventrculo del
cerebro y porciones posteriores y mediales de ambos lbulos frontales.
Disfasia y afasias:

Disfasia de expresin: Lesiones que afectan al rea de Broca, y la parte inferior del girus
precentral.
Disfasia de recepcin: Lesiones que afectan la parte posterior de la circunvolucin
temporal superior y parte del lbulo parietal vecino.
Alexia: Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito. Puede presentarse en forma
pura o asociada a agrafa. La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente es capaz
de hablar, comprender y escribir espontneamente y bajo comandos, pero no puede
comprender o copiar la palabra escrita. La lesin parece situarse en las conexiones de
ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisferio dominante. En la alexia con
agrafa (asimbolia visual), la cual es mucho ms comn, el paciente no puede leer o
escribir espontneamente, pero puede realizar dictados. Se acompaa de afasia nominal
y acalculia. La lesin se ubica en el girus angular dominante.
Agrafa: Es un sntoma y signo comn en las afasias. Si se presenta en forma pura, sin
trastornos del lenguaje, se debe a lesiones ubicadas entre la circunvolucin angular y las
conexiones del rea motora.
Acalculia: La incapacidad para utilizar nmeros puede ser parte de una afasia. Si no se
asocia a trastornos del lenguaje indica una lesin de la circunvolucin angular.
Disartrias:

Disartria espstica: Lesin bilateral de


pseudobulbar, tumores del tallo cerebral.
Oisartria rgida: Enfermedad de Parkinson.

la

motoneurona

superior,

parlisis

Disartria atxica: Esclerosis mltiple, tumores cerebelosos y del ngulo


pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesin de los efectores:
Parlisis facial, lingual y palatina.
Disartria miastnica: Miastenia grave.
Disartria miotnica: Enfermedad de Steinert.
Disartria y disfasia combinadas: Supone lesiones hemisfricas que expliquen la
disfasia y trastornos del circuito posterior que expliquen la disartria. Se ve en
accidentes vasculares con trastornos de perfusin en ambos circuitos.
Disfonas y afonas: Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bilaterales,
lesiones de nervios recurrentes.

SNDROMES NEUROLGICOS PRINCIPALES Caractersticas semiolgicas:


Sndrome piramidal:

Signos negativos: Debilidad o paresia, arreflexia superficial o cutaneomucosa, prdida


de la destreza y atrofia leve por desuso.
Signos positivos: Espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa profunda, Clonus,
sincinesias y signo de Babinski.

De todos los signos enunciados, las parlisis o paresias son los ms importantes y
adems los ms evidentes, tanto para el paciente o sus familiares como para el mdico
durante el examen neurolgico y suelen ser los que motivan la consulta. Segn el sitio de
la lesin los trastornos de la motilidad pueden ocasionar: hemiplejia o hemiparesia, para
plejia o paraparesia, cuadriplejia o cuadriparesia, monoplejia o monoparesia.
Sndrome extra-piramidal: Estos sndromes se deben al compromiso del sistema extrapiramidal que est constituido por los ganglios basales y sus conexiones (interviene en el
control del movimiento voluntario y del tono muscular, as como la produccin de
movimientos automticos y asociados). Desde el punto de vista semiolgico
encontraremos las siguientes caractersticas:

Trastornos del movimiento: Voluntarios (hipercinticos; aparicin de movimientos


anormales involuntarios: corea, atetosis, mioclonas, tics, temblores), automticos y
asociados (perdida de la mmica emocional, desaparicin de movimientos asociados
como el balanceo de los brazos al caminar).
Trastornos del tono: hipotona e hipertona (signo de la rueda dentada).
Trastornos de la postura: distonia.

De modo accesorio se presentan trastornos vegetativos como sialorrea, seborrea,


sudoracin y fenmenos vasoactivos.
Sndrome de la segunda neurona motora: Conjunto de signos y sntomas causados por la
lesin en la segunda neurona de la va motora.
Paraplejia o paraparesia: Se trata de una parlisis flcida, entre las cuales tenemos:

Parapleja flcida medular: El inicio de la parlisis es rpido, se encuentra signos


piramidales que al principio pueden faltar como Babinski, sucedneos y reflejos de

automatismo medular. Anestesia total distal hasta el nivel de la lesin. Trastornos


esfinterianos, inicialmente retencin y luego incontinencia fecal o urinaria.
Parapleja flcida neurtica: Es de inicio variable y presenta parestesias y dolores
prodrmicos; dolor a la compresin de msculos o trayectos nerviosos. Parlisis
incompleta; trastornos de la sensibilidad y ausencia de trastornos esfinterianos, lo que
lo diferencia de la parapleja flcida medular.

Monopleja o monoparesia:

Monoplejas medulares: Lesin de la segunda motoneurona en el asta anterior o en el


trayecto intraespinal.
Monoplejas radiculares: Afectacin de las races de los plexos braquiales o crurales.

En estos casos habr parlisis flcida con trastornos sensitivos como dolor,
parestesias o disminucin de la sensibilidad.
Polineuropata: Comprometimiento de varios nervios (motores y/o sensitivos) al mismo
tiempo. Los signos de estos trastornos predominan en la regin distal de los miembros
inferiores:

Marcha en steppage, paso de parada, tipo de marcha paretica que se caracteriza por
la elevacin marcada del miembro inferior para evitar el roce sobre el suelo del pie
pndulo, consecuencia del compromiso motor que impide su flexin dorsal.
Alteraciones de la sensibilidad superficial y profunda que pueden ser de igual, mayor o
menor intensidad que los trastornos motores, de distribucin distal en bota o guante y
con dolor a la compresin de masas musculares o los trayectos nerviosos.

Parlisis nerviosa aislada:

Parlisis del nervio radial: La funcin de este nervio es la extensin del miembro
superior, se hace ostensible al extender el miembro mediante la cada pendular de la
mano (mano en gota o cada), con los dedos semiflexionados, la extensin de las
manos y los dedos es imposible.
Parlisis del nervio mediano: Afecta la motilidad de los msculos de la eminencia tenar
lo que imposibilita la oposicin del pulgar a los dems dedos; si la lesin es en la
mueca resulta afectada la flexin de la mano.
Parlisis del nervio cubital: Produce la llamada mano en garra o garra cubital, con
flexin de las dos ltimas falanges de los dedos meique y anular sobre la palma de la
mano.
Parlisis del citico poplteo externo: Impide la flexin dorsal del pie y es responsable
de la marcha denominada steppage.

Sndrome cerebeloso:
Sntomas:
Vrtigo: Es de tipo central y puede ocurrir en bipedestacin o en decbito lateral. En
ocasiones el paciente lo describe como una sensacin de mareo o inestabilidad.

Cefalea y vmitos: Depende del sndrome de hipertensin endocraneana que acompaa a


las lesiones expansivas del cerebelo.
Signos:
Trastornos estticos o de la posicin:

Astasia: El paciente oscila cuando est de pie y aumenta su base de sustentacin


para equilibrarse. Si el paciente cierra los ojos no cae (signo de Romberg negativo).
Desviaciones: El paciente puede inclinarse hacia adelante (propulsin), hacia atrs
(retropulsin) o hacia los lados (lateropulsin, hacia el mismo lado de la lesin).
Temblor: Puede ser puro o dominante, unilateral o bilateral, se pone de manifiesto con
la prueba ndice-nariz o taln-rodilla, y es conocido como temblor terminal o de fin de
accin.
Hipotona muscular: Msculos del lado comprometido son hipotnicos. Reflejos
osteotendinosos disminuidos.

Trastornos cinticos o de los movimientos activos:

Marcha titubeante o del ebrio: La cabeza y el tronco oscilan y el paciente camina en


zigzag, desvindose a veces hacia un lado o hacia el otro.
Dismetra: Incapacidad de alcanzar el blanco mediante el correcto empleo de la
fuerza, velocidad y sentido de distancia. Se evala mediante las pruebas de ndicenariz y taln-rodilla y la prueba de la presin del vaso.
Ataxia: Incoordinacin de los movimientos voluntarios. Gran asinergia (paciente
levanta ms de lo necesario el pie del suelo, exagera la flexin del muslo, lleva el pie
hacia adelante pero no puede ir ms lejos porque el tronco ha quedado rezagado con
respecto a los miembros, a veces el paciente puede tomarse de objetos para
movilizarse) y Pequea asinergia (Se evala por 3 maniobras: La prueba de la flexin
del tronco en la que el paciente en decbito dorsal con los brazos cruzados sobre el
trax, se le pide que trate de incorporarse, el paciente no logra hacerlo y flexiona los
miembros en extensin sobre la pelvis; Prueba de inversin del tronco, se le solicita
que estando de pie se incline hacia atrs, una respuesta normal es la flexin de las
piernas para mantener el equilibrio mientras que el cerebeloso no flexiona las piernas
y pierde el equilibrio; Prueba de la flexin de la pierna, en decbito dorsal se le pide
que flexione el miembro inferior de tal modo que trate de tocar la regin gltea. Una
respuesta normal se realiza sin que el taln abandone la lnea del plano horizontal, el
cerebeloso descompone el movimiento flexionando primero el muslo sobre la pelvis
con la pierna extendida, luego eleva mucho el taln del plano horizontal, flexiona la
pierna bruscamente y el taln golpea contra el plano horizontal; Prueba de
arrodillamiento, se le solicita que se arrodille en una silla tomando respaldo con sus
manos, el cerebeloso levanta la rodilla mas all de lo necesario y luego la desciende
de forma brusca golpeando la superficie de la silla).
Adiadococinesia: Perdida de la dococinesia, que es la condicin normal que permite la
realizacin de movimientos alternantes con rapidez por existir un adecuado sinergismo
entre msculos agonistas y antagonistas. Se evala mediante la prueba de las
marionetas, en la que se le pide al paciente que realice movimientos de
pronosupinacin con las manos extendidas. Si los realiza lentamente o de forma tonta
se denomina adiadococinesia.

Braditeleocinesia: Divisin de un movimiento complejo en otros ms simples y


sucesivos. Se puede evaluar con la prueba del ndice.
Reflejos pendulares: Secundarios a la hipotona, luego de producido el reflejo en vez
de cesar el miembro continua oscilando varias veces.

Trastorno de los movimientos pasivos:

Pruebas de pasividad de Andr-Thomas: Con el paciente de pie, el mdico se coloca


por detrs y tomndolo de la cintura le imprime al tronco movimientos de rotacin
hacia derecha e izquierda, lo cual permite observar un movimiento de vaivn ms
amplio de los miembros superiores en el lado afectado. Los movimientos que se
imprimen al antebrazo y a la mano del lado de la lesin cuando estos se dejan colgar
desde los sectores proximales del miembro, son ms amplios que los que se
consiguen del lado opuesto. Los movimientos de movilidad pasiva son mas amplios en
el lado de la lesin.
Prueba de la resistencia de Stewart-Holmes: Evala hipotona. Se le solicita al
paciente que flexione con fuerza el antebrazo sobre el brazo mientras el evaluador se
opone a l sujetando fuertemente la mueca del paciente, luego repentinamente el
evaluador suelta el antebrazo del paciente. En el cerebeloso se observa que su brazo
continua flexionndose hasta golpear su mano contra el hombro.

Sndromes menngeos:
Cefalea: Puede ser leve o persistente pero no aguda, aunque con gran frecuencia es muy
intensa. El paciente puede gritar del dolor (grito hidroceflico o menngeo). Puede ser
generalizada pero principalmente afecta en la regin frontooccipital. Se acompaa de
fotofobia. Se exacerba con las maniobras que aumentan la presin endocraneana. Puede
haber molestia al ruido o intolerancia a todo tipo de ruido.
Contracturas musculares:

Rigidez de nuca: Pedir al paciente que se toque el pecho con el mentn, maniobra que no
puede realizar sin apertura bucal (Signo de Lewinson). El movimiento puede ser doloroso
y puede haber opistotonos.
Rigidez del raquis: El paciente no puede doblar el tronco o le es difcil hacerlo. Si se le
pide que se siente en la cama lo hace con gran rigidez y envaramiento, apoyndose en
los miembros superiores colocados por detrs (signo del trpode).
Contractura de los msculos de los miembros inferiores: Flexin de los miembros
inferiores, que junto a la posicin decbito lateral que suele adoptar el paciente produce la
actitud en gatillo de fusil.
Contractura de los msculos de la pared abdominal: Retraccin o depresin de la pared
anterior del abdomen (vientre en batea).
Contractura de los msculos de la cara: La contractura de los masticadores produce
trimus, o la risa sardnica por contractura de los msculos de las mejillas.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal se coloca un brazo debajo de su
espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas
tratando de impedir que las flexione. El signo consiste en la flexin de las rodillas a pesar
de la presin de la mano. Con el paciente en decbito dorsal la mano del explorador

levanta uno de sus miembros inferiores por el taln. El signo consiste en que a cierta
altura el paciente no puede mantener el miembro extendido y este se flexiona a nivel de la
rodilla.
Signo de Brudzinski: Se explora con el paciente en decbito dorsal, colocando una mano
en la regin de la nuca y la otra sobre el pecho. El signo consiste en la flexin simultnea
de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho
mediante la mano colocada en la nuca. Si al hacerlo se produce una dilatacin de las
pupilas se obtiene el llamado signo de Flatau. El llamado signo de la pierna o contralateral
de Brudzinski se busca con el paciente en decbito dorsal, flexionando una pierna sobre
el muslo y este sobre la pelvis, el signo consiste en la produccin en el otro miembro
inferior de un movimiento que imita la flexin del primero.
Otras manifestaciones: Vmitos en escopeta, convulsiones focales o generalizadas,
hiperestesia cutnea o muscular, fiebre en la meningitis infecciosa. Con compromiso
enceflico: Alteraciones psquicas (somnolencia, delirios, cambios de carcter),
monoplejas o hemiplejias transitorias o definitivas, coma menngeo, signos oculares
(oftalmoplejas con ptosis palpebral, estrabismo, diplopa, midriasis, nistagmo o catalepsia
ocular) y trastornos cardiorrespiratorios (bradicardia o ritmos respiratorios patolgicos).
Sndrome de hipertensin endocraneana:
Conjunto de signos y sntomas asociados a un incremento de la presin del liquido
cefalorraqudeo.
Cefalea: Es intensa y persistente, de carcter gravativo, holoceflica que predomina a
veces en regiones frontal, temporal o parietal. Es continua e intermitente, con menos
frecuencia pulstil. Se exacerba con los cambios de posicin, tos, estornudos o
defecacin. No se alivia con analgsicos comunes. Se alivia temporalmente con la
puncin lumbar.
Vmitos: Aparecen solo en la mitad de los pacientes. Se acompaan de cefalea, en
especial cuando alcanza gran intensidad, se les denomina como vmitos en escopetazo.
A veces pueden ser precedidos por arcadas o nauseas.
Edema de papila: Primero existe hiperemia, la papila es rojiza con arterias delgada que
contrastan con la franca dilatacin venosa, la relacin normal del calibre venoarterial pasa
de 3:2 a 5:2. Luego los bordes de la papila se esfuman, las arterias de calibre reducido se
hacen cada vez menos perceptibles y las venas dilatadas se incurvan, formando ngulos
en los bordes de la papila, el nervio ptico se eleva en su sitio de entrada dando lugar a la
llamada neuritis ptica edematosa. Si la estasis papilar perdura se produce la atrofia de
las fibras de nervio ptico, cuya imagen se borra e incluso puede desaparecer o bien
adquiere un aspecto alargado de color grisceo surcado por estras blanquecinas. El
edema de papila bilateral es el que tiene valor diagnostico en la hipertensin
endocraneana. El paciente comienza a experimentar trastornos subjetivos de la visin
como las llamadas moscas volantes que es la percepcin de puntos, filamentos, telaraas
o cuerpos que flotan en el aire y fotopsias.
Otras manifestaciones: Mareos o vahdos, vrtigos o ataxia, trastornos sensoriales
auditivos (Tinnitus, hipoacusia), trastornos olfativos (hiposmia o anosmia), otros trastornos
neurolgicos (convulsiones), alteraciones psquicas (dependen del sitio: excitacin,
depresin, somnolencia o estupor) y modificaciones circulatorias (bradicardia,

hipertensin al comienzo e hipotensin despus) y respiratorias (ritmo de Cheyne-Stokes,


bradipnea).
CONCIENCIA Correcto conocimiento que el sujeto posee de su realidad perspectiva y
emocional actual y de su pasado que le permite la proyeccin ponderada al futuro y que
se caracteriza secundariamente por actos significativos de conducta. Implica el
funcionamiento adecuado y armnico de la totalidad del sistema nervioso y en particular
del tronco enceflico y los hemisferios cerebrales.
Exploracin: El nivel de conciencia (estar consciente de) se evala principalmente por la
inspeccin; as el nivel ms alto se denomina vigilia, en el que el paciente se halla
despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento, si hay mayor deterioro, el paciente
se halla dormido pero se despierta transitoriamente con un estmulo nociceptivo y se
llama estupor y por ultimo cuando no se despierta, se denomina coma. Cada uno de estos
niveles indica un deterioro progresivo rostrocaudal en el Sistema Activador Reticular
Ascendente
ESCALA DE GLASGOW.
La exploracin global de la conciencia se realiza de manera prctica mediante la
llamada escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de
apertura palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada tem.
Esta escala es de importante uso ya que es de fcil realizacin, permite no solo definir la
situacin inicial del paciente sino tambin su evolucin en el tiempo. Sin embargo, deben
tenerse en cuenta algunas precauciones, como en el caso de los pacientes afsicos o
intubados quienes por carecer de respuesta verbal pueden tener puntajes bajos sin
presentar patologas muy graves. Es de uso vital en el personal de enfermera de las
unidades de cuidados intensivos. El puntaje va de 3ptos a 15ptos; refiriendo coma si el
puntaje da 8ptos o menos; a continuacin el puntaje:
Respuesta motora:

Obedece
rdenes
verbales
correctamente:
6
puntos.
Localiza un estimulo
doloroso y reacciona
a este: 5 puntos.
(ejemplo,
punta
roma presiona sobre
el lecho ungueal).
Evita el estimulo
doloroso, retirando
el
segmento
corporal explorado:
4 puntos.

Respuesta verbal:

El paciente se halla
orientado
correctamente:
5
puntos.
El paciente se halla
confuso: 4 puntos.
El paciente utiliza un
lenguaje inadecuado
(interjecciones):
3
puntos.
El paciente tiene un
lenguaje
incomprensible
(gruidos, suspiros,
etc.): 2 puntos.

Apertura ocular:
Espontanea:
4
puntos.
A la orden: 3 puntos.
Ante un estimulo
doloroso: 2 puntos.
Sin
respuesta
ocular: 1 punto.

Responde con una


flexin anormal de
los
miembros
(decorticacin):
3
puntos.
Responde con una
extensin anormal
de los miembros
(descerebracin): 2
puntos.
Sin
respuesta
motora: 1 punto.

Carencia
de
actividad verbal: 1
punto.

COMA. Es la prdida total del estado de consciencia, y consiste en la ausencia de


respuestas psicolgicamente comprensibles frente a estmulos externos o a necesidades
internas. Se reconocen las siguientes variedades de coma:

Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente a estmulos del entorno, la


respuesta a comandos verbales es inexistente y las respuestas motoras a estmulos
dolorosos son primitivas y desorganizadas.
Coma profundo: No existe ningn tipo de respuesta, ni siquiera frente a estmulos
dolorosos.

Exploracin: Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo (flujo sanguneo
cerebral, oxigenacin, ventilacin adecuada y va venosa) se procede precavidamente a
realizar los siguientes pasos:

Recolectar la historia: Esta se elabora a partir de otras fuentes de informacin diferentes


al paciente. Debe investigarse sobre: traumas, historia clnica previa, medicamentos,
drogadiccin, convulsiones, enfermedades psiquitricas.

o
o
o

o
o

Examen fsico general:


Signos vitales, postura y actitudes.
Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas de hepatopata, venopunturas.
Examen de la cabeza: hundimientos, hematomas, crepitacin, epistaxis, otorragias,
prdida de lquido cefalorraqudeo.
Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo
hacia delante.
Examen del trax y del abdomen: movimientos respiratorios.
Aliento: fetor heptico, aliento cetnico, aliento urinoso, licor, otros.

o
o
o
o

Respuestas pupilares en el paciente:


Coma metablico: respuestas pequeas, reactivas.
Lesin tectal: grandes y fijas.
Mesencfalo: posicin media y fija.
Lesin protuberancial: puntiformes.

o
o

Lesin uncal: Tercer nervio: dilatada y fija.


Lesin dienceflica: pequeas, reactivas.

o
o

Examen neurolgico:
Facies, postura y actitudes.
Tono muscular: General, y de especial inters en prpados y en mandbula. Los ojos
entreabiertos y la mandbula atnica o colgante indican niveles de respuestas muy
pobres.
Nivel de consciencia: Identificar trastornos del estado de vigilia y de las funciones
cognoscitivas: estado de confusin, delirio, somnolencia, estupor y coma.

o
o
o
o
o
o

Respiracin (debe definirse el patrn respiratorio):


Respiracin peridica.
Respiracin acidtica.
Hiperventilacin central neurognica.
Respiracin apnustica.
Respiracin atxica.
Respiracin bradipnica.
Posicin de la cabeza y de los ojos: Buscar desviacin conjugada de la cabeza y de los
ojos. Debe recordarse que en las lesiones destructivas hemisfricas cerebrales, la cabeza
y los ojos se desvan hacia el lado enfermo, mientras que en las lesiones del tallo
(pontinas), ello ocurre hacia el lado sano.
Examen de los campos visuales: Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo
(oculopalpebral).
Examen del fondo del ojo: Se observan especialmente signos de hipertensin
endocraneana y hemorragias subhialoideas.
Examen de las pupilas: Explorar capacidad de reaccin, simetra, tamao y respuesta
frente al dolor (reflejo cilioespinal), consistente en dilatacin pupilar al aplicar estmulos
dolorosos, y apreciable cuando hay indemnidad del tallo.
Movimientos oculares: El complejo sistema de los movimientos oculares se extiende
desde las regiones cerebrales anteriores hasta la protuberancia media. De tal forma que
el control supranuclear de la mirada se origina en los centros de la mirada frontal y
occipital; as, los movimientos lentos de persecucin son controlados por el centro
occipital y los movimientos sacdicos rpidos, por los centros frontales. Para los
movimientos conjugados de la mirada horizontal, el ncleo del sexto nervio recibe fibras
descendentes de los centros cerebrales contralaterales, y del ncleo del sexto nervio
parten conexiones internucleares al hacia el tercer nervio, a travs del fascculo
longitudinal medio. De esta forma la mirada lateral est controlada por el hemisferio
cerebral y el ncleo del tercer nervio contralaterales y el sexto nervio ipsilateral. Adems,
los ncleos vestibulares generan una estimulacin tnica y simtrica al sistema
culomotor.
Si esta estimulacin simtrica se altera, se produce la desviacin de los ojos hacia
el mismo lado del ncleo afectado, por disminucin de su tono. Si el paciente es an
capaz de obedecer, se le realizarn pruebas de movimientos sacdicos y de persecucin.

Adicionalmente se registrar la posicin ocular, los movimientos oculares espontneos y


la parlisis de la mirada. Las pruebas ms tiles son:

Reflejo oculoceflico (Slo realizable si se descarta lesin o trauma cervical): Tambin


conocido como maniobra de la cabeza y ojos de mueca. El explorador le imprime
movimientos rpidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo. La
respuesta normal es el movimiento de los ojos en las rbitas en direccin opuesta al
movimiento de rotacin de la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de
movimientos de los ojos o asimetra en los movimientos. Indica presencia de lesiones
destructivas a nivel del tallo cerebral (protuberancia-mesencfalo). Es posible que la
intoxicacin barbitrica pueda eliminar la respuesta refleja oculoceflica en forma
reversible.
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba calrica con agua fra, instilada en el
conducto auditivo externo. (Previamente hay que asegurarse de que no existen defectos o
perforacin timpnica u obstruccin por cerumen, a travs de la otoscopa). Se coloca la
cabeza del paciente 30 por encima del plano horizontal, y se instilan 50 cc de agua a 4C
en el paciente en coma (en el paciente consciente slo seran necesarios 1 -5 cc),
lentamente, a travs de un tubo o catter de punta roma, colocado a poca distancia a la
membrana timpnica. La respuesta normal ser: primero la desviacin de la mirada hacia
el mismo sitio estimulado por la instilacin de agua fra, la cual disminuye el tono
vestibular en el lado instilado (recurdese que los ncleos vestibulares estimulan tnica y
simtricamente el sistema oculomotor). Una vez perdida la simetra de estmulos se
produce una desviacin de los ojos hacia el ncleo con dficit de tono. Esta respuesta
indica indemnidad del tallo. En segundo lugar, aparecen movimientos sacdicos, sbitos e
irregulares, que se oponen a la desviacin tnica de los ojos. Su presencia indica
indemnidad de las conexiones supranucleares.
Respuestas anormales: Desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado, sin
movimientos sacdicos posteriores (indica lesin de las conexiones supranucleares);
ausencia de desviacin tnica (indica dao de las estructuras pontinas, puede ser
unilateral o bilateral); movimientos oculares espontneos y en reposo (la desviacin de los
ojos por debajo del meridiano horizontal o ecuador ocular, indica disfuncin del tallo
cerebral, lo ms probable por compresin del techo del tallo); desviacin desconjugada
horizontal de los ojos (representa una lesin de los ncleos o vas internucleares por
causas orgnicas o metablicas); desviacin oblicua persistente (un ojo hacia arriba y
otro hacia abajo en pacientes an despiertos, es indicativa de dao estructural del tallo,
muy rara vez es producida por sobredosis de medicamentos); presencia de movimientos
errticos, lentos, conjugados, simtricos y usualmente horizontales, y ms raramente
verticales (indica lesiones hemisfricas rostrales y requieren la indemnidad del tallo y
estructuras dienceflicas).
Respuestas motoras: Pueden ser espontneas (temblor, asterixis, sacudidas mioclnicas
y convulsiones, estas ltimas si son focales pueden indicar cierta indemnidad de la va
motora desde la corteza cerebral hasta el efector perifrico, las convulsiones multifocales
pueden indicar encefalopata metablica), inducidas (movimientos con propsito aparente
o apropiados, requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y suponen que la
va sensitiva est intacta, si por el contrario los movimientos son incompletos o
desorganizados unilateralmente indican disfuncin de tractos corticoespinales, a veces las
respuestas anormales son estereotipadas) y reflejas (estas respuestas son consecutivas a
ciertos estmulos y guardan una relacin temporal entre el estmulo y la respuesta).
Movimientos y postura de descerebracin (rigidez de descerebracin):

Los brazos en extensin, aduccin y rotacin interna. Los miembros inferiores en


extensin. La lesin se ubica en la porcin superior del tallo cerebral, entre el ncleo rojo
y los ncleos vestibulares. Si la postura de descerebracin slo afecta a los miembros
superiores, y los miembros inferiores muestran flexin o parlisis flcida, indica dao
extenso del tallo cerebral con extensin a la protuberancia media.
Movimientos y postura de decorticacin:
Consiste en flexin y aduccin de los dedos, muecas y brazos y extensin con
rotacin interna de los miembros inferiores. La lesin se encuentra inmediatamente por
encima del tallo cerebral o en la profundidad de los hemisferios cerebrales.
Ausencia de todo movimiento o respuesta motora:
Indica dao extendido hasta los centros motores de la porcin inferior del tallo
cerebral.
Respuestas sensitivas:
La respuesta frente al dolor puede ser asimtrica (defecto hemisensorial) en
ausencia de parlisis y debe extenderse hasta la cara.
HERNIAS CEREBRALES.
Herniacin uncal: La herniacin uncal es el sndrome ms frecuente, si es unilateral, por
una lesin expansiva habitualmente localizada en el lbulo temporal, se produce un
incremento de la presin intracraneal, lo que causa un desplazamiento lateral de la punta
del lbulo temporal en forma de ganchos (uncus). El desplazamiento lateral empuja el
uncus sobre el eje del tentorio, ejerce presin en el nervio oculomotor (nervio craneal III) y
en la arteria cerebral posterior, ipsilateral a la lesin, y aplasta el mesencfalo contra el
lado opuesto.
Signos: Dilatacin ipsilateral de la pupila, descenso del nivel de conciencia, cambios en el
patrn de respiracin que conducen a la parada respiratoria, y hemipleja contralateral que
origina una postura de decorticacin o de descerebracin. Si no se controla, la herniacin
uncal produce pupilas fijas y dilatadas, flaccidez, y parada respiratoria.
Herniacin transtentorial: Causada por una lesin expansiva situada en la lnea media o
en los lbulos: frontal, parietal u occipital) se produce un desplazamiento hacia debajo de
los hemisferios, de los ganglios basales y del diencfalo a travs de la tienda del cerebelo.
La herniacin central a menudo viene precedida de herniaciones uncal y cingulada.
Signos: Prdida de conciencia; pupilas pequeas y reactivas, que progresan a dilatadas y
fijas; cambios respiratorios que conducen a la parada respiratoria y postura decorticada
que progresa a la flaccidez. Los sndromes de herniacin uncal y central afectan de
manera similar al tronco cerebral en los estadios avanzados.
Herniacin cingulada: Ocurre cuando una lesin expansiva de un hemisferio se desplaza
lateralmente y empuja a la circunvolucin cingulada bajo el surco cerebral. La herniacin
cingulada se produce frecuentemente. La herniacin cingulada no es peligrosa, pero si no

se controla la lesin expansiva que la produce, a continuacin tiene lugar una herniacin
uncal o central.
Herniacin transcalvaria: Es la extrusin del tejido cerebral a travs del crneo. En
presencia de edema cerebral grave, la herniacin transcalvaria se produce a travs de
una apertura causada por una fractura de crneo o por una craneotoma.
Herniacin transtentorial ascendente: Se produce cuando un asa expansiva del cerebelo
causa protrusin del vermis (rea central) del cerebelo y del mesencfalo hacia arriba, a
travs de la tienda del cerebelo. Se produce la compresin del tercer nervio craneal y del
diencfalo. El bloqueo del acueducto central y la distorsin del tercer ventrculo obstruyen
el flujo del lquido cefalorraqudeo y se produce un deterioro progresivo.
Herniacin cerebral descendente: Se produce cuando una lesin expansiva del cerebelo
ejerce presin hacia abajo, enviando las amgdalas cerebrales a travs del agujero
magno. Se produce la compresin y desplazamiento del bulbo raqudeo (triada de
cushing), lo que origina una rpida parada respiratoria y cardiaca.