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RELATOS

DE
CASOS
A RESPEITO
DE
UM CASO DE QUILOTRAX BILATERAL... Karkow et al.

RELATOS DE CASOS

A respeito de um caso de quilotrax

FRANCISCO JUAREZ ALMEIDA KARKOW Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da
Universidade de Caxias do Sul/RS TCBC.
DARCY RIBEIRO PINTO FILHO Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade
de Caxias do Sul/RS TCBC.
HUMBERTO KERN LAYDER Mdico
Residente de Cirurgia do Hospital Sade de
Caxias do Sul.
ANTNIO GUSTAVO MACEDO KARKOW Acadmico (Aluno do 12o semestre
do Curso de Medicina da Universidade de
Caxias do Sul/RS).
DBORA GASTALDELLO Nutricionista do Hospital Sade de Caxias do Sul.
DRIS DETNICO SBRAVATTI Nutricionista do Hospital Sade de Caxias do Sul.

bilateral e quiloascite espontneos:


aspectos clnicos e cirrgicos

About a case of espontaneous bilateral


chylothorax and chyloascitis:
clinical and surgical aspects
RESUMO
Efuso quilosa pleural ou quilotrax significa acmulo quiloso no espao pleural, geralmente como ruptura secundria dos ductos linfticos torcicos, que pode ser promovida por
vrios estmulos, desde trauma, doenas malignas at causas idiopticas. definido como uma
efuso de linfa na cavidade pleural, podendo ter origem no trax ou na cavidade abdominal, ou
em ambos. de aspecto leitoso, inodoro, branco, de pH alcalino com gravidade especfica
acima de 1012, bacteriosttico, no irritativo pleura. opalescente, formado quando triglicrides de cadeia longa da dieta so transformados em quilomcrons de baixa densidade lipoprotica secretados no intestino. O quilo transportado atravs do ducto torcico e drenado na
veia subclvia esquerda. O diagnstico baseado em anlise clnica da efuso pleural contendo quilomcrons e nveis de triglicrides maior que 110 mg/dL como indicativo praticamente
certo de efuso pleural quilosa. A conduta depende da causa e das circunstncias individuais.
Um relato de quilotrax bilateral e quiloascite espontneos apresentado com tima evoluo
atravs de tratamento conservador com a utilizao de dieta enteral oligomrica, rica em aminocidos, com glutamina e mnima oferta de triglicrides de cadeia mdia e octeotride.
UNITERMOS: Quilotrax, Quiloascite, Nutrio Enteral, Octeotride, Cirurgia
ABSTRACT
Chylous pleural effusion or chylothorax means chyle accumulation in the pleural space
generally as a secondary disruption of thoracic lymphatics, that can be promoted by various
stimulants, since trauma, malignancies, to idiopathic causes. Is defined as an effusion of limph
in pleural cavity. Chyle may have its origin in the thorax or in the abdomen, or both. Is a milky,
white, alkaline pH with a specific gravity above 1012, bacteriostatic and nonirritating to the
pleural space, opalescent fluid formed when long-chain triglycerides in the diet are transformed into chylomicrons and very-low-density lipoproteins and secreted into intestinal lacteals.
The chyle is transported through the thoracic duct and drained into the left subclavian vein.
Diagnosis is based on a chemical analysis of the pleural effusion presenting chylomicrons,
pleural triglyceride with levels greater than 110 mg/dL being nearly always indicative of a
chylous pleural effusion. Management depends on the underlying cause and the individual
circumstances. A case report of spontaneous chylothorax and chyloascitis is presented successfully treated by conservative means, using oligomeric enteral feeding, rich in amino acids
with minimum quantity of medium-chain-triglycerides, glutamine, and octeotride.
KEY WORDS: Chylothorax, Chyloascitis, Enteral Feeding, Octeotride, Surgery

NTRODUO

A etiologia do quilotrax inclui todos os fatores que interferem no fluxo


normal de linfa atravs do ducto tor-

cico, isto , acmulo de linfa na cavidade pleural secundrio ruptura do


ducto torcico ou comprometimento do
fluxo linftico no trax. Os principais
mecanismos de formao do quilotrax

 Endereo para correspondncia:


Francisco Juarez Almeida Karkow
Rua Bento Gonalves, 2125/501 Centro
95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil
 (54) 3221-8570
 f.karkow@yahoo.com.br

incluem; vazamento de linfa do ducto


torcico ou de seus tributrios; extravasamento de vasos linfticos pleurais ou
ainda por fluxo transdiafragmtico de lquido quiloso asctico (1).
Considerando que o lquido quiloso
no irritativo na cavidade pleural, os
pacientes no costumam referir dor nem
desenvolver pleurite (2). O seu contedo protico e gorduroso bastante varivel, com valores de 2,2 a 5,98 mg/dL e
0,8 a 4,6 mg/dL, respectivamente (3). A
variabilidade diretamente relacionada
com a ingesta e o contedo de gorduras
na alimentao (4). O fluxo quiloso tambm tem larga variabilidade; de 14ml/h
no jejum a 100ml/h no perodo ps-prandial. Valores superiores a 2.500ml em
24h tm sido coletados do ducto torcico (5), o qual apresenta vitaminas lipossolveis e numerosos linfcitos, primariamente do tipo clulas T. Assim, perda
de volumes elevados de lquido quiloso
pode rapidamente estabelecer, simultaneamente, comprometimento nutricional
e imunolgico, com risco eventual de
bito (6).
Quilotrax no representa ocorrncia comum. Doenas malignas com

Recebido: 24/11/2006 Aprovado: 29/3/2007

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dano ao ducto torcico e canais linfticos do trax, pescoo e abdmen podem causar efuso pleural quilosa (7).
Das doenas malignas, os linfomas tm sido considerados os mais
freqentes, seguidos por metstases
carcinomatosas. Entretanto, o aumento de procedimentos cirrgicos
intratorcicos, monitoramentos hemodinmicos e nutrio parenteral
utilizando grandes vasos tem contribudo para uma maior incidncia de
quilotrax iatrognico (8, 9). Presentemente, admite-se que sua ocorrncia na atualidade maior como circunstncia iatrognica do que trauma no iatrognico (1, 10). No paciente adulto, a maioria das causas
de quilotrax idiopticos so causados por trauma de menor porte, tais
como tosse e esticar-se aps dieta
recente rica em gordura. Em tais casos, os pacientes devem ser monitorados no sentido de excluir a possibilidade de linfoma (11).
A ascite quilosa tanto absorvida
pelos vasos linfticos diafragmticos
como podem ascender cavidade pleural atravs de defeito diafragmtico
congnito, podendo causar efuso quilosa pleural (3, 12-15). Alm de doenas malignas, inmeros casos de quilotrax no traumtico podem ter sua
origem no abdmen ou ocorrer simultaneamente, em quadros tais como cirrose heptica, trombose venosa, sndrome nefrtica e linfangioleiomiomatose. A ocorrncia combinada de quilotrax e quiloascite de maior incidncia nas situaes no traumticas (13,
16, 17).
O tratamento do quilotrax e da
quiloascite persiste como um desafio
teraputico em razo da diversidade
das causas e de sua severidade, alm
de representarem ocorrncia relativamente incomum. tema controverso
porque a experincia individual limitada (6). Assim, a conduta estratgica no se apresenta de modo claro e
consensual (13).
As medidas teraputicas podem ser
categorizadas em procedimentos conservadores e cirrgicos, tendo como
meta aliviar os sintomas, removendo

RELATOS DE CASOS

o fluido pleural com reexpanso pulmonar, bem como medidas preventivas contra sua recorrncia aliadas s
correes de balano hidroeletroltico,
nutricional e ateno ao estado imunolgico. Sempre que possvel, a doena de base deve ser identificada e tratada (5).
Apresentamos um caso de quilotrax espontneo bilateral e quiloascite,
com evoluo bem-sucedida, utilizando dieta enteral oligomrica com cidos graxos de cadeia mdia, glutamina e octeotride subcutneo.

ELATO DE CASO

L.V., 34 anos, masculino, lcido,


coerente e bem orientado, motorista
profissional, natural e procedente de
So Marcos, RS, com queixa de dor
torcica bilateral, mais intensa direita e falta de ar sem relao com esforos. Com antecedente de h aproximadamente 18 meses ter tido episdio de
abdmen agudo, sendo submetido em
sua cidade laparotomia, por suspeita
de apendicite aguda, constatando-se
volumosa ascite de colorao leitosa
sem ter sido identificado nenhum tumor ou linfoadenomegalia. No ps-

operatrio apresentou dor torcica bilateral com falta de ar. Foi encaminhado a um servio de cirurgia torcica em
Porto Alegre / RS, que diagnosticou
quilotrax bilateral espontneo, sem
identificao da etiologia, e submetido a tratamento conservador. Recebeu
alta hospitalar, permanecendo em
acompanhamento ambulatorial, assintomtico at 4 meses, quando voltou a
sentir dor torcica posterior bilateral.
Em 31/8/2005, internou-se em nossa
instituio, com as queixas acima relatadas. Ao exame fsico apresentavase em bom estado geral, com 1,63m
de altura, 72kg (IMC = 26,5), com silncio auscultatrio torcico bilateral,
exceto nos pices pulmonares. Foram
realizados raios X de trax e exames
bioqumicos. A radiografia confirmou
derrame pleural bilateral (mais volumoso direita). Os exames bioqumicos apresentaram hemograma sem anemia, com 4.800 leuccitos/mm3, 2% de
bastes e contagem absoluta dos linfcitos em 1316/mm3, glicose sangnea com 88mg/dL e protenas totais
com 7,1g/dL (albumina de 3,8g/dL).
Iniciamos a elucidao diagnstica atravs de toracocentese e bipsia
pleural, direita. A aparncia leitosa
do derrame, por si s, indicava o diag-

Tabela 1 Etologia do quilotrax e quiloascite36


Congnita
Atresia do ducto torcico
Fstula do ducto para espao pleural
Traumtico
Cirurgia
Cervical
Exciso de linfonodos
Linfadenectomia cervical radical
Torcica
Ligadura do ducto arterioso
Exciso de coartao
Esofagectomia
Resseco de aneurisma da aorta torcica
Resseco de tumor mediastinal
Pneumonectomia esquerda
Abdominal
Simpatectomia
Linfadenectomia radical
Procedimentos diagnsticos
Arteriografia lombar
Cateterizao subclvia
Neoplasias
Miscelnea

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nstico de quilotrax, o que se confirmou com os resultados bioqumicos do


lquido pleural, apresentando: estudo
bacterioscpico e bacteriolgico negativos; contagem leucocitria de 2.500/
mm3 com 1% de eosinfilos, 35% de
neutrfilos, 20% de linfcitos e 42%
de macrfagos; 83mg/dL de glicose;
11,8g/dL de protenas totais e 2.232mg/
dL de triglicrides. O diagnstico de
pleurite crnica inespecfica no exame
anatomopatolgico e os sinais clnicos
e radiolgicos de progresso da efuso lquida foram determinantes da
necessidade de prosseguirmos na investigao.
Atravs de videotoracoscopia abordamos a cavidade pleural direita. Observamos volumoso quilotrax livre,
no havia qualquer evidncia de implantes pleurais ou fstula linftica.
Novas amostras de pleura parietal e
visceral foram coletadas, tambm os
linfonodos paratraqueais e subcarinais
foram biopsiados para estudo imunohistoqumico. A ligadura do ducto torcico foi realizada na sua emergncia
junto ao recesso diafragmtico, entre
a veia zigos e a aorta. Procedemos
asperso de talco seco para pleurodese qumica. No ps-operatrio, a despeito do controle do derrame pleural,
direita, o paciente evoluiu com deteriorao clnica. Instabilidade do quadro respiratrio, infeco respiratria,
piora do estado nutricional, imunolgico e episdio de bacteremia, com
hemocultura positiva para Klebsiela
sp., sensvel a ciprofloxacino, cujo uso
intravenoso determinou boa resposta,
porm houve a ocorrncia de distenso abdominal. A tomografia computadorizada do abdmen confirmou a
presena de grande quantidade lquida
livre e possibilidade de tumoraes no
mesentrio.
O paciente foi submetido a videolaparoscopia, mostrando grande quantidade de lquido livre de aspecto leitoso, que foi coletado, procedendo-se
a anlise citopatolgica e imuno-histoqumica. O procedimento foi convertido em laparotomia, objetivando melhor explorao da cavidade. Os achados confirmaram ascite quilosa, sem

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evidncias de tumor ou linfoadenomegalias no lquido e nas bipsias nos vrios pontos mesentricos. Novamente
os exames no identificaram a etiologia quilosa.
A resoluo do derrame pleural
direita no se verificou esquerda.
Foram necessrias trs drenagens de
alvio at ocorrer o controle definitivo
alcanado pelas medidas clnicas.
Em razo da piora do seu estado
geral: perda ponderal de 8kg (superior
a 10% do peso habitual em duas semanas de internao, que estabeleceu o
estado de alarme nutricional), leucopenia (3.800 leuccitos/mm3), linfocitopenia (152 linfcitos/mm3), protena
C reativa em 384mg/L, hipoproteinemia (protenas totais em 5,1g/dL), instituiu-se nutrio parenteral total (NPT)
exclusiva atravs de cateterizao da
subclvia esquerda. O paciente recebeu
transfuso de 3 unidades de plasma
fresco e 2 unidades de concentrado de
hemcias. No 6o dia de NPT surgiram
sinais indicativos de trombose venosa
em membro superior esquerdo (edema
e dor em ombro e brao esquerdo). Procedeu-se retirada do cateter venoso
central e heparinizao. Foi instituda
dieta elementar oligomrica com mnimo trabalho intestinal e rica em aminocidos com mnima oferta de triglicrides de cadeia mdia e glutamina por
via oral, com oferta calrica de aproximadamente 1800Kcal/dia, acrescentando-se por via subcutnea o anlogo da
somatostatina, o octeotride na dose de
0,1mg SC de 12/12h.
Nos dias subseqentes, o paciente
apresentou sensvel melhora do quadro clnico, nutricional e laboratorial,
recebendo alta dez dias aps a instituio da dieta oligomrica. O paciente segue em acompanhamento ambulatorial, estando sob rgido controle
diettico e assintomtico h mais de 16
meses aps a internao.

ISCUSSO

O tratamento conservador no controle do quilotrax largamente reconhecido na literatura (18, 19), com me-

didas que devem ser institudas progressivamente e em estgios por um


perodo aproximado de duas semanas
aps o procedimento cirrgico (19, 20).
O tratamento cirrgico do quilotrax (ligadura do ducto torcico e pleurodese) est reservado, classicamente,
para os casos em que as medidas conservadoras no apresentam xito. Exceo ao quilotrax traumtico, que
deve ser corrigido prontamente. O
momento da interveno, no entanto
ainda controverso e os critrios de
perda diria de linfa > 1.500 ml; nenhuma reduo na perda de linfa dentro de duas semanas e reacmulo de
linfa a despeito da drenagem podem
auxiliar na deciso. Objetivamente,
melhor intervir antes de o paciente estar severamente depletado (35). A abordagem no cirrgica do quilotrax habitualmente consiste na utilizao de
drenagem com tubo de toracostomia e
expanso pulmonar. Entretanto, a manuteno da drenagem importante na
monitorizao do dbito quiloso, principalmente nos casos de reacumulao
na cavidade pleural (21).
Diversas tcnicas cirrgicas podem
ser utilizadas para controle do quilotrax, isoladas ou em combinao: ligadura direta do ducto, ligadura em
massa do ducto, derivao pleuroperitonieal, pleurodese qumica ou pleurectomia. Nos casos de quilotrax unilateral, a abordagem deve recair sobre o
lado do acmulo da linfa. Para os derrames bilaterais, recomendada a
abordagem do lado direito, devido
emergncia do ducto torcico junto ao
recesso diafragmtico direita. Mediante a evoluo, o lado esquerdo poder ser operado posteriormente. A dificuldade em localizar, mais precisamente, o local da fstula pode ser minimizada pela administrao, via sonda nasoentrica, 2 horas antes da cirurgia, de 100 a 200 ml de azeite de
oliva. Esse procedimento estimula a
produo de linfa, exacerbando seu
extravazamento pelo trajeto fistuloso
e facilitando sua localizao.
O surgimento da cirurgia videoassistida, no incio da dcada de 90, e
sua incorporao ao arsenal teraputi-

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co disponvel para o tratamento do


quilotrax representou importante contribuio para a reduo da morbidade
operatria nestes pacientes. Trs toracoportes (linha axilar posterior, mdia
e anteior, 6o ou 7o espao intercostal)
so suficientes para a realizao da ligadura do ducto torcico junto ao recesso diafragmtico, direita, entre a
veia zigos e a aorta, com cuidado de
no lesionarmos o esfago. recomendada a utilizao de ticas de 30 para
melhor visualizao das estruturas junto ao seio costo-frnico. Destaca-se, na
indicao da videocirurgia para o tratamento do quilotrax, a possibilidade
da associao de outro mtodos teraputicos, tais como a pleurectomia parietal ou pleurodese qumica com asperso de talco seco (35).
A criteriosa medida da produo
quilosa e reposio das perdas dirias
das protenas, eletrlitos com judicioso balano e reposio de fluidos
mandatria, tendo como foco o propsito de evitar carncias nutricionais. O
peso dirio e a contagem linfocitria
absoluta auxiliam na avaliao do estado imunitrio. Sempre vlido controles abrangentes, isto , alm do hemograma completo, taxa de protenas
totais e fraes, provas de funo heptica, renal, cardaca e pulmonar no
podem ser desprezadas, objetivando o
impedimento da deteriorizao orgnica nesses casos (6, 11). A nutrio parenteral total (NPT) e repouso intestinal completo com o propsito de diminuir o fluxo linftico tem sido a estratgia teraputica preferida (21).
Quando a dieta enteral no-elementar desprovida de cidos graxos comparada com a NPT no tratamento conservador do quilotrax espontneo, a
resposta mostra-se favorvel NPT
(22). Muitos autores preferem repouso intestinal completo e NPT para a reduo do fluxo quiloso (2, 23). Uma
dieta rica em cidos graxos de cadeia
mdia (AGCM) pode ocasionar aumento na concentrao de triglicrides
e de quilomcrons, assim como a ingesta de gua isoladamente pode determinar acrscimo da drenagem do
quilotrax em torno de 20% em deter-

RELATOS DE CASOS

minados pacientes, concorrendo para


uma pobre resoluo do quilotrax tratado exclusivamente por AGCM (24).
A NPT efetiva em torno de 80% dos
casos (6). Entretanto, a cateterizao
de veia central pode promover iatrogenias com aumento na taxa de infeces, tromboses e colestases (25).
Desde 1990 a interrupo de linforragia tem sido constatada com o uso
da somatotastina (26). Desde ento, os
quadros de quilotrax, tm recebido a
complementao do anlogo da somatostatina, o octeotride, conhecida como
Octeotride terapia (27-30). O octeotride, um anlogo sinttico de longa ao
da somatostatina, inibe a produo dos
hormnios gastrintestinais e da secreo
pancreatoduodenal, bem como a absoro de gua, assim como tambm ocorre a diminuio do fluxo arterial intestinal e do fluxo linftico, tanto na ascite
quilosa como no ducto torcico (18, 27).
O octeotride pode ser administrado
subcutaneamente dividido em duas a
trs aplicaes dirias, em doses de
0,1mg, podendo atingir 0,4mg cada 8
horas no paciente adulto (24).
Um adulto com linforragia decorrente da ruptura do ducto torcico aps
cirurgia de carcinoma de laringe teve
excelente resposta com o uso de infuso intravenosa de somatostatina (26).
A literatura tem sinalizado para os
benefcios do octeotride como componente valioso no tratamento do quilotrax (27-33).
Nesse relato de caso, o quilotrax
espontneo, que na grande maioria das
vezes ipsilateral (34), era bilateral e
acompanhado de quiloascite, configurando uma situao de grande gravidade clnica, o que realmente ocorreu,
tendo havido deteriorao nutricional,
imunolgica, respiratria, infecciosa e
trombose venosa profunda.
Em razo do evento trombtico,
optamos por dieta enteral oligomrica
via oral, com o acrscimo do octeotride subcutneo de 12/12h, ocorrendo
paulatina melhora diria, desde parmetros subjetivos (sentir-se melhor,
mais disposto / cooperativo, sada do
leito com pequenas caminhadas no
quarto), objetivos (melhora ausculta-

tria, antropomtrica com ganho ponderal), radiolgicos e bioqumicos.


O aspecto mais controvertido na
terapia do quilotrax est relacionado
com a abordagem nutricional: NPT, ou
dieta via oral com cidos graxos de
cadeia mdia ou dieta enteral oligomrica? A NPT exclusiva com repouso
intestinal a preferida (2, 21, 23), com
efetividade em torno de 80% dos casos (6), entretanto sua aplicabilidade
pode promover complicaes indesejveis, como a trombose venosa profunda ocorrida no presente caso e prevista na literatura, bem como outras,
tais como aumento na taxa de infeces e colestase (25). A dieta baseada
exclusivamente em cidos graxos de
cadeia mdia oferece problemas no que
se refere palatabilidade e possibilidade de aumento dos triglicrides e
quilomcrons circulantes e at porque
a prpria ingesta de gua pode promover a produo quilosa (21), concorrendo para uma menor resolutilidade
com a sua utilizao (24).
O acrscimo do octeotride subcutneo dieta oligomrica usado no presente caso com evoluo altamente favorvel encontra sustentao em outros trabalhos que creditam a esse anlogo da somatostatina importncia valiosa na resoluo do quilotrax espontneo (26-30).
Cabe concluir, contudo, que o prognstico desse paciente bastante reservado, considerando a ocorrncia, at
o momento, de dois episdios de quilotrax bilateral e quiloascite espontneos em menos de dois anos e sem o
diagnstico etiolgico de sua causa. O
ndice de mortalidade na populao adulta com quilotrax no traumtico, aps
um acompanhamento mdio de 22 meses, segundo a literatura, de 76% (13).

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