Tipo de Vinculacin

Amparador
Adherente a Proyecto
Amparado
Otro, Cul?
Cliente
Representante
Fideicomitente
Avalista
Coarrendatario
Beneficiario
Apoderado
Ordenante
Tutor/Curador
Beneficiarios/Ordenante de Giros
Codeudor
Autorizado
Informacin Personal
No de Identificacin
Lugar de Expedicin
C.C.
C.E.
Pasaporte
Tipo de Documento
de Identificacin
T.I.
R.Civil
Carn Diplomtico
Ciudad de Nacimiento
F Fecha de
Gnero
Fecha de
Expedicin DD MM AAAA
M Nacimiento DD MM
Pas de Nacionalidad 1
Pas de Nacionalidad 2
Pas de Nacionalidad 3
Primer Nombre
Estado
Civil
Barrio

Segundo Nombre

Telfono

Segundo Apellido

Primer Apellido

Divorciado
Viudo Direccin de Residencia
Unin Libre
Ciudad/Municipio
Departamento

Soltero
Casado

Celular

AAAA

Pas

Correo Electrnico Personal

Ttulo Profesional

Empleado
Jubilado
Ama de Casa
Ganadero
Desempleado sin Ingresos
Socio o Empleado-Socio
Profesional Independiente
Estudiante
Agricultor
Comerciante
Independiente
Rentista Capital
Desempleado con Ingresos
Cultivar, Cosechar, Criar
Fabricar, Manufacturar, Transformar
Construir
Vender y/o Comprar
Actividad Econmica
Suministrar o Prestar Servicios Explotar, Extraer, Explorar el Subsuelo Transportar
Otra
Principal
Cdigo CIIU
No. de Empleados
Detalle de la Actividad Econmica Principal
Ocupacin /
Oficio

Usuario de Facebook y/o Cuenta en Twitter

Informacin Laboral (Por favor diligencie esta informacin si es empleado o independiente)
Nombre de la Empresa o Establecimiento
Direccin Empresa
Barrio

Ciudad/Municipio

Correo Electrnico Laboral

Departamento

Cargo u Oficio

Pas

Telfono

Ext

Fax

Envo de Informacin y Correspondencia

Los extractos sern puestos a su disposicin a travs del medio virtual que le sea informado. Si est interesado en recibirlos a travs de
otro medio, por favor ingrese a la Sucursal Virtual Personas, en la opcin Actualizacin de Datos; o por favor comunquese con la Sucursal
Telefnica Bancolombia.
Reporte Anual de Costos Totales: Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a Bancolombia por los productos o servicios.
Cmo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales?
Consultarlo en la Sucursal Virtual (Internet)
Recibirlo en la direccin de correspondencia. Si se elige direccin de
correspondencia, el reporte llegar a la direccin principal que tenga registrada (Direccin de Residencia o Direccin Laboral).
Direccin de Correspondencia Principal
Informacin Financiera
Ingresos Mensuales
Otros Ingresos Mensuales

(Diferentes a su actividad econmica principal)

Residencial

Laboral

Total Egresos Mensuales

Total Activos

Total Pasivos

Cules?

la respuesta es SI por favor anexe la

Es Declarante?
Si
No (Si
fotocopia de la declaracin de renta)
Ventas Anuales
Si su ocupacin es agricultor, comerciante, independiente
Fecha
de Venta DD MM AAAA
$
o ganadero por favor diligencie la siguiente informacin
Agente de
Rgimen
Tipo de Moneda
SI NO de IVA
Rgimen Simplificado
Ninguno
Rgimen Comn
Retencin
Pas de Residencia Fiscal 3
Pas de Residencia Fiscal 1
Pas de Residencia Fiscal 2

Total Ingresos Mensuales

No. de Id. Tributaria 1

No. de Id. Tributaria 2

No. de Id. Tributaria 3

I/2014

8000538-V16

0000000

SOLICITUD NICA DE VINCULACIN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL
(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)
Todos los campos de este formato son de carcter obligatorio, sino cuenta con algn dato, por favor diligencie no informa o no
aplica en el campo respectivo segn sea el caso.

Declaracin de Origen de Bienes y/o Fondos (Diligenciamiento Obligatorio)

Con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y dems normas legales
concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de dposito a trmino y certificados de
depsitos de ahorro a trmino, negocios fiduciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crdito, leasing y arrendamiento,
etc, realizo la siguiente declaracin de fuente de bienes y/o recursos.
Compraventa Donacin
Herencia No poseo bienes
Otro, Cul?
1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a travs de:
2. Los recursos que entregue o aquellos producto de giros internacionales provienen de las siguientes fuentes:
Salarios y Dems Pagos Laborales
Honorarios y Comisiones
Ventas Netas
Intereses y Rendimientos Financieros
Dividendos y Participaciones
Otros
3. Pas origen de los recursos: Colombia Otro, Cul?
Ciudad Origen de los Recursos
4. Declaro que los recursos que entregu no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano
o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades licitas contempladas en el
Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor
de personas relacionadas con las mismas.
6. En caso de recepcin o envio de giros internacionales declaro que los recursos seran destinados para: ________________________
____________________________________________________________________
Informacin Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera?
Si
No
(Si la respuesta es afirmativa, por favor diligencie la siguiente informacin de las operaciones y los productos en moneda extranjera)
Cual(es) de las siguientes operaciones
Exportador
Exportador e Importador
Prstamos
Envo/Recepcin de Giros y Remesas
realiza en moneda extranjera?
Otro, Cuales?
Importador
Pago de Servicios
Inversiones
Descripcin de los productos Financieros en Moneda Extranjera
Nombre de la Entidad
Tipo de Producto
Monto Mensual Promedio
$
Nombre de la Entidad
Monto Mensual Promedio
$

Moneda

Cuenta de Ahorros Nmero de Producto

Cuenta Corriente
Ciudad
Pas

Tipo de Producto
Moneda

Cuenta de Ahorros Nmero de Producto

Cuenta Corriente
Ciudad
Pas

En Caso de Constituir Una Cartera Colectiva o un Negocio Fiduciario, por Favor Diligencie la Siguiente Informacin
Dinero
Acciones
Identificacin del
Clase del recurso
Otro, Cul?
Inmuebles
Valores
Bien a Entregar
a entregar
Servicio Gire a Otros Bancos
Diligencie unicamente para inscripcin o eliminacin del servicio permanente de traslado de dinero por concepto de monetizacin de
divisas a otra entidad.
Para inscripcin al servicio solicito a Bancolombia S.A. que las sumas recibidas del exterior a mi nombre como beneficiario, resultantes de
una monetizacin de divisas, siempre sean transferidas va ACH a mi cuenta corriente o de ahorros de acuerdo a los siguientes instrucciones.
Para trmites de solicitudes de eliminacin solicito a Bancolombia suspender el servicio de acuerdo a mi cuenta de ahorros o
corriente con X el tipo de Solicitud Inscribir o Eliminar.
Inscribir
Banco
Tipo de
Nmero
Cuenta
de Cuenta
Eliminar
Esta cuenta ser abonada bajo el concepto cambiario N
Autorizacin para Administracin de Datos Personales

Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan o

llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de acuerdo con la ley,
sus filiales y/o subsidiarias, o en las entidades en las cuales estas,
directa o indirectamente, tengan participacin accionaria o sean
asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, o a quien
represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor,
cesionario, o cualquier calidad frente a m como titular de la
informacin, en adelante LAS ENTIDADES, en forma permanente para
que:
I. Soliciten, consulten, compartan, informen, reporten, procesen,
modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o divulguen, ante las entidades
de consulta de bases de datos u Operadores de Informacin y Riesgo,
o ante cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos
con los fines legalmente definidos para este tipo de entidades, todo lo
referente a mi informacin financiera, comercial y crediticia (presente,
pasada y futura), mi endeudamiento, y el nacimiento, modificacin y
extincin de mis derechos y obligaciones originados en virtud de
cualquier contrato celebrado u operacin realizada o que llegare a
celebrar o realizar con cualquiera de LAS ENTIDADES.
II. Consulten, soliciten o verifiquen informacin sobre mis datos de
ubicacin o contacto, los bienes o derechos que poseo o llegare a
poseer y que reposaren en las bases de datos de entidades pblicas o
privadas, o que conozcan personas naturales o jurdicas, o se
encuentren en buscadores pblicos, redes sociales o publicaciones

fsicas o electrnicas, bien fuere en Colombia o en el exterior.

III. Me contacten a travs del envo de mensajes a mi terminal mvil de
telecomunicaciones y/o a travs de correo electrnico y/o redes
sociales a las cuales est inscrito
IV. Conserven mi informacin y documentacin incluso an, cuando no
se haya perfeccionado una relacin contractual o despus de finalizada
la misma con cualquiera de LAS ENTIDADES. Igualmente para
recolectarla, actualizarla, modificarla, procesarla y eliminarla.
V. LAS ENTIDADES compartan, remitan y accedan entre s a mi
informacin o documentacin consignada o anexa en las solicitudes de
vinculacin, actualizaciones, en los diferentes documentos de depsito
y/o crdito u operaciones y/o sistemas de informacin, as como
informacin y/o documentacin relacionada con los productos y/o
servicios que poseo en cualquiera de ellas.
VI. Compilen y remitan a las autoridades fiscales y reguladores
financieros, nacionales o extranjeros, la informacin relacionada con la
titularidad de los productos y servicios contratados y los que sern
contratados en el futuro, datos de contacto, movimientos y saldos, y
cualquier otra informacin que sea solicitada por normas nacionales o
extranjeras de prevencin de evasin fiscal o de lavado de activos y
financiacin del terrorismo, as como aquellas que las regulen,
modifiquen o sustituyan.
VII. Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi informacin y
documentacin con las siguientes personas: (a) quienes, como
proveedores, ofrezcan o suministren bienes y servicios a LAS

ENTIDADES, (b) entidades con las cuales tengan celebrados contratos

de uso de red, (c) la(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) LAS
ENTIDADES tengan contratadas plizas o con las cuales yo haya
decidido contratarlas, los intermediarios de seguros o reaseguros; (d)
el comercializador o proveedor de los bienes o servicios financiados
por LAS ENTIDADES, (e) personas, que en alianza con LAS ENTIDADES,
ofrezcan beneficios, productos o servicios propios o de LAS
ENTIDADES, (f) terceros contratados por LAS ENTIDADES para la
cobranza judicial y extrajudicial, as como para mi localizacin e
investigacin de bienes y derechos, (g) terceros contratados por LAS
ENTIDADES o personas que en virtud de cualquier relacin contractual
con dichos terceros, llevan a cabo avalos y trmites de legalizacin y
transferencia de dominio cuando ello aplique segn la naturaleza de las
operaciones, (h) terceros contratados por LAS ENTIDADES para que
adelanten ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales
trmites tales como la consulta de multas y sanciones a mi cargo que
estn relacionadas directamente con mis operaciones (i) entidades
operadoras de sistemas de pago de bajo valor y dems entidades
nacionales o internacionales que participan en dichos sistemas; (j)
entidades de corresponsala en el exterior; (k) personas que realicen la
promocin de los productos y servicios de LAS ENTIDADES (l)
personas que estn interesadas en la adquisicin de cartera de LAS
ENTIDADES o efectivamente la adquieran a cualquier ttulo, bien sea de
forma temporal o definitiva. (m) a las bolsas de valores,
administradores de sistemas de negociacin y registro, a los
proveedores de precios, a los organismos de autorregulacin, los
depsitos de valores y dems proveedores de infraestructura del
mercado de valores, para que recopilen, administren, intercambien
informacin entre ellos y la pongan en circulacin en el mercado de
valores.
Todo lo anterior, con el fin de que LAS ENTIDADES utilicen mis datos, a
partir de la recepcin de los mismos y hasta que expresamente
revoque esta autorizacin, para:
I. Ofrecerme sus productos o servicios a travs de cualquier medio o
canal. II. Mantener actualizada mi informacin ante Operadores de
Informacin y Riesgo o ante cualquier otra entidad que maneje o
administre bases de datos. III. Efectuar anlisis e investigaciones
comerciales, estadsticas, de riesgos, de mercado, interbancaria y
financiera incluyendo contactarme para estos efectos. IV. Establecer,
mantener y terminar una relacin contractual. V. Actualizar mi
informacin y/o tramitar mi vinculacin a alguna de LAS ENTIDADES.
VI. Suministrarme informacin comercial, legal, de productos, de
seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole, que se considere
necesaria y/o apropiada para la prestacin de los servicios. VII.
Realizar la gestin de cobranza judicial y extrajudicial, as como realizar
investigaciones de bienes y localizacin personal, para obtener el pago
de las obligaciones a mi cargo. VIII. Consultar multas y sanciones a mi
cargo ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales. IX.

Llevar a cabo gestiones y trmites de traspaso y legalizacin de

propiedad cuando ello se requiera por la naturaleza de la operacin que
haya realizado con LAS ENTIDADES. X. Realizar procesos de venta o
de transferencia a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo. XI.
Ofrecerme servicios basados en sistemas de mensajera a correos
electrnicos y/o terminales mviles. XII. Ofrecerme y realizar
operaciones de intermediacin en el mercado de valores. XIII. En
general, realizar el tratamiento de mis datos segn las polticas de
proteccin de datos de LAS ENTIDADES
As mismo, con el fin de que a las personas que aqu he autorizado para
que se les entreguen mis datos, me ofrezcan beneficios o servicios
propios de estas personas o de LAS ENTIDADES
Declaro que he sido informado sobre las caractersticas, tarifas y
dems condiciones de los productos y servicios que solicito y que
podr consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el producto
y en la pgina web de cada una de LAS ENTIDADES. Adicionalmente,
me ha sido suministrada la informacin concerniente al seguro de
depsitos del Fondo de Garantas de Instituciones Financieras
FOGAFIN.
Manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que la
informacin que adjunto es veraz y verificable; por ello, autorizo su
verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica,
nacional o extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relacin
comercial o financiera con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me
comprometo actualizar o confirmar la informacin y/o documentacin
al menos una vez al ao o cada vez que un producto o servicio lo
amerite, estando facultadas LAS ENTIDADES para terminar cualquiera
de los contratos con ellas celebrados cuando no cumpla con este
compromiso. Igualmente me obligo a informar a LAS ENTIDADES
cualquier cambio en la informacin relacionada con: (i) los datos de
contacto, (ii) el lugar de residencia fiscal, y (iii) el lugar de domicilio,
dentro de los 20 das siguientes a la fecha en que se produzca el
cambio.
En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrn dar por terminada
cualquier relacin comercial, contractual o de negocios con el suscrito
teniendo como fundamento, adems de las clusulas establecidas en
los contratos de los diferentes productos, las siguientes: (i) cuando
figure en cualquier tipo de investigacin o proceso relacionado con
delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo
(LAFT) o con la administracin de recursos relacionados con dichas
actividades. (ii) cuando me encuentre incluido en listas pblicas para el
control de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo
administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera. (iii) cuando
figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel
nacional como internacional, por la presunta comisin de delitos
fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo (LAFT).

Autorizacin para Declaraciones de Cambio

Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para diligenciar y firmar la Declaracion de Cambio de Servicios, Transferencias y otros Conceptos No. 5 a mi
nombre por cada operacin que sea monetizada y negociada directamente por BANCOLOMBIA S.A. igualmente para las devoluciones
presentadas por ACH o las empresas de pagadoras en el exterior que no pudieron transferirse por su equivalente en moneda legal a las cuentas
que tengo en otros bancos o que no pudieron ser pagadas al beneficiario en el exterior.
Para solicitudes de abono a otros Bancos
certifico que la(s) cuenta(s) en la cual(es) solicito la transferencia es del mismo y nico titular beneficiario del giro de divisas. Lo anterior, para
efectos de aplicar la exencin del Gravamen del Movimiento Financiero de conformidad con el Art. 871 pargrafo 2 del Estatuto Tributario. Si
para efectos futuros las cuentas registradas en la seccin No. 3 presentan cambios en cuanto a titularidad, estar informando a Bancolombia
dicha novedad, a fin de establecer el impacto relacionado en el servicio de Abono a otros Bancos referente al impuesto al gravamen a los
movimientos financieros. En los eventos en que se presenten devoluciones por concepto de los abonos realizados a otros bancos por parte de
Bancolombia S.A., de destino en Colombia, autorizo a Bancolombia S.A., para realizar los trmites cambiarios en mi nombre, para adquirir las
divisas y girarlas a la remesadora ordenante de la transferencia de fondos. Adicionalmente certifico que todos los giros recibidos y enviados
desde y hacia el exterior corresponden a operaciones de cambio consideradas en la reglamentacin colombiana como Mercado Libre.
Pgina web, la cual consultar
Documento fsico, el cual declaro
Como desea conocer las medidas de
seguridad en canales e instrumentos:
en www.bancolombia.com
recibir en este momento.
En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculacin
Nombre
del Solicitante
Documento
de Identidad
Fecha
de Diligenciamiento
Firma del Solicitante

Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial

Empleado

Cdigo

Oficina

Observaciones / Concepto comercial

Firma

INFORMACIN SEGURO DE DEPSITOS

Bancolombia S.A., Factoring Bancolombia S.A., Leasing Bancolombia S.A., Banca de Inversin Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se
encuentran inscritas en el Fondo de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN.

en el fondo, que sean objeto de liquidacin forzosa administrativa.

El seguro de depsitos ofrece una garanta a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.

el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depsitos son:
Bancolombia
Depsitos en cuenta corriente
Depsitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de recaudo

Factoring
Bancolombia
CDT`s

Leasing
Bancolombia

Banca de Inversin
Bancolombia

Tuya S.A.

CDT`s

CDT`s

CDT`s

cualquiera que sea el nmero de acreencias de las cuales sea titular.

El seguro de depsitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados despus de la
intervencin para liquidar la institucin. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentacin emitida por FOGAFIN, no
resulten amparadas por ste.