TROMBOPOESE E DINMICA DAS PLAQUETAS

Megacariocitopoese processo de proliferao e diferenciao dos

megacaricitos, levando a produo de plaquetas.
Megacaricitos tbm derivam da clula progenitora pluripotente
TROMBOPOETINA (TPO) fator de crescimento presente no plasma e que
regularia o desenvolvimento da srie megacarioctica (principal hormnio
envolvido na megacariopoese)
2 REGIES:
R.aminoterminal (stio ativo) guarda homologia com EPO,
liga-se ao receptor mp1
R.carboxiterminal (stios de glicosilao) no tem
homologia com outras protinas
C-MP1
Receptor da TPO
Presente apenas em PLAQUETAS, MEGACARICITOS, CLULAS
CD34+ na MO
Quando bloqueada, ocorre inibio das unidades formadoras de
colnia de megacaricitos, SEM afetar as linhagens
eritropoticas e granulocticas
Formas ligantes do Mp1: TPO/Mpl-L/rHuTPO/rHuMGDF/PEG-rHuMGDF
Funes da TPO
1. Formao de grnulos especfico das plaquetas;
2. Sntese de membrana demarcatrias no megacaricito;
3. Expresso de receptores de membrana;
4. Adeso megacariocitria;
5. Endomitose;
6. Formao de plaquetas.
OBS: Outras citocinas NO substituem a TPO para obter estes efeitos sobre
a maturao de megacaricitos
OBS2: A TPO atua sinergicamento com IL-3 para aumentar o
desenvolvimento dos megacaricitos, influencia tbm a sobrevivncia das
cells hematopoticas primitivas, aumentando a produo de cells de outras
linhagens
Controle Fisiolgico da Produo de TPO
Produo: heptacitos e sinusides hepticos e em clulas do
tbulo proximal no rim, e seu nvel plasmtico varia
INVERSAMENTE com a massa de megacaricitos e plaquetas
O receptor Mp1 est presente em megacaricitos e plaquetas,
e o nvel de TPO regulado pela sua captao do plasma pelos
receptores
Produo renal e heptica basal, e no dependente de
baixa/aumento no sangue perifrico

Baixa de plaqueta no SP no necessariamente aumenta TPO,

pois h um aumento de megacaricitos na medula onde ser
consumida
Plaqueta (30 receptores), megacaricitos (3.000 receptores)
A IL-3 atua nos estgios precoces e NO tem ao nos estgios
tardios. A TPO atua desde o incio, mas mais importante nos
estgios finais de maturao
o O KL, IL-6, IL-11 e o LIF atuam em todo processo, mas
apenas de modo sinrgico com a IL-3 e a TPO

PRODUO DE PLAQUETAS: so formadas a partir da fragmentao do

citoplasma dos megacaricitos
Uma das caractersticas mais importantes da maturao do
megacaricito a poliploidia (endomitose)
Dinmica das plaquetas
Vivem em mdia cerca de 10 dias na circulao sangunea
a maioria removida aps este perodo e uma boa parte
delas consumida no processo de hemostasia
Sobrevida reduzida:
o PTI / TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR DROGAS /
DIABETES / ATEROSCLEROSE CORONARIANA e na
AIDS
Esplenectomia PROLONGA a vida das plaquetas
ESTRUTURA E FUNES DAS PLAQUETAS E CLULAS ENDOTELIAIS
Sistema hemosttico composto: VASOS SANGUNEOS, PLAQUETAS,
PROTENAS DE COAGULAO, FIBRINLISE e ANTICOAGULANTES NATURAIS.
Objetivo da HEMOSTASIA: interromper sangramentos provenientes de
leso vascular
Resumo: A resposta primria da hemostasia engloba componentes do
endotlio vascular e plaquetas, resultando na formao do trombo
plaquetrio, cujo efeito transitrio. As protinas da coagulao formaro a
fibrina, que reforar este trombo primrio. Finalmente, o sistema
fibrinoltico ir dissolver o trombo gradualmente, a fim de restaurar o fluxo
sanguneo normal.
HEMOSTASIA = endotlio + plaquetas trombo (protenas da
coagulao) fibrina (sistema fibrinoltico) dissoluo do
trombo
CLULAS ENDOTELIAIS
Estrutura do endotlio vascular

As cells endoteliais constituem a superfcie interna dos vasos

sanguneos e estao em contato com o subendotlio (matriz extracelular
composta por uma sria de protinas sintetizadas pelas cells endoteliais que
funcionam como protenas adesivas: colgeno, laminina, fibronectina, fator
de von Willebrand (fvW), vibronectina e trombospondina)
Funes das clulas endoteliais
Regulam o tnus vascular e garantem uma superfcie
trombtica para o fluxo sanguneo, porm quando lesadas
expressam propriedades trombognicas
O endotlio tbm participa de processos inflamatrios e
imunoglobulinas
Regulao do Tnus vascular e da funo plaquetria
O endotlio influencia o tnus vascular, presso arterial e fluxo
sanguneo pela liberao de:
VASODILATADORES
xido Ntrico secreo estimulada pela trombina, bradicinina,
substancia P, agonista muscarnicos, alterao da velocidade
do fluxo sanguneo. Inibe a adeso, ativao, e agregao
plaquetria
Prostaciclina (PGI2) vasodilatao, inibio da ativao e
agregao plaquetria, relaxamento das cells musculares lisas
dos vasos e bloqueio da interao dos moncitos com as cells
endoteliais
VASOCONSTRITORES
Fator de ativao plaquetria (PAF) vasoconstrio e adeso
leucocitria nas superfcies celulares
Endotelina
Papel do endotlio na COAGULAO
As celulas endoteliais intactas apresentam uma superfcie
ANTITROMBTICA, que inibe a funo plaquetria e a coagulao do
sangue. Entretanto quando as cells endoteliais so lesadas ou
expostas a fatores qumicos especficos, passam a expressar
propriedades trombognicas
Propriedade antitrombticas
Proteociclanos
Trombomodulina (protina de membrana das cells endoteliais)
Liga-se a TROMBINA complexo trombina-trombomodulina
(rapidamente degradada) ativa a prot C a prot C ativada
reduz a formao da trombina atravs da inibio dos fatores
Va e VIIIa. O complexo trombina-trombomodulina tbm diminui a
capacidade da trombina para agregar plaquetas e ativar os
fatores V, XIII e o fibrinognio.
Protena S dependente de vitamina K. Exerce funo de co-fator da
prot C

Inibidor da via do fator tecidual (TFPI)

Propriedades trombognicas a expresso do fator tecidual uma
etapa que transforma a membrana da cell endotelial em uma superfcie prcoagulante. Fator tecidual NO encontrada na cell endotelial intacta,
expressando-se aps leso vascular.
Clulas endoteliais e Fibrinlise
Ativador de plasminognio (tPA) cells endoteliais principal fonte de
tPA.
Forma um complexo com o plasminognio na superfcie do
cogulo de fibrina, ativando o plasminognio em plasmina
Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1)
Inibidor da fibrinlise ativvel pela trombina (TAFI) ligao da
trombina-trombomodulina acelera a ativao da TAFI, que promove a
quebra de resduos carboxiterminais da fibrina e outras protenas.
Esta ao resulta na perda dos stios de ligao para o t-PA e
plasminognio na molcula de fibrina e retardona fibrinlise

FATOR DE VON WILLEBRAND

Participa da adeso plaquetria na matriz subendotelial exposta aps
leso vascular
Carrega o fator VIII (estabiliza), impedindo sua protelise precoce fundamental para a hemostasia secundria
PLAQUETAS
Morfologia: so fragmentos citoplasmticos de megacaricitos e no
possuem ncleo
Aps liberadas pela MO seqestradas pelo bao (por 24 a 48h) circulao
(meia vida de 8 a 14 dias) removidas da circulao sangunea pelos
macrfagos
Normal: 140.000 a 400.000/uL no SP
Membrana celular lipoproteica carregada negativamente facilitando a
adeso
Organelas:
o Peroxissomos (PAF);
o Mitocndrias (ATP);
o Lisossomos(elastases/colagenases);
o Corpos densos (ADP / Ca++);
o Grnulos alfa (FP4 / FVW / FATOR V / PDGF).
Citoesqueleto:
Actina; / Espectrina; /Microtbulos; /Cd 41/ cd 61;/ Gp1b.

Sistema de membranas:
Sistema canicular aberto (secreo);
Sistema tubular denso (STD) /(prostagladina / tromboxano / ca ++).
Deficincia de actina e miosina alterao do citoesqueleto no h um
tamponamento perfeito das plaquetas
Receptores em vermelho: deficincia de algum deles provoca algumas
sndromes (IMPORTANTE)
Granulaes:
Grnulos Trombomodulina / Fator plaquetrio 4 /Fibrinognio;
Corpos densos ATP / ADP / Ca++ / Mg ++ / Serotonina;
Lisossomos Ricos em B - hexosaminidase / B glicerofosfatase;
Microperoxissomos Ricos em catalase.
OBS:
FP4: pode se ligar heparina, neutralizando seu efeito anticoagulante
Os grnulos- secretam ptns adesivas, como o fibrinognio, fvW,
fibronectina, vitronectina e trombospondina, que esto em altas
concentraes em locais de leso vascular, favorecendo a formao do
trombo/plaquetrio
OBS 2: Plaquetas - tamponamento, liberao de fatores
- Presena de grnulos internos e a liberao dos fatores importante
para a quimiotaxia de outras plaquetas para que haja o
tamponamento
FUNES DAS PALQUETAS

Formao do trombo plaquetrio

Com a ativao plaquetria, GPIIb/IIIa torna-se capaz de se ligar ao fvW,
propiciando uma adeso plaquetria irreversvel ao subendotlio
Nas plaquetas no ativadas, a GPIIb/IIIa tem baixa afinidade pelo
fibrinognio solvel e outras ptns plasmticas, porm pode se ligar no
fibrinognio associado superfcie, independente da ativao e dessa
forma iniciar a formao do trombo plaquetrio
fvW + fibrinognio pontes entre plaquetas atravs da GPIIb/IIIa
agregao plaquetria
A ativao plaquetria modulada por agonistas. Principais: colgeno,
ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina
(ADH) e o fator de ativao plaquetria
Os receptores plaquetrios associam-se a ptns G na membrana, ativando
a via da fosfolipase C (resulta em diacil glicerol DAG) e do inositol 3
fosfato (IP3)
DAG: ativa a PKC, que leva a alterao da conformao da GPIIb/IIIa,
tornando possvel a ligao com o fibrinognio no processo de agregao
plaquetria
IP3: promove a liberao do clcio intracelular (participa da hemostasia
com as plaquetas)
A cicloxigenase o alvo da aspirina, que promove a acetilao dos
resduos de serina, inativando irreversvelmente a enzima e dessa forma
bloqueando a agregao plaquetria

Inativao da ativao plaquetria

o Prostaciclina ativa a adenil-ciclase, que catalisa a formao
de AMPc a partir de ATP inibe a liberao do clcio
citoplasmtico
OBS: a prpria trombina um dos principais agonistas da ativao
plaquetria (feedback positivo), que tbm gera fibrina que dever reforar o
trombo plaquetrio, consolidando o tampo hemosttico.

FISIOLOGIA DA COAGULAO DO SANGUE E FIBRINLISE

Os componentes do sistema hemosttico incluem as plaquetas, os vasos, as

ptns de coagulao do sangue, os anticoagulantes naturais e o sistema
fibrinoltico.
Coagulao
Interaes: proteases plasmticas + co-fatores gnese da enzima
trombina por protelise converte o fibrinognio solvel em fibrina
insolvel

Via extrnseca: envolve componentes do sangue e elementos que

no esto no espao intravascular.
o Fator VII plasmtico (na presena de seu cofator,
tromboplastina ou FT) ativa diretamente o fator X.
Complexo (sem entrar na via comum):
Tromboplastina tecidual (FIII)
Proconvertina (FVII)

Ca ++
Via intrnseca: componentes presentes no espao intravascular.
o Fator XII ativado por contato com superfcies contendo cargas
eltricas negativas (por ex., parede do tubo de vidro)
ativao por contato requer presena de componentes do
plasma: pr-calicrena e cininognio.
o XIIa ativa XI ativa IX IXa (na presena de VIII) ativa
X desencadeando a gerao de trombina e subsequente
formao de fibrina.
o Fator 3 plaquetrio
Via comum: fator X.

OBS: Diviso apenas didtica, pois in vivo ambas as vias no exibem

funcionamento independente.

Deficincia da via intrnseca:

o Fatores VIII e IX: hemofilia A e B, respectivamente
o Fator XI: associada a distrbio hemorrgico leve
o Fator XII e outros ativadores por contato: sem quadro
hemorrgico
Deficincia da via extrnseca:
o Fator VII: associada a quadro hemorrgico similar hemofilia
A coagulao do sangue iniciada, principalmente, pela via
extrnseca.
Mecanismos hemostticos associados a 3 complexos enzimticos
prcoagulantes, os quais envolvem serinoproteases dependentes de
vitamina K (fatores II, VII, IX e X) associadas a cofatores (V e VIII),
todos localizados em uma superfcie de membrana contendo
fosfolipdeos (Figura 2)

Qualquer que seja o evento desencadeante, a iniciao da coagulao do

sangue se faz mediante expresso do FT e sua exposio ao espao
intravascular.
Complexo tenase = fator IXa/fator VIIIa. Ativa o fator X e V.
Complexo protrombinase = fator Xa/fator Va. Via comum, formao de
trombina.

O FVIIa est presente em nveis mnimos

O FVIIa capaz de se ligar ao FT expresso em membranas celulares:
exposio ao FT ao plasma resulta na sua ligao ao FVII e FVIIa, e
somente o complexo FT-FVIIa exibe funo enzimtica ativa; o
complexo tbm capaz de ativar o FVII em processo denominado
auto-ativao
O complexo FT-FVIIa tem como substratos principais o fator IX e o
fator X, cuja clivagem resulta na formao de FIXa e FXa,
respectivamente, com subsequente formao de trombina e fibrina.
Quantidades mnimas de trombina so geradas a partir do complexo
tenase extrnseco
Uma vez que h gnese inicial de trombina, esta enzima capaz de
ativar V em fator Va e o fator VIII em fator VIIIa
Essas 2 reaes envolvendo ativao de pro-cofatores so
fundamentais para a gerao do complexo tenase ntrinseco (fator
Ixa/fator VIIIa), o qual converte o fator X em Xa, e do complexo
protrombinase (fator Va/fator Xa), que converte a protrombina em
trombina.

O produto final dessas reaes, a trombina (IIa) exibe atividades procoagulantes convertendo o fibrinognio em fibrina, promovendo
ativao plaquetria e ativando o fator XIII da coagulao, que por
sua vez estabiliza o coagulo de fibrina.

Fator tecidual
Glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o
fator VII da coagulao.
No normalmente expresso em cells em contato direto com o
sangue (por ex., cells endoteliais e leuccitos), mas apresenta
expresso constitutiva em fibroblastos subjacentes ao endotlio
vascular.
Citocinas que ativam o FT: TNF- e IL-1.
EXAMES LABORATORIAIS

Via intrnseca: TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado)

Via extrnseca: TP (tempo de protrombina)

MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAO SANGNEA

Objetivo: evitar a ativao excessiva do sistema, formao

inadequada de fibrina e ocluso vascular.
Inibidores da coagulao: TFPI (inibidor da via do fator tecidual), ptn
C e ptn S, antitrombina (AT)
TFPI: protena produzida pelas cells endoteliais, apresenta 3
domnios. O primeiro domnio liga-se ao complexo fVIIa/FT, inibindo-o
e o segundo domnio liga-se e inibe o fator Xa. Assim, a ativao
direta do fator X regulada negativamente de modo rpido na
presena de TFPI, que limita desta forma a produo do fator Xa e
fator IXa. A ligao do fator Xa necessria para que o TFPI possa
exercer seu papel inibitrio sobre o complexo FVIIa/FT
Sistema da protena C ativada. A
ligao da trombina (IIa) ao
receptor endotelial
trombomodulina (TM) modifica
as
propriedades da trombina,
transformando-a em um potente
anticoagulante, por ativar a PC,
que, juntamente com seu
cofator (PS),
inativa os fatores VIIIa e Va,
suprimindo a gnese de
trombina. EPCR: endothelial PC

OBS: Papel da trombina no sistema hemosttico:

Quando gerada em excesso: funo procoagulante
Quando
produzida
em
pequenas
quantidades:
potente
anticoagulante, por se ligar trombomodulina endotelial, a qual
ativa a via inibitria da protena C.

Antitrombina (AT): elimina qualquer atividade procoagulante excessiva

ou indesejvel
o Principal inibidor da trombina, alm de inibir outras ptns da
coagulao (ex. FIXa, FXa e FXIa)
o Acelera a dissociao do complexo FVIIa/FT e impede a sua
ressociao

OBS: As diferentes vias regulatrias atuam em sinergismo entre o TFPI e a

AT e entre o TFPI e PCa, suprimindo a gnese da trombina.
AT: inibe a ativao de FVII mediada pelo FXa, no complexo FVIIa/FT
TFPI: inibe a ativao excessiva do FX pelo complexo FVII/FT
TFPI + PCa: inibe potencialmente a formao da trombina pelo
complexo FVII/FT
Anticoagulantes

Trombomodulina
Afinidade pela trombina; ativa a protena C
Protena peso molecular 74.000
Presente no endotlio
Protena C
Glicoprotenas dependente da Vit K
Atua atravs de um co-fator (trombomodulina)
Protena ativada (Ca)
Inibe fatores V e VIII ativados
Regula a formao de trombina
Protena S
Atua como co-fator, acelerando a atividade
anticoagulante do Ca
Fator V e VIII (co-fatores)
Antitrombinas (AT)
alfa 2 glicoprotena
peso molecular 58.000
15% de carboidratos
Neutraliza: IXa, Xa, XIa, XIIa , trombina e plasmina
Heparina

Inibidor da trombina

Mucopolissacardeos
Ao atravs de cofator: Antitrombina III

TFPI
FXa-TFPI-FVIIa-FT
Alfa2 - macroglobulina

Inibidor da trombina e plasmina

Peso molecular elevado
Formado por 4 cadeias glicoproticas
Alfa 2 antiplasmina
Glicoprotena

Atua como serina protease

Inibe: XIa, trombina e plasmina
Inibidores do sistema fibrinoltico
PAI-1
t-PA
PAI-2
uroquinase
ANTICOAGULANTES PATOLGICOS
Inibidores do Fator VIII
Freqente
Imunoglobulina IgG
Freqncia de transfuso ( Fator VIII - Hemoflicos)
Doenas do colgeno e imunolgicas
Inibidores do fator V
Inibidor tipo IgG
Relacionado ao uso de antibiticos
Inibidor Lpico
Pacientes com LES

Imunoglobulina IgG ou IgM

Age contra fosfolpides

Inibio da prostaciclina
Trombose
Aborto
Outros
Inibidor Fator II, VII, IX, X, XI e XII
Inibidores do fibrinognio

SISTEMA PLASMINOGNIO/PLASMINA (SISTEMA FIBRINOLTICO)

Fibrinlise = degradao da fibrina mediada pela plasmina

Funes do sistema plasminognio/plasmina: remodelagem da matriz
extracelular, crescimento e disseminao tumoral, cicatrizao e
infeco
Ativadores do plasminognio: hidrlise da ponte peptdica Arg 560Val561
formando a plasmina
o Ativador do plasminognio do tipo tecidual (t-PA)
o Ativador do plasminognio do tipo uroquinase (u-PA)

Inibidores do sistema fibrinoltico:

o PAI-1
o TAFI: sua principal via de ativao dependente da ligao do
FIIa TM (ativa a ptn C), mostrando uma conexo entre o
sistema de coagulao e o fibrinoltico.

AVALIAO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

Objetivo: identificar as causas e definir a intensidade do defeito da
hemostasia responsvel tanto por doenas hemorrgicas como trombticas,
alm de ser til na monitorizao de teraputica antitrombtica
HISTRICO DO PACIENTE:
Histria familiar
Sangramento prolongado aps leso traumtica
Equimoses, petquias
Epistaxes (sangramento nasal), menorragia
Hematomas
Hematria
Medicao
Presenas de doenas associadas
EXAME FISCO: Presenas de petquias, equimoses, hematomas
EXISTE DEFEITO NO SISTEMA DE HEMOSTASIA?
Defeito na hemostasia: sangramentos mltiplos, localizao variada
Causa local: sangramento nico, localizado
O DEFEITO HEREDITRIO OU ADQUIRIDO?
Defeito hereditrio: sangramentos anteriores, presentes desde a infncia,
sangramento na famlia
Defeito adquirido: doena associada, incio da idade adulta, sem histria
familiar
QUAL O MECANISMO AFETADO?
Hemostasia primria: sangramento espontneo, cutneo-mucoso, petquias
e equimoses, hemorragia imediata, no recorrente
Coagulao: hematomas, hemartroses, ps-traumas, hemorragia crnica,
recorrente
H USO DE MEDICAO?
AAS, antibiticos, anticoncepcionais (relacionados com a antitrombina III)

COLETA: deve-se ter extremo cuidado, pois uma coleta mal feita pode
alterar o resultado do exame. Observar: tempo de garroteamento,
venopuno (a prpria puno venosa leva exposio de FT), calibre da
agulha, uso de seringa, relao anticoagulante/sangue

Coleta com citrato de sdio: separar rapidamente (no mximo em

8 horas) por causa dos fatores de coagulao. Proporo sangue/
citrato = 9 : 1, ou seja, 4,5mL de sangue para 0,5mL de citrato
A demora no processamento da amostra de sangue total ou na
realizao dos testes com o plasma sempre prejudicial boa
qualidade do exame. O retardo particularmente prejudicial naqueles
pacientes que estejam recebendo heparina, pois a ativao in vitro
das plaquetas leva liberao de fator 4 plaquetrio, que tem ao
anti-heparina, e pode assim falsear os resultados dos testes, levando
a erros no controle do tratamento.

CUIDADOS COM A AMOSTRA: homogeneizao, material plstico (se for

de vidro desencadeia a via intrnseca), extrao a vcuo, separao,
armazenamento (2 a 8C), transporte
ESTUDO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

Hemostasia primria: funo vascular e plaquetria (estudo dos

receptores plaquetrios e estudo do vaso)
o Estudo da resistncia vascular: prova do lao ou do torniquete
o Tempo de sangramento (TS): reproduo da hemostasia
primria; mtodo de Ivy; trombocitopenia e trombopatias
congnitas; uso de medicamentos antiagregantes plaquetrios
o Contagem de plaquetas e avaliao de seu aspecto
morfolgico (plaquetas gigantes): trombocitopenias
o Retrao do cogulo: funo plaquetria, hematcrito, nveis
de fibrinognio
o Estudo da agregao plaquetria
HEMOSTASIA PRIMRIA
Envolve a interao das plaquetas com componentes do endotlio vascular
e com ptns plasmticas como o fvW.

Contagem de plaquetas:
o Valor normal: 150.000 a 400.000 plaquetas/mm 3
o Feito com sangue total com anticoagulante (EDTA).
OBS: o excesso de EDTA induz a formao de cachos de
plaquetas e causa pseudo-plaquetopenia
o A enumerao das plaquetas pode ser feita na lmina pelo
mtodo de Fonio, cuja preciso menor, mas permite a anlise
da morfologia plaquetria
o A observao da lmina permite descartar a falsa
trombocitopenia, uma aglutinao plaquetria que ocorre in
vitro, induzida pela presena de EDTA, com a participao de
ptns plasmticas
o Fragmentos no plaquetrios por pedaos de cells nas LMA e
microesferocitose causam pseudo-plaquetose
o Satelitismo plaquetrio (figura ao lado) pseudoplaquetopenia

Tempo de sangramento (TS): in vivo

o Tempo de sangramento de Duke: realizado no lbulo da
orelha preferencialmente (pode ser no dedo tambm), secando
de 30 em 30 segundos em papel filtro. Normal at 3 minutos;
est prolongado em alteraes importantes da funo
plaquetria ou trombocitopenias graves; avaliar plaquetas
(quantidade e qualidade). Sensibilidade baixa
o Tcnica de Ivy: realizada no antebrao, so feitos 3 furinhos
aps a dobra do cotovelo, secando em papel filtro de 30 em 30
segundos. Normal at 7 minutos. DIII
o O TS estar alterado em trombocitopenias, porm em
pacientes com trombocitopenia auto-imune, o TS
desproporcionalmente curto, refletindo a funo exacerbada
das plaquetas jovens em circulao.

Agregao plaquetria: medida da formao de agregados de

plaquetas aps sua exposio a um agente agregante
o Agonistas utilizados: colgeno, ADP, adrenalina, cido
araquidnico, trombina
o Identificar o local do defeito da hemostasia primria
o Centrifugao baixa com plasma rico em plaquetas
o Problema: a transmitncia pode permanecer no zero devido
formao de grumos, pois estes pesam, logo descem e a luz
passa livremente

Citometria de fluxo: utilizao de anticorpos contra GP que so

expostas apenas em plaquetas ativadas
o Enumera tambm as plaquetas reticuladas (recm lanadas na
circulao)

COAGULAO SANGUNEA

Muito cuidado na coleta!, mnimo de estase venosa, pois a prpria

puno venosa leva a exposio de FT

Tempo de protrombina (TP): consiste na

determinao do tempo de formao de
cagulo de fibrina aps a adio de
tromboplastina tecidual(fator III) e de Ca, o que
promove a ativao do fator VII seguida da
ativao do fator X. Avalia a via extrnseca,
pode estar alterado tambm na via comum,
INDEPENDENTE da via intrnseca.
o O TP depende do nvel dos fatores
dependentes de vitamina K (II, VII e X)
o INR = Relao Internacional Padronizada.
Em casos de tromboses, embolias e
prtese cardaca biologia o INR = 2 a 3. Prtese cardaca
mecnica, INR = 2,5 a 3,5.
o ISI = ndice de Sensibilidade Internacional; padronizao dos
resultados de modo a estabelecer uma zona teraputica
comum e utilizvel por todos os indivduos, devido s
diferentes formas de medir os nveis de anticoagulao por
diferentes
reagentes
em
pacientes
tomando
drogas
antivitamina K. Diretamente relacionado com a tromboplastina,
quanto melhor a tromboplastina, menor o ISI
o RNI = Razo Normatizada Internacional. Quanto MENOR o RNI,
PIOR o prognstico do indivduo. Calculado a partir do ISI: RNI
= (TP doente/ TP normal)ISI

Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): avalia a via

intrnseca, pode estar alterado tambm na via comum
o Consiste na determinao do tempo de coagulao do plasma
aps adio de um ativador da fase de contato da coagulao
e de cefalina (substitui o fosfolpide da membrana plaquetria).
Ativao do fator XII para ativar a cascata e chegar at a
fibrina.
o bastante sensvel a presena de heparina, sendo o teste de
escolha para sua monitorizao

Tempo de trombina (TT): avalia a via comum

OBS: Na presena de um teste de coagulao prolongado, deve-se repetir o

teste em questo (TP, TTPA ou TT) usando-se mistura em partes iguais do
plasma do doente com o plasma normal. O prolongamento do tempo de
coagulao causado pela PRESENA DO INIBIDOR no corrigido pela
adio de plasma normal, o que diferencia da DEFICINCIA DE FATOR,
quando o tempo corrigido pela adio de plasma normal.

Pesquisa de anticoagulante circulante: o anticoagulante lpico

um anticorpo dirigido contra ptns que se ligam a fosfolipdios e
interfere com o reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina,
prolongando o TTPA, embora NO haja inibio da coagulao in
vivo.

Dosagem de fibrinognio:

o
o

Pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulao do

plasma por ALTA concentrao de trombina.
O tempo de coagulao proporcional concentrao do
fibrinognio

Dosagem de fatores: no avaliam uma via, mas especificamente

um fator
o Se houver anticorpos dirigidos contra fatores, mesmo que
adicione o plasma normal no ir existir a correo, pois h
algo (Ac) que impede essa correo

A identificao do estado de ativao in vivo da coagulao permite

identificar indivduos expostos a maior risco de trombose e melhor
aplicar medidas profilticas.

SISTEMAS REGULADORES DA COAGULAO

A determinao de protenas envolvidas nos sistemas de inibidores que
regulam a ativao da coagulao so importantes na avaliao de
pacientes com quadro de trombose e naqueles com coagulao
intravascular, que determina consumo dessas protinas.
Determinao de antitrombina III
Dosagem das protenas C e S
Resistncia protena C ativada

AVALIAO DA ATIVIDADE FIBRINOLTICA

Tempo de lise de euglobulinas (TLE): medida do tempo que um
cogulo de fibrina leva para ser dissolvido; precipitao de inibidores
Determinao do potencial fibrinoltico: capacidade da resposta
do indivduo em liberar t-PA e PAI-1 armazenados nas cells
endoteliais, frente a estimulos como exerccio fsico, ocluso venosa
e administrao de drogas
Dosagem de componentes isolados do sistema fibrinoltico
Medida da concentrao de produtos de degradao da
fibrina (PDF): til na CIVD e trombose venosa. Os mtodos so
imunolgicos e usam Ac com diferentes especificidades, de modo que
podem detectar diferentes fragmentos de fibrina ou de fibrinognio
degradados pela plasmina.
o D-dmero: nico que deriva exclusivamente da fibrina e no do
fibrinognio.

HEMOSTASIA
Processo que consiste na manuteno do fluxo sangneo e na preveno
da perda de sangue por comprometimento vascular
Fases

1 Equilbrio

2 Corretiva

FASES

VASCULAR: Vasoconstrico/ Tromboxane A2/ Serotonina

PLAQUETRIA
Tampo primrio
Adeso
Agregao
Secreo
Atividade procoagulante
- COAGULAO
- FIBRINLISE fase corretiva
Papel das plaquetas
Hemostasia primria coagulao blocos depende do bom
funcionamento das plaquetas e suas relaes com o subendotlio e com
fatores plasmticos, como o fator de von Willebrand, que leva a formao
do tampo plaquetrio
Adeso ao vaso lesado
Agregao
Secreo fatores de estmulo
Tampo plaquetrio
Hemostasia secundria - modulao pelo sistema fibrinoltico (cimento)
Local fsico de interao dos fatores de coagulao
Secreo fibrinognio /fator V, XI, XIII / cininognios
Retrao do cogulo pela ao da actomiosina
-

DEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA. DEFEITOS DA

HEMOSTASIA DE ORIGEM VASCULAR
DEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA (PRPURAS)

Prpuras caracterizadas por sangramento em pele (petquias e

equimoses) e em musoca (gengivorragia, epistaxe, sangramento de
trato gastrointestinal, hematria e menorragia)
Causa: defeito no funcionamento das plaquetas, congnitos ou
adquiridos, quando os pacientes tm alterao do tempo de
sangramento, mas com contagem de plaquetas normal, ou prxima
do normal.
Podem ser:
o Trombocitopnicas (plaquetrias): causadas por reduo
do nmero de plaquetas, devido falta de produo ou
excesso de consumo, de etiologia imunolgica ou no.
Plaquetopnicas
Insuficincia na produo de plaquetas (leucemia,
neoplasia medular)
Aumento do consumo de plaquetas (dengue)
Destruio anormal de plaquetas

No plaquetopnicas
Defeitos de protenas na membrana e de grnulos
Ao de drogas ou doenas associadas

Vasculares: resultante
integridade dos vasos
Hereditria:

Influncia de drogas na plaquetopenia (sistema

imune respondendo com a produo de Ac)
Trombocitopenias congnita e hereditria
Hereditria:
o Anemia de Fanconi
o Doena de May- Hegelin
o Sndrome de Wiskott-Aldrich
o Sndrome com ausncia de rdio
Adquirida
o Deficincia de folatos e vit B12
o Processos infecciosos
o Aplasia megacarioctica

de

alteraes

relacionadas

Telangiectasia hereditria hemorrgica

Hemangioma cavernoso gigante
Sndrome de Ehlers Danlos
Sndrome de Marfan
Adquirida
Senil
Devido a infeces
Devido a drogas
Auto-anticorpos

DIAGNSTICO
POR
EXCLUSO
DA
PRPURA
PLAQUETRIA,
FRAGILIDADE CAPILAR SEM VALOR CLNICO.
Fragilidade capilar sem valor clnico: prova do lao no muito
indicada, pois existem outros fatores que interferem (outras
patologias relacionadas)

DEFEITOS DA HEMOSTASIA DE ORIGEM VASCULAR

Defeito na parede vascular. Manifestao hemorrgica: leso em pele

(mais comum: equimoses), como as que ocorrem nas prpuras por
defeitos plaquetrios ou nas trombocitopenias.
As vezes, ocorrem leses hemorrgicas sobrelevadas, que so
caractersticas das prpuras associadas a vasculites
Os pacientes NO tem alterao da hemostasia que justifiquem o
sangramento
Investigao laboratorial NORMAL, a no ser pela presena da
PROVA do LAO POSITIVA, eventualmente.
Prpura de Henoch-Schonlein: decorrente de vasculite; ocorre
principalmente
em
membros
inferiores,
ascendendo
progressivamente

o
o
o

o
o
o

uma vasculite de hipersensibilidade, mediada por

imunocomplexos, associada a diversas causas como infeces,
medicamentos ou produtos qumicos
Glomerulonefrite complicao mais temida embora NO
seja frequente
Diagnstico: baseados na aparncia da leso purprica e nos
sintomas associados, que nem sempre esto presentes; bipsia
(infiltrado inflamatrio). Hemograma e testes de hemostasia
normais. Moderada reduo do FXIII
O tratamento sintomtico doena tem curso benigno
O uso de corticoesterides til para aliviar os sintomas, mas
NO previne o comprometimento renal
Atinge principalmente crianas

Telanectasia
hemorrgica
hereditria:
doena
gentica
(autossmica dominante)
o Defeito bsico relaciona-se a angiognese e 3 mutaes
genticas.
o Defeito no TGF-
o Freqente epistaxe recorrente e sangramento gastrointestinal
o Doena generalizada, afetando todos os vasos tratamento
de suporte, no factvel extirpar as leses

Outras prpuras: so mais frequentes equimoses, por vezes

dolorosas, sem sangramento de mucosa e sem petquias
o Prpura psicognica, senil, sndrome de Cushing
o A hidratao da pele importante na prpura senil

TROMBOCITOPENIAS

Trombocitopenia: plaquetas abaixo de 150.000/uL. Geralmente

grave quando as plaquetas esto abaixo de 30.000/uL
Manifestaes hemorrgicas: petquias, equimoses e sangramento
das mucosas
Frequente em perodo neonatal
Raramente, a trombocitopenia ser causada por falta de produo
decorrente de doenas congnitas da MO como hipoplasia
megacarioctica, sndrome da trombocitopenia e ausncia de rdio,
aplasia, leucemia, osteopetrose ou anemia de Fanconi

Algumas causas da trombocitopenia. A deficincia da MO pode ser

resultante ainda de quimioterapia e radioterapia. CIVD = coagulao
intravascular disseminada, PTT = prpura trombocitopnica trombtica,
SHU = sndrome hemoltico-urmica, P Neonatal = prpura neonatal, PPT =
prpura ps transfusional, PTI = prpura trombocitopnica idioptica, LES =
lpus eritematoso sistmico, LP = doenas linfoproliferativas.

Avaliao laboratorial: ver esquema abaixo

A anlise do esfregao do SP deve ser realizada, de preferncia, na

ausncia de anticoagulante. Isto pode descartar a possibilidade de
pseudotrombocitopenia causada pela aglutinao das plaquetas in
vitro induzida pelo anticoagulante EDTA.
Aumento do turnover = aumento da produo de plaquetas pela MO
em resposta sua destruio perifrica aumentada como o caso
da prpura trombocitopnica imunolgica e na CIVD
Doenas associadas a hemlise Esquizcitos prpura
trombocitopnica trombtica (PTT) ou sndrome hemoltico-urmico
o O diagnstico precoce da PTT fundamental para o sucesso do
tratamento com plasmafrese
Ausncia de esquizcitos - a hemlise pode ser secundria presena
de auto-anticorpos (sindrome de Evans) ou ser de natureza noimunolgica (HPN)

Os grumos (ou agregados plaquetrios) podem ser resultantes da baixa de

plaquetas, coleta deficiente, falta de homogeneizao, EDTA.
Megaplaquetas por causa da resposta medular, liberando plaquetas mais
jovens (so maiores). PTI = prpura trombocitopnica imunolgica, HPN =
hemoglobinria paroxstica noturna, SMD = sndrome mielodisplsica

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR DROGAS (TID)

Condio de alta prevalncia, especialmente em pacientes hospitalizados,
nem sempre de diagnstico e manejo fceis.
1. Deve ter ocorrido logo aps o incio do tratamento com a droga em
questo;
2. No deve haver outra causa plausvel para a ocorrncia da
trombocitopenia, relacionada doena de base do paciente;
3. A contagem de plaquetas deve retornar ao normal, ou pelo menos a
nveis basais, aps suspenso da droga;
4. O diagnstico deve ser confirmado in vitro na presena da droga

Mecanismos envolvidos na TID: resumindo, relacionados ao

desenvolvimento de anticorpos contra a droga associada a plaquetas
o A droga se liga a um Ac no plasma, e o receptor para
fragmento Fc da Ig, presente na membrana plaquetria,
captura este imunocomplexo;
o O Ac liga-se diretamente droga que est adsorvida na
superfcie da plaqueta, que acaba por concentrar a droga em si
mesma;
o A droga adsorvida plaqueta pode sofrer alterao de
conformao e tornar-se imunognica, levando ento
produo de Ac que se liga plaqueta;

o
o

A ligao da droga plaqueta pode mudar a conformao de

constituintes normais da plaqueta, suscitando a produo de
Ac contra a plaqueta;
O Ac pode reconhecer novos eptopos tanto na plaqueta quanto
na droga adsorvida a ela.

Drogas que podem causar trombocitopenia: abiximab,

acetaminofreno, cido valprico, metildopa, antibiticos lactmicos, carbamazepina, cimetidina, cloroquina, clortalidona,
clozapina, cocana, difenil-hidantona, digitoxina, etanol, furosemida,
heparina,
herona,
ibuprofeno,
indometacina,
interferons,
noraminopirina,
penicilamina,
penicilinas,
quinidina/quinino,
ranitidina, sais de ouro, sulfas.

PRPURA PS-TRANSFUSIONAL:

Ocorre em pacientes que desenvolveram um alo-Ac contra um Ag

plaquetrio comum, o PLA-1, que parte da GP IIIa da membrana
plaquetria.
Causa: destruio perifrica das plaquetas
Tratamento: Ig em alta dose e plasmaferese elevam o nmero de
plaquetas
Corticide e transfuso de plaquetas so INEFICAZES

INFECES: pode ocorrer tanto por diminuio na produo quanto no

aumento do consumo das plaquetas (CIVD)
TRANFUSO MACIA: alm da reduo do nmero de plaquetas, que no
costuma ser acentuada, elas apresentam defeitos de funo por causa da
estocagem e refrigerao

Em geral o sangramento desses pacientes difuso pelos locais do

trauma e responde bem transfuso de plaquetas

HIPERESPLENISMO: o bao seqestra tanto plaquetas como leuccitos

trombocitopenia e leucopenia distributiva
A queda da contagem de plaquetas pode ser intensa, especialmente
nos pacientes com hipertenso portal e com algum grau de CIVD
crnica decorrente
O sangramento RARO nestes indivduos, e a resposta a transfuso
de plaquetas desanimadora
TRATAMENTO: depende da etiologia

Transfuso de plaquetas (CIVD, PTT, vasculites, circulao

extracorprea), suspenso do medicamento (TID), administrao de
corticide e Ig intravenosa, TPO recombinante e IL-11.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

Produo de auto-Ac dirigidos contra ptns de membrana plaquetria,

geralmente contra o complexo IIb/IIIa, o que leva sensibilizao das
plaquetas que so fagocitadas pelos macrfagos
PTI clssica ou auto-imune crnica 3 e 4 dcada de vida/ sexo
feminino/ curso crnico geralmente benigno
PTI aguda infncia / ambos os sexos, geralmente precedida de
infeco viral ou vacinao/ curso limitado e no recorrente
PTI associada a outras doenas geralmente de natureza imune ou
neoplsica

DIAGNSTICO

Quadro clnico: assintomtico; sangramento cutneo (petquias e

equimoses) e mucoso (gengivorragia, epistaxe, menorragia,
hematria, sangramento gastrointestinal e at do SNC); ocorrencia de
esplenomegalia (observada em crianas em associao ao quadro
infeccioso)
Exames laboratoriais:
o Hemograma com intensa trombocitopenia (<5.000/uL) com
prolongamento muito grande do tempo de sangramento.
Mielograma com nveis normais ou aumentados de
megacaricitos.
o Determinao da presena de auto-Ac contra ptns de
membrana plaquetria NO obrigatria para o diagnstico,
mas ocorre em cerca de 70 a 80% dos casos, geralmente
dirigidos contra IIb/IIa e Ib/IX
PTI de excluso das demais causas de trombocitopenia por
consumo perifrico das plaquetas: HIPERESPLENISMO, HEPATOPATIA
ou CIVD

FISIOPATOLOGIA:

Fagocitose das plaquetas recobertas por auto-Ac, por meio de

receptores para o domnio constante da Ig, presentes em macrfagos,
especialmente no bao
Alguns pacientes apresentam tambm reduo da produo de
plaquetas pela MO, provavelmente pela ao dos auto-Ac nos
megacaricitos

TRATAMENTO:
corticosterides,
esplenectomia, outros tratamentos

Ig

endovenosa

em

alta

dose,

Objetivo: RESOLUO DO QUADRO HEMORRGICO E A ELEVAO DA

CONTAGEM DE PLAQUETAS NO NECESSARIAMENTE PARA NVEIS
NORMAIS
NO se deve tratar pacientes ASSINTOMTICOS, mesmo com
plaquetas <50.000/L- PTI doena benigna e de curso crnico

Tratamento de emergncia: corticosterides, metilprednisona,

prednisona, Ig intravenosa em alta dose, transfuso de plaquetas,
plasmaferese, esplenectomia

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA

PTT: caracterizada pela ocluso difusa de arterolas e capilares da
microcirculao, levando isquemia dos tecidos

A ocluso causada por microtrombos compostos basicamente de

plaquetas, formados aps agregao plaquetria intravascular.
Sndrome hemoltico-urmica (SHU) caracterizada por anemia
hemoltica
microangioptica
e
trombocitopenia,
mas
com
predominncia do quadro renal evoluo para insuficincia renal
aguda
o Afeta crianas principalmente ambos os sexos, e tem relaes
com infeces (E.coli, Shigella)
o No recorrente Tratamento de suporte e dilise maioria
dos pacientes recupera-se completamente
PTT afeta principalmente adultos incidncia da 3 idade frequente
em mulheres
o Tratatmento consiste na plasmafrese, mas a mortalidade
ainda elavada

PTT: esquizcitos (fragmentos de hemcias decorrentes da diminuio da

luz do vaso devido interao plaqueta-plaqueta)
- Essa interao pode ter carter hereditrio
FISIOPATOLOGIA

Deficincia de metaloprotease (MP; enzima que cliva os grandes

multmeros de fvW secretados pelas cells endoteliais)
Deficincia adquirida: presena de um inibidor de MP, um auto-Ac da
classe IgG
O acmulo de grandes multmeros de fvW leva ativao e
agregao de plaquetas, culminando com a formao de trombo
plaquetrio, rico em fvW e pobre em fibrinognio
o a formao desses trombos na microcirculao que leva ao
quadro clnico da PTT, com isquemia de rgos como o rim e o
crebro e a leso mecnica das hemcias, que caracteriza a
anemia hemoltica microangioptica

PTT SECUNDRIA

Secundria a doenas auto-imunes, PT imunolgica, exposio a

vrias drogas
Dosagem normal de MP em pacientes com PTT ps-transplante

Pode ser a primeira manifestao da infeco pelo HIV, antes mesmo

da instalao da AIDS
Na gravidez, a PTT pode ser confundida com o quadro clnico de preclmpsia a plasmafrese precoce importante para o bom
diagnstico para a me e feto

DIAGNSTICO

Quadro clnico: trombocitopenia, anemia hemoltica, sintomas

neurolgicos, reduo da funo renal e febre
Anlise do SP (fundamental): sinais de hemlise, com
policromasia, ponteado basfilo e principalmente a presena de
grande nmero de hemcias fragmentadas ou esquizcitos, alm de
leucocitose e intensa trombocitopenia
Nveis elevados de LDH (lactato desidrogenase), Hb em torno de 6 a
8g/dL
TP, TTPA, TT e fibrinognio habitualmente normais
Fator VIII e fvW elevados
A anlise dos multmeros do FvW NO necessria para o
diagnstico, mas apresenta-se caracteristicamente com aumento dos
multmeros de alto peso molecular
Deve ser diferenciado : anemia hemoltica auto-imune, sndrome de
Evans , pr-eclmpsia, sepse, endocardite e vasculites secundrias e
colagenoses

METALOPRETEASE (MP) CLIVADORA DO fvW

A quantificao da MP que cliva o fvW permite a confirmao do

diagnstico. Obs.: na SHU no h deficincia de MP (a medida de MP
pode diferenciar a PTT da SHU)
A SHU no responde a plasmafrese e o bom prognstico da PTT
depende, em grande medida, da instituio precoce das sesses de
plasmafrese.
o Eletroforese em gel de poliacrilamida para separar os produtos
da degradao do fvW purificado
o Enzima-ensaio substituindo o fvW purificado (muito caro) por
plasma em que a atividade da MP bloqueada por EDTA. A
anlise do produto de clivagem feita pela capacidade dos
multmeros de maior peso molecular de se ligarem
preferencialmente ao colgeno humano tipo III, que
imobilizado em microplacas. O fvW ento revelado e a
quantidade de formas de baixo peso molecular proporcional
atividade da MP
o Mtodo radioimunomtrico

TRATAMENTO: plasmaferese, corticide

O efeito da plasmaferese seria de repor a MP nos indivduos com

deficincia dessa enzima, alm de retirar os multmeros de alto peso
molecular do fvW
A administrao de corticosteride em dose alta recomendada. O
seu efeito benfico pode estar relacionado com a reduo dos Ac
contra a MP
A plasmaferese a base do tratamento da PTT
o A resposta deve ser monitorizada diariamente pela medida da
hemoglobina, contagem de plaquetas, nvel de DLH e de
creatinina, e a presena de esquizcitos, bem como a
regresso dos sintomas neurolgicos.

DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS

Defeitos genticos caracterizados:
Deficincia de GP da membrana plaquetria e de receptores de
agonistas plaquetrios
Defeito de secreo plaquetria ou dos grnulos plaquetrios
Defeitos enzimticos envolvidos na sntese de prostaglandinas
plaquetrias

Os defeitos funcionais das plaquetas podem ser classificados de

acordo com o ponto em que a funo plaquetria est perturbada
Defeitos congnitos causados por mutaes em genes especficos
Defeitos adquiridos conseqncia de ao de drogas ou em estados
patolgicos que causam a ativao das plaquetas, como CIVD,
circulao extracorprea, diebates melitos e anemia falciforme.

QUADRO CLNICO: sangramento de pele e mucosa, que se iniciam

habitualmente na infncia
Equimoses
aos
pequenos
traumas,
epistaxe
recorrente,
hemorragia GI, menorragia ou sangramento aps trauma ou
cirurgia
DIAGNSTICO: baseado no quadro clnico de prpura, presena de TS
prolongado e contagem de plaquetas normal ou prximo ao normal

TS de Duke ser pronlogado nos defeitos mais graves, mas os

defeitos mais brandos s iro prolongar o TS de Ivy
Mtodos imunoqumicos e citometria de fluxo

DOENA

DEFEITO

OBSERVAO

ADESO
Doena
de
Willebrand

Bernard-Soulier

Receptor
colgeno

Von Alterao
quantitativa Quadro clnico depende
ou qualitativa do fvW
do tipo Prolongamento
do TS
Alterao do complexo
GP Ib-IX-V

do Alterao da GP Ia/IIa

Aumento
do
TS,
plaquetas e grandes
trombocitopenias

Prolongamento do TS

SECREO
Sndrome
da Ausncia dos grnulos Aumento
do
TS,
plaqueta cinzenta
(cinza)
plaquetas grandes e
pouco coradas

Doena
do
plaquetrio

pool Alterao dos grnulos

densos
(defeito
dos
grnulos

de
armazenamento
ou
grnulos densos)

Congnita ou adquirida
em diferentes situaes
clnicas.
Associada:
Hermansky-Pudlak,
Chediak-Higashi
e
Wiskott-Aldrish

ATIVAO
Alterao
liberao

de Via
do
cido Aspirina e outras drogas
araquidnico e sntese
de
prostaglandinas:
cicloxigenase
e
tromboxane A2 sintetase

AGREGAO
Prpura
Glazmann

de Alterao das GP IIb/IIIa

Aumento do TS, quadro

clnico varivel

Prpura de Bernad-Soulier autossmico recessivo

Ausncia ou alterao da GP Ib-IX-V (importante para adeso,
mediada pelo FvW)
Aglutinao com RISTOCETINA DEFICIENTE
Caracterstico: presena de PLAQUETAS GIGANTES no esfregao
Sndrome da plaqueta cinzenta
Ausncia de grnulos (FvW, fator 4 plaquetrio, -tromboglobulina,
PDGF, trombospondina e fibronectina) em megacaricitos e plaquetas
aparncia descolorida a microscopia
Grnulos densos so NORMAIS
Indivduo pode ser at assintomtico ou s apresentar sangramento
aps trauma ou cirugia
Doena do pool plaquetrio
Defeitos dos grnulos densos () que contm serotonina e o ADP
liberados aps ativao plaquetria para recrutar novas
plaquetas para o local onde ocorreu a leso
Prpura de Glanzmann
Defeito da GP IIb-IIIa (receptor do fibrinognio)
Ausncia de agregao plaquetria com todos os agentes agonistas
(adrenalina, ADP, colgeno), mas a aglutinao com RISTOCETINA
NORMAL.

DEFEITOS MOLECULARES DAS HEMOFILIAS A e B

HEMOFILIA A O GENE DO FATOR VIII: cromossomo Xq28
DEFEITOS MOLECULARES NA HEMOFILIA A
Doena hereditria ligada ao sexo, logo os indivduos do sexo
masculino so mais afetados
Estima-se que aproximadamente 1/3 dos casos decorram de mutao
nova (no presente no cromossomo X da me do paciente). Fatores
que favorecem essa mutao nova:
o Organizao peculiar do gene do fator VIII
o Presena de ilhas CpG (hot spots), que facilitam as
substituies G A e C T
As bases moleculares so altamente heterogneas, com a presena
de diferentes mutaes:
o Mutaes de ponto: missense (86% dos casos moderados ou
leves), nonsense, frameshift, splicing

o
o

No gene do fator VIII, so frequentes as mutaes CG

TG e CG CA

Grandes rearranjos: grandes delees (8% dos casos graves),

inverses (42% dos casos graves)
Em cerca de 40% dos casos de hemofilia A grave uma
inverso envolvendo o ntron 22 do FVIII identificada
consistentemente
Desconhecida
No foram descritas ate o momento mutaes em regies
promotoras associadas a hemofilia A

HEMOFILIA B O GENE DO FATOR IX: cromossomo Xq26

Fator IX o precursor de uma serinoprotease dependente de vitamina K
DEFEITOS MOLECULARES NA HEMOFILIA B

Perda da funo do FIX (deficincia da PTN)

As bases moleculares so altamente heterogneas
Mutaes em dinucleotdeos CpG so frequentes no gene do fator IX
e correspondem a cerca de 25% dos casos de hemofilia B
Hemofilia B Leiden: hemofilia B incomum, com aumento dos nveis
de fator IX e atenuao do quadro hemorrgico durante a puberdade
(andrgenos afetando a transcrio do gene do fator IX
o Mutaes na regio promotora 5 do gene, as quais interferem
com a ligao de fatores de transcrio a regio promotora

HEMOFILIAS

A hemofilia A (hemofilia clssica) e a hemofilia B (doena de

Christmas) so doenas hemorrgicas hereditrias, decorrentes de
deficincia quantitativas ou defeitos moleculares dos fatores VIII e
IX, respectivamente.
Hemofilia A 80% dos casos
Apesar de hereditria 30 a 40% dos casos NO h histria familiar
manifestao hemorrgicas
o Ausncia de histria familiar poderia ser devido a presena de
uma nova mutao ou de uma alterao gentica que foi
transmitida atravs de vrias geraes para mulheres
(portadoras)
Hemofilia B histria familiar de ditese hemorrgica
Hemofilias apresentam manifestaes hemorrgicas semelhantes
NO possvel distinguir a hemofilia A da hemofilia B em critrios
clnicos

Gentica
Hemofilia A - Mutaes no gene do fator VIII ELEVADA seu grande tamanho
e presena de hot spots
Hemofilia B a taxa espontnea no gene do fator IX BAIXA
Estudos de coagulao

Demonstrao de nveis plasmticos subnormais do fator VII, pelo

mtodos usuais, sugere fortemente a presena do estado de
portadora presena de valores plasmticos normais NO exclui esta
condio
A quantificao isolada do fator VIII coagulante plasmtico NO
permite fazer o diagnstico preciso da situao de portadora
o Ampla variao dos nveis do fator VIII em indivduos normais:
gestao, uso de anticoncepcionais orais, exerccios, vrias
doenas, normalmente reduzidos nas pessoas de grupo
sanguneo O
Outro teste para deteco de portadoras ensaios imunolgicos
quantificao do FvW

Manifestao clnicas
Caracterizam-se pelo aparecimento de sangramentos, que ocorrem
aps traumatismo de intensidade mnima
A freqncia e gravidade do quadro hemorrgico esto, geralmente,
relacionadas com as concentraes plasmticas do fator deficiente,
de modo que a gravidade da doena diretamente proporcional ao
grau de deficincia do fator
Classificadas
o Leves
Sangramentos somente ocorrem aps traumas ou
cirurgias,
porm
podem
apresentar
hemartrose
espontneas, especialmente em articulaes onde
previamente ocorreu hemorragia ps-traumtica no
tratada corretamente
Nvel plasmtico do fator deficiente > 40% NO h
manifestao hemorrgica
o Moderadas
Hematomas e hemartrose NEM sempre esto associdos
a traumatismo evidentes
o Graves
Manifestao hemorrgica de repetio e hemartroses
graves, as quais no tratadas adequadamente, evoluem
para artropatia crnicas e incapacitantes
HEMARTROSES / ARTROPATIA HEMOFILICA CRNICA / HEMATOMAS /
HEMATRIA / SANGRAMENTO GI / PSEUDOTUMOR HEMOFLICO ou
CISTOS HEMORRGICOS/ COMPLICAES NEUROLGICAS
Diagnstico da Hemofilia
Histria clnica
o Histria de hemorragias desde a infncia, com o aparecimento
posterior de sangramentos intra-articulares, hematomas pstraumticos e musculares

As formas leves de hemofilia podem trazer problemas

diagnsticos
o A histria de manifestaes hemorrgicas nos indivduos do
sexo masculino da famlia materna importante para a
orientao diagnstica e para avaliao da gravidade da
doena
Exame laboratorial
Hemograma, em geral NORMAL no paciente hemoflico
A presena ou no de anemia ir depender da freqncia e da
intensidade dos sangramentos
Presena de plaquetose pode ser reflexo de hemorragia aguda ou
crnica porm, AL alguns casos, no se associa a presena de
sangramento
Teste que avaliam a via intrnseca (fatores VIII e IX) ANORMAIS
NORMALIDADE contagem plaquetria, TS e Tempo de
protrombina
Intensidade da TTPA ir depender da gravidade da hemofilia, do
reagente utilizado e do equipamento empregado
Diagnstico definitivo dosagem do fator VIII e do fator IX
A quantificao das atividades antignicas (fatores VIII e IX)
auxiliana classficao CRM + ou - ) das hemofilias A e B
respectivamente.
o

Diagnstico diferencial

Hemofilia A deve ser diferenciada das outras deficincias da via

intrnseca, que causam prolongamento do TTPA
o Com a hemofilia B dosagens dos fatores VIII e IX
As deficincias dos fatores XII, precalicrena e cininognio de alto
peso molecular prolongamento do TTPA NO cursam com
manifestaes hemorrgicas
Deficincia combinada dos fatores VIII e V prolongamento do TTPA,
prologamentodo tempo de protrombina, reduo dos nveis dos
fatores VIII e V, NO associados a doena heptica
Hemofilia B diferenciada da deficincia de vitamina K atravs da
normalidade das concentraes plasmticas dos fatores II, VII e X.

Tratamento
Objetivo: preveno das hemartroses, uma vez que a artropatia
crnica hemoflica a maior causa de morbidade nesses pacientes

Terapia de substituio
o As manifestaes hemorrgicas dos pacientes hemoflicos
podem ser tratadas com a infuso do fator deficiente
DDAVP
o Aumento transitrio do fator VIII e do fvW

Pacientes com hemofilia A grave NO apresenta resposta ao

DDAVP
Drogas antifibrinolticas
Outras AAS devem ser evitados devido a ao antiplaquetria
o

DOENA DE von WILLEBRAND

Doena hemorrgica hereditria, causada por uma alterao quantitativa ou
qualitativa do fator de von Willebrand
Diagnosticada e classificada baseando-se no princpio de que o resultado
de uma mutao no gene do fator de von Willebrand
Forma mais comum de doena hemorrgica
Fator von Willebrand

Grande GP multimrica, que tem 2 importantes funes biolgicas:

Faz mediao da adeso plaquetria, nos locais de leso vascular
o Atua como transportador do fator VIII coagulante, protegendo-o
da inativao pela protena C ativada e pelo fator X ativado
O FvW e o fator VIII coagulante circulam mantidos por
ligaes no covalentes (99% FvW e 1% do fator VIII)
Gene do FvW localizado no brao curto do cromossoma 12
O mRNA codifica um precursor pr-pr-fator von Willebrand
Pr-pr-fator von Willebrand apresenta: um peptdeo sinalizador, um
propolipeptdeo (Ag II do FvW) e a subunidade madura
o A subunidade madura, esto 4 importantes stios de ligao,
que justificam as atividades funcionais do FvW:
Ligao ao fator VIII coagulante
Ligao a GP Ib das plaquetas
Ligao a matriz subendotelial (colgeno)
Ligao ao complexo glicoproteco IIb/IIIa plaquetrio
Sintetizado na clula endotelial, continuamente secretado para o
plasma ou para o subendotlio, fazendo parte da matriz extracelular
ou ento estocado nos corpsculos de Weibei-Palade, de onde ser
liberado por ao de estmulos fisiolgicos, como trombina,
histamina, fibrina e radicais de oxignio ou da desmopressina.
Nas plaquetas, contido nos grnulos , sendo secretado aps
estimulao pela trombina, ADP, colgeno, ou outro agente ativador,
ligando-se ao complexo GP IIb/IIIa da plaqueta ativada

Diagnstico

Identificao dos pacientes com possvel doena de von

Willebrand, baseando-se na histria clnica e em testes de
hemostasia de rotina
o Histrica clnica

A doena caracterizada pela trade de histria de

manifestaes hemorrgicas cutneas ou mucosas,
padro de hereditariedade autossmico dominante e
testes laboratoriais confirmatrios positivos
Tendncia hemorrgica muito varivel, dependendo do
tipo e da gravidade da doena
Sintomas comuns: epistaxe, gengivorragia, equimoses,
sangramentos aps exodontias e menometrorragias
Tipos 1 e 2 pode NO haver manifestaes clnicas
Tipo 3 apresentam manifestaes hemorrgicas graves
Comuns: sangramentos espontneos intra-articulares e
musculares
Histria clnica POUCO SENSVEL e os sintomas POUCO
ESPECFICOS o diagnstico deve se fundamentar no
exames laboratoriais
o Exames laboratoriais
Tempo de sangramento
Sensvel a quantidade e qualidade do fator von
Willebrand
plasmtico,
e
principalmente,
intraplaquetrio
Apresenta-se prolongado na doena de Von
Willebrand, NORMAL nos pacientes que tem
formas leves e naqueles com FvW intraplaquetrio
normal
Contagem plaquetria
NORMAL, mas pode haver plaquetopenia leve nos
pacientes com o tipo 2B ou doena de von
Willebrand tipo plaquetrio
TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado)
Por refletir os nveis plasmticos do fator VIII
coagulante,
poder
ser
NORMAL
ou
ter
prolongamento de intensidade varivel
Diagnstico e definio do tipo de doena de von Willebrand
o Dosagem do fator VIII coagulante
Tipo 1 e 2 normal ou discretamente reduzido
Tipo 3 muito reduzido
Tipo 2N grande reduo na relao fator VIII/antgeno
do FvW
o Quantificao do antgeno do FvW
Avalia a quantidade de FvW presenta na circulao
Tipo 1 REDUO
Tipo 2 NORMAL ou REDUZIDO
Tipo 3 - < 5%
o Atividade de co-fator de ristocetina
Reflete a atividade funcional do FvW e, portanto a
aglutinao das plaquetas est reduzida na doena de
Von Willebrand
Ristocetina antibitico que promove a interao
entre o fator von Willebrand e o complexo
GPIb/IX/V

Caracterizao do subtipo de doena de von Willebrand

Agregao/aglutinao plaquetria induzido pela ristocetina

(RIPA)
A
maioria
dos
tipos
e
subtipos
apresenta
HIPOAGLUTINAO induzida pela ristocetina
Subtipo 2B resposta aumentada induzida pela
ristocetina afinidade do FvW e GPIb/IX/V
NO muito sensvel
o Anlise do padro multimrico do FvW
o Estudo de FvW intraplaquetrio
o Quantificao da afinidade do FvW pelo fator VIII coagulante
Permite fazer o diagnstico do subtipo 2N da doena de
von Willebrand, distinguindo-a da hemofilia A leve ou
moderada
Classificao
o

Doena de von Willebrand tipo 1

Forma mais comum
Autossmico dominante
Caracterizam-se:
Sintomas hemorrgicos de intensidade leve a moderada
TS NORMAL OU PROLONGADO
REDUO dos nveis do fator VIII, da atividade antignica do FvW
e do co-fator do ristocetina
Padro miltimrico NORMAL]
Agregao/aglutinao plaquetria induzida pela ristocetina est
REDUZIDA ou NORMAL
Diagnstico definitivo:
Hereditariedade
Histria hemorrgica
BAIXOS nveis do FvW
Grupo muito heterogneo baseando-se no contudo do FvW
intraplaquetrio
Plaqueta normal , com contedo funcional normal
Plaqueta baixa, com reduo do contedo funcional sintomas
hemorrgicos mais graves e TS prolongado
Plaqueta discordante, quando o FvW apresenta-se disfuncionante

Doena de von Willebrand tipo 2

Caracteriza-se por apresentar alteraes da molcula do FvW, SEM

ALTERAR sua atividade antignica, de modo que no h paralelismo
entre os valores da atividade de co-fator de ristocetina e do Ag do
FvW
Subtipo 2A. 2B, 2M, 2N

Doena de von Willebrand tipo 3 (grave)

Reduo da sntese de FvW nveis plasmticos muito baixos do FvW,

da atividade de co-fator de ristocetina e de fator VIII coagulante

Doena de von Willebrand tipo plaquetrio ou Pseudoena de von

Willebrand
Doena plaquetria, padro autossmico dominante, onde o
complexo GPIb/IX/V das plaquetas apresenta maior afinidade pelo
FvW normal

Doena de von Willebrand Adquirida

Condio pouco frequente, usualmente encontrada em adultos, SEM

HISTRIA PESSOAL ou FAMILIAR de diatese hemorrgica, em geral
associada a outra molstia
FvW sintetizado normalmente, mas tem sua depurao plasmtica
aumentada por alguma das seguintes hipoteses
o Presena de auto-anticorpos especficos
o Presena
de
Ac
inespecficos,
com
formao
de
imuncomplexos, que so fagocitados pelas cells do sistema
macrfagos-moncitos
o Adsoro do FvW pelas cells malignas
o Aumento da degradao proteoltica do FvW

Tratamento
Finalidade: corrigir os defeitos hemostticos presentes nesta doena, ou
seja, os baixos nveis plasmticos do fator VIII coagulante e o TS prolongado
Tratamento farmacolgico
Desmopressina (DDAVP) produz aumentos das [ ] plasmticas do
fator VIII coagulante e FvW
Drogas antifibrinolticas
Estrgenos
Prednisona
Hemostasia local
Tratamento Transfusional
Indicada para pacientes que no respondem ao DDAVP ou que
apresentam alguma contra-indicao para o seu uso

ALT
O
ALT
O
Norm
al/alt
o

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)

Caracterizada pela ativao dos processos da coagulao (induzida

por
diferentes
mecanismos
desencadeantes)

formao
intravascular de fibrina acarreta obstruo dos vasos da
microcirculao e leso isqumica de diversos tecidos e rgos
insuficincia de mltiplos rgos

Produo anormal de fatores ativados, os quais so consumidos no

processo da coagulao, o que favorece o aparecimento de
hemorragia, decorrente da reduo dos fatores de coagulao e
ativao in vitro das plaquetas

A CIVD est quase sempre relacionada associada resposta

inflamatria sistmica

CAUSAS DE CIVD
1. Infeces: bacterianas, virais (dengue, herpes), protozorios
(malria)
a. Mecanismo: liberao de substncias que desencadeiam uma
resposta inflamatria generalizada, com produo de citocinas,
que contribuem para expresso de pr-coagulantes nas cells
endoteliais e moncitos especialmente.
2. Leso tecidual: traumas (principalmente envolvendo o SNC), psoperatrio, choque, hipoxemia
a. Nos politraumatizados tambm h desencadeamento da
resposta inflamatria sistmica, com produo de citocinas,
mecanismo comum desencadeante de CIVD
3. Neoplasias: tumores slidos, leucemias (M3)
a. Mecanismo principal: expresso de FT nas cells tumorais
4. Doenas vasculares: tumores vasculares, aneurismas, vasculites
5. Imunolgicas: reao anafiltica, reao transfusional hemoltica,
rejeio de enxertos
6. Liberao de enzimas: venenos (serpente ou taturana), lonomia,
pancreatites
7. Causas obsttricas: descolamento prematuro de placenta, embolia
de lquido amnitico
a. 50% dos casos desenvolvem para CIVD, a qual de instalao
abrupta, mas tem curta durao
b. Em ambas as situaes h liberao de material
tromboplstico na circulao materna, que determina ativao
da coagulao
FISIOPATOLOGIA DA CIVD

O mecanismo desencadeante da CIVD, diferente em cada condio

clnica, provoca alteraes na cell endotelial ou libera material
tromboplstico na circulao sangunea, iniciando a ativao da
coagulao
Leso endotelial expresso do FT converso do FVII para FVIIa
A leso causada pela CIVD decorre da integrao de 3 processos:
1. A formao intravascular de trombina;
2. A reduo da funo dos mecanismos reguladores da
coagulao;
3. A diminuio da atividade fibrinoltica, que reduz a remoo da
fibrina depositada.
IL-6 (principal) e TNF- (libera IL-6 e altera os mecanismos de
anticoagulao natural e fibrinlise) presentes na resposta
inflamatria
Reduo dos inibidores da coagulao (antitrombina III, protena C)
Aumento de trombomodulina solvel no plasma ( liberada da
membrana da cell endoletial)
Fibrinlise reduzida, altos nveis de PAI-1 (inibidor de ativador do
plasminognio)
Adicionalmente, so gerados produtos de degradao de fibrina, que
afetam a funo plaquetria por se ligarem ao receptor de
fibrinognio na GP IIa/IIIb da membrana plaquetria

DIAGNSTICO DA CIVD

Fundamental identificar o mecanismo desencadeante

Quadro clnico: varivel e inespecfico, dependente em grande

parte da doena de base que originou a CIVD
Manifestao mais comum: sangramento (depende do nvel de
trombocitopenia e do grau de consumo dos fatores de coagualao)
Testes mais utilizados:
o Trombocitopenia ou rpida reduo da contagem de plaquetas
(habitualmente menor que 100.000/uL)
o Prolongamento dos testes de coagulao (TP, TTPA, TT)
o Reduo do nvel de fibrinognio, observada ao longo da
monitorizao do paciente
o Dosagem dos produtos de degradao da fibrina (PDF) ou Ddmero confirma a degradao da fibrina formada no
intravascular
o Presena de esquizcitos (nem sempre)
o Nvel reduzido dos inibidores naturais da coagulao (AT III, ptn
C, PTN S) devido ao consumo induzido pela formao de
trombina
o Alterao dos testes que avaliam a atividade fibrinoltica (ex.
tempo de lise da euglobulina), indicando ativao do sistema
fibrinoltico. Consumo do plasminognio e do inibidor 2antiplasmina

OBS: na PTT, a ausncia de doena de base desencadeante do processo

costuma chamar a ateno e no ocorre consumo de fatores com alterao
significante do TP, TTPA, TT e fibrinognio, embora possa haver a elevao
do D-dmero.
TRATAMENTO

Eliminao da doena de base

Na presena de sangramento torna-se necessria a teraputica de

reposio
Transfuso de plaquetas para correo de trombocitopenia quando
est abaixo de 30.000 plaquetas/uL, em pacientes com sangramento
ativo
A transfuso de plasma fresco congelado, que contm todos os
fatores de coagulao viveis, deve ser usada em pacientes com
prolongamento do TP ou TTPA, apresentando sangramento
o Uso de concentrado de fatores. Problema: eles contm apenas
um determinado fator, tornando-se ineficaz para a correo da
deficincia de mltiplos fatores observada na CIVD
o Podem conter concentraes perigosas de fatores ativados que
poderiam piorar a ativao intravascular da coagulao
Transfuso de glbulos (depende do grau de anemia decorrente do
sangramento)
Uso de drogas anticoagulantes (ex. heparina)
o Cuidado: utilizar a heparina apenas em casos de fenmenos
trombticos evidentes, porm, sua administrao pode piorar o
sangramento em paciente j profundamente trombocitopnico.
o Heparina de baixo peso molecular (menor risco de
sangramento)
Evitar o uso de agentes antifibrinolticos
o Usados apenas em pacientes com sangramento em
demasiado, quando todas as medidas foram ineficazes ou nos
pacientes em que se documenta a hiperfibrinlise, com
reduo de plasminognio e de 2-antiplasmina
Concentrados de AT III e PTN C (podem elevar os inibidores reduzidos na
CIVD)
Perspectiva futura: inibio direta da via do fator tecidual