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Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO
DE
REVISO
Resumo
Abstract
Concluso: O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicolgico do paciente que, combinado avaliao dos aspectos neurolgicos/clnicos, psicolgicos e sociais, permitir auxiliar no seu diagnstico
e/ou orientar sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades.
Introduo
leses cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localizao dinmica de funes, tendo por objetivo a investigao
das funes corticais superiores, como, por exemplo, a
ateno, a memria, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participao do crebro como um todo
no qual as reas so interdependentes e inter-relacionadas,
funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um
concerto2. Isso se denomina sistema funcional.
1. Psiclogas ps-graduadas em Neuropsicologia das Epilepsias e Neuropsicologia Infantil, Programa de Neurologia Infantil e Unidade de
Neuropsicologia, Servio de Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
2. Professora adjunta, Departamento de Medicina Interna e Pediatria,
Disciplina de neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS).
3. Professor titular, Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Neurologia, FAMED-PUCRS.
S111
a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de funes corticais
superiores.
Testes utilizados
Os testes de inteligncia para crianas medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho acadmico.
Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos
Estados Unidos. Adaptado das escalas originais de BinetSimon, baseia-se maciamente no desempenho verbal e
cobre desde os 2 anos at a idade adulta (23 anos),
fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligncia (QI).
O padro-ouro internacional para a quantificao das
capacidades intelectuais so as escalas Wechsler de inteligncia, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas
consistem em uma srie de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivduo em reas
intelectuais diferentes, como o nvel de informao sobre
assuntos gerais, a interao com o meio ambiente e a
capacidade de solucionar problemas cotidianos.
O teste WPPSI5 (do ingls Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligncia
Wechsler para Pr-Escolares e Primrio) uma verso
para crianas menores das escalas Wechsler, permitindo
avaliar a inteligncia de crianas entre 4 e 6,5 anos.
constituda por seis subtestes verbais e cinco de natureza
manipulativa. Normalmente, a aplicao de cinco subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execuo)
suficiente para uma anlise fidedigna. A escala tambm
permite recolher algumas informaes sobre a organizao do comportamento da criana.
O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas-III) a
escala mais usada para avaliar a inteligncia de crianas
cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias.
Fornece escores nas escalas verbal e de execuo, bem
Quando o paciente no apresenta condies de expressar-se verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de Maturidade Mental Colmbia8,
que avaliam a inteligncia geral e estimam a capacidade de
raciocnio geral de crianas de uma forma no-verbal. O
objetivo do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2)
descobrir as relaes que existem entre as figuras e
imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o
sistema.
Tradicionalmente, a inteligncia est relacionada com
as habilidades acadmicas, porm existem outros tipos de
inteligncia (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de relacionar idias complexas, formar conceitos
abstratos, derivar implicaes lgicas atravs de regras
gerais) que, muitas vezes, no possvel mensurar atravs
dos testes convencionais. A este respeito, Primi 9,10 salienta
que, nas abordagens da inteligncia, duas so tratadas
Para esta funo, so utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funes de memria,
como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal
de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT) e o
Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey
Visual Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que
envolvem aprendizado, isto , a repetida exposio ao
material a ser recordado, so mais sensveis para detectar
prejuzos de memria do que testes apresentados somente
uma vez. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey
(Figura 3), l-se a lista de palavras para o examinando,
pausadamente, cinco vezes consecutivas. Aps cada uma
das vezes em que so apresentadas as 15 palavras, o
Em muitas das crianas com leso cerebral, encontram-se alterados os canais formais de expresso e
comunicao com o meio. Sendo assim, o profissional por
vezes precisa criar estratgias a fim de que a criana
possa se comunicar e, ento, interagir e melhor entender
o que se passa com ela.
Devemos auxiliar a criana a nos mostrar seu potencial
e a comunicar-se utilizando recursos que lhe possibilitem
compreender o que est sendo solicitado, a representar o
que compreende e/ou quer realizar (atravs de gestos,
mmicas, fala, expresso grfica ou ao).
Linguagem
Lobos frontais
LISTA A
LISTA B
LISTA A
TAMBOR
ESCRIVANINHA
TAMBOR
CORTINA
GUARDA
CORTINA
SINO
PSSARO
SINO
CAF
SAPATO
CAF
ESCOLA
FOGO
ESCOLA
PAI
MONTANHA
PAI
LUA
VIDRO
LUA
JARDIM
TOALHA
JARDIM
CHAPU
NUVEM
CHAPU
FAZENDEIRO
BARCO
FAZENDEIRO
NARIZ
OVELHA
NARIZ
PERU
ARMA
PERU
COR
LPIS
COR
CASA
IGREJA
CASA
RIO
PEIXE
RIO
PONTOS
Figura 3 - Teste de Aprendizado Verbal de Rey (RAVLT)
Para a adequada avaliao das funes frontais (funes executivas), necessrio ter conhecimento das etapas
evolutivas desta estrutura, isto , do seu processo de
maturao, o que particularmente importante quando
avaliamos uma criana. A avaliao do lobo frontal , em
geral, mais difcil de ser realizada, pois envolve funes
mais complexas e pouco conhecidas. Entre as diversas
funes dos lobos frontais esto a plasticidade do pensamento, a capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idias diferentes, a organizao da informao, a capacidade de dar respostas adequadas aos estmulos, de
estabelecer e trocar estratgias e de planejar uma ao.
Essas habilidades podem ser avaliadas atravs do teste de
fluncia verbal, fluncia para desenhos, Wisconsin Card
Sort Test (WCST)16, Trail Making Test17 e Stroop Test18,
que avaliam a capacidade de manter a ateno concentrada
e de no sofrer interferncias de respostas no-exigidas no
momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A
(Figura 4) ligar, com o lpis, crculos consecutivamente
numerados, distribudos aleatoriamente em uma folha de
papel; na parte B (Figura 5), existem, alm dos nmeros,
tambm letras impressas na folha de resposta, e a seqncia a ser ligada deve intercalar as duas sries, nmeros e
letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais
rapidamente possvel.
6
9
8
10
11
1
12
6
Figura 5 - Trail Parte B
A
E
Referncias
1.
2.
3.
4.
A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criana durante o teste, tais
como ateno, compreenso de orientaes, engajamento
frente s tarefas, regulao emocional, entre outros.
5.
7.
6.
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9.
10.
11.
12.
Salienta-se, ainda, a importncia de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua
combinao com outros exames. A contribuio dos achados do exame neurolgico, de neuroimagem, neurofisiolgico e neuropsicolgico trabalho para uma equipe multidisciplinar.
Em concluso, o neuropsiclogo escolhe seus instrumentos baseado na sua experincia e treinamento especfico, mas deve ter conscincia de que os testes no so
absolutos. A interpretao dos resultados exige conhecimento de aspectos cognitivos e afetivos, assim como de
fatores que possam interferir em uma tarefa.
O psiclogo interessado nessa rea deve estar ciente da
complexidade de cada funo e das formas de avali-la
atravs de testes. Estando inteirado dessas questes, deve
aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e
as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante
do resultado quantitativo obtido atravs dos testes, faz-se
necessria uma avaliao qualitativa detalhada e estudos
das funes intelectuais implicadas em cada um dos itens de
cada prova, permitindo que se faa a relao entre funo/
disfuno e rea cerebral. S aps essa anlise criteriosa
ser possvel contribuir com recomendaes e condutas ao
programa de reabilitao dessa criana e corroborar a
investigao clnica.
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14.
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22.
Correspondncia:
Mirna Wetters Portuguez
Servio de Neurologia, Unidade de Neuropsicologia
Hospital So Lucas - PUCRS
Av. Ipiranga, 6690
CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS
Fone/Fax: (51) 3339.4936
E-mail: mirna@pucrs.br