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ACTUALIZACIN
Definiciones, manifestaciones
clnicas y diagnstico de la
enfermedad de Crohn
I. Ferrer Bradley y J. Hinojosa del Val
Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno crnico de origen desconocido que se asocia a una
respuesta inmune inadecuada. Es un trastorno inflamatorio transmural, granulomatoso y cicatrizante, que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma
segmentaria, aunque su localizacin ms frecuente es el leon y sus sntomas fundamentales son
la diarrea y el dolor abdominal.
Es una entidad con una gran heterogeneidad clnica, condicionada tanto por su variable localizacin como por sus diferentes comportamientos evolutivos. La clasificacin de Montreal permite dividir los casos de EC segn su extensin y comportamiento, teniendo en cuenta la edad en el momento del diagnstico, la localizacin de las lesiones y el patrn evolutivo.
El diagnstico de la EC se basa en la combinacin de la sospecha clnica, junto con pruebas de
laboratorio (reactantes de fase aguda, marcadores fecales) y datos endoscpicos, radiolgicos e
histolgicos. No se aconseja el uso de los marcadores serolgicos en la prctica clnica diaria. La
valoracin de la gravedad se realiza mediante el uso de diferentes ndices clnicos (CDAI, HarveyBradshaw, Van Hees, PDAI). En el curso natural de la enfermedad alternan periodos de actividad
con otros de remisin. Son frecuentes el desarrollo de fstulas y estenosis y existe una elevada recurrencia tras la ciruga.
- Definicin
- Diagnstico
- Clasificacin
- ndices de actividad
Keywords:
Abstract
- Crohns disease
- Definition
- Diagnosis
- Classification
- Activity indices
Crohn's disease (CD) is a chronic disorder having unknown origin associated to inadequate immune
response. It is an inflammatory, transmural, granulomatous and scarring disorder, that may affect
any part of the gastrointestinal tract, going from the mouth to the anus, in a segmentary way.
However, its most frequent location is in the ileon and its fundamental symptoms are diarrhea and
abdominal pain.
This condition has significant clinical heterogeneity, conditioned both by its variable localization
and its different evolutive behaviors. The Montreal classification makes it possible to divide the CD
cases according to extension and behavior, considering age at the time of diagnosis, lesion
localization and evolutive pattern.
Diagnosis of CD is based on the combination of clinical suspicion together with lab tests (acute
phase reactants, fecal markers) and endoscopic, radiological and histological data. The use of
serological markers is not recommended in the daily clinical practice. Evaluation of the severity is
made through different clinical indexes (CDAI, Harvey-Bradshaw, Van Hees, PDAI). During the
natural course of the disease, periods of activity alternate with others of remission. The
development of fistulae and stenosis are frequent and there is elevated recurrence after surgery.
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Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno crnico de
origen desconocido que se asocia a una respuesta inmune
desmesurada. Es un trastorno inflamatorio transmural,
granulomatoso y cicatrizante, que puede afectar a cualquier
parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma
segmentaria, aunque su localizacin ms frecuente es el leon
y sus sntomas fundamentales son la diarrea y el dolor abdominal.
Es una entidad con una gran heterogeneidad clnica,
condicionada tanto por su variable localizacin como por sus
diferentes comportamientos evolutivos. En el curso natural
de la enfermedad alternan periodos de actividad con otros de
remisin. Son frecuentes el desarrollo de fstulas y estenosis
y existe una elevada recurrencia tras la ciruga.
En Europa es ms frecuente en el norte, pero en los ltimos aos ha aumentado progresivamente la incidencia en los
pases del sur.
En este captulo hablaremos de las manifestaciones clnicas de la EC y su curso evolutivo, as como de las tcnicas
diagnsticas y los hallazgos de laboratorio, incluidos los nuevos marcadores serolgicos y fecales que han ido apareciendo en los ltimos aos.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica en la EC es muy heterognea; la trada clsica de presentacin con diarrea, dolor abdominal y prdida ponderal slo aparece en una cuarta parte de los casos1.
Diarrea crnica
La diarrea crnica (de ms de 4-6 semanas de duracin) es el
signo ms frecuente de presentacin en el momento del
diagnstico, y constituye la principal manifestacin en muchas entidades clnicas con las que deber establecerse un
diagnstico diferencial2. Puede ser de muchos tipos, no slo
por las diferentes localizaciones sino tambin porque puede
deberse a diferentes procesos y as estar relacionada con la
propia actividad inflamatoria o con otras causas como el sobrecrecimiento bacteriano, la malabsorcin intestinal o la
presencia de sales biliares (ante afectacin ileal) y/o trastornos motores o a la presencia de fistulizacin. La presencia de
sangre o moco con las deposiciones puede verse hasta en el
50% de los pacientes con EC localizada en el colon, aunque
este dato es ms caracterstico de la colitis ulcerosa (CU). En
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TABLA 1
leon terminal
L2
Colon
L2 + L4 (colon + tracto
digestivo alto)
L3
Ileoclica
L3 + L4 (ileoclica + tracto
digestivo alto)
L4
No estenosante, no
fistulizante*, o inflamatorio
B2
Estenosante
B3
Fistulizante
Esta clasificacin es una versin modificada de la de Viena que se ha utilizado durante los
ltimos aos (ver referencias). Las diferencias sustanciales son aadir el grupo A1,
separando los pacientes con inicio antes de los 16 aos, aadir el modificador de tracto
digestivo superior (L4) a las dems localizaciones, y no incluir la forma perianal en las
penetrantes sino considerarlo un modificador de cualquiera de los subtipos. Slo el tiempo
permitir conocer si esta clasificacin se impone, aunque la hemos reflejado por ser la
recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa.
*Utilizamos el trmino fistulizante, aunque el original es penetrante. Este patrn de
comportamiento clnico se considera transitorio porque la historia natural lleva casi siempre
a los patrones B2 o B3 o mixtos.
Localizacin
De acuerdo con la clasificacin de Viena (mantenida en
Montreal), segn el tramo intestinal afecto se definen los siguientes patrones clnicos de enfermedad que presentan algunas
caractersticas sintomticas distintivas. Es deseable conocer
el patrn clnico de enfermedad, especialmente si van a utilizarse frmacos con accin local y/o de liberacin selectiva, y
antes de considerar la ciruga. La mnima lesin requerida en
una localizacin (L) para considerar su afectacin es la lesin
aftoide o la lcera; la presencia de eritema o edema mucoso
no es suficiente.
Afectacin ileal (L1)
Engloba aproximadamente al 30-40% de los pacientes7, y es
la enfermedad limitada al leon terminal (entendiendo como
tal el tercio distal del intestino delgado), con o sin participacin del polo cecal en continuidad. Puede comenzar como
un cuadro agudo de fosa ilaca derecha. Es habitual el desaMedicine. 2012;11(5):257-65 259
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100
Patrn evolutivo
60
40
B3 penetrante
80
B2 estenosante
20
B1 inflamatorio
10
15
20
25
80
60
40
Estenosante
20
0
Inflamatorio
24
48
72
96
120
144 168 192
Meses desde el diagnstico (months)
216
240
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100
80
60
40
20
0
10
Aos desde el dx
Cohorte incidente hospitalaria 1980-1999 (n = 480).
Tavarela-Veloso F, et al. Inflamm Bowel Dis 2001
Cohorte incidente poblacional 1991-2003 (n = 476).
Romberg-Camps MJL, et al. Am J Gastroenterol 2009
Fig. 2. Probabilidad acumulada de reseccin intestinal a los 5 y 10 aos despus del diagnstico. (Cortesa del Dr. Eugeni Domnech. Curso De GETECCU
para MIR).
Actividad
Actividad intermitente
77%
Remisin
lizacin clica (L2) se asocia ms con comportamiento penetrante (B3), mayor afectacin perianal y manifestaciones
extraintestinales14. El 60% de los pacientes realizan complicaciones estenosantes o penetrantes en los 5 primeros aos
desde el diagnstico14 y requieren un tratamiento mdico
ms intensivo (inmunomoduladores, biolgicos).
Diferentes estudios han analizado la influencia del fenotipo en el momento del diagnstico, intentando encontrar
posibles factores pronsticos de la enfermedad15-19 (fig. 2).
As, en mbitos geogrficos distintos, se ha observado que a
lo largo del tiempo el 77% de los pacientes presentan una
actividad intermitente, el 10% una remisin prolongada y el
13% una actividad crnica. En cualquier momento de la enfermedad en el primer ao desde el diagnstico, un 10% tienen brote grave, un 25% brote leve y un 65% estn en remisin18 (fig. 3).
El estudio de Beaugerie20 validado posteriormente por el
estudio de Bastida21 dentro del Grupo Joven de Geteccu
(Grupo Espaol de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) han permitido definir los factores predictivos de
enfermedad agresiva al comienzo: edad inferior a 40 aos, presencia de EPA y necesidad precoz de corticoterapia. El seguimiento de estos pacientes confirm que el 85% presentaban a los
5 aos enfermedad invalidante. De todos estos aspectos referidos previamente podemos sugerir que los factores establecidos por los estudios de Beaugerie y Bastida son los que
mejor pueden ayudarnos a la hora de tomar decisiones respecto a la mejor actitud teraputica a seguir.
Actividad
Actividad crnica
13%
Remisin
Actividad
Actividad prolongada
10%
Remisin
La EC es muy heterognea tanto por su etiopatogenia (polimorfismos genticos, factores ambientales) como por sus manifestaciones clnicas como ya se ha comentado previamente.
Esta heterogeneidad hace que la respuesta al tratamiento sea
variable e inconstante, y que sea difcil de estandarizar. El
fenotipo expresa claramente la interrelacin que hay entre el
genotipo y los factores ambientales. Por lo tanto, la posibilidad de conocer el peso que cada uno de ellos podra tener en
el desarrollo de un fenotipo determinado podra ayudar a individualizar el tratamiento.
Se han descrito mltiples asociaciones entre polimorfismos genticos y variantes fenotpicas en unos 85 genes22. El
gen NOD 2 fue descrito por primera vez en el ao 2001, es
parte de la inmunidad innata y parte primordial en la defensa del tracto gastrointestinal contra los microorganismos23,24.
La asociacin ms slida es la que relaciona las mutaciones
del gen NOD2/CARD15 con la afectacin ileal y formacin
de estenosis25.Desde entonces, se han identificado diferentes
mutaciones en los genes de la inmunidad natural asociadas a
la enfermedad inflamatoria intestinal y que se correlacionan
con diferentes conductas evolutivas y respuestas teraputicas
(R- IL 23, MDR1S, NOD 1 y TLR4)26. Sin embargo, el intento de poder englobar un elevado nmero de estas mutaciones en un modelo predictivo capaz de establecer en el
momento del diagnstico la conducta evolutiva de la enfermedad ha fracasado, al menos inicialmente26.
Medicine. 2012;11(5):257-65 261
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Diagnstico
El diagnstico de la EC se basa en la combinacin de la sospecha clnica, junto con pruebas de laboratorio y datos endoscpicos, radiolgicos e histolgicos que nos permitan por
un lado confirmar el diagnstico y por otro evaluar la localizacin y extensin de la enfermedad.
Existen unos criterios, denominados de Lennard-Jones,
que permiten definir la presencia o no de una EII. Incluyen
cuatro grupos de datos: clnicos, radiolgicos, endoscpicos
y anatomopatolgicos. Se requiere, al menos, la presencia de
dos criterios para el diagnstico, siendo el anatomopatolgico el definitivo (fig. 4).
Sospecha clnica
de enfermedad de Crohn
Colonoscopia
con ileoscopia
Biopsias/histologa
Manifestaciones clnicas
En un paciente que viene con una sospecha de EII debemos,
en primer lugar, realizar una buena anamnesis, as como una
exploracin clnica.
Analtica
Se debe realizar una analtica completa con bioqumica que
incluya iones y funcin renal, hemograma completo (siendo
posible encontrar alteraciones en las tres series, con leucocitosis, anemia y trombocitosis reactiva), as como determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
la protena C reactiva (PCR) (esta ltima determinacin es
ms sensible que la VSG y refleja mejor los cambios
de actividad inflamatoria dada su corta vida media de unas
19 horas), aunque conviene recordar que la normalidad de
estas pruebas no excluye el diagnstico. Tambin es importante
valorar la presencia de anemia que suele ser multifactorial,
el estado nutricional, el metabolismo frrico, la vitamina
B12 y el cido flico. Otros anlisis a valorar seran las hormonas tiroideas y los anticuerpos de la celiaqua. En caso de
brote moderado/grave solicitar serologa de virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), radiografa de
trax y prueba de Mantoux de cara a un tratamiento inmunosupresor.
Hay que realizar de forma sistemtica un examen de heces con determinacin de coprocultivos, parsitos y toxina de
Clostridium difficile, tanto de cara al diagnstico de la EC
como ante posibles exacerbaciones, para excluir enterocolitis
infecciosas que puedan remedar una EC28.
Pruebas de imagen
El mtodo diagnstico de eleccin sigue siendo la colonoscopia con ileoscopia y toma de biopsias. Entre las tcnicas de
imagen, la ecografa abdominal (doppler y con contraste) es
fcil de realizar y permite valorar la actividad y la extensin
de la enfermedad.
La EC puede afectar al leon en una zona fuera del
alcance del endoscopio en aproximadamente el 10% de
los pacientes. Adems, el 15% de los pacientes pueden
presentar lesiones penetrantes en el momento del diagnstico.
La enterorresonancia magntica (entero-RM) es una
tcnica con una gran precisin diagnstica para la deteccin
de afectacin intestinal y de lesiones penetrantes. Es una
tcnica segura que no irradia al paciente y con buena tolerancia, con muy buena correlacin con la colonoscopia, til
ante dudas diagnsticas y que ayuda a la toma de decisiones
en el manejo de la EC. Por una parte, permite valorar la
existencia de actividad en el intestino delgado, estableciendo
la extensin de la afectacin. Por otra, detecta la presencia
de complicaciones extraluminales como fstulas, abscesos,
etc.29.
La TC (tomografa computadorizada) y la gammagrafa
leucocitaria son tcnicas que tambin ayudan a la valoracin
de la extensin del proceso. La aplicabilidad en la prctica
clnica de esta ltima es cada vez ms limitada.
El papel que la radiologa convencional con contraste
baritado, enema opaco y trnsito intestinal puede tener en el
diagnstico de los pacientes con sospecha de EC es cada vez
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TABLA 2
Sensibilidad
Especificidad
(%)
(%)
Enfermedad de Crohn
ASCA + pANCA -
55
93
Colitis ulcerosa
pANCA + ASCA -
55
89
CU pediatra
pANCA + ASCA -
70
93
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Remisin
Disminucin (remisin parcial) o desaparicin (remisin
completa) de los sntomas y signos de la enfermedad. Generalmente se refiere a un descenso del CDAI < 150.
Enfermedad quiescente
Se refiere a la remisin prolongada
Corticorrefractariedad
Enfermedad activa a pesar de 0,75 mg/kg/da de prednisona
(ECCO) o que se mantiene activa incluso con dosis plenas de
corticoides (Geteccu).
Corticodependencia
Incapacidad para reducir corticoides por debajo de 10 mg/da
en los 3 meses siguientes al inicio del tratamiento o recada
en el plazo de 3 meses tras la suspensin de los corticoides
(guas de la ECCO). Las recomendaciones de GETECCU
definen la corticodependencia como una recidiva dentro de
los 30 primeros das tras la suspensin del tratamiento con
corticoides o durante la fase de reduccin de los mismos, o
necesidad de corticoides sistmicos en 2 ocasiones durante
un periodo de 6 meses o en 3 ocasiones en un ao.
Recurrencia
Reaparicin de la enfermedad despus de una reseccin quirrgica tericamente curativa. Se suele referir a la recidiva
endoscpica (reaparicin de las lesiones endoscpicas) o a la
recidiva clnica (reaparicin de los sntomas).
Curacin mucosa
Situacin en la que, adems de no existir actividad clnica, se
constata la desaparicin de las lesiones intestinales mediante
endoscopia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Recada
Aparicin de sntomas en pacientes con EC establecida que
se encuentran en remisin clnica (temprana: menos de 3
meses desde el ltimo brote).
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7.
Tavarela Veloso F, Tom Ferreira J, Barros L, Almeida S. Clinical out
come of Crohns disease: Anlisis according to the Viena Classification
25.
Lakatos L, Lakatos PL, Willheim-Polli C, Reinisch W, Ferenci P, Tulas
say Z,et al; Hungarian IBD Study Group. [NOD2/CARD15 mutations
8.
Louis E, Collard A, Oger AF, Degroote
am. 2007;37(1):49-54.
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ACTUALIZACIN
Colitis ulcerosa
F. Bermejoa, I. Guerraa y A. Lpez-Sanromnb
Consultas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. aServicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada.
Espaa. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal que tiene como sntomas principales
la diarrea crnica y la presencia de rectorragias. Las manifestaciones sistmicas son menores que
en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal puede sealar un cuadro grave. La exploracin
puede revelar tan slo un paciente delgado, con sangre en el tacto rectal. En su curso alternan periodos de remisin y de actividad (brotes), aunque una minora puede tener un curso fulminante y,
en otros, presentar una actividad continua. La intensidad de los brotes puede ser variable, y de ella
depende el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento posterior reduce la frecuencia y gravedad
de los brotes. Puede afectar al recto, al colon izquierdo o a ms tramos (subtotal/pancolitis), y en
algunos pacientes se incrementa. Las complicaciones locales son el megacolon txico, la hemorragia, la perforacin y el cncer. Puede haber manifestaciones extra-intestinales. En su diagnstico emplearemos principalmente el hemograma, la bioqumica y los anlisis microbiolgicos y parasitolgicos de las heces. La colonoscopia con biopsias mltiples es siempre necesaria e imprescindible para confirmar el diagnstico y valorar con precisin la extensin e intensidad de la
enfermedad.
- Colonoscopia
- Manifestaciones
extraintestinales
Keywords:
Abstract
- Ulcerative colitis
Ulcerative colitis
- Colonoscopy
- Extraintestinal manifestations
Ulcerative colitis (UC) is one of the main clinical forms of inflammatory bowel diseases. Main
symptoms are diarrhea and rectal bleeding. Systemic manifestations are less marked than in
Crohns disease. Abdominal pain, may signal a serious condition. Physical examination may reveal
only a thin patient with blood presence on rectal examination. In its course alternate periods of
remission and activity (flares), although in a minority disease may be fulminant, and other few have
ongoing activity. The intensity of flares may be variable, and treatment depends on it. Subsequent
maintenance treatment reduces frequency and severity of flares. The extension may affect the
rectum, the left colon or even more (subtotal / pancolitis), and in some patients increases over time.
Local complications are toxic megacolon, hemorrhage, perforation, and cancer. Extra-intestinal
manifestations may appear. Main diagnostic tools are cell blood count, blood biochemistry and
microbiological and parasitological analysis of faeces. Colonoscopy with multiples biopsies is
always necessary, to determine the extension and severity of the disease.
Introduccin
La colitis ulcerosa (CU) es, de las dos enfermedades inflamatorias intestinales clsicas, la ms frecuente. Al menos en los
ltimos aos, ha sido tambin la hermana pobre, ya que la
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Colitis ulcerosa
pacientes1. El conocimiento correcto de su clnica y el empleo de los medios diagnsticos adecuados permite detectarla y tratarla rpidamente.
Manifestaciones clnicas
En la historia clnica del paciente deberemos recoger los sntomas clnicos y las manifestaciones extraintestinales (MEI)
que presenta o haya presentado, as como la existencia de
antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (tabla 1).
Es obligatorio interrogar especficamente acerca de factores en la anamnesis que pudieran estar en relacin con cuadros cuyo diagnstico diferencial es muy difcil sin este dato.
Los ms importantes son la toma de frmacos o el consumo
de drogas ilegales que pueden producir colitis (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ergotamnicos, cocana), re
lacionarse con la colitis seudomembranosa (exposicin a
antibiticos o inmunosupresores) o con parasitaciones o infecciones del colon y recto (exposicin sexual ano-rectal u
oro-anal, viajes a pases con menor nivel sanitario, etc.).
TABLA 1
Moderado
Grave
Diarrea
++
+++
Rectorragia
++
+++
+++
++
+++
+++
Dolor abdominal
+/-
Fiebre
+/-
Prdida de peso
++
Manifestaciones extraintestinales
+/-
Exploracin fsica
En la exploracin fsica podemos encontrar en ocasiones un
paciente con aspecto adelgazado, y la presencia de dolor abdominal difuso, a veces con palpacin de un sigma engrosado. Puede haber febrcula, pero la fiebre, el dolor intenso, los
signos peritoneales, la taquicardia y la hipotensin suelen ser
indicativos de enfermedad grave. Por el contrario, en aquellos enfermos con afectacin leve y no extensa, la exploracin
fsica puede ser anodina. El tacto rectal mostrar frecuentemente que el recto est vaco (la irritacin hace que se pierda
la funcin de contencin fecal) y el guante saldr manchado
de sangre. Puede haber MEI, a veces predominantes en la
clnica. La existencia de fisura o fstula perianal es mucho
ms caracterstica de la enfermedad de Crohn pero no imposible en la CU.
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fulminante (5-10%) en un extremo, hasta el paciente que experimenta un nico brote en el otro. En medio quedan todos
aquellos que presentan un curso intermitente con perodos
sintomticos y otros de remisin de la enfermedad. Asimismo, existe un grupo de pacientes (10%) con actividad crnica
continua a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
Para definir la remisin de la CU se han utilizado diversos
parmetros incluidos diferentes ndices de actividad clnica,
endoscpica o histolgica de la enfermedad, sin que ninguno
de ellos constituya el patrn de referencia. La remisin clnica ha sido definida como la ausencia de sntomas y por tanto
de actividad clnica, basndose en alguno de los ndices de
actividad utilizados en CU, mientras que la remisin endoscpica est determinada por la ausencia de signos de inflamacin en la colonoscopia, es decir, ausencia de lceras, friabilidad o granularidad de la mucosa. Con respecto a la remisin
histolgica, esta situacin viene definida por la ausencia de
neutrfilos en las biopsias.
El curso clnico est influenciado por el tratamiento administrado al paciente. Datos de ensayos clnicos indican que
los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con
placebo presentan entre un 50-70% de recadas al ao. En la
poca previa a la administracin sistemtica de terapias de
mantenimiento, el 80% de las CU tenan un segundo brote
en el primer ao. Los salicilatos reducen significativamente
la tasa de recidivas (23-36% a los 6-12 meses); sin embargo,
a pesar del tratamiento con estos frmacos, la CU presenta
un elevado porcentaje de recadas.
Otros factores influyen en un empeoramiento del curso
clnico de la CU, son: a) la intensidad del brote inicial, b) la
aparicin en edad joven, c) la existencia de brotes en los aos
previos y d) la necesidad de terapia esteroidea para entrar en
remisin parecen influir en la evolucin posterior de la enfermedad.
En la propia enfermedad se producen cambios en la extensin con el paso del tiempo, y as un 34% de las proctitis
y un 70% de las colitis izquierdas en el momento del diagnstico con el paso de los aos progresan a pancolitis3. Los
pacientes con extensin de la proctitis muestran un mayor
nmero de recadas.
Complicaciones locales
Megacolon txico
Esta entidad es una complicacin grave que se caracteriza
por la aparicin de dos componentes simultneos: un cuadro
txico sistmico y una dilatacin aguda del colon, total o segmentaria (ms de 6 cm de dimetro), no obstructiva, debida a la
inflamacin aguda de todas las capas del colon con necrosis
de la mucosa. Se presenta con ms frecuencia en la pancolitis
ulcerosa y puede aparecer en otras enfermedades como en la
enfermedad de Crohn y las colitis infecciosas o amebianas.
La prevalencia de megacolon txico ha disminuido en los
ltimos aos, debido al mejor diagnstico de las colitis graves y fulminantes. Su incidencia en la CU es inferior al 5%.
En un nmero significativo de casos, esta complicacin es la
manifestacin inicial de la EII o se diagnostica en los 2-3
primeros meses. Se observa en pacientes con brote grave que
Complicaciones extraintestinales
En pacientes con CU se observan con frecuencia alteraciones de otros sistemas, distintos del tracto digestivo, debido a
que la respuesta inflamatoria alcanza el resto del organismo.
Su intensidad puede ser tal que pasen a un primer plano,
antecediendo incluso al diagnstico de la CU y condicionando el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII presentan MEI5. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno
de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por
los mismos medios que la enfermedad de base, otras parecen
seguir un curso independiente y requieren un manejo especfico (tabla 2).
Manifestaciones mucocutneas
Eritema nodoso. Se presenta en alrededor de un 15% de los
pacientes con enfermedad de Crohn y algo menos frecuentemente en la CU. Puede antecederla, pero en general aparece en los brotes. Suele afectar a pacientes de corta evolucin y tiene una gran relacin con la presencia de artropata
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Colitis ulcerosa
TABLA 2
C. Manifestaciones oculares
Epiescleritis y escleritis
Uvetis
Conjuntivitis
D. Manifestaciones hematolgicas y vasculares
Trombosis venosa profunda
Anemia hemoltica Coombs (+)
Arteritis de grandes vasos
E. Manifestaciones hepatobiliares y pancreticas
Esteatosis
Pericolangitis/colangitis esclerosante
Hepatitis crnica
Pancreatitis crnica
F. Miscelnea
Manifestaciones pulmonares: bronquiectasias, trastornos de difusin, derrame
pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, trastornos de conduccin
Manifestaciones neurolgicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa
Manifestaciones tiroideas: hipertiroidismo
perifrica. Se manifiesta como ndulos subcutneos dolorosos, de 1 a 5 cm de dimetro, eritematosos y calientes, que se
localizan sobre todo, en las reas pretibiales. Responde adecuadamente al tratamiento de base.
Pioderma gangrenoso. Es ms tpico de la CU que de la
enfermedad de Crohn. Aparece en el 1-5% de los casos. Se
puede observar en otras situaciones, pero si aparece en pacientes jvenes es tpica la asociacin y debe descartarse activamente la presencia de CU. Se manifiesta como pstulas o
ndulos dolorosos (a veces en lugares de traumatismo previo) que aumentan de tamao formando lceras relativamente indoloras con necrosis importante en sus bordes que son
violceos (fig. 1).
Puede ser mltiple, confluyente y presentarse en cualquier localizacin, ms frecuentemente en las extremidades
inferiores. Deja cicatriz al curar. Puede responder al tratamiento de base de la CU, pero a veces lleva un curso independiente y precisa un tratamiento especfico, habindose
utilizado esteroides locales o sistmicos, desbridamiento y
antispticos, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab.
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Manifestaciones pancreticas
La enfermedad pancretica adopta la forma de pancreatitis
crnica. Afecta a pocos pacientes.
Manifestaciones hematolgicas y circulatorias
Anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Aparece en pacientes con pancolitis. Puede preceder a la CU o
aparecer tras la colectoma. Se trata con esteroides, pero puede precisar esplenectoma.
Trombosis vascular. La CU representa un estado de hipercoagulabilidad adquirido, y esta situacin se agrava cuando la actividad de la misma es intensa. Las complicaciones tromboem
blicas son la tercera causa de muerte en la CU, por detrs
de las complicaciones propias de la enfermedad y el cncer
de colon. Los vasos afectados con ms frecuencia son las venas profundas. Las localizaciones predominantes son los
miembros inferiores y la pelvis. Debe recordarse que los pacientes ingresados con EII, y aquellos con brote moderado
en los cuales concurra otro factor de riesgo de trombosis (inmovilizacin, por ejemplo) constituyen un grupo de riesgo
en el que est indicada la profilaxis de trombosis venosa.
Pruebas complementarias
Si sospechamos una CU, debemos solicitar una serie de
pruebas complementarias6-9. stas, que sern ligeramente diferentes dependiendo de la gravedad y la extensin del cuadro, van dirigidas por un lado a confirmar la enfermedad y
por otro a valorar su gravedad y repercusiones.
Anlisis de laboratorio
En la valoracin del paciente con sospecha de CU o de brote de la enfermedad solicitaremos una serie de determinaciones.
Hemograma
Puede ser normal en casos leves o de enfermedad distal, pero
tambin podremos observar anemia, ms frecuentemente ferropnica o asociada a trastornos crnicos; la leucocitosis y
la trombocitosis en el estado inflamatorio, siendo a veces la
primera un marcador de gravedad.
Bioqumica hemtica
El hallazgo de unos niveles bajos de potasio tiene valor pronstico negativo, pero no suele haber otros cambios en la
fase aguda; en todo caso, hipoalbuminemia por malnutricin.
Puede verse una elevacin de pruebas hepticas en el brote
agudo, pero si persiste, y sobre todo si predomina la colostasis (GGT y FA), debe hacer descartar la afectacin hepatobiliar como manifestacin extraintestinal.
Reactantes de fase aguda
Siempre ser deseable disponer de algn marcador de actividad inflamatoria (reactantes de fase aguda). Entre ellos se
suele preferir la protena C reactiva, ya que cambia de mane-
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Colitis ulcerosa
en casos graves, puede ayudar en la deteccin de complicaciones (megacolon, perforacin), aunque adems a veces nos
puede dar una idea de la extensin de la enfermedad o de
situaciones especiales como la acumulacin de heces en el
colon derecho (estreimiento de colon derecho).
Hormonas tiroideas
En casos sin rectorragia, un estudio de hormonas tiroideas
permite descartar la diarrea por hipertiroidismo.
Enema opaco
Ya no se emplea en el estudio de la CU, siendo til slo en la
valoracin de estenosis; en cualquier caso, es importante recordar que se debe evitar en la fase aguda de la enfermedad.
Serologas
La determinacin de p-ANCA y anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) tiene un valor limitado en la prctica clnica. Carecen de valor diagnstico y su valor predictivo es bajo. Los
p-ANCA son ms frecuentes en la CU (40-80%) que en la
enfermedad de Crohn (5-10%), pero no se correlacionan
con el patrn clnico ni la extensin de la CU. Los ASCA son
ms frecuentes en la enfermedad de Crohn (50-80%) que en
la CU (menos del 10%). No est justificada su determinacin
de forma rutinaria. Pueden resultar de utilidad para orientar
en el diagnstico de pacientes con colitis no clasificada10.
Anlisis de heces
Es fundamental un anlisis de heces encaminado a descartar
que los sntomas se deban a una infeccin (coprocultivo), una
parasitosis (huevos y parsitos en heces) o una colitis seudomembranosa (toxina de Clostridium difficile, especialmente
tras la exposicin a antibiticos).
Si se trata de un paciente con CU conocida en seguimiento, bastar con el hemograma, una bioqumica heptica y renal, metabolismo de hierro, un sedimento urinario y
un reactante de fase aguda. No obstante, los reactantes de
fase aguda poseen una aplicabilidad limitada en la monitorizacin y seguimiento de los pacientes con CU, tanto en lo
que se refiere a su sensibilidad como a su especificidad. Los
marcadores fecales, especialmente la calprotectina fecal, parecen aumentar la especificidad e incluso la sensibilidad respecto a las pruebas serolgicas ms utilizadas como la protena C reactiva. Estos marcadores fecales (calprotectina,
lactoferrina) permiten detectar actividad inflamatoria especfica del tracto intestinal en una muestra de heces, sin necesidad de exploraciones intervencionistas y con un coste
aceptable. Los estudios en EII sugieren una buena correlacin de estos marcadores con la actividad endoscpica y
una utilidad potencial de los mismos como predictores de
recada11, lo que nos permitira identificar a pacientes en
riesgo de brote de su CU para incrementar la vigilancia de
los mismos e incluso valorar intensificar el tratamiento
de su CU.
Pruebas de imagen
En el paciente en fase aguda, pueden ser tiles una serie de
pruebas de imagen:
Radiografa simple de abdomen
Una radiografa de abdomen simple en decbito supino y a
veces en bipedestacin, que se repetir durante la evolucin
Colonoscopia
En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonoscopia. Las situaciones en las que est indicada son las siguientes:
1. En el diagnstico inicial, permite definir la existencia
de lesiones mucosas y el diagnstico diferencial frente a otros
cuadros.
2. En los brotes graves con falta de respuesta al tratamiento, permite obtener biopsias para descartar una sobreinfeccin por citomegalovirus.
3. En el seguimiento del tratamiento, permite reevaluar
la actividad ante casos dudosos o cambios mayores en el tratamiento.
4. En pacientes con CU antiguas, permite la deteccin
precoz de displasia y neoplasia. El cribado debe iniciarse desde los 8 aos de evolucin en personas con pancolitis y desde
los 12-15 en aquellos con CU izquierda.
En la fase aguda, se suele hacer slo una colonoscopia
izquierda o rectogmoidoscopia, ya que la colonoscopia total
puede ser peligrosa, debiendo dejarse para fases de inactividad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con
biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente,
para conocer la extensin con precisin.
Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gravedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas
sanas alternando con otras enfermas, como en la enfermedad
de Crohn), continuos, y la afectacin rectal es la norma. A
veces, en pacientes ya tratados, se observa un aspecto discontinuo, y el recto puede ser normal si el paciente ha recibido
tratamiento tpico.
En casos leves, slo se observa una mucosa de aspecto
granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vascular normal y, a veces, un exudado mucopurulento. En casos moderados, aparecen lceras con fibrina, pequeas y dispersas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del
endoscopio (fig. 2). En casos graves, el sangrado es espontneo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores
Medicine. 2012;11(5):266-74 271
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Hallazgo
Anlisis
Hemograma
Bioqumica
Elevacin
Anlisis de heces
Radiografa de abdomen
Colonoscopia
Anatoma patolgica
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Colitis ulcerosa
TABLA 4
TABLA 5
Escasa
Abundante
Temperatura (C)
< 37
> 37,8
< 90
> 90
Hemoglobina (g/dl)
> 10
< 10
< 30
> 30
TABLA 6
Exudado o ulceraciones
Hemorragia al roce o espontnea
Parmetro
Puntos
Pseudoplipos y plipos
1. Frecuencia de las
deposiciones
Criterios anatomopatolgicos
Mayores
> 5 ms de lo habitual
2. Hemorragia rectal
lceras superficiales
Ninguna
Microabscesos
Menores
Slo sangre
3. Hallazgos sigmoidoscpicos
Atrofia mucosa
Hemorragia espontnea
Hiperplasia linfoide
= ..................
= ..................
Valoracin de la gravedad
y la extensin
La valoracin de la gravedad del brote de colitis y el conocimiento de la extensin de la CU son esenciales para decidir
el tratamiento que el paciente va a recibir.
Existen numerosos sistemas para determinar si un cuadro
de CU es leve, moderado o grave.
Una aproximacin muy adecuada se obtiene de considerar:
1. Brote leve: paciente sin malestar o casi sin malestar,
que contina sus actividades (trabajo, colegio) y que no tiene
una gran inflamacin rectal, lo que se demuestra porque
mantiene la discriminacin de gases y lquidos, y por lo tanto
puede ventosear; no suele tener dolor abdominal, en todo
caso retortijones.
= ..................
Normal
Enfermedad leve
Enfermedad moderada
Enfermedad grave
Valoracin global
Subtotal
= ..................
3. Neoplasias digestivas: especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en
cuenta.
4. Otras entidades clnicas: colitis microscpica, enfermedad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertculos, colitis por frmacos, hipertiroidismo, etc.
Grave
3
Sntomas
Endoscopia
ndice de Mayo
Leve
1-3
3a5
Moderado
3-6
1-2
6 a 10
Grave
>6
>2
>10
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
- Agentes anti-TNF
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal crnica que habitualmente alterna periodos de inactividad o remisin con otros de exacerbacin o brotes de actividad inflamatoria de la
mucosa del colon. Hasta hace unos aos, el objetivo teraputico de la colitis ulcerosa era el control de los sntomas para alcanzar la remisin clnica, siendo los corticosteroides los frmacos ms
utilizados para ello. En la actualidad, el control de los sntomas debe implicar una mejora en la calidad de vida de los pacientes, as como una reduccin del nmero de hospitalizaciones y de intervenciones quirrgicas, limitando al mximo el uso de corticosteroides. Para ello, es fundamental
realizar un diagnstico correcto, excluyendo enfermedades infecciosas, conocer la extensin de la
enfermedad y la gravedad de los brotes de actividad.
Keywords:
Abstract
- Colitis ulcerosa
- Tratamiento
- 5-aminosalicilatos
- Corticosteroides
- Inmunosupresores
- Ulcerative colitis
- Treatment
-5-aminosalicylate,
-Corticosteroids
-Immunomodulators
- Anti-TNF agents
Ulcerative colitis is a chronic inflammatory bowel disease, which usually alternate periods of
inactivity or remission with periods of exacerbations or flares of inflammatory activity of the colonic
mucosa. Until recently, the goal of medical treatment was the control of symptoms to reach clinical
remission, being corticosteroids remain one of the most frequently used drugs for it. Nowadays, the
control of symptoms must involve an improvement in quality of life for ulcerative colitis patients, a
reduction in hospital admissions and surgical procedures, minimizing the use of corticosteroids. For
that, it is essential to get an accurate diagnosis, excluding infectious diseases, and knowing disease
extension and severity.
Medidas generales
Adems del tratamiento mdico especfico de la colitis ulcerosa (CU), existen una serie de medidas generales a considerar en estos pacientes, ya sea como complemento del tratamiento especfico dirigido a tratar la actividad inflamatoria
intestinal, o bien para dar cobertura a aspectos paralelos a
sta. Entre estas medidas cabe destacar:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comporta un aumento del catabolismo y de las prdidas, fundamentalmente
proteicas, incluso en ocasiones malabsorcin intestinal. Todo
ello se traduce en un aumento de los requerimientos energticos y una elevada incidencia de la malnutricin calricoproteica, sobre todo en los pacientes hospitalizados con broMedicine. 2012;11(5):275-83 275
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Brote de actividad
Brote leve-moderado
Brote grave
Nutricin artificial
Adecuada
Malnutricin
proteico-calrica
No
Nutricin parenteral
Moderada o grave
Nutricin enteral total**,***
Profilaxis antitrombtica
La prevalencia de complicaciones tromboemblicas en los
pacientes con EII es elevada (1,2-6,7%), siendo las causas
Tratamiento farmacolgico
Los objetivos principales del tratamiento mdico de la EII
son inducir y mantener la remisin con la mnima toxicidad
para conseguir la mejor calidad de vida posible. El tratamiento farmacolgico actual de los brotes de actividad de la CU
comprende la utilizacin especfica de frmacos que han demostrado su eficacia (tabla 1).
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos, conocidos desde hace ms de 70 aos,
suponen una pieza esencial en el tratamiento de la CU que,
adems de ser de eleccin para el mantenimiento de la remisin, se utilizan en los brotes leves de actividad. Son frmacos
que contienen en su estructura la molcula del cido 5-aminosaliclico (5-ASA o mesalazina) que es la que contiene las
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Indicacin
Dosis y va
Observaciones
3 g/da (oral)
Mantenimiento
1,5g/da (oral)
Corticosteroides
Tiopurnicos
Corticodependencia
Azatioprina
Mantenimiento post-ciclosporina
Corticorrefractariedad
2 mg/kg/da iv
5 mg/kg/da oral
5 mg/kg/da
Semanas 0, 2 y 6
5 sesiones
6-mercaptopurina
Ciclosporina A
Infliximab
Corticorrefractariedad
Granulocitoafresis
Corticodependencia
ANA: anticuerpos antinucleares; Ig: inmunoglobulinas; PPD: derivado proteico purificado, prueba de la tuberculina o prueba de Mantoux; TA: tensin arterial; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
son mejor toleradas y con similar eficacia que la sulfasalazina (NE 1a), con un perfil de seguridad bueno, por lo que
nicamente se recomienda un control al inicio, a los 6 meses
y posteriormente anual de la funcin renal en los pacientes
con tratamiento de mantenimiento con 5-ASA6,7. Independientemente de la frmula utilizada, la dosis pautada es uno
de los factores ms importantes de su eficacia.
Corticosteroides
Los corticosteroides, todava en el siglo XXI y en la era de
los biolgicos, continan siendo los frmacos ms utilizados
en el tratamiento de los brotes de actividad moderada y grave de CU por su potente accin antiinflamatoria. Entre sus
diferentes mecanismos de accin se encuentra el bloqueo de
la va del cido araquidnico mediante la inhibicin de la
fosfolipasa A2 y la inhibicin de la funcin leucocitaria y de
citocinas proinflamatorias.
Existen diferentes tipos de esteroides segn su biodisponibilidad sistmica. Por un lado, los corticosteroides clsicos o
convencionales (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) que han sido y siguen siendo el tratamiento de eleccin
de los brotes graves. Sin embargo, tienen dos importantes
limitaciones: no son tiles para el tratamiento de mantenimiento de la CU8 y presentan una elevada tasa de efectos
adversos, cuya gravedad depende fundamentalmente de la
dosis y duracin del tratamiento, aumentando su incidencia
despus de la segunda semana. Adems, los pacientes que reciben esteroides son un grupo especial de riesgo para presentar otros efectos con repercusin negativa sobre la calidad de
vida, tales como la enfermedad metablica sea y las complicaciones infecciosas. Por este motivo, se debe emplear la dosis ms eficaz durante el menor tiempo posible y administrar
siempre suplementos con calcio y vitamina D mientras dure
el tratamiento.
Por otro lado, se conocen corticosteroides de accin tpica
con poder antiinflamatorio elevado y biodisponibilidad baja
(90% de degradacin por el primer paso heptico), que miMedicine. 2012;11(5):275-83 277
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Inmunosupresores
Los frmacos inmunosupresores tienen un papel fundamental tanto en la induccin de la remisin de los brotes moderados-graves, como en el mantenimiento de la misma, fundamentalmente en los pacientes corticodependientes y
corticorresistentes. En la actualidad, disponemos de tres familias de frmacos inmunosupresores, con presentaciones,
dosis y mecanismos de accin diferentes, cuya efectividad
est plenamente probada en situaciones clnicas concretas de
la CU.
Los frmacos tiopurnicos, la azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6-MP) son los inmunomoduladores utilizados con ms frecuencia en la EII que consiguen la retirada de los corticosteroides en un 65% de los
pacientes con CU corticodependiente. Actan disminuyendo
la proliferacin de los linfocitos B y T y la respuesta inmune
primaria, alterando la funcin de los linfocitos y las clulas
natural killer. La principal indicacin de estos frmacos, de la
que se dispone suficiente evidencia de su eficacia, es la del
mantenimiento de la remisin de la CU corticodependiente (NE
1a y grado de recomendacin [GR] A)12,13. La dosis media
recomendada de AZA es de 2,5 mg/kg al da y la de 6-MP 1,5
mg/kg al da. Los principales efectos secundarios son la mielosupresin, a corto plazo los efectos idiosincrsicos o dosisindependiente, como reacciones alrgicas, pancreatitis o hepatitis, y a largo plazo el aumento de incidencia de infecciones,
sobre todo, vricas. Por todo ello, se recomienda la monitorizacin con controles analticos peridicos durante todo el
tratamiento. Otro factor limitante es el prolongado tiempo
para el inicio de la accin teraputica (en la mayora de los
casos al menos 2 meses), motivo por el que probablemente
no han demostrado ser eficaces en la induccin de la remisin de los pacientes con CU activa12.
De la familia de los calcineurnicos, la ciclosporina A (CyA),
que acta fundamentalmente sobre la funcin y proliferacin
de los linfocitos T-helper por inhibicin de la IL-2, IL-3,
IL-4 e interferon, est indicada para la induccin de la remisin
de brotes graves de CU corticorrefractarios (NE 1b y GR C)14. En
el brote grave se recomienda la CyA endovenosa, en una dosis inicial de 2 mg/kg que puede aumentarse a 4 mg/kg segn
los niveles del frmaco en sangre. Los efectos adversos ms
Terapias biolgicas
Desde hace ms de una dcada se han introducido en el
tratamiento de la EII los agentes anti-factor de necrosis tumoral (TNF), anticuerpos monoclonales IgG1, cuyo mecanismo de accin consiste en la inhibicin del TNF, potente
citocina proinflamatoria. En Espaa actualmente estn autorizados infliximab (IFX), que se administra por va endovenosa, y adalimumab (ADA), por va subcutnea. Solo IFX
est aprobado para el tratamiento de la CU en la prctica
clnica diaria, tanto para la induccin de la remisin como
para el mantenimiento de la misma16. La indicacin fundamental del frmaco es el brote moderado-grave que no responde a los esteroides convencionales (NE 1b y GR B). En
el caso de ADA, los estudios observacionales17 y los resultados preliminares del ensayo clnico aleatorizado con placebo en los pacientes con CU activa moderada-grave (nave a
otros anti-TNF) muestran una eficacia similar a la del
IFX18). Hasta que est aprobada la indicacin, el ADA se
reserva para los casos de CU con prdida de respuesta al
IFX.
No son necesarias medidas especficas de monitorizacin
(salvo durante la infusin), pero s es importante descartar y
tratar ciertas infecciones latentes como la tuberculosis (prueba de la tuberculina y radiografa simple de trax) o la infeccin del virus de la hepatitis B, antes de iniciar el tratamiento con estos frmacos biolgicos. El perfil de seguridad a
corto y medio plazo es bueno, siendo las complicaciones infecciosas las ms frecuentes. Adems, cabe destacar la inmunogenicidad contra el propio frmaco que puede conllevar la
aparicin de reacciones agudas a la infusin o taquifilaxia. La
incidencia de anticuerpos es menor en los pacientes con tratamiento concomitante inmunosupresor19.
Antibiticos
Los antibiticos, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn (EC), no han demostrado tener eficacia en la
CU, excepto en situaciones especiales como la reservoritis
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Tratamiento no farmacolgico
Afresis leucocitaria
Espuma
Supositorio
Algunos estudios han mostrado que diversos tipos de afresis, y en especial la granulocitoafresis, pueden ser tiles en
algunas situaciones concretas de la CU. En la CU se produce
un aumento y activacin de los neutrfilos en sangre perifrica y la mucosa clica, un aumento de citocinas proinflamatorias, liberacin de proteasas y radicales libres de oxgeno
que son los causantes del dao tisular. La granulocitoafresis
consiste en la extraccin selectiva de granulocitos y monocitos/macrfagos activados a travs de un filtro o columna mediante un sistema extracorpreo vena-vena. A la espera de los
resultados del estudio promovido por el Grupo Espaol de
Trabajo en la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) en la CU corticodependiente, las indicaciones vigentes de la afresis publicadas por este mismo grupo son, en pacientes corticodependientes, una alternativa o tratamiento
puente a los inmunosupresores, o en situacin de fracaso o
intolerancia a estos frmacos o al IFX; y en pacientes corticorrefractarios, una alternativa a los casos de brotes moderados con respuesta parcial a los corticosteroides21. La afresis
carece prcticamente de efectos adversos y presenta un excelente perfil de seguridad. La nica limitacin sera la falta de
disponibilidad de accesos venosos perifricos. El esquema
teraputico suele ser de 6 y 10 sesiones (una o dos semanales)
para conseguir la remisin libre de esteroides.
Fig. 2. Formas de administracin tpica y localizacin de accin de los frmacos para el tratamiento de la colitis ulcerosa segn la extensin de la
enfermedad.
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mm/hora) deben ser hospitalizados para un tratamiento intensivo (NE 5, GR D). Los corticosteroides endovenosos continan siendo la piedra angular del tratamiento convencional de la
CU aguda grave27. Existe una falta de evidencia en cuanto a
la eficacia de los esteroides en la CU segn la dosis. El nico estudio en el que se compararon diferentes dosis orales
(20 mg, 40 mg y 60 mg diarios) mostr que las dosis de 40
mg y 60 mg de prednisona al da doblaba el porcentaje de
remisin conseguido con la dosis de 20 mg, y la dosis de 60
mg era ligeramente ms eficaz que 40 mg, a expensas de
aumentar sus efectos adversos28. No se han encontrado diferencias en eficacia y seguridad segn la forma de administracin de los esteroides endovenosos, dosis nica, fragmentada o en perfusin. La respuesta a los esteroides debe
valorarse a los 3-5 das, basndose en parmetros objetivos
(frecuencia defecatoria, protena C reactiva y radiologa de
abdomen) y en caso de respuesta favorable se cambia la administracin de los esteroides a va oral y se inicia la pauta
descendente.
En las figuras 3, 4 y 5 se representa el esquema teraputico segn el brote de actividad de la CU, leve, moderada o
grave.
Corticorrefractariedad
Se entiende por enfermedad refractaria aqulla que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de
esteroides endovenosos (1-1,5 mg/kg al da de prednisona).
Esta situacin puede llegar a acontecer en un 20-40% de los
pacientes con brote grave de CU29, y es en este momento
Colitis extensa
Colitis distal
Respuesta
S
Continuar tratamiento agudo
6-8 semanas
Tratamiento de mantenimiento
5-ASA oral tpico
Colitis izquierda
Proctitis
5-ASA tpico
Respuesta
Respuesta
No
No
Tratamiento como brote moderado
Continuar tratamiento
agudo 6-8 semanas y
posterior de
mantenimiento
No
Esteroides tpicos
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No
Ingreso hospitalario
Descenso progresivo
corticosteroides orales
Tratamiento de mantenimiento
5-ASA oral tpico
No
Descenso progresivo
corticosteroides
No
Tratamiento de mantenimiento
Recidiva precoz?
No
5-ASA oral
Nave AZA
Colectoma
No nave AZA
Ciclosporina ev
Infliximab ev
S
Azatioprina oral
Respuesta
No
S
Azatiorina oral o
Infliximab ev + azatioprina oral*
Fig. 5. Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa.
*Si la respuesta se ha conseguido con ciclosporina (CyA) iniciar un tratamiento de mantenimiento con azatioprina (AZA) (2-2,5 mg/kg/da). Si la respuesta se ha conseguido con infliximab se pautar un tratamiento de mantenimiento con infliximab cada 8 semanas y AZA (2-2,5 mg/kg/da).
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Corticodependencia
Se define como la imposibilidad de reducir los esteroides por
debajo del equivalente a prednisolona 10 mg al da en los 3
meses siguientes al inicio del tratamiento o la necesidad de
reintroducirlos por recada en un plazo de 3 meses tras la
suspensin de los mismos. La incidencia de corticodependencia puede llegar a ser de hasta un 20-25% entre los pacientes inicialmente respondedores a esteroides29. La alternativa teraputica ms eficaz en esta situacin es la
administracin de AZA oral (2-2,5 mg/kg al da), o su metabolito 6-MP (1-1,5 mg/kg al da), logrando la retirada de los
esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados34.
Al tratarse de frmacos de accin lenta, se aconseja mantener
el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso
teraputico. Si la situacin clnica lo precisa, puede utilizarse
IFX como ahorrador de corticoides, por lo que constituye
una alternativa a los inmunosupresores tiopurnicos en caso
de intolerancia o falta de respuesta (NE 1b, GR B)35. Como
alternativa y en algunas situaciones especiales tambin puede
plantearse la afresis en esta indicacin.
Tratamiento de mantenimiento
El objetivo del tratamiento de mantenimiento en la CU es
mantener la remisin libre de esteroides, definida clnica
(NE 1, GR A) y endoscpicamente (NE 2, GR B). La eleccin del tratamiento de mantenimiento viene determinada
por la extensin de la enfermedad, el curso (frecuencia de los
brotes), el fracaso del tratamiento de mantenimiento previo,
la gravedad del brote ms reciente y el tratamiento empleado
para ste, la seguridad del tratamiento de mantenimiento y la
prevencin del cncer colorrectal.
Los aminosalicilatos son el tratamiento de eleccin en los
pacientes que hayan alcanzado la remisin con 5-ASA o con
esteroides (orales o rectales) (NE 1a, GR A)7. La recomendacin general sobre la duracin del tratamiento consiste en
continuar con el tratamiento con 5-ASA a largo plazo, puesto que ello puede reducir el riesgo de cncer colorrectal. En
pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento
oral mencionado o por un tratamiento tpico en forma de
supositorios, enemas o espuma de mesalazina36. Se recomienda el tratamiento con AZA o 6-MP en los pacientes que presentan recadas tempranas o frecuentes, mientras estn recibiendo aminosalicilatos en las dosis ptimas o presentan
intolerancia a estos frmacos, para los pacientes con dependencia a corticoides y para aqullos en los que se ha logrado
la remisin con CyA. Tambin puede plantearse en pacientes
que hayan alcanzado la remisin con corticosteroides endovenosos. Por ltimo, en los pacientes que hayan alcanzado la
remisin con IFX se recomienda continuar con este tratamiento de mantenimiento (NE 1b, GR A)37.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Crohn
- Anti-TNF
Keywords:
Abstract
- Crohns disease
- Tratamiento
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Treatment
- Steroids
- Inmunomodulators
- Anti-TNF drugs
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Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa son las
dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal
idioptica. La EC se caracteriza por una inflamacin crnica
que puede afectar cualquier localizacin del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano. En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la
EC, por lo que los objetivos del tratamiento son inducir y
mantener la remisin, controlando la actividad inflamatoria
para mantener al paciente libre de sntomas de la enfermedad y evitar la aparicin de complicaciones.
Antibiticos
Los estudios que evalan la eficacia de los antibiticos para
el tratamiento de la actividad en los pacientes con EC son
escasos y con importantes limitaciones metodolgicas. En
muchos de ellos, el porcentaje de abandonos en todos los
brazos del tratamiento es elevado o el tamao muestral es
insuficiente para detectar diferencias1.
Actualmente, el tratamiento antibitico estara recomendado nicamente en presencia de complicaciones spticas, sntomas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o
enfermedad perianal. El tratamiento antibitico no puede
recomendarse para el control de la actividad de la EC, basndonos en la evidencia de los ensayos clnicos (NE: 1b;
GR: A)1.
Corticoides
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lnea para la induccin de la remisin en los pacientes con EC
activa. Su eficacia y su potencia en el control de la inflamacin de la EC se establecieron en base a los resultados de dos
ensayos clnicos realizados hace ms de 30 aos. En el National Co-operative Crohns Disease Study6, el 60% de los pacientes tratados con prednisona (0,5-0,75 mg/kg/da) alcanzaron
la remisin, frente al 30% de los pacientes del grupo placebo,
con un nmero necesario a tratar (NNT) de tan slo 3. En
el European Cooperative Crohns Disease Study7, el 83% de los
pacientes tratados con metilprednisolona (1 mg/kg/da) alcanzaron la remisin, frente al 38% en el grupo placebo, con
un NNT de 2.
La budesonida es un esteroide con un efecto local y una
disponibilidad sistmica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clsicos. La dosis recoMedicine. 2012;11(5):284-92 285
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mendada es de 9 mg/da. Como inconveniente, tiene un coste ms elevado y menos potencia que los esteroides clsicos8.
En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, la budesonida es
preferible a los corticoides sistmicos para inducir la remisin (NE: 2a, GR: B). Los brotes moderados pueden ser tratados con budesonida (NE: 1a, GR: A) o con corticoides
sistmicos (NE: 1a, GR: A), dependiendo de las condiciones
clnicas del paciente1. En los brotes graves a menudo es necesario el ingreso hospitalario y la administracin intravenosa de esteroides (NE: 1a, GR: A)1.
No se ha realizado ningn estudio para conocer la dosis
ptima de esteroides en la induccin de la remisin en la EC,
aunque la dosis habitualmente recomendada es de 1 mg/kg/
da de prednisona, ya que la mayor eficacia se ha observado en
los estudios que emplean esta pauta7. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas y s incrementan sustancialmente la toxicidad. No existe consenso sobre la pauta de
descenso de la dosis de esteroides. En general, la pauta inicial
debe mantenerse hasta alcanzar la remisin clnica y despus
reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/da. A
partir de ah, se recomienda un descenso ms lento, por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada.
Los pacientes cuya enfermedad se mantiene activa a pesar
del tratamiento con dosis plenas de corticoides se consideran
corticorrefractarios1. Una relevante proporcin de pacientes
que inicialmente presentan respuesta al tratamiento con esteroides recidivan al disminuir la dosis o al suspender el mismo;
esto es lo que se conoce como corticodependencia1.
El principal inconveniente de los corticoides es que no son
eficaces en el mantenimiento de la remisin1. La budesonida
puede retrasar inicialmente la recidiva de la EC, pero no es
ms eficaz que el placebo a los 12 meses de tratamiento9. Otro
de los inconvenientes de los corticoides es la frecuente aparicin de efectos adversos, entre los que destaca principalmente
la prdida de masa sea1. Los efectos adversos de aparicin
ms precoz son los cambios estticos (acn, cara de luna llena
o edemas), las alteraciones del sueo y del estado de nimo, la
dispepsia y la intolerancia a la glucosa. Los efectos que se asocian con el tratamiento a largo plazo son las cataratas, la miopata y un mayor riesgo de padecer infecciones. Ante el uso de
esteroides debe prevenirse la aparicin de osteoporosis, por lo
que se recomienda la administracin simultnea de calcio
(1.000-1.200 mg/da) y vitamina D (400-800 mg/da) a todos
los pacientes que reciben este tratamiento1.
Inmunomoduladores
Tiopurinas
Azatioprina y mercaptopurina son eficaces en la EC corticodependiente. Azatioprina se metaboliza en mercaptopurina y,
posteriormente, en metabolitos de 6-tioguanina, que son los
responsables de su eficacia clnica. Las tiopurinas ejercen su
accin mediante la inhibicin de la sntesis de ribonucletidos
y adems tienen un efecto pro-apopttico en los linfocitos T.
En una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane10 cuyo objetivo era estimar la eficacia de las tiopurinas en
la induccin de la remisin en los pacientes con EC, se observ que eran ms eficaces que el placebo, con una odds ratio
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Anti-TNF
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 aprobados en Europa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab.
Certolizumab es un anti factor de necrosis tumoral (antiTNF) que consiste en un fragmento Fab del anticuerpo unido a una protena, y est aprobado en Estados Unidos. Los
anti-TNF han demostrado eficacia en la induccin y el mantenimiento de la remisin en los pacientes con EC moderada-grave20-22, con un NNT de tan slo 1,6. Aunque no hay
estudios comparativos directos de la eficacia de los diversos
anti-TNF, los resultados de un reciente metaanlisis sugieren que son similares23. Por tanto, la eleccin de uno u otro
frmaco depender de las circunstancias y de las preferencias
del paciente (NE: 5, GR: D).
En general, los frmacos anti-TNF estn indicados en
los pacientes con EC activa que no responde al tratamiento
con corticoides, en aqullos que presentan actividad de la
enfermedad a pesar de estar en tratamiento con frmacos
inmunosupresores o en los pacientes con intolerancia a stos
(NE: 1a, GR: B). Los frmacos anti-TNF son eficaces en
inducir la cicatrizacin endoscpica de la mucosa, comnmente conocida como curacin de la mucosa, y diversos estudios han sugerido que permiten modificar la historia natural de la EC24-26. Se ha observado que los pacientes responden
mejor a estos frmacos cuanto ms precozmente los reciben27. Por tanto, cada vez se utilizan de forma ms temprana,
incluso en pacientes que no han recibido previamente inmunomoduladores, como puente al inicio de accin de stos
Estrategias de tratamiento en la
enfermedad de Crohn
Para establecer la estrategia de tratamiento ptima en los
pacientes con EC deben tenerse en cuenta diversos factoMedicine. 2012;11(5):284-92 287
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Brote moderado
Los corticoides constituyen el tratamiento de eleccin en la
induccin de la remisin en los pacientes con EC con actividad moderada (NE: 1a, GR: A). En el brote leve-moderado
de localizacin ileal, podra emplearse budesonida en lugar de
los corticoides clsicos (NE: 1a, GR: A). En los pacientes con
corticodependencia estara indicado el tratamiento con frmacos inmunosupresores1. En el caso de que la actividad de
la enfermedad no se controlara con los esteroides debera
procederse como en el caso de un brote grave. Si el paciente
estuviera previamente en tratamiento con frmacos inmunosupresores, estara indicado el tratamiento con frmacos antiTNF en la induccin de la remisin y como tratamiento de
mantenimiento de la misma. Si el paciente se mantuviera en
remisin clnica y endoscpica prolongada, podra valorarse
la suspensin del inmunosupresor y continuar con el frmaco
anti-TNF en monoterapia1.
Brote grave
En los pacientes con un brote grave de EC que no hayan
recibido previamente tratamiento con frmacos inmunosupresores, los esteroides sistmicos a una dosis equivalente a 1
mg/kg de prednisona por va oral o intravenosa seran el tratamiento de eleccin (NE: 1a, GR: A)1. Los pacientes en los
que la enfermedad comienza con un brote grave tienen un
alto riesgo de recidiva y de presentar una enfermedad discapacitante, por lo que actualmente se recomienda iniciar el
tratamiento inmunosupresor de forma precoz, aun en ausencia de corticorrefractariedad o corticodependencia (NE: 5,
GR: D)1.
Si a pesar del tratamiento con esteroides los sntomas
persistieran, el paciente presentara un brote corticorresistente y estara indicado el tratamiento con frmacos antiTNF para inducir la remisin (NE: 1a, GR: B)1. En los pacientes nave para los frmacos inmunosupresores podran
iniciarse ambos tratamientos, los inmunosupresores y los
anti-TNF, simultneamente. De este modo, los anti-TNF
podran inducir la remisin y mantenerla mientras se inicia
el efecto de los frmacos inmunosupresores (aproximadamente 3-4 meses). Pasado este tiempo, si el paciente se encuentra en remisin clnica y endoscpica, podra suspenderse el frmaco anti-TNF y mantener el inmunosupresor como
tratamiento a largo plazo (NE: 2b, GR: C). Asimismo, estara
indicado el tratamiento de induccin con estos frmacos si el
paciente presenta un brote estando en tratamiento con frmacos inmunosupresores, ya que este caso, adems, debera
ser el tratamiento de eleccin para el mantenimiento de la
remisin. Si el paciente se mantuviera en remisin clnica y
endoscpica prolongada, podra valorarse la suspensin del
inmunosupresor y continuar con el frmaco anti-TNF en
monoterapia1.
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Recurrencia postquirrgica
Aproximadamente el 70% de los pacientes con EC requerir
tratamiento quirrgico en algn momento de su evolucin
para controlar la actividad de la enfermedad. Desafortunadamente, la reseccin quirrgica no es curativa y la recurrencia endoscpica ocurre hasta en el 90% de los pacientes
al ao de la ciruga36. En ausencia de tratamiento mdico
profilctico, hasta un 25% de los pacientes presentarn una
recurrencia clnica de la EC al ao de la ciruga. Se ha demostrado que la gravedad de las lesiones endoscpicas es el
factor que mejor predice la aparicin de recurrencia clnica41
(tabla 1).
Se han investigado distintas opciones teraputicas con la
intencin de modificar la historia natural de la enfermedad y
prevenir la recurrencia postquirrgica. La eficacia de la mesalazina es muy limitada y debe reservarse para casos excepcionales, en pacientes con enfermedad oligosintomtica de
larga evolucin y una reseccin muy limitada36.
Metronidazol, administrado los tres meses posteriores a
la ciruga, y ornidazol, durante el primer ao tras la ciruga,
han demostrado ser ms eficaces que el placebo en la prevencin de la recurrencia postquirrgica42,43. Sin embargo,
debido a sus frecuentes efectos adversos no puede recomendarse su administracin como tratamiento de mantenimiento.
Los frmacos tiopurnicos son eficaces en la profilaxis de
la recurrencia postquirrgica, en general. Sin embargo, su
efecto protector tambin es limitado, ya que no han demostrado ser ms eficaces que el placebo en la prevencin de las
formas ms graves de recurrencia endoscpica (Rutgeerts 3
y 4) que son precisamente las que tienen un mayor riesgo de
recurrencia clnica44.
Infliximab es el frmaco que ha demostrado una mayor
eficacia en la prevencin de la recurrencia postquirrgica. En
un estudio realizado por Regueiro et al, el 91% de los pacientes tratados con infliximab permanecan sin recurrencia
endoscpica al ao de la ciruga, frente al 15% de aqullos
dentro del grupo placebo45.
Por tanto, la recurrencia postquirrgica clnica debe prevenirse diagnosticando de forma precoz la recurrencia endoscpica (fig. 1). Para ello, deben realizarse colonoscopias
de control a los 6-12 meses de la ciruga e intensificar el
tratamiento mdico y repetir de nuevo las endoscopias en
funcin de los hallazgos36. No est establecido cul debe ser
el intervalo entre revisiones en aquellos pacientes que pre-
TABLA 1
Hallazgos endoscpicos en el
neoleon al ao de la ciruga
Porcentaje de recurrencia
clnica a los 5 aos
Sin lesiones
5-10%
Menos de 5 aftas
5-10%
20-40%
50-70%
90-100%
senten una endoscopia normal, pero algunos autores recomiendan repetir las exploraciones cada 3 aos. Debido al limitado efecto de las tiopurinas, algunos autores sugieren
realizar la profilaxis de la recurrencia postquirrgica con
anti-TNF en pacientes con riesgo muy elevado de recurrencia o enfermedad muy agresiva, aunque no hayan recibido
tratamiento previo con tiopurinas36.
Prdida de respuesta a los tratamientos de la enfermedad
de Crohn
Ante la presencia de sntomas que sugieran la prdida de respuesta al tratamiento de mantenimiento del paciente, debe
comprobarse objetivamente (mediante endoscopia o exploracin radiolgica) que los sntomas se deben a la presencia
de inflamacin activa. Asimismo, es importante asegurar el
cumplimiento del tratamiento por el paciente.
En el caso de los frmacos anti-TNF, se ha descrito que
hasta en el 33% pierden su eficacia inicial a lo largo del tiempo46. En esta situacin clnica, podra incrementarse la dosis
del frmaco biolgico, en el caso de infliximab aumentando
la dosis a 10 mg/kg cada 8 semanas o acortando el intervalo
entre infusiones a 5 mg/kg cada 4 semanas; en el caso de
adalimumab se podra intensificar la dosis de 40 mg cada 2
semanas a 40 mg por semana. Un elevado porcentaje de pacientes que han perdido respuesta a un anti-TNF responde
de nuevo a la dosis intensificada. En el estudio ACCENT
1, el 88% de los pacientes que perdieron respuesta a la dosis
de infliximab de 5 mg/kg a lo largo del seguimiento respondi a la dosis de 10 mg/kg20. En el estudio CHARM, un 75%
de los que perdieron respuesta a la dosis de adalimumab 40
mg cada 2 semanas la recuperaron al aumentar la dosis a 40
mg por semana, si bien la duracin de la respuesta y la incidencia de prdida de respuesta posterior es ms elevada que
con el tratamiento inicial47.
Otra posibilidad en el caso de prdida de respuesta a un
anti-TNF es el cambio a otro anti-TNF. En el estudio GAIN
se incluyeron pacientes con EC que haban perdido respuesta a infliximab y se observ que el 21% de los que recibieron
adalimumab alcanzaron la remisin frente al 7% de los que
recibieron placebo48.
El cambio a otro anti-TNF en el caso de prdida de respuesta al primero se asocia a un menor coste que el aumento
de la dosis del anti-TNF que llevaba previamente el paciente, pero disminuye las opciones futuras de tratamiento. Por
tanto, en la actualidad se recomienda aumentar la dosis del
anti-TNF antes de cambiar a otro frmaco1. La medicin de
niveles de frmaco anti-TNF en sangre podra ayudar a elegir la mejor estrategia teraputica para cada paciente, pero su
utilidad en la prctica clnica no ha sido demostrada en estudios prospectivos49.
Nuevas estrategias teraputicas en la enfermedad de Crohn
Las novedades en el manejo de la EC en los ltimos aos
radican, principalmente, en las estrategias de tratamiento.
Tal y como se resume en una frase de una reciente revisin
de Burguer y Travis, Managing inflamatory bowel disease can
be compared with a dance. The steps are familiar -mesalamine,
steroids, immunomodulators, or anti-TNF therapy and surgerybut it is the timing of the steps that creates the dance50.
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Reseccin intestinal
Abandono del tabaquismo
S
No
Lesiones endoscpicas i0 o i1
i0 o i1
i2-i4
Intensificar tratamiento
introduccin precoz de tratamientos antiinflamatorios potentes previene la aparicin del dao articular
y, como consecuencia, disminuye la
morbilidad a largo plazo.
Finalmente, los estudios genticos permitirn en el futuro seleccionar pacientes con susceptibilidad para el desarrollo de formas
graves de la EC y aportarn informacin sobre las vas responsables
de la perpetuacin de la inflamacin en cada paciente, lo que permitir identificar nuevas dianas teraputicas y disear tratamientos
personalizados. Mientras tanto, deberemos optimizar los tratamientos convencionales para mejorar el
pronstico de nuestros pacientes,
evitando los frmacos ineficaces y
las dosis subteraputicas, constatando la presencia de inflamacin,
acortando los tiempos para el inicio de los frmacos inmunosupresores y anti-TNF (antes de que sea
tarde para que puedan modificar la
historia natural de la enfermedad)
y monitorizando la respuesta a los
tratamientos mediante herramientas objetivas como la endoscopia o
las exploraciones radiolgicas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Manejo extra-hospitalario
de la enfermedad inflamatoria
intestinal: papel de Atencin
Primaria
S. Riestra Menndez, R. de Francisco Garca e I. Prez-Martnez
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis no clasificada) precisa un manejo global encaminado al diagnstico, tratamiento, seguimiento y prevencin de
complicaciones. Para su manejo se han creado unidades encargadas de proporcionar una atencin integral al paciente, pero sin menoscabar el papel que debe realizarse en el mbito de la
Atencin Primaria (AP). Los mdicos de AP deben conocer los sntomas pero, adems, ante un paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria, deben disponer de pruebas sanguneas y fecales
y de pruebas de imagen como la ecografa que pueden ayudar al diagnstico. Asimismo, desempean un papel importante en el seguimiento, en la deteccin precoz de agudizaciones y en la puesta
en marcha de medidas encaminadas a prevenir la aparicin de complicaciones relacionadas con
la propia enfermedad, los frmacos administrados o las secuelas de la malnutricin o cirugas previas.
- Unidades de enfermedad
inflamatoria intestinal
- Atencin Primaria
- Manejo ambulatorio
Keywords:
Abstract
Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohns and unclassified colitis) requires a global
management aimed at the diagnosis, treatment, monitoring and prevention of complications. For
management units have been set responsible for providing comprehensive care to patients, but
without undermining the role to be performed in primary care settings. Primary care physicians
should know the symptoms, but also in a patient with suspected inflammatory bowel disease, may
have blood tests, fecal or imaging tests such as ultrasound can help diagnose. Also play an
important role in monitoring, early detection of flares and in the implementation of measures to
prevent the occurrence of complications related to the disease itself, the drugs administered or
sequelae of malnutrition or previous surgery.
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Introduccin
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca la colitis
ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis no clasificada. Se trata de enfermedades que comienzan frecuentemente en edades tempranas de la vida y que presentan una
evolucin crnica con brotes. Son enfermedades incurables
que precisan un seguimiento permanente enfocado a disminuir la tasa de recidivas, monitorizar efectos secundarios de
frmacos y prevenir la aparicin de cncer (fundamentalmente colorrectal).
La EII constituye un serio problema cuantitativo en los
pases desarrollados, con una incidencia y prevalencia aproximadas de 20 y 500 casos por 100.000 habitantes, respectivamente1-4. La EII genera un alto coste sanitario directo (hospitalizacin, ciruga, frmacos, consultas), siendo los ingresos
hospitalarios mdicos y quirrgicos los responsables de entre
un 50 y un 80% del mismo, siendo ste mayor en la EC que
en la CU y, en ambos procesos, mayor durante los 2 aos
siguientes al diagnstico5. No obstante, son mucho mayores
los costes indirectos (prdida de productividad, jubilaciones
anticipadas, invalidez, prdida de cursos acadmicos, etc.).
Actualmente se valorarn tambin los llamados costes intangibles, que no son ms que el impacto de la enfermedad en
las distintas dimensiones de la calidad de vida de los pacientes6.
Por la propia naturaleza de la EII es conveniente no slo
proporcionar revisiones peridicas a los pacientes (acceso
programado), sino tambin darles la posibilidad de consultar
a sus especialistas si presentan un agravamiento de su enfermedad o ante dudas que puedan surgir en torno a la misma
(acceso directo). En los ltimos aos se han desarrollado unidades de atencin integral al paciente con EII, que lo que persiguen es coordinar las distintas actuaciones sanitarias necesarias en el manejo de estos pacientes.
Docente
Investigacin
Participacin
Hospitalizacin:
Mdica
Quirrgica
Hospital de da
Pacientes y familiares:
Formacin
informacin
Clnica
En coordinacin:
Niveles asistenciales
Especialidades
Ambulatoria:
Programada
Acceso directo:
Presencial
+Telefnico / internet
Consulta de Enfermera
Mdicos:
Estudiantes
Residentes
Otros mdicos
Enfermera EII
Bsica
En objetivos de calidad:
Cientfico-tcnica
Calidad percibida
Accesibilidad
Informacin al paciente
Uso racional de recursos
Comisiones clnica
En gestin clnica:
Monitorizar la actividad clnica
Fig. 1. Estructura de las unidades de atencin integral al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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cos de la unidad deben prestar asistencia a los pacientes durante los ingresos mdicos y quirrgicos, as como mientras
reciben tratamiento biolgico en los hospitales de da. Por
otra parte, deben coordinarse con Atencin Primaria (AP)
para la continuidad asistencial y para el seguimiento de medidas preventivas generales y especficas.
no especializados, mostr resultados llamativos (y alarmantes). Un 75% de los pacientes con CU activa no reciban
mesalazina tpica, un 77% eran tratados con corticoides
por ms de tres meses, a un 59% no se les administraba
tiopurinas o infliximab (IFX) para ahorrar corticoides, un
82% reciban dosis de tiopurinas subptimas y un 78% de
los pacientes en tratamiento con corticoides no reciban
prevencin de la enfermedad metablica sea9. El uso de
tiopurinas y de frmacos biolgicos ha demostrado que disminuye la necesidad de ciruga y de hospitalizacin en estos
pacientes10-11; por tanto, la no indicacin en el momento
oportuno de estos tratamientos va a causar un grave perjuicio a los pacientes, con un consiguiente aumento del coste
sanitario directo. Por otra parte, el uso de estos frmacos en
consultas no especializadas va a estar condicionado por factores como la falta de tiempo, la obligacin de tener conocimientos determinados, la necesidad de monitorizacin
con registros especficos, conocer los efectos adversos, su
prevencin y manejo, y la necesidad de infraestructuras de
hospital de da para alguno de ellos. Otros aspectos de complejidad de la EII son: manejo hospitalario de brotes graves,
necesidad de tratamientos quirrgicos, riesgo de infecciones y tumores, manejo de pacientes inmunodeprimidos,
enfermedad perianal, etc. En EE. UU. y Canad hay una
tendencia en los ltimos aos a que los casos ms complejos
de EII (sobre todo EC con formas estenosantes o fistulizantes) se atiendan en hospitales con alto volumen de ingresos
por EII (ms de 150 ingresos por ao), habindose demostrado una menor mortalidad hospitalaria en estos centros,
en el caso de pacientes con EC que precisan ciruga abdominal12,13.
Al final, las unidades de EII vienen a dar respuesta a
aquello que los pacientes quieren para su manejo clnico14 y
que el consenso de la ECCO (European Crohns and Colitis
Organization) recomienda para una asistencia sanitaria de calidad en pacientes con EII15 (tabla 1).
TABLA 1
Recomendaciones para una asistencia de calidad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
10 pasos en la ruta ideal del paciente con EII National
Association of Colitis and Crohns disease. UK)
Necesidades de los pacientes con EII para una asistencia sanitaria de calidad. (Consenso ECCO)
La educacin sobre la enfermedad influye mejorando la calidad de vida y adherencia (nivel de evidencia 1b, grado de
recomendacin A)
La calidad de la asistencia sanitaria es distinta en Atencin Primaria en Europa y debera estar estandarizada
(nivel de evidencia 2a, grado de recomendacin C)
La calidad de vida se relaciona con la calidad de la asistencia sanitaria, actividad de la enfermedad, estado psicolgico,
estrs vital y soporte social (nivel de evidencia 2b, grado de recomendacin B)
Los mdicos deberan conocer el estado psicosocial y coordinar la atencin psicolgica cuando est indicado.
El cuidado psicosomtico debera ser realizado en las unidades de EII (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendacin B)
La calidad de la asistencia sanitaria implica la participacin del paciente, as como la seguridad y calidad tcnica.
Se debe comparar con los mejores (benchmarking) y debe usarse para asegurar lo anterior (nivel de evidencia 2c, grado
de recomendacin B)
Los nios y adolescentes necesitan especial atencin para aumentar la calidad de vida y la asistencia sanitaria:
es necesario el acceso a equipos peditricos multidisciplinarios, dietista y trabajador social (nivel de evidencia 2b, grado
de recomendacin B)
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Hay pocos estudios que hayan evaluado el rendimiento diagnstico de estos sntomas (sensibilidad y especificidad de los
mismos) en la sospecha de EII en AP, y han mostrado resultados dispares debido a la heterogeneidad de las muestras20.
Papel de las pruebas sanguneas y fecales
Pruebas sanguneas. La determinacin de los llamados
reactantes inflamatorios o de fase aguda (protena C reactiva
[PCR], velocidad de sedimentacin globular [VSG], cido
orosomucoide, fibringeno, plaquetas, alfa1 y alfa2 globulinas) puede orientar, en el caso de que estn elevados, hacia la
existencia de un proceso inflamatorio (de cualquier etiologa). De todos ellos, la PCR es la ms til, encontrndose
ms elevada en la EC que en la CU; la determinacin de
VSG es menos til, pues su valor est influido por varios
factores como la edad, la presencia de anemia o policitemia,
los niveles sricos de ciertas protenas e incluso el tabaquismo y el tratamiento con diversos frmacos.
Pruebas fecales. En AP es posible solicitar estudios microbiolgicos en heces para descartar causas infecciosas de procesos diarreicos. Asimismo, la determinacin en heces de
protenas del citoplasma de los neutrfilos (calprotectina o
lactoferrina) permite con gran precisin diferenciar trastornos orgnicos y funcionales21; cuando existe un proceso inflamatorio se produce una migracin leucocitaria a la luz
intestinal a travs de la mucosa inflamada, liberando calprotectina y lactoferrina, aumentando su concentracin en las
heces y pudiendo cuantificarse por mtodos de ELISA. Estudios recientes que comparan lactoferrina y calprotectina
fecal sugieren que ambos marcadores tienen una utilidad similar para valorar la actividad de la EII22. Sin embargo, la
calprotectina fecal se correlaciona ms con el grado de inflamacin colnica visto en la endoscopia y la lactoferrina fecal
se correlaciona de forma ms fidedigna con la inflamacin
observada en el estudio histolgico.
Un metaanlisis sobre el papel de la calprotectina fecal
en el caso de sospecha de EII23, donde se incluyeron seis estudios en adultos (n = 670) y siete en nios y adolescentes (n
= 371), mostr una sensibilidad de 0,93 para adultos y 0,92
para nios y adolescentes. Sin embargo, la especificidad es
menor, pues hay otras enfermedades como la neoplasia colorrectal, la enfermedad celiaca, la enteropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las infecciones gastrointestinales que tambin puede aumentar la calprotectina fecal.
Concentraciones inferiores a 50 g/g se consideran normales; entre 50-100 g/g requieren un seguimiento y por encima de 100 g/g constituye un fuerte argumento para llevar
a cabo una colonoscopia y descartar la presencia de la EII u
otras patologas orgnicas. El uso en AP de estos marcadores
fecales puede ser de gran utilidad cuando se sospecha que un
paciente con clnica compatible puede tener una EII.
Papel de la ecografa abdominal
La ecografa abdominal es una tcnica barata, inocua, no invasiva, al alcance en muchos centros de salud, que puede ayudarnos en el diagnstico de una EII. En la EC la afectacin
suele ser segmentaria, incluye el leon y puede haber afecta-
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Tipo de vacuna
Inmunocompetentes
Inmunodeprimidos
Dosis
Gripe
Virus inactivados
Anual
Ttanos y difteria
Toxoide
Neumococo
Polisacridos
Hepatitis B
HBs Ag recombinante
Varicela
Contraindicada
Contraindicada
1 o 2 dosis
Protenas recombinantes
Hepatitis A
Virus inactivados
?*
Haemophilus influenzae B
Polisacridos
1 dosis
Meningococo C
Oligosacridos/polisacridos
1 dosis
*Preadolescentes no vacunados y grupos de riesgo conductual o profesional segn las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene.
tes con EII, teniendo en cuenta que la gravedad de las mismas puede ser mayor en pacientes inmunocomprometidos.
Es importante la instauracin precoz de tratamientos antibiticos si stos son necesarios, y la puesta en conocimiento
de esta situacin al mdico especialista en EII por si se precisa suspender las medicaciones que estuviese recibiendo el
paciente o incluso el ingreso hospitalario para realizar un
tratamiento intravenoso y vigilancia clnica estrecha.
Tabaco y enfermedad inflamatoria intestinaI. El tabaco
es un factor ambiental importante en el desarrollo de la EII,
y ser fumador aumenta el riesgo de EC y disminuye el de
CU32. Diferentes estudios han demostrado que seguir fumando aumenta el riesgo de cirugas, la necesidad del uso de
frmacos inmunosupresores, la aparicin de recidivas y recurrencias postquirrgicas en la EC33. Dado que el abandono
del hbito tabquico puede mejorar el curso de la enfermedad, debemos insistir a nuestros pacientes con EC en el
abandono del hbito tabquico, y poner a su alcance los mtodos de apoyo a la deshabituacin a nivel de AP.
Osteoporosis y enfermedad inflamatoria intestinaI. La
prevalencia de osteoporosis en pacientes con EII es alta, debido a la existencia de diferentes factores predisponentes
como el uso de corticoides, la necesidad de resecciones extensas de intestino delgado, el tabaco, la inflamacin crnica,
el sedentarismo y la malnutricin34. La reduccin de la densidad mineral sea aumenta el riesgo de fracturas, aunque
algunos pacientes con densidad mineral sea normal tambin presenten fracturas, lo que sugiere la participacin de
otros factores como la actividad inflamatoria continuada y la
liberacin de citoquinas.
Es importante identificar mediante la realizacin de densitometras seas a aquellos pacientes con riesgo elevado de
fractura con el fin de instaurar medidas de prevencin. Las
diferentes guas de prctica clnica para el diagnstico y manejo de osteoporosis en EII coinciden en sealar que no todos los pacientes necesitan realizar densitometras, sino que
se debe identificar a aquellos de mayor riesgo, como son: los que
tienen un uso continuado de corticoides, historia personal de
fracturas, enfermedad de larga duracin, mujeres postmenopusicas u hombres mayores de 50 aos34,35. El abandono del
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor abdominal
El dolor abdominal es uno de los sntomas habituales en la enfermedad de Crohn. Debe realizarse una anamnesis cuidadosa centrada en las caractersticas del dolor y los sntomas asociados,
junto con una minuciosa exploracin fsica para guiar el proceso diagnstico. Una analtica con
reactantes de fase aguda, y una prueba de imagen abdominal (ecografa y/o TC abdominal) facilitan el diagnstico. La rectorragia es poco frecuente en la enfermedad de Crohn y suele ser de
poca cuanta. Una hemorragia intensa y recidivante obliga a descartar otras causas independientes de la actividad de la enfermedad.
En la colitis ulcerosa la rectorragia es prcticamente constante y se asocia a la actividad de la
colitis, aunque hay otras situaciones clnicas que pueden provocarla (patologa anorrectal benigna, plipos, cncer colorrectal en las colitis de larga evolucin y extensas). En el caso de un
brote no es necesario investigar especficamente la rectorragia, estando contraindicada la realizacin de una colonoscopia completa si el brote es grave. El dolor abdominal es menos frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn y suele ser leve. Siempre hay que investigar la presencia de dolor abdominal intenso durante un brote de colitis, siendo esta situacin
ms habitual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la existencia de una complicacin,
- Rectorragia
- Enfermedad de Crohn
- Colitis ulcerosa
Keywords:
Abstract
- Abdominal pain
- Rectorrhagia
-Crohns disease
- Ulcerative colitis
Abdominal pain is one of the common symptoms in Crohn's disease. A careful anamnesis should be
obtained focused on the characteristics of the pain and the associated symptoms, together with a
detailed physical examination to guide the diagnostic process. An analysis with acute phase
reactants and abdominal imaging test (ultrasonography and/or abdominal CT scan) facilitates the
diagnosis. Rectorrhagia is uncommon in Crohn's disease and is generally of small amount. Intense
and recurrent bleeding makes it necessary to rule out other independent causes of the activity of
the disease.
In ulcerative colitis, rectorrhagia is practically constant and is associated to the activity of the
colitis, although there are other clinical conditions that may cause it (benign anorectal disease,
polyps, colorectal cancer in extended and long-course colitis). In the case of an episode, it is not
necessary to specifically investigate the rectorrhagia, the performance of a complete colonoscopy
being contraindicated if the episode is severe. Abdominal pain is less frequent in ulcerative colitis
than in Crohn's disease and is generally mild. The presence of intense abdominal pain during a
colitis episode must always be investigated, this situation being more common within the context of
a severe episode and one that requires ruling out the existence of a complication.
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Introduccin
El dolor abdominal y la rectorragia son dos de los sntomas
que se presentan habitualmente en la enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EICI), aunque su frecuencia es diferente en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis ulcerosa
(CU). Su significado e interpretacin vara tambin en ambas
entidades, por lo que expondremos el proceso diagnstico
prctico por separado en la EC y CU.
Rectorragia
Es un sntoma mucho menos frecuente en la EC que el dolor
abdominal. Puede aparecer en las reactivaciones en pacientes con afectacin clica o ileoclica, siendo menos habitual
si la localizacin es ileal o ms proximal. La cuanta del sangrado no suele ser elevada, aunque en un pequeo porcentaje de enfermos se presenta como una complicacin, en forma
de hemorragia grave que incluso puede obligar a una ciruga.
De hecho, su aparicin, especialmente si es intensa y recidivante, obliga a descartar otras causas tanto banales o ms
graves como el cncer colorrectal, ms frecuente en la EICI
con afectacin clica que en la poblacin general, en cuyo
caso ser aconsejable seguir las recomendaciones reflejadas
en la gua de prctica clnica de la Asociacin Espaola de
Gastroenterologa (AEG) y de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Por lo tanto, las
caractersticas de la rectorragia (terminal, mezclada o no con
heces, etc.), los sntomas asociados (como dolor anal, dolor
abdominal asociado, diarrea, etc.), la localizacin previa y los
aos de evolucin de la EC, el tiempo transcurrido desde la
ltima colonoscopia e incluso los antecedentes familiares definirn el proceso diagnstico. En la mayora de los pacientes
con EC clica que presentan rectorragia en el contexto de
un brote no ser necesario realizar una colonoscopia. Si la
localizacin previa de la enfermedad no es clica, s estar
indicado investigarla, ya que el abordaje teraputico puede
cambiar. En ocasiones los datos clnicos pueden sugerir que
la causa del sangrado es un problema local como hemorroides o fisuras, que a veces pueden ser confirmadas en la exploracin fsica complementada con una anuscopia (fig. 1).
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Enfermedad de Crohn
Dolor abdominal
Rectorragia
Fiebre elevada
Peritonitis localizada
o masa
Dolor intenso
ECO/TC
abdominal
Peritonitis
difusa
Radiologa simple
y TC abdominal
Clnica
oclusiva
Radiologa de
trax y abdomen
(simple y
bipedestacin)
Brote sin
sntomas de
alarma
Ecografa
abdominal
Ileal
Ileoclica
o clica
Colonoscopia
Brote?
Criterios de prevencin
del cncer colorrectal*?
Si criterios
Colonoscopia
No criterios
No brote
No criterios
Si brote
Colonoscopia?
No
colonoscopia
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Algoritmo diagnstico del paciente con enfermedad de Crohn que presenta dolor abdominal y/o rectorragia.
Fig. 2.
*Criterios de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG) y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), especficos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crnica y para la poblacin general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploracin fsica y los resultados
analticos.
EC: enfermedad de Crohn; ECO: ecografa; TC: tomografa computadorizada.
medad (una tercera parte de las proctitis evolucionan a formas ms extensas), haya dudas de si hay o no actividad de la
misma o se cumplen los criterios para la prevencin del cncer colorrectal (la extensin de la enfermedad y los aos de
evolucin) est indicada la realizacin de una colonoscopia.
Dolor abdominal
Es un sntoma menos preponderante en la CU que en la EC.
Si bien en los brotes suele existir dolor abdominal, ste es
Medicine. 2012;11(5):301-5 303
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Colitis ulcerosa
Dolor abdominal
Rectorragia
Sntomas de alarma
Dolor intenso
Investigar siempre:
Rx y TC abdominal
No investigacin
especfica
No endoscopia habitualmente;
slo indicada si:
Criterios de prevencin
del cncer colorrectal*
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Algoritmo diagnstico del paciente afecto de colitis ulcerosa con rectorragia y/o dolor
abdominal.
Fig. 2.
*Criterios de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG) y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), especficos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crnica y para la poblacin general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploracin fsica y los resultados
analticos.
CU: colitis ulcerosa; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada.
habitualmente leve. En los brotes moderados-graves es ms
frecuente, aunque tampoco suele ser intenso. Por lo tanto,
siempre hay que investigar la presencia de dolor abdominal
intenso durante un brote de CU. Esta situacin es ms habitual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la
existencia de una complicacin, de la misma forma que si se
asocia a fiebre alta, leucocitosis intensa o por supuesto peritonismo o distensin abdominal importante. En estos casos,
siempre se realizar una radiologa simple que puede poner
de manifiesto un megacolon o una perforacin. Adems, suele aportar informacin relevante sobre la extensin y gravedad de la lesin mucosa clica. Si la radiologa simple no es
diagnstica habr que realizar una TC abdominal. Otra si
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Muy importante
nojosa J, editores. Enfermedad Inflamatoria intestinal. 3 ed. Madrid: Aran; 2007. p. 333-44.
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Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, Reinisch W,
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Crohn
- Absceso abdominal
- Antibitico
- Drenaje percutneo
Keywords:
- Crohns disease
- Abdominal abscess
- Antibiotics
- Percutaneous drainage
Abstract
Therapeutic protocol of spontaneous abdominal abscess in Crohs disease
Spontaneous intraabdominal abscess is a potentially serious complication that occurs in a
significant percentage of patients with Crohns disease. Different therapeutic options exist.
Percutaneous drainage is useful in larger abdominal abscesses. Conservative treatment with
antibiotics is an excellent option in small abdominal abscesses and can also be used if
percutaneous drainage is impossible and the patient is in good overall condition. Surgery should be
considered as initial therapy in large percutaneous undrainable abscesses, in cases with clinical
worsening or lack of response to other treatment options, and in those patients in whom the
abscess relapse. The diagnosis of an abscess requires modifications in the medical treatment of
Crohns disease, necessitating an increase in the therapeutic step to immunomodulators or
biological therapy depending on previous maintenance.
Introduccin
El absceso intraabdominal (AI) es una complicacin potencialmente grave del propio proceso inflamatorio intestinal
que se produce en la enfermedad de Crohn (EC), y que en
series antiguas aparece en el 10-30% de los pacientes con
cifras algo inferiores en la experiencia ms reciente1 (5,7%
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Sospecha de absceso
Criterios de urgencia
Ciruga
xito
Fracaso
Ecografa/TC de abdomen
Drenaje percutneo
Mayor tamao
Se confirma
No accesible a drenaje
percutneo
xito
Fracaso
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
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terior. As, los abscesos de pequeo tamao y sin fstula detectable en la TC son los que mejor respondern al manejo
conservador con antibioterapia sola, sobre todo en los pacientes sin exposicin previa a inmunosupresores1.
Se ha discutido con frecuencia acerca de la conveniencia
y oportunidad de emplear corticoides en pacientes con AI. El
uso de esteroides ira encaminado a tratar la EC activa, pero
tendra como contrapartida un aumento de las infecciones y
de sepsis postoperatoria5 y de la propia aparicin de abscesos6. No obstante, si se emplean bajo una adecuada cobertura
antibitica, su uso parece seguro1,7.
Drenaje percutneo
En los abscesos de mayor tamao, los datos de la literatura
indican clsicamente que la asociacin de drenaje percutneo
y antibioterapia posee un elevado porcentaje de xitos tcnicos y puede evitar la ciruga en la mitad de los pacientes a
corto y largo plazo8-10. Diversos factores propios del absceso
condicionan el xito del drenaje percutneo: localizacin, tamao, nmero de abscesos, si es unilocular o multilocular y
la existencia de fstula. Adems, la situacin clnica del paciente y la experiencia del radilogo tiene influencia en la
decisin de realizar o no un drenaje percutneo. Como factores predictivos del fracaso del drenaje percutneo se han
descrito el uso de esteroides, los abscesos mltiples o multiloculares y la existencia de fstula intestinal8,9. De todas formas, incluso en aquellos casos en los que no es suficiente, el
drenaje percutneo nos puede ayudar a mejorar la situacin
clnica del paciente y su estado nutricional, y a disponer de
un campo quirrgico ms limpio, lo que disminuir las complicaciones intra y postoperatorias.
Drenaje quirrgico
La opcin del drenaje quirrgico posee una elevada eficacia,
superior al 90%1 y debe ser el tratamiento de eleccin en
aquellos pacientes con AI de mayor tamao no drenables por
va percutnea, y con afectacin del estado general. Es eficaz
en los casos sin respuesta a otras alternativas teraputicas o en
los que se produzca la recidiva del AI.
La complicacin ms frecuente tanto con la ciruga como
con el drenaje percutneo es la aparicin de fstulas postdrenaje. En los abscesos de localizacin en el msculo psoas,
adyacente al leon terminal y cuyos sntomas con frecuencia
son inespecficos, la ciruga constituye el tratamiento de
eleccin, puesto que el drenaje percutneo suele ser insuficiente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Bermejo F, Garrido E, Chaparro M, Gordillo J, Maosa M, Alga
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Tratamiento de la enfermedad
de Crohn tras la resolucin del
absceso
La aparicin de un AI califica la EC del paciente como de
patrn penetrante (B3 de la clasificacin de Montreal). Esto
308 Medicine. 2012;11(5):306-8
13/3/12 13:54:30
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Crohn
En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la enfermedad de Crohn, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisin, controlando la actividad
inflamatoria para conseguir que el paciente est libre de sntomas de la enfermedad y evitar la
aparicin de complicaciones. En la actualidad disponemos de diversos tratamientos eficaces para
la induccin de la remisin, entre los que se encuentran los corticoides y los anti-TNF, y frmacos
eficaces en el mantenimiento de la misma, como son los tiopurnicos y los anti-TNF. En la eleccin
de la estrategia teraputica para el paciente con enfermedad de Crohn debe tenerse en cuenta el
grado de actividad de la enfermedad, la localizacin, la respuesta a tratamientos previos y la presencia de factores de mal pronstico.
- Tratamiento
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Anti-TNF
Keywords:
- Crohns disease
- Treatment
- Steroids
- Inmunomodulators
- Anti-TNF drugs
Abstract
Treatment of Crohns disease
At present there is not curative treatment for Crohns disease. Thus, the objectives of the
pharmacological therapy are to induce and maintain remission, to control the inflammatory activity,
to maintain the patient free of symptoms of the disease and to prevent the onset of complications.
Currently, there are several drugs which have proven efficacy in inducing remission, such as
corticosteroids and anti-TNF drugs, and also as maintenance treatment, such as thiopurines and
TNF drugs. The optimal therapeutic strategy for patients with Crohns disease should be based on
the severity of disease activity, the location, the response to previous treatment and the presence
of prognostic factors of bad outcome.
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa son las
dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal
idioptica. La EC se caracteriza por una inflamacin crnica
que puede afectar a cualquier localizacin del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano. En la actualidad no disponemos de tratamientos mdicos o quirrgicos curativos para la
EC, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisin, controlando la actividad inflamatoria para mantener al
paciente libre de sntomas y evitar la aparicin de complicaciones.
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beneficio a favor del tratamiento con estos frmacos. Sus indicaciones potenciales se limitaran al tratamiento del brote
leve de EC de localizacin clica.
La mesalazina se asocia a la aparicin de efectos adversos en un 15% de los pacientes, siendo los ms frecuentes
la diarrea, la cefalea, las nuseas, el rash cutneo y la trombocitopenia2. El tratamiento con sulfasalazina induce la
aparicin de efectos adversos hasta en un 40% de los pacientes3.
Antibiticos
Actualmente, el tratamiento antibitico estara recomendado
nicamente en presencia de complicaciones spticas, sntomas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad
perianal. El tratamiento antibitico no puede recomendarse
para el control de la actividad de la EC, basndonos en la
evidencia de los ensayos clnicos4.
Corticoides
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lnea para la induccin de la remisin en los pacientes con EC
activa. Budesonida es un esteroide con un efecto local y una
disponibilidad sistmica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clsicos. La dosis recomendada es de 9 mg al da. Como inconveniente, tiene un
coste ms elevado y menos potencia que los esteroides clsicos5. En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, budesonida
es preferible a los corticoides sistmicos para inducir la remisin. La dosis recomendada habitualmente es de 1 mg/kg al
da de prednisona6. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas y s incrementan sustancialmente la toxicidad. Deben mantenerse hasta alcanzar la remisin clnica y
despus reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg
al da. A partir de ah, se recomienda un descenso ms lento,
por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada. Los
principales inconvenientes de los corticoides son que no son
eficaces en el manteniento de la remisin4 y su elevada tasa
de efectos adversos.
Ante el uso de esteroides debe prevenirse la aparicin de
osteoporosis, por lo que se recomienda la administracin simultnea de calcio (1.000-1.200 mg al da) y vitamina D
(400-800 mg al da) a todos los pacientes que reciben este
tratamiento4.
Tiopurinas
Metotrextato
Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento
de la remisin libre de esteroides en los pacientes con EC10,11.
Las indicaciones del tratamiento con metotrexato son similares a las de las tiopurinas, pero en la actualidad se emplean
en los pacientes refractarios o con intolerancia a stas. La
dosis recomendada es de 25 mg semanales por va parenteral
(intramuscular o subcutnea). Algunos autores recomiendan
disminuir la dosis a 15 mg semanales a los seis meses de tratamiento si el paciente est en remisin4.
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tratamiento por la aparicin de efectos adversos12. Entre los
ms comunes est la intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea y estomatitis). Se recomienda la administracin
de 5 mg de cido flico una vez a la semana que, en algunos casos, mejora la tolerancia al frmaco4. Las principales
complicaciones derivadas del tratamiento con metotrexato
a largo plazo son la aparicin de fibrosis heptica y neumonitis12. Metotrexato es abortivo y teratgeno, por lo que
no debe administrarse en los pacientes (tanto hombres
como mujeres) que deseen procrear9. En cuanto a la monitorizacin del tratamiento, se recomienda una estrategia
similar a la de las tiopurinas, con anlisis peridicos de hematologa y medicin de las concentraciones de encimas
hepticas.
Anti-TNF
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 aprobados en Europa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab.
Los anti-TNF han demostrado eficacia en la induccin y el
mantenimiento de la remisin en los pacientes con EC mo-
Inmunosupresores
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derada-grave13-15. Aunque no hay estudios comparativos directos de la eficacia de los diversos anti-TNF, los resultados
de un reciente metaanlisis sugieren que son similares16. Por
tanto, la eleccin de uno u otro frmaco depender de las
circunstancias y de las preferencias del paciente. En general,
los frmacos anti-TNF estn indicados en los pacientes con
EC activa que no responden al tratamiento con corticoides,
en aqullos que presentan actividad de la enfermedad a pesar
de estar en tratamiento con frmacos inmunosupresores o en
los presentan intolerancia a stos.
Infliximab se administra en perfusin intravenosa, en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 como induccin y cada
8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra por va subcutnea mediante un dispositivo autoinyectable. La dosis de induccin es de 160 mg y 80
mg en las semanas 0 y 2 y 40 mg cada 2 semanas como tratamiento de mantenimiento.
Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF se debe
evaluar de forma estricta la indicacin del mismo y tener en
cuenta el riesgo-beneficio de este tratamiento. Adems, deben descartarse posibles contraindicaciones (tabla 1)4.
Tratamiento mdico de la
enfermedad de Crohn en funcin
de la gravedad
En la eleccin de la estrategia teraputica para el paciente
con EC debe tenerse en cuenta el grado de actividad de la
enfermedad (leve, moderada o grave), la localizacin (intestino delgado, colon o ambos), la respuesta a tratamientos previos y la presencia de factores de mal pronstico (edad joven,
afectacin extensa, requerimientos de esteroides en el primer
brote, etc.). Si no es el primer brote del paciente, debe comprobarse que la EC es la causa de sus sntomas y descartar
otras posibles etiologas como la presencia de una infeccin
entrica, un absceso, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorcin de sales biliares, sndrome de intestino irritable o clicos biliares. Diversos estudios han demostrado que no existe
una buena correlacin entre los sntomas del paciente y la
presencia de inflamacin activa, por tanto debe obtenerse
evidencia de la presencia de actividad de enfermedad (colonoscopia o enterorresonancia magntica) antes de modificar
los tratamientos. Desde el momento del diagnstico, es necesario conocer el estado serolgico del paciente con respecto a la infeccin por el virus de la hepatitis B, el virus de la
inmunodeficiencia humana y el virus de la varicela zoster. En
Induccin de la remisin
Enfermedad de Crohn ileocecal
En el brote leve-moderado de localizacin ileocecal el tratamiento de eleccin es budesonida 9 mg al da. En los pacientes que no responden a budesonida se emplearn corticoides
sistmicos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de prednisona.
Los pacientes con actividad grave o con actividad moderada
o leve que no hayan respondido al tratamiento anteriormente descrito deben ser hospitalizados y tratados con corticoides intravenosos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de prednisona. Si no se observa una respuesta clnica estara indicado
el tratamiento con frmacos anti-TNF. En algunos casos
especialmente graves (patrn fistulizante, localizacin extensa, etc.) podra considerarse el tratamiento con anti-TNF
e inmunosupresores desde el inicio. En los pacientes que
presenten un brote estando en tratamiento con inmunosupresores debera considerarse el tratamiento de induccin
con anti-TNF, ya que adems estara indicado como tratamiento de mantenimiento. No est indicada la nutricin
parenteral, a menos que el paciente tenga intolerancia o
contraindicacin para la nutricin enteral. Los antibiticos
deben reservarse para los pacientes que presenten una complicacin sptica4 La elevada incidencia y mortalidad asociada a la enfermedad tromboemblica en los pacientes con
EC justifica el empleo de anticoagulacin profilctica de
forma sistemtica en los brotes graves y en los leves-moderados asociados a otros factores de riesgo4. La ciruga debe
considerarse en los pacientes en los que fracase el tratamiento mdico (fig. 1).
Enfermedad de Crohn clica
En el brote leve de la EC clica podra considerarse el tratamiento con mesalazina en dosis superiores de 4 g al da. El
tratamiento de eleccin en la EC clica con actividad moderada son los corticoides sistmicos en las dosis indicadas anteriormente. En la actualidad no disponemos de evidencias
que apoyen el uso de tratamiento tpico con aminosalicilatos
en la EC con afectacin de colon izquierdo4. El tratamiento
del brote grave de EC clica no difiere del de localizacin
ileocecal (fig. 1).
Mantenimiento de la remisin
La eficacia de los aminosalicilatos en el mantenimiento de
la remisin de la EC es controvertido. Es posible que tengan cierto efecto en las formas leves de EC clica en las que
previamente hayan sido eficaces para inducir la remisin,
pero no en dosis bajas ni en pacientes que han requerido
tratamiento con esteroides para inducir la remisin. En los
Medicine. 2012;11(5):309-13 311
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Leve
Moderado
Grave
Corticoides sistmicos
Soporte nutricional
Ileocecal
Clico
Ileocecal
Clico
Budesonida
9 mg/da
Aminosalicilatos
> 4 g/da
Budesonida
9 mg/da
Corticoides
sistmicos
Respuesta?
Respuesta?
Respuesta?
No
No
tratamiento
Tratamiento
de brote
moderado
No
Aminosalicilatos
Tratamiento
de brote
moderado
No
Respuesta?
Respuesta?
No
Anti-TNF e
inmunosupresor
Mantenimiento inmunosupresor
Mantenimiento
con
inmunosupresor
Respuesta?
S
Inmunosupresor
y/o anti-TNF de
mantenimiento
No
Ciruga
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
EC: enfermedad de Crohn; TNF: factor de necrosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B
TABLA 2
Tiopurinas
Moderada: budesonida,
corticoides sistmicos
Metotrexato
Leve: aminosalicilatos
Tiopurinas
Moderada: esteroides
sistmicos
Metotrexato
pacientes con una afectacin ileal leve que han tenido una
rpida respuesta al tratamiento con budesonida puede no
prescribirse ningn tratamiento de mantenimiento4. En el
caso de que hayan sido necesarios los corticoides sistmicos
Conflicto de intereses
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
- Dilatacin endoscpica
La endoscopia es una herramienta fundamental en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), de forma que la ileocolonoscopia debe efectuarse como estudio inicial si se sospecha
una EII. Con ella, podremos identificar lesiones mucosas caractersticas de enfermedad de Crohn
(EC) o de colitis ulcerosa (CU), tomando biopsias de las mismas, y tambin realizar un diagnstico
diferencial con otras entidades.
Las diferentes tcnicas endoscpicas (ileocolonosocopia, gastroscopia, enteroscopia, cpsula
endoscpica y ecoendoscopia) tambin contribuyen a establecer la gravedad del brote y la
extensin y a evaluar si el tratamiento es eficaz. Por otro lado, puede permitir realizar tratamientos
(fundamentalmente dilatacin de estenosis) que evitarn cirugas a estos paciente
Keywords:
Abstract
- Enfermedad de Crohn
- Colitis ulcerosa
- Colonoscopia
- Endoscopia digestiva alta
- Cpsula endoscpica
- Crohns disease
- Ulcerative colitis
- Colonoscopy
- Upper endoscopy
- Capsule endoscopy
- Endoscopic dilatation
Introduccin
Las tcnicas endoscpicas, especialmente la ileocolonoscopia, son bsicas en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Adems, la gastroscopia, cpsula endoscpica (CE) y enteroscopia de doble baln (EDB) han
supuesto un avance importante en el estudio de la enfermedad de Crohn (EC) de intestino delgado, y la ultrasonografa
endoscpica tiene notable utilidad en la afectacin perianal.
Por otro lado, en los ltimos aos se ha alcanzado una evaluacin ms detallada de la mucosa con la cromoendoscopia
y magnificacin, narrow banding Imaging (NBI), endomicroscopa confocal, etc., especialmente tiles en la vigilancia para
la aparicin de displasia o neoplasias (fig. 1).
Pero tambin hay que destacar que la terapia endoscpica permite tratar las complicaciones que pueden aparecer en
el curso de la enfermedad, evitando intervenciones quirrgicas innecesarias1.
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Dolor abdominal
Diarrea crnica
Rectorragia
Exploracin fisica
Analtica (RFA)
Coprocultivos
Colonoscopia
(con ileoscopia y biopsias)
Alta sospecha de
afectacin digestiva alta
Positiva
No concluyente
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis indeterminada
Gastroscopia convencional
Trnsito intestinal
Cpsula endoscpica
Positiva
Enteroscopia doble baln
(con biopsias)
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Tcnicas endoscpicas en la
enfermedad inflamatoria intestinal
Colonoscopia e ileoscopia
La colonoscopia total con ileoscopia debe utilizarse como
estudio inicial ante la sospecha de EII, ya que permite visualizar la mucosa y tomar biopsias.
En la colitis ulcerosa (CU), la afectacin se extiende
proximalmente desde el recto, de forma continua y circunferencial. Se visualiza eritema, edema, prdida del patrn vascular, granularidad mucosa, friabilidad/sangrado espontneo,
pseudoplipos, erosiones y lceras. Puede afectar al recto o
hasta la unin rectosigmoidea (proctitis ulcerosa), alcanzar el
ngulo esplnico (colitis izquierda) o extenderse ms all de
ste (colitis extensa o pancolitis si supera el heptico).
En cuanto a la EC, son caractersticas las lceras aftosas
o lceras profundas que afectan a toda la pared, el patrn en
empedrado y lesiones discontinuas, con tejido adyacente
normal. Tambin apoya el diagnstico la ausencia de afectacin rectal y la afectacin aislada del leon terminal (puede
afectarse en CU pero slo si existe pancolitis, la denominada
iletis por reflujo)2.
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Contraindicaciones de la cpsula
Obstruccin, estenosis o fstula conocida o sospechada por clnica o pruebas
complementarias previas
Marcapasos cardaco y otros dispositivos electrnicos implantados
Terapia endoscpica de la
enfermedad inflamatoria intestinal
Estenosis
Trastornos de la deglucin
Embarazo
Cpsula endoscpica
Un 30% de los pacientes con EC tienen afectacin exclusiva
del intestino delgado y de ellos un 15% presentan afectacin
ileal distal (accesible mediante ileocolonoscopia). En el 15%
con afectacin de yeyuno o leon proximal, no es posible el
diagnstico con endoscopia convencional.
La CE es un tcnica poco invasiva que permite visualizar
directamente la mucosa de todo el intestino delgado, observando aftas y lceras sugestivas de EC4. Puede ser muy til
en fases iniciales de la EC con lesiones mnimas, para detectar la recurrencia postquirrgica y la respuesta al tratamiento
y realizar el diagnstico diferencial entre EC y colitis indeterminada.
Sus limitaciones son la falta de obtencin de muestra y el
riesgo de retencin de la misma debido a la estenosis; por
ello, est justificado emplear primero la cpsula biodegradable (cpsula Patency) si existe alto riesgo de estenosis. Las
contraindicaciones se exponen en la tabla 1.
Hemorragia
El tratamiento endoscpico tambin es eficaz para el control
de hemorragias digestivas en pacientes con EII. stas se han
asociado tradicionalmente con la CU, considerando a la EC
como una causa infrecuente de sangrado masivo (0,9-6% de
pacientes), si bien los ltimos estudios han encontrado incidencias similares en ambas entidades. Es ms habitual en
pacientes con menor tiempo de evolucin de la enfermedad,
incluso como comienzo. En la mitad de los casos son autoli-
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Otros tratamientos
En pacientes con CU y colangitis esclerosante primaria
(CEP), la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) puede desempear un papel de primer orden en el
tratamiento de estenosis importantes mediante dilatacin
y/o colocacin de prtesis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
La endoscopia digestiva es la herramienta fundamental para el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto para su diagnstico como para controlar la respuesta al tratamiento. Tambin,
es til para la vigilancia y el cribado de la displasia y/o cncer colorrectal y, en algunos casos, permite tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad como las estenosis o hemorragias. La
colonoscopia total con ileoscopia distal contina siendo la tcnica principal de la que disponemos
para el estudio de los pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. En la actualidad, se han desarrollado nuevas tcnicas endoscpicas que permiten una evaluacin de la mucosa intestinal ms detallada (cromoendoscopia, magnificacin, Narrow Band Imaging), de segmentos no alcanzables con la endoscopia convencional (enteroscopia de doble baln, cpsula endoscpica) y de la profundidad de la pared intestinal y estructuras adyacentes (ultrasonografa
endoscpica).
Keywords:
Abstract
- Ileocolonoscopy
- Colorectal cancer screening
The digestive endoscopy is a fundamental tool for the management of inflammatory bowel disease,
both for its diagnosis and to monitor response to treatment. The endoscopy is also useful for the
monitoring and screening for dysplasia and/or colorectal cancer and, in some cases, makes it
possible to treat disease-derived complications such as stenosis or bleeding. The total colonoscopy
with distal ileoscopy continues to be the principal technique we have for the study of patients with
suspicion of inflammatory bowel disease. At present, new endoscopic techniques have been
developed that permit a more detailed evaluation of the intestinal mucosa (chromoendoscopy,
magnification, Narrow Band Imaging), of segments that cannot be reached with the conventional
endoscopy (double balloon enteroscopy, capsule endoscopy) and of the depth of the intestinal wall
and adjacent structures (endoscopic ultrasonography).
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Introduccin
La colonoscopia (asociada a ileoscopia distal) es una tcnica
fundamental para el manejo de los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), tanto en su modalidad
diagnostica como en la terapeutica. Se debe utilizar para el
diagnostico inicial de EII, para valorar la extension y gravedad de la enfermedad, y tambin permite hacer un diagnstico diferencial entre enfermedad de Crohn (EC) y colitis
ulcerosa (CU). Adems, la colonoscopia es adecuada para
monitorizar la respuesta al tratamiento mdico, permite vigilar la aparicion de displasia o cncer colorrectal (CCR),
evala la enfermedad pre, intra y post operatoria, e incluso
en algunos casos permite un tratamiento de complicaciones
(estenosis, hemorragia, etc.)1,2.
Diagnstico inicial de la
enfermedad inflamatoria intestinal
La colonoscopia total con ileoscopia nos permite la vision
directa con toma de biopsias de la mucosa del tracto digestivo bajo, incluyendo los ltimos centmetros del leon distal (nivel de evidencia [NE] 2a y grado de recomendacin
[GR] B). Esta exploracion debe realizarse como estudio
inicial a todos los pacientes con sospecha clnica de EII.
Tanto en la CU como en la EC se recomienda la ileocolonocopia con toma de biopsias en el momento del diagnstico inicial. Se deben obtener biopsias de leon, colon derecho, colon transverso y colon izquierdo. Se debe recordar
que las preparaciones con fosfato sdico, as como el uso
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden cursar
cambios en las mucosas que pueden ser indistinguibles de
una EII, por lo que debe hacerse especial hincapi en evitarlos antes de la colonoscopia inicial. Los hallazgos de la
colonoscopia diagnstica son muy importantes, ya que una
vez iniciado el tratamiento especfico, algunas caractersticas diferenciales entre la EC y la CU pueden desaparecer.
Antes de iniciar la colonoscopia se recomienda explorar la
regin anal y perianal para descartar patologa, puesto que
los pacientes con EC presentan con frecuencia lesiones en
esta zona.
La colonoscopia est contraindicada en caso de megacolon txico. Adems, en aquellos casos en que existan lesiones
graves, como lceras profundas o estenosis, o resulte tcnicamente difcil completar la colonoscopia, se recomienda suspender la exploracin para evitar complicaciones. As, en los
brotes graves o en los casos que sea necesario descartar sobreinfeccin por citomegalovirus o clostridium difficile es suficiente la realizacin de rectosigmoidoscopia con escasa o
nula preparacin y sin insuflacin3.
Por otro lado, es pertinente recordar que la esofagogastroduodenoscopia en adultos no est indicada para el diagnstico inicial, salvo que exista clinica sugestiva de afectacion
del tracto digestivo superior. Sin embargo, en pacientes
pediatricos, tras los resultados obtenidos en varios estudios
prospectivos, se recomienda la realizacion de una endoscopia
digestiva alta con toma de biopsias, como prueba diagnostica
Diagnstico diferencial
La colonoscopia es util tanto para el diagnostico inicial de
EII como para diferenciar entre EC y CU, lo que puede
realizarse con precisin hasta en un 80-85% de los casos5.
Los hallazgos mas especificos para esta diferenciacion son
la afectacion segmentaria parcheada (EC) y la afectacion
rectal (CU), las cuales pueden ser falseadas en el caso de
haber iniciado el tratamiento antes del diagnostico o al utilizar tratamiento tpico por via rectal como se ha comentado. Otros hallazgos, como la afectacion ileal o la patologa anal o perianal asociadas, son mas propios de la EC.
Aunque en la CU es tpica la afectacion en continuidad
desde el recto hasta el ultimo tramo afecto, se han descrito
situaciones en las que existe afectacion periapendicular,
tanto de manera aislada como en el contexto de una proctitis ulcerosa6.
La biopsia endoscpica adems de ayudar a confirmar el
diagnostico definitivo de EC o CU en casi el 90% de casos
(el resto son colitis indeterminadas), tambin permite distinguir ambas patologas de otro tipo de colitis de etiologas que
se pueden asemejar a la EII, como colitis infecciosas, colitis
inducidas por farmacos, colitis isquemica, colitis por
derivacion o colitis actinica.
Se aconseja el trmino de colitis indeterminada para aquella
afectacin de colon en la que en la pieza de reseccin quirrgica no se puede dilucidar histolgicamente de qu tipo de
colitis se trata. En el caso de una afectacin inflamatoria de
colon no intervenida y que tras las determinaciones endoscpicas e histolgicas y la valoracin mediante tcnicas
de imagen de intestino delgado no se ha podido catalogar
como CU o EC, se recomienda, segn la clasificacin de
Montreal, que se utilice el trmino colitis inflamatoria pendiente de clasificar.
Evaluacin de la extensin
gravedad de la enfermedad
El conocimiento de la extension y la gravedad de la enfermedad es fundamental para determinar el enfoque
terapeutico. Se deben tomar biopsias tanto de los segmentos afectos como de los presuntamente sanos, dado que el
criterio anatomopatologico de afectacion por proceso inflamatorio es superior al criterio endoscopico, pudiendo la
visin macroscopica del colon mediante la colonoscopia
infravalorar la extension de la inflamacion. En la actualidad se utilizan distintos ndices endoscpicos, en el contexto sobre todo de ensayos clnicos controlados, para la
cuantificacin de las lesiones endosccpias (CDEIS en la
EC, ndice de Mayo en la CU) y la obtencin de la curacin mucosa morfolgica es uno de los criterios analizados
en los ensayos clnicos con nuevos frmacos y un objetivo
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Endoscopia en pacientes
intervenidos por enfermedad
inflamatoria intestinal
La endoscopia es imprescindible antes de la intervencin
quirrgica, bien para evaluar la necesidad de cirugia (valoracin de actividad y falta de respuesta al tratamiento mdico)
como para, en ocasiones, decidir el tipo de intervencin quirrgicaTambin puede ser necesaria la colonoscopia intraoperatoria durante la intervencin, ya que puede permitir acceder a zonas no valoradas antes de la ciruga y, por tanto,
detallar la actitud quirurgica. En el seguimiento postoperatorio tambin puede ser necesaria la colonoscopia, especialmente en la situacin de control de la recurrencia postquirrgica en la EC y en el control de los reservorios en la
CU.
Las colectomas con resecciones de la mucosa rectal son
la tecnica quirurgica habitual en la CU, en las que se realiza
un reservorio o bolsa con asas de leon que se anastomosa a
1-2 cm de la lnea pectnea conservando un fragmento mnimo de mucosa rectal, pero necesaria para hacer una anastomosis. Se trata de una cirugia compleja y no exenta de
complicaciones inmediatas, tales como el fallo de sutura o
el desarrollo de abscesos, y tardias como las complicaciones
inflamatorias o reservoritis (pouchitis). sta ltima es una
de las complicaciones en las que la endoscopia es fundamental para el diagnostico definitivo de la entidad con toma
de biopsias, para diferenciarlo de la estenosis del reservorio.
Por otro lado, en la cirugia de la EC (resecciones ileales,
ileoclicas o colectomas subtotales) la recurrencia de la enfermedad acontece habitualmente en la vertiente ileal de la
anastomosis ileocolica, en el denominado leon neoterminal.
Las primeras lesiones que aparecen son aftas aisladas entre
mucosa normal y habitualmente cursan sin sntomas. Cuando las lesiones progresan hacia una iletis aftosa difusa sobre
reas de mucosa inflamada ya, habitualmente, existen sntomas y alteracin en las determinaciones analticas. Los hallazgos endoscopicos propios de recurrencia se pueden encontrar hasta en un 70-90% al ano de la intervencin
quirrgica, por lo que se recomienda un control endoscopico
de la anastomosis y del neoleon entre 6 y 12 meses despus
de la ciruga para identificar precozmente a los pacientes de
riesgo e instaurar un tratamiento para prevenir la progresin
de las lesiones y la reaparicin de zonas fistulizadas o estenticas.
TABLA 1
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Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
5 aos
3 aos
1 ao
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
CCR: cncer colorrectal; CEP: colangitis esclerosante primaria; EC: enfermedad de Crohn.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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No displasia
Displasia indefinida
Displasia sobre
lesin plana
DALM
Tratamiento
inflamacin aguda
DBG
unifocal**
DAG
DBG
multifocal
No
adenoma
Adenoma
Polipectoma
Repetir endoscopia
segn riesgo*
Colectoma
Displasia en
mucosa
circundante
No displasia
en mucosa
circundante
*Ver figura 1
** Escasa evidencia sobre el riesgo/beneficio de colectoma en la DBG
Repetir endoscopia
en 6 meses
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
*Ver figura 1. ** Escasa evidencia sobre el riesgo/beneficio de la colectoma en la displasia de bajo grado.
DAG: displasia de alto grado; DALM: displasia asociada a lesin o masa; DBG: displasia de bajo grado; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Qu pruebas complementarias
estaran indicadas para confirmar
el diagnstico?
Con la sospecha clnica de una posible complicacin intraabdominal estara indicado realizar, en primer lugar, una prueba de imagen que permita descartar con seguridad esta posibilidad diagnstica.
Las pruebas de imagen tomogrficas como la tomografa
computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son
las tcnicas recomendadas por el ltimo Consenso Europeo
(ECCO) para el diagnstico de las complicaciones extraluminales de la EC (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A)2. Ambas tcnicas pueden demostrar, adems del
engrosamiento segmentario de la pared intestinal, las estenosis o las dilataciones preestenticas, las lesiones extraluminales y complicaciones tales como fstulas, abscesos e inflamacin grasa local.
En cuanto al papel de la ecografa en este contexto, si
bien podra ser una opcin diagnstica inicial razonable por
su menor coste e inocuidad, su precisin diagnstica es menor que el de la TC o la RM, especialmente para la deteccin de abscesos plvicos profundos o retroperitoneales,
adems de ser una tcnica ms dependiente del explorador.
La ventaja tanto de la TC como de la RM en comparacin con los mtodos radiolgicos convencionales es precisa-
Fig. 1. Entero-RM. Afectacin de asas ileales, con zona de abscesificacin asociada (flecha) y mltiples trayectos hipercaptantes compatibles con trayectos
fistulosos. Imagen por cortesa del Dr. Gonzalo Snchez Jord. Eresa S.A.
e2 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Por todo ello, y en el contexto clnico actual, el planteamiento teraputico del paciente fue inicialmente quirrgico.
Se realiz una hemicolectoma derecha ampliada, con reseccin de leon terminal y drenaje de los abscesos, con colocacin de dos catteres que se mantuvieron durante dos semanas hasta comprobar mnimo dbito a travs de los mismos,
as como ausencia de comunicacin con asa intestinal o con
otra estructura en la fistulografa, momento en que se retiraron definitivamente.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
e4 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4
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