Captulo 15

Cordn umbilical y membranas

Adilson Cunha Ferreira Manuel Gallo Vallejo Rejane Maria Ferlin Francisco Mauad Filho

EMBRIOLOGA DEL CORDN

UMBILICAL
La formacin del cordn umbilical ocurre
entre la 5 y la 12 semana de embarazo. Es
el resultado de la fusin del conducto onfalomesentrico y el alantoides. El alantoides
originado de la extremidad caudal del intestino primitivo del embrin, contiene vasos
que formaran las arterias y venas. El alantoides pasa a situarse ventralmente con el
doblamiento caudal del embrin, quedando
posterior al pedculo del saco vitelino. El
pedculo embrionario es desplazado en direccin al pedculo del saco vitelino, con el
desplazamiento embrionario y la expansin
amnitica, fusionando tales estructuras y
formando as el cordn umbilical.40

MORFOLOGA Y FISIOLOGA
DEL CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical es una estructura de
aspecto en forma de espiral (Fig. 15-1),
tamao variable (en promedio, a trmino,
alcanza alrededor de 50 cm de longitud), 2
cm de dimetro aproximado y peso alrededor de 100 gramos. Une el embrin o feto a
la placenta10,38,56,72,80 y est compuesto por

Fig. 15-2. Esquema ilustrativo del cordn

umbilical normal. Se evidencian dos arterias
(vasos en azul) y una vena (vaso en rojo).

dos arterias y una vena (Fig. 15-2), en disposicin helicoidal o espiralada, identificadas
con facilidad a la ultrasonografa (USG). Esa
disposicin espiralada, as como las paredes
gruesas, la musculatura vascular y las numerosas fibras elsticas contribuyen de sobremanera a resistir las presiones intrauterinas
y las tracciones fetales. Todo eso asociado a
la envoltura por un tejido conectivo mucoide, de origen mesenquimal, llamado gelatina de Wharton76 (Fig. 15-3).
La gelatina de Wharton es una sustancia gelatinosa que envuelve el cordn y
presenta una funcin protectora con relacin a los vasos umbilicales. As, se evitan
las compresiones o torsiones, as como el
compromiso de la oxigenacin fetal.56 Su

Fig. 15-1. Cordn umbilical normal con aspecto espiralado tpico. (A) Adquisicin longitudinal por
medio de la ultrasonografa 2D y Doppler a color en embarazo de 26 semanas. (B) Misma imagen con la
utilizacin de un filtro azul.

Fig. 15-3. Pieza anatmica del cordn umbilical

normal con visin longitudinal. Observe el
aspecto espiralado tpico.

textura est constituida por clulas musculares lisas y fibroblastos o miofibroblastos, que actan en la fibrognesis y en la
contraccin celular.31,77 La gelatina de
Wharton contiene, adems, prostaglandinas,64,68 cuyos tenores parecen aumentar
con la proximidad del trmino del embarazo, presentando menores concentraciones
en prematuros.
Las caractersticas del cordn umbilical, con tamao, espesor, nmero de vasos y sus dimetros, cantidad de gelatina
de Wharton, tipo de insercin placentaria
(Figs. 15-4 y 15-5) y patrones de flujo, son
elementos que pueden revelar un riesgo

Fig. 15-4. Insercin normal del cordn umbilical

en la placenta en embarazo de 20 semanas
mediante la US 2D.

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ULTRASONOGRAFA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Fig. 15-5. Insercin normal del cordn en la placenta en embarazo de 24 semanas. (A) Aspecto al
Doppler a color convencional. (C) Aspecto al Doppler a color de amplitud.

significativamente aumentado para complicaciones prenatales y perinatales.

El cordn umbilical est envuelto por
el lquido amnitico y se inserta prximo a
la regin central de la placenta. Tiene como funcin principal aportar los nutrientes y el oxgeno necesarios para el buen
desarrollo fetal. El estudio ultrasonogrfico de su morfologa se volvi un mtodo importante en la propedutica fetal,
principalmente cuando est asociado al
estudio Doppler, prestando informaciones
adicionales, o sirviendo de marcador, a la
evaluacin de enfermedades que interfieren directamente en la vitalidad y en el
crecimiento fetal.
A pesar que el cordn umbilical ha sido
visualizado a partir de la 5 semana, es identificado por la USG a partir de la 8 semana
de embarazo (Fig. 15-6), despus del inicio
de la visualizacin del polo ceflico. En esa
poca, lo llamamos pedculo de fijacin.
Aunque sea posible tener idea de su morfologa, ms evidente a la USG tridimensional
(3D) y tridimensional en tiempo real (4D)
(Fig. 15-7), no es recomendado evaluar numricamente los vasos que lo componen,
antes de la 10 semana de embarazo (Fig.
15-8). La evaluacin del nmero de vasos
(dos arterias y una vena umbilical) se realiza
con mayor seguridad diagnstica a partir de
ese perodo y con mayor exactitud a partir

de la 12 semana de edad gestacional. La

imagen obtenida en asa libre, en ocasiones,
no aporta resolucin axial suficiente para
distinguir los tres vasos. Incluso cuando es
posible la adquisicin transversal, en asa
libre, del cordn para visualizacin de los

Fig. 15-6. Cordn umbilical normal analizado a la

ultrasonografa transvaginal (USTV) bidimensional.
Observe su insercin normal (pedculo de fijacin)
en el corion frondoso en embarazo de 8 semanas.

Fig. 15-8. Embarazo nico de 7 semanas

analizado mediante la USTV. Se evidencian la
vescula vitelnica y el embrin, pero el cordn
umbilical no es identificado.

vasos, se vuelve importante seguir el trayecto de las arterias umbilicales a partir de

su insercin en la pared abdominal fetal
e inclinar el transductor en direccin a la
vejiga fetal (en los casos normales es posible identificar las arterias umbilicales alrededor de la vejiga, una de cada lado) (Fig.
15-9). La evaluacin morfolgica del cordn
umbilical, del nmero de vasos (dos arterias
y una vena), del dimetro de los vasos umbilicales y del espesor del cordn umbilical
es de fundamental importancia.10
Alrededor de la 9 semana se observa
una leve herniacin intestinal por el cordn umbilical, que permanece hasta la 12
semana de embarazo, llamada hernia umbilical fisiolgica que puede ser verificada
tanto en el procesamiento 2D (Fig. 15-10 A
y B) como en el 3D (Fig. 15-10C y D).

Fig. 15-7. Adquisicin del cordn umbilical normal analizado a la ultrasonografa 3D. (A) Modalidad
multiplanar. (B-D) Reconstruccin volumtrica 3D en diversas incidencias, pero en (D) por la posicin
lateral del feto podemos ver el cordn en todo su trayecto de la insercin abdominal a la insercin
placentaria.

Fig. 15-9. Cordn umbilical en embarazo de 12

semanas analizado a la US 2D con el Doppler de
amplitud. Observe las dos arterias prximas a la
vejiga fetal.

La circulacin que pasa por el cordn

umbilical es realizada al contrario de lo
usual. En las arterias circula la sangre venosa y en la vena, la sangre oxigenada. Por
medio de ellas la sangre fluye en direccin
a la placenta, alcanza el sistema sinciciocapilar de las vellosidades corinicas, donde
la sangre es oxigenada y retorna por la vena
umbilical, transportando los nutrientes necesarios para un adecuado desarrollo fetal.
Las arterias umbilicales se originan de
los vasos ilacos internos del feto. La vena
umbilical alcanza el hgado fetal (circulacin portal) y se une al ducto venoso para
desembocar en la vena cava inferior (Fig.
15-11). La sangre oxigenada se mezcla al
resto de la sangre proveniente de las partes inferiores del cuerpo fetal y alcanza el
corazn por la vena cava inferior. La mayor
parte de la sangre oxigenada entra en la
aurcula derecha y es dirigida a la aurcula izquierda a travs del foramen oval. El
resto se une a la sangre no oxigenada proveniente de la vena cava superior, alcanza
el ventrculo derecho, la arteria pulmonar
y, a travs del ducto arterioso, es desviada
hacia la aorta y retorna hacia la placenta
por las arterias umbilicales.
El ducto venoso (Fig. 15-11) se volvi
un importante parmetro en la evaluacin
de la vitalidad fetal, en el rastreo de las cromosomopatas y enfermedades cardacas
fetales (vase Caps. 7 y 51). En los casos de
hipoxia, hay mayor cantidad de sangre oxigenada de la vena umbilical que se desva
hacia el ducto venoso y entra en la aurcula
derecha, pasando directamente a la aurcula
izquierda, aumentando as el gasto cardaco
izquierdo fetal.80 El anlisis con Doppler a
color de amplitud y espectral de las arterias
umbilicales es de vital importancia en la
evaluacin de la hemodinmica fetal.
El estudio investigativo sobre la participacin del cordn umbilical en la formacin del lquido amnitico comprob
la importante actividad metablica local,
por la presencia de numerosas organelas
en las clulas endoteliales de los vasos
umbilicales, sugiriendo un relevante papel
del cordn umbilical en la transferencia de
sustancias entre el feto y el lquido amnitico, facilitando, tambin, la difusin de
sustancias nutrientes y de agua por el sistema de cavidades.20,39,41,61,63,65
El examen ultrasonogrfico del cordn
umbilical puede ser evaluado por la US 2D,
3D, 4D, Doppler de amplitud y espectral
(Figs. 15-12 y 15-13). Esta evaluacin no
slo envuelve el anlisis morfolgico sino
tambin hemodinmico. Actualmente, el

Captulo 15 n CORDN UMBILICAL Y MEMBRANAS

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Fig. 15-10. Hernia umbilical fisiolgica en embrin con 10 semanas. (A) US 2D plano sagital. (B) US 2D,
plano axial. (C y D) Reconstruccin volumtrica mediante la US 3D.

Fig. 15-11. Vasos umbilicales con sus trayectos normales en el interior del feto en embarazo de 20
semanas. (A) Doppler a color convencional. Observe la arteria umbilical (azul) y la vena umbilical (roja)
normal. La arteria desciende y la vena origina el seno venoso y ste el ducto venoso (sitio del aliasing).
(B) Doppler de amplitud.

estudio ultrasonogrfico del cordn umbilical no se debe restringir a simples verificaciones del nmero de vasos y el anlisis
Doppler de las arterias umbilicales. Otras
informaciones son importantes, como las
alteraciones del espesor del funculo, que
surgen en la fase anterior a la disminucin
ominosa del volumen del lquido amnitico.5,8,13,54,79

DIMETRO DEL CORDN

UMBILICAL Y DE LA VENA
UMBILICAL COMO ELEMENTOS
DE PREDICCIN DE PATOLOGAS
FETALES
Los primeros trabajos presentados en la
literatura, correlacionando las alteraciones
del espesor del cordn umbilical con el na-

cimiento de fetos con evolucin adversa

o muerte fetal intrauterina, alteraciones
estructurales o funcionales del funculo,
resultando en anomalas fetales, surgieron
aisladamente, como reportes de casos.1 Los
estudios que correlacionaban el espesor del
cordn umbilical con afecciones gestacionales diversas6,7,10,11,29 fueron presentadas
posteriormente. Tales estudios buscaron
correlacionar el dimetro del cordn a la
evolucin de embarazos normales y en pacientes diabticas, con hallazgos significativos del dimetro del cordn con relacin
a las diferentes entidades mrbidas investigadas.
Raio y cols.53 determinaron los valores
normales del rea del cordn umbilical durante el embarazo (Fig. 15-4) y correlacionaron la presencia de cordones umbilicales finos evaluados mediante su rea de

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ULTRASONOGRAFA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Fig. 15-14. Grfico con los valores normales

del rea del cordn de acuerdo con la edad
gestacional.

Fig. 15-12. Adquisicin del cordn umbilical normalmente analizado a la US 3D, modalidad multiplanar
y reconstruccin con el Doppler de amplitud en embarazo de 22 semanas. El aspecto en espiral tpico
puede ser observado mejor que el anlisis 2D. (A) Plano de corte longitudinal; (B) plano de corte axial; (C)
plano de corte coronal; (D) reconstruccin 3D volumtrica.

seccin transversal, la restriccin del crecimiento fetal intrauterino (CIR) y resultado

perinatal adverso. As, los clsicos parmetros antropomtricos fetales utilizados
en la evaluacin del CIR y los resultados
perinatales surgieron a partir de las investigaciones de la importancia del funculo
en el desarrollo de embarazo.14,43 La llegada de la ultrasonografa 3D aclar aun ms
el conocimiento sobre la estructura y las
funciones funiculares.22,23,51,52,79,81

Fig. 15-13. Adquisicin del cordn umbilical

normal analizado a la ultrasonografa 3D,
modalidad volumtrica Doppler de amplitud
(angiografa) con sustraccin del modo B. El
aspecto en espiral tpico puede ser observado as
como la proporcin del calibre de las arterias y la
vena umbilical.

Anormalidades en su tamao, como el

cordn corto o su ausencia o hasta incluso
su longitud exagerada, estn asociadas a
patologas y pueden comprometer la evolucin del embarazo. El cordn umbilical
largo puede llevar a situaciones como prolapso del cordn, circulares cervicales (Fig.
15-15) y nudos verdaderos (Figs. 15-16 y
15-17). Los cordones cortos presentan una
incidencia mayor de ruptura, inversin
uterina, desprendimiento prematuro de
placenta, dificultad en el desprendimiento
fetal durante el parto y sufrimiento fetal.60
En la USG pueden presentarse con prdida
de la morfologa espiralada.

Pajak (2003) comprob que haba reduccin del espesor del cordn y del dimetro de la vena umbilical en los casos de
embarazos complicados asociadas a la restriccin del crecimiento fetal.49
En nuestro medio, Vasques y cols.
(2001) correlacionaron el rea del cordn
umbilical con parmetros antropomtricos
en embarazadas normales77 (Cuadro 15-1).
El dimetro aumentado est relacionado
con patologas como isoinmunizacin y
diabetes materna.
Para facilitar su empleo, de forma rutinaria, en los exmenes obsttricos morfolgicos, el Cuadro 15-2 muestra de forma
resumida los valores de los dimetros del
cordn y vasos umbilicales durante el embarazo, retirados del Cuadro 15-1.
El estudio ultrasonogrfico de la morfologa del cordn umbilical, as como su
implantacin en la placenta se volvi mtodo importante en la propedutica fetal,
que asociado al Doppler presta informa-

Fig. 15-15. Circular cervical del cordn umbilical. (A) Adquisicin axial de la regin cervical fetal. Se
evidencia con facilidad, mediante la ultrasonografa 2D y anlisis con Doppler a color, con el aspecto
tpico de la circular en forma de letra O. (B) US 3D y el anlisis con Doppler de amplitud y sustraccin
digital de modo B.