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Cartas cientficas

tasio, 4 mEq/l; calcio, 8,8 mg/dl; GPT,

86 U/l; GOT, 76 U/l; fosfatasa alcalina, 230 U/l; GGT, 161 U/l; LDH,
440 U/l; bilirrubina total, 1 mg/dl. La
radiografa de trax no mostr hallazgos patolgicos. Se realiz un ecocardiograma transtorcico que fue normal. Las serologas de VIH, VHC,
VHB, Coxiella, Rickettsia y Salmonella resultaron negativas. La serologa
(aglutinacin) de Brucella fue positiva
a un ttulo de 1/320 y el Coombs
anti-Brucella positivo a ttulo 1/640.
Posteriormente se document crecimiento de Brucella melitensis en dos
hemocultivos. Se realiz una TC toracoabdominoplvico que demostr la
existencia de mltiples ndulos pulmonares bilaterales adems de ligera
hepatosplenomegalia con lesiones hipodensas mal definidas en hgado.
La posible fuente de exposicin a
B. melitensis pudo ser la ingesta de
quesos no pasteurizados y sin control
sanitario que el paciente reconoci haber consumido meses antes del inicio
de la sintomatologa.
Se inici tratamiento con doxiciclina, 100 mg/12 h y rifampicina, 15 mg/
kg/24 h por va oral. A los pocos das el
paciente qued afebril y su estado general mejor.
La evolucin clnica, en las sucesivas revisiones, fue favorable, con ganancia ponderal y sin recurrencia de
la fiebre ni de otros sntomas. La serologa y el Coombs anti-Brucella se
han mantenido al mismo ttulo que
inicialmente. En el examen oftalmolgico, varias semanas despus de finalizar el tratamiento, no se evidenciaron signos de neuritis ptica.
La afectacin pulmonar en el contexto de una infeccin por Brucella1 es
extremadamente infrecuente a pesar
de que la enfermedad pueda adquirirse a travs de la va respiratoria. Puede cursar sin sntomas respiratorios,
como en el caso descrito anteriormente. En las pruebas de imagen pueden
encontrarse abscesos pulmonares, ndulos solitarios o mltiples, consolidaciones parenquimatosas, derrames
pleurales, adenopatas e incluso un
patrn reticulomicronodular difuso,
parecido al de la tuberculosis miliar2.
Existen 3 casos, descritos por Weed
et al3, de afectacin pulmonar en forma de ndulo pulmonar solitario. Posteriormente, se ha descrito un caso de
ndulo pulmonar solitario calcificado
producido por B. melitensis4.
Revisando la bibliografa, se ha encontrado tan slo un caso, descrito por
Haden y Kryger5 en el ao 1946, de
brucelosis con ndulos pulmonares
mltiples.
Por tratarse de una enfermedad infecciosa en la cual existe, con frecuencia, formacin de granulomas epite81

lioides, en nuestra opinin, las lesiones encontradas, posiblemente correspondan al hallazgo de dichos granulomas.
Hay que destacar la mayor sensibilidad del scanner sobre la radiografa
convencional, que, en nuestro caso,
permiti diagnosticar las lesiones hepticas y pulmonares.
A pesar de que las manifestaciones
oculares son frecuentes en forma de
conjuntivitis, queratitis, retinopatas
y uvetis, la neuritis ptica es una forma rara de afectacin ocular de la que
hay pocos casos descritos en la literatura mdica6. Se han propuesto varios
mecanismos para explicar la patogenia de esta afectacin. Se cree que
puede tratarse de un proceso vascultico, una extensin de la infeccin desde las meninges o efecto directo de
toxinas bacterianas sobre el nervio ptico. El tratamiento es el de la propia
infeccin, aunque se han descrito algunos casos en los que se han utilizado esteroides sistmicos en dosis elevadas con xito.

ngela Casquero,
Antonio Nez-Garca, Laura Crespi
y Manuel Luis Fernndez-Guerrero
Servicio de Medicina Interna. Divisin de
Enfermedades Infecciosas. Fundacin
Jimnez Daz. Madrid. Espaa.

Bibliografa
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Neumona comunitaria grave

por Proteus mirabilis
Sr. Editor: Como otros miembros
de la familia de las Enterobacteriaceae, el gnero Proteus puede ser responsable de infecciones en el ser humano, la mayora debidas a la especie
Proteus mirabilis. Habitualmente
causantes de infecciones en el tracto
urinario (hasta el 10% de todas las infecciones no complicadas de las vas

urinarias estn causadas por esta especie), tambin puede causar infecciones de heridas y septicemia en los pacientes debilitados, y se ha descrito el
desarrollo de neumona nosocomial
por este germen. Identificado pues
como causante de neumona intrahospitalaria, la adquisicin de la infeccin
pulmonar en la comunidad no se ha
descrito. Realizada una revisin de la
bibliografa (bsqueda en Pub-Med,
sin lmite de aos o idioma, cruzando
los trminos de bsqueda Pneumonia AND Proteus mirabilis AND
Community-Acquired Infection) no
se encontr ninguna cita.
Presentamos aqu el caso de un paciente que ingres en nuestro hospital
y en el que se realiz el diagnstico de
neumona comunitaria originada por
Proteus mirabilis, complicada con cuadro sptico, que conllev su fallecimiento.
Varn de 74 aos de edad, con antecedentes personales de hipertensin
arterial (recibiendo tratamiento con
antagonistas clcicos e inhibidores de
la enzima de conversin de la ansiotensina [IECA]) y fumador de 20 cigarrillos/da, que ingres en nuestro
hospital por cuadro sbito de nuseas
y vmitos, sudacin profusa y dolor difuso centrotorcico, de 3 h de evolucin. A su ingreso presentaba una
presin arterial de 140/70 mmHg, frecuencia cardaca en 75 lat./min [sinusal], saturacin arterial por pulsioximetra indirecta del 100% (con oxgeno
suplementario al 50%, 10 lat./min). En
el electrocardiograma (ECG) se observa corriente de lesin subepicrdica en
II, III y aVF, que inicialmente se trat
con cido acetilsaliclico, mrfico por
va subcutnea y nitritos por va sublingual. La exploracin fsica no mostraba hallazgos de inters salvo crepitantes en la base del hemitrax
derecho. Realizado el diagnstico inicial de sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST (infarto
agudo de miocardio [IAM] inferior), se
procede a realizacin de fibrinlisis.
La evolucin fue hacia el deterioro
progresivo. De manera sbita, aparecieron livideces desde cintura hacia
miembros (descartndose enfermedad
vascular mediante eco-Doppler [pulsado y color] de miembros inferiores) y el
paciente desarroll un cuadro de insuficiencia respiratoria (siendo la gasometra arterial con pH 7,22, paCO2,
32 mmHg; PaO2, 32 mmHg; bicarbonato srico, 13 mmol; saturacin arterial, 47%), apareciendo en la radiografa de trax un infiltrado alveolar
bilateral, de predominio en la base del
hemitrax derecho (donde ya se objetiva en la radiografa de ingreso imagen
de condensacin), inestabilidad hemodinmica (requiriendo apoyo inotrpiEnferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):247-50

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co a expensas de dobutamina y dopamina) y anuria, y debi ser finalmente intubado, obtenindose en ese momento por el tubo orotraqueal una
muestra de secreciones que se remiti
para anlisis microbiolgico.
Dada la sospecha de un origen sptico del cuadro, se inici tratamiento
antibitico emprico con 1 g de imipenem por va intravenosa cada 8 h. Se
realiz ecografa abdominal que no
mostr hallazgos, as como TC toracoabdominal con contraste que slo mostr alteraciones patolgicas a nivel torcico: derrame pleural bilateral y
aumento de densidad de tipo alveolar
en segmentos de ambos pulmones.
Manteniendo esta situacin, con deterioro hemodinmico (que requiri
apoyo inotrpico a expensas de noradrenalina en dosis creciente) y neurolgico que lleg a alcanzar un ndice
biespectral (BIS) de 0, anomalas
ventilatorias compatibles con un sndrome de dificultad respiratoria del
adulto (hipoxemia refractaria a altas
fracciones inspiratorias de oxgeno y
PEEP, infiltrados radiolgicos), urinarias (anuria, acidosis metablica) y hematolgicas (secuestro leucocitario
1,4 106 leucocitos, 69,80% de polimorfonucleares, actividad de protrombina, 17%; fibringeno, 113; TTPA,
79 s; anemia (hemoglobina, 3 g/dl; hematocrito, 18%; PLT, 27 106), rabdomilisis, el paciente muri a las
60 h de su ingreso en nuestro hospital
en situacin de fracaso multiorgnico.
Se extrajeron muestras para cultivos, serologa y anatoma patolgica.
En ellos slo se obtuvo crecimiento de
Proteus mirabilis (sensible a aminoglucsidos, cefalosporinas y quinolonas) en la muestra de secreciones
obtenida durante la intubacin orotraqueal, as como en los hemocultivos y
el lquido peritoneal obtenido poco
despus. En el resto de cultivos no se
obtuvo crecimiento. La anatoma patolgica fue compatible con el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada (CID).

250 Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):247-50

Los miembros del gnero Proteus

tienen su hbitat habitualmente en el
suelo, aguas (tanto residuales como
potables), y formando parte de la flora
fecal normal. Rara vez produce infecciones en sujetos sanos salvo las urinarias, siendo un organismo oportunista
frecuente en sujetos debilitados. Aunque est establecido que la aspiracin
de la flora farngea es la mayor ruta
para el desarrollo de la infeccin y de
la neumona nosocomial, la colonizacin de la mucosa farngea por estos
patgenos puede ser un fenmeno
transitorio. Se ha llegado a sugerir que
la placa dental puede constituir un
adicional reservorio de patgenos respiratorios, pudiendo favorecer la colonizacin una placa dental deficiente o
la existencia de bronconeumopata obstructiva crnica1.
Habitualmente el diagnstico etiolgico de la neumona comunitaria se
establece en un 25-80% segn las series y los mtodos diagnsticos2. En
trminos generales, la etiologa por
bacilos gramnegativos entricos (de
los cuales forma parte el gnero Proteus) en la neumona comunitaria no
grave es infrecuente (constituyendo la
etiologa en menos del 5% de las neumonas comunitarias), y puede llegar
a causar el 12% de las formas clnicas
graves (entre las que destacan Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli3,
no recogindose en el caso de Proteus).
Como ha sido comentado, estas neumonas suelen aparecer en una poblacin de riesgo, habitualmente anciana,
que presenta factores predisponentes
locales o generales, entre ellos el alcoholismo (consumo de alcohol > 80 g diarios), la malnutricin, broncoaspiracin, tratamiento previo con corticoides
o antibiticos de forma ambulatoria o
intrahospitalaria de forma inadecuada,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca, diabetes
mellitus, enfermedad cerebrovascular,
neoplasia o insuficiencia renal crnica.
Los ndices de mortalidad de la neumona comunitaria grave son conside-

rablemente ms altos que los mostrados en la poblacin general hospitalizada, rangos que podran alcanzar del
21 al 54%4. Las principales causas de
mortalidad incluyen hipoxemia refractaria (la ms comn en los fallecidos
despus de los 5 das5), shock refractario y otras complicaciones derivadas
de la neumona, entre las que predomina el fracaso multiorgnico.
En el caso que nos ocupa, la implicacin etiolgica se basa en el cultivo obtenido desde el broncoaspirado
(cuantitativo y altamente significativo) y a la exclusin de otras posibles
etiologas y localizaciones, con los resultados microbiolgicos y la evolucin
clnica del paciente, pudindose sugerir que P. mirabilis es un germen que
debe tenerse en cuenta tambin en determinados casos de neumona adquirida en la comunidad.

Alberto Crdobaa,
Jess Monterrubioa,
Inmaculada Buenob
y Germn Corchoa
a
Unidad de Cuidados Intensivos.
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Hospital Comarcal de Don
Benito-Villanueva. Don Benito. Badajoz.
Espaa.
b

Bibliografa
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