Estudo de Caso

bsbm Efeitos do alisquereno e de mudanças no estilo

de vida na atenuação da hipertensão arterial
associada à síndrome metabólica

brasíliamédica
Luciano Janussi Vacanti,1 Alexandro da Silva Bastos,2 Ederaldo Brandão Leite,3
Fausto José Leão Martins,4 João Nei Fernandes,5 Marisa Carla de Mattos Queiroz,6
Paulo Juvenal Alves,7 Ricardo Alvarenga8 e Willian Camargo9

resumo

Apresenta-se paciente com hipertensão arterial não controlada com a terapêutica atual e portador de outros
fatores de risco de doença cardiovascular. Serão abordadas as identificação do risco cardiovascular e as medidas
medicamentosas e não medicamentosas a serem instituídas para redução do risco futuro. O caso será visto à luz da
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e das evidências científicas atuais. Finalmente, serão discutidos os
resultados obtidos com a substituição do inibidor da enzima de conversão da angiotensina pelo alisquireno.
Palavras-chave. Hipertensão; síndrome metabólica; inibidores da renina; sistema renina-angiotensina.

Abstract
Effects of aliskiren and short-term lifestyle modifications on the decrease of arterial
hypertension associated with metabolic syndrome

A case report of a patient with uncontrolled hypertension is presented. The authors describe how to stratify his
cardiovascular risk and the treatment goals. Considering the Brazilian Guidelines of Hypertension this case is discussed.
Aliskiren, the first approved pharmaceutical drug to manage hypertension by direct renin inhibition is described. Finally
the authors compare aliskiren to angiotensin-converting enzyme inhibitor.
Key words. Hypertension; metabolic syndrome; renin inhibition; renin-angiotensin system.

Introdução em haver nova classe terapêutica com o advento

H á aproximadamente quarenta anos, foi reve-

lado o benefício do tratamento medicamen-
toso da hipertensão arterial na morbimortalidade
cardiovascular.1 Da década de setenta até os dias
atuais, sugiram novas classes terapêuticas, que
trouxeram maior eficácia e comodidade posológi-
ca com menor morbimortalidade e menos efeitos
colaterais. Hoje, quando já se dispõe desse tipo de
medicamento, haveria algum benefício adicional
dos inibidores diretos da renina? Portanto, são
dois os objetivos deste relato de caso. O primeiro
é demonstrar que, a despeito dos recursos terapêu-
ticos e das informações científicas disponíveis,
ainda é muito frequente a inadequação do paciente
hipertenso de alto risco cardiovascular às metas
preconizadas pelas diretrizes atuais. O segundo
objetivo é discutir o emprego do alisquireno, um
inibidor direto da renina nesse perfil de paciente.

1
Cardiologista. Clínica Biocardios. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo e doutor pela Universidade de São Paulo. Corres-
pondência: Quadra 709/909 Sul, Edifício Biocenter, 4.° andar. Telefones 61 3242 4080, fax 61 3244 2498. Internet: luciano.vacanti@
camara.gov.br
2
Cardiologista. Clínica Biocardios e Hospital Regional da Ceilândia
3
Cardiologista. Clínica Prontocor - Hospital Anchieta
4
Cardiologista. Clínica Prontocor - Hospital Anchieta e Hospital Regional de Taguatinga
5
Cardiologista. Clínica Cardio Center - Hospital Santa Martha e Hospital Regional do Guará
6
Cardiologista. Clínica Cardiofitness
7
Cardiologista. Clínica Procor
8
Cardiologista. Clínica Cárdio Center - Hospital Santa Martha e Hospital Regional de Taguatinga
9
Cardiologista. Clínica Dr. Willian Camargo e Hospital Regional de Taguatinga
Recebido em 10-11-2009. Aceito em 15-12-2009.

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bsbm
brasíliamédica
Luciano Janussi Vacanti e cols.

Apresentação do caso PCR-us estavam aumentados; HDL-c baixo; áci-

Homem de 55 anos, branco, comerciante, ca-
sado, apresentou-se com queixa de leve cansaço
aos esforços maiores que os habituais. Informou
ser hipertenso havia dez anos, com acompanha-
mento médico, mas sem regularidade, em uso de
enalapril 20 mg por dia e indapamida 1,5 mg por
dia. De antecedentes pessoais, informou ser se-
dentário, ansioso e etilista social moderado. Além
de hipertensão arterial, tinha dislipidemia mista e
hiperuricemia, tratadas também de forma irregu-
lar. De antecedentes familiares, tinha hipertensão
arterial, diabetes melito e dislipidemia.
Ao exame físico, tinha peso de 85 kg, altura
de 1,75 m e índice de massa corporal de 27,7 kg/
m2, calculado pela fórmula IMC = peso (kg)/altura
(m2), e perímetro abdominal de 94 cm, medido à
altura da cicatriz umbilical. Pressão sanguínea de
165 por 102 mmHg assentado e de 163 por 95
mmHg deitado. O ritmo cardíaco foi regular, sem
sopros, com A2 hiperfonética. Demais sistemas
examinados foram normais.
Os exames de sangue e de urina, antes e
depois da intervenção, são expostos na tabela.
Glicemia em jejum de 112 mg/dL (valor normal:
70 a 100 mg/dL) e, duas horas após alimentação,
182 mg/dL (valor normal: menos de 140 mg/dL);
colesterol total, LDL-c, VLDL-c, triglicerídeos e
do úrico 6,5 mg/dL (valor normal: 3,5 a 7,7 mg/
dL); sódio 135 mEq/L (valor normal: 136 a 145
mEq/L); potássio 4,2 mEq/L (valor normal: 3,5 a
5,1 mEq/L); ureia 30 mg/dL (valor normal: 10 a
40 mg/dL); creatinina 1,2 mg/dL (valor normal:
0,6 a 1,5 mg/dL); taxa de filtração glomerular
(índice de Cockroft) 83,6 ml/min/1,73m2; mi-
croalbuminúria 61 mg/24 horas (valor normal:
0 a 25 mg/24 horas).
A radiografia de coração e vasos da base indi-
cou normalidade. O eletrocardiograma de repouso
foi sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
O teste ergométrico mostrou resposta hiper-reativa
da pressão arterial, mas sem evidência de isquemia
miocárdica.
Com essa avaliação, fez-se o diagnóstico de
síndrome metabólica segundo os critérios da NCP-
ATPIII:3 dislipidemia mista, obesidade central,
intolerância à glicose e hipertensão arterial sistê-
mica. Esta última seria classificada como estádio
2, porque manifesta lesão em órgãos-alvo pela
presença de microalbuminúria, de leve redução da
função glomerular e de sugestiva sobrecarga ven-
tricular esquerda ao eletrocardiograma. Portanto,
de alto risco para futuros eventos cardiovasculares
conforme a V diretriz para o tratamento da hiper-
tensão arterial.2

Tabela. Variação dos dados obtidos antes e após a terapêutica

Variáveis Dados basais Após doze semanas Variações

Peso (kg) 85 79 - 6 (7%)
Pressão sanguínea (mmHg) com paciente sentado 165 por 102 132 por 76 - 31 por 16
Colesterol total (mg/dL) 241 183 - 58
LDL colesterol (mg/dL) 168 114 - 54 (32%)
HDL colesterol (mg/dL) 38 43 + 5 (13%)
Triglicerídeos (mg/dL) 175 137 - 38 (22%)
Glicemia em jejum (mg/dL) 112 97 - 15 (13%)
TF* (mL/min/1,73m ) 2
83,6 103,6 + 20 (23%)
PCR us (mg/dL) 5,12 2,35 - 2.8 (48%)
Microalbuminúria (mg/24 h) 61 32 - 29 (47%)

*TF: taxa de filtração glomerular (índice de Cockroft)

Valores normais: colesterol total < 200 mg/dL; HDL-c > 40 mg/dL; LDL-c < 100 mg/dL; VLDL-c < 30 mg/dL; triglicérides < 150 mg/dL; glicemia 70 a 100 mg/
dL; PCR (us) < 1 mg/dL.

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Em razão de o paciente estar fora das metas
preconizadas tanto para a hipertensão (pressão aci-
ma de 130 por 85 mmHg), quanto para a dislipide-
mia (LDL< 100 mg/dL), foram dadas orientações
dietéticas e dado incentivo para iniciar atividade
física e perder peso. Está também justificado o
uso de no mínimo dois anti-hipertensivos pela
necessidade de redução da pressão arterial sistólica
e diastólica quando maiores que 200 mmHg e 100
mmHg respectivamente.2 Por isso, o enalapril e a
indapamida foram substituídos por alisquireno,
300 mg, e clortalidona, 12,5 mg, ambos de tomada
única diária. Passou-se a usar também atorvasta-
tina, 20 mg por dia, ácido acetilsalicílico, 100 mg
por dia e clonazepan 1 mg por dia.
O paciente retornou depois de quatro semanas.
Relatou melhora da tolerância aos esforços, ainda
que ao realizar atividade física de forma irregular.
Referiu mudança dietética conforme as orien-
tações nutricionais recebidas. Ao exame físico,
pressão sanguínea 142 por 93 mmHg (sentado)
com redução de 22 por 9 mmHg, respectivamen-
te e pressão de 140 por 89 mmHg (deitado) com
redução de 23 por 6 mmHg, respectivamente. Foi
enfatizada a necessidade de maior regularidade na
atividade física, manutenção da dieta e na perda
de peso. A conduta medicamentosa inicial foi
mantida.
O paciente retornou também doze semanas
após a primeira consulta. Relatou melhora da
tolerância aos esforços e atividade física regular,
com caminhadas de cinquenta minutos, quatro
vezes por semana. Referiu manutenção da dieta
sugerida e negou efeitos nocivos colaterais dos
medicamentos prescritos. As variações na pressão
arterial, na função renal e no perfil metabólico
estão mostrados na tabela.
Discussão
A hipertensão arterial é muito prevalente em
nosso meio e, a despeito da redução das taxas
de mortalidade, essas ainda se encontram muito
elevadas se comparadas com as nações desenvol-
vidas.2 Além disso, segundo um estudo nacional,
apenas 10% dos enfermos em tratamento estão
Alisquireno na síndrome metabólica
com seus níveis tensionais controlados, percen-
tual também muito inferior ao alcançado pelos
Estados Unidos e alguns países europeus.4,5 O
doente descrito no caso clínico se enquadra nesse
contexto. Conquanto o diagnóstico da hipertensão
tenha sido feito havia dez anos, ele ainda não tinha
níveis satisfatórios e revelou sinais de lesão em
órgãos-alvo, isto é, microalbuminúria, redução na
taxa de filtração glomerular e sugestiva sobrecarga
ventricular direita ao eletrocardiograma. Portanto,
tratava-se de doente com alto risco cardiovascular
por hipertensão de nível 2, em uso de medicação,
com lesão em órgãos-alvo.2
Quando analisado pelo índice de risco de
Framinghann e na presença de fatores de risco
agravantes como síndrome metabólica, micro-
albuminúria (menos de 30 μg/min) e proteína-
C-reativa de alta sensibilidade elevada (mais de
3 mg/L), também foi considerado como caso de
alto risco de futuros eventos cardiovasculares.3
Consequentemente, a meta a ser obtida com o
tratamento seria a pressão sanguínea permanecer
em 130 por 85 mmHg. Sendo assim, medidas não
medicamentosas foram sugeridas, ou seja, hábitos
alimentares adequados com dieta rica em frutas e
vegetais, redução de ingestão de bebida alcoólica,
de sal, de alimentos hipercalóricos, de gorduras
saturadas e de colesterol, indicadas a prática de
exercícios e a redução do peso.
Adicionalmente, foi substituído o enalapril
pelo alisquireno e mantida a terapia diurética em
baixa dose, com a troca, porém, da indapamida
pela clortalidona. Também foram prescritos um
hipolipemiante e o ácido acetilsalicílico para mais
adequação das metas lipídicas e para prevenção
de maus eventos cardiovasculares. Ainda, foi
prescrito clonazepan para controle do estresse
psicoemocional.
O alisquireno exerce inibição competitiva da
renina por sua ligação ao seu sítio ativo, que blo-
queia a clivagem do angiotensinogênio em angio-
tensina I. Sua alta potência de ligação inibe 50%
da atividade da renina e consequentemente reduz
os níveis circulantes de angiotensina I e angioten-
sina II, o que permite menor ativação do sistema
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Luciano Janussi Vacanti e cols.
renina-angiotensina. O alisquireno difere dos outros
agentes que atuam sobre este sistema, inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs),
por reduzir tanto a atividade plasmática da renina
quanto da angiotensina II.6 Em contraste, os inibi-
dores de enzimas conversoras e os bloqueadores
retrocitados aumentam a atividade plasmática da
renina e conseqentemente podem não propiciar su-
pressão abrangente do sistema renina-angiotensina,
o que pode limitar sua eficácia. Suas características
farmacocinéticas são concentração plasmática
estável de cinco a sete dias de uso, vida-média de
eliminação de quarenta horas, o que torna possíveis
a administração em dose única diária e o baixo po-
tencial de interação com outros fármacos por não
ser metabolizado pelo citocromo P 450.
Comparado com o enalapril, optou-se pelo
alisquireno pelo seu efeito mais prolongado, mes-
mo quando omitida uma dose,7 pela comodidade
de tomada única diária e excelente tolerabilidade.8
Considerou-se também a possibilidade de um
benefício adicional, uma vez que o sistema renina-
angiotensina tem duplo mecanismo de lesão em
órgãos-alvo: um dependente de angiotensina II e
outro da ação direta da pró-renina. Pois, recen-
temente, foi descrito o receptor pró-renina que,
ocupado tanto pela renina quanto pela pró-renina,
pode levar a lesões microcirculatórias renais e
retinianas sem a interveniência da angiotensina II.9
Finalmente, a redução do peso corporal su-
perior a 5% do valor inicial, a prática regular
da atividade física e a reeducação alimentar as-
sociadas à terapêutica medicamentosa atuaram
favoravelmente sobre todos os fatores de risco
desse paciente. Decorridas doze semanas, o doente
teve melhora significativa do seu perfil metabó-
lico, sobretudo o relativo a lípides e glicose, da
atividade inflamatória e da pressão arterial. Esta
atingiu as metas preconizadas. Adicionalmente,
houve melhora da taxa de filtração glomerular e
redução significativa da microalbuminúria.
Os resultados obtidos são respaldados por en-
saios clínicos, os quais apontam que o alisquireno,
em monoterapia ou associado a outros fármacos,
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presta eficácia anti-hipertensiva comparável aos
bloqueadores do receptor da angiotensina e aos
inibidores da enzima conversora da angiotensina
com tolerabilidade semelhante ao placebo. A
proteção ao órgão-alvo da hipertensão também
foi mostrada em estudos de desfechos interme-
diários. Observou-se redução do índice de massa
do ventrículo esquerdo de forma semelhante à
losartana.10 Além disso, em doentes com uso de
terapia otimizada para combater a insuficiência
cardíaca, houve redução dos níveis de peptídeo na-
triurético (NT-proBNP) significativamente maior
que a obtida com o placebo (61 pg/mL x 12 pg/
mL; p = 0,01).11 Finalmente, em diabéticos com
proteinúria, a adição do alisquireno à losartana
permitiu redução da relação albumina-creatinina
urinária de 20% quando comparada ao placebo.12
Em conclusão, a adoção de estilo de vida mais
saudável, bem como aderência a medicamento
mais eficaz, possivelmente contribuíram com a
redução dos fatores de risco desse paciente e com
a consequente redução dos marcadores de lesão
de órgão-alvo. Isso, provavelmente, promoverá re-
dução do risco futuro de eventos cardiovasculares
nesse paciente com perfil de alto risco.
Conflitos de interesses
Os autores fazem parte do grupo de discussão
de casos clínicos de pacientes em uso do alisquire-
no, com auxílio do laboratório Novartis, fabricante
do medicamento.
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prontuário do paciente

Troca de receita. É necessário observar as normas apropriadas para a consecução desse

ato. Frequentemente, ao médico é solicitado que copie receita de outro médico com explicação
de ausência ou de impossibilidade de o paciente encontrálo para emitir nova receita. O médico
solicitado, com o desígnio de colaborar, faz uma cópia da prescrição em outro receituário. Em
seguida, o assina, carimba e o entrega ao doente, que se vai atendido com o documento solicitado.
Com esse ato, no entanto, o profissional procedeu inadequadamente em referência ao paciente e
infringiu normas éticas. O mesmo se dá quando o médico solicita ou assina exames complementares
por solicitação em caráter de favor, fora do sistema normal de atendimento médico. Prescrever
medicamentos ou solicitar exames caracterizam atendimento médico e este deve ser registrado
no prontuário cuja elaboração é obrigatória para todos os pacientes (art. 69 do Código de Ética
Médica).
bsbm
brasíliamédica
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático /
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Brasília: Conselho Regional de Medicina; 2006.

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