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El pie en reumatologa
Introduccin
El pie, eslabn ms distal de la extremidad inferior,
sirve para conectar el organismo con el medio que
lo rodea, es la base de sustentacin del aparato locomotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiar
biomecnica, de convertirse en una estructura rgida o flexible en funcin de las necesidades para las
que es requerido y las caractersticas del terreno en
que se mueve.
Recuerdo anatmico del tobillo
La articulacin del tobillo, debido a su configuracin anatmica, es una de las ms congruentes y,
por tanto, de las ms estables de la extremidad inferior. A travs de ella se realizan los movimientos
de flexin y extensin del pie. Su correcta morfologa es fundamental para el mantenimiento de la bveda plantar y, desde un punto de vista funcional,
tal como afirma Inmann1, trabaja junto con las articulaciones subastragalina y de Chopart.
La articulacin del tobillo se halla formada por la
trclea astragalina y por la mortaja tibioperonea.
Ambas poseen unas caractersticas anatmicas
que condicionan la biomecnica de la articulacin (fig. 1).
Trclea astragalina
La trclea astragalina tiene forma de un segmento
de cilindro de unos 105o. En el plano horizontal es
de 4 a 6 mm ms ancha por delante que por detrs. Debido a esta forma en cua, los planos que
pasan por sus bordes laterales son convergentes
hacia atrs formando un ngulo abierto hacia adelante de unos 5o.
Vista por su parte superior, la superficie de la trclea es ligeramente acanalada, lo que contribuye a
su estabilidad dentro de la mortaja.
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topes seos: el piln tibial, los malolos y la subastragalina. La cpsula y los ligamentos de la articulacin tibioperoneoastragalina seran los responsables de dar elasticidad al conjunto.
Recuerdo anatmico del pie
Atendiendo a criterios funcionales describiremos
por separado sus 3 partes fundamentales: la bveda plantar, su apoyo posterior o taln y su apoyo
anterior o antepi.
Bveda plantar
La bveda plantar tiene una forma de media concha abierta por la parte interna que, si la unisemos a la del otro pie, formara una bveda esfrica
completa.
La parte superior de la bveda, que soporta fuerzas
a compresin, est formada por los huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de traccin, est constituida por ligamentos aponeurticos y msculos
cortos, que son las estructuras preparadas mecnicamente para esta funcin.
Se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y otros transversales, como se observa en la figura 2.
La bveda plantar mantiene su forma gracias a una
serie de estructuras que la estabilizan. Estas estructuras son los huesos, las cpsulas y ligamentos y
los msculos. Los 2 primeros lo hacen de forma
pasiva, mientras que los ltimos lo hacen de una
forma activa.
Los huesos contribuyen al mantenimiento de la bveda plantar gracias a que encajan perfectamente
entre s a travs de sus superficies articulares del
modo como lo haran las piezas de un puzzle.
Ahora bien, si dejamos las piezas seas aisladas, el
esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae hacia dentro en un movimiento de pronacin del tarso. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga
en posicin fisiolgica, es necesaria la accin estabilizadora de las estructuras fibroelsticas: las cpsulas y los ligamentos.
Con el pie en reposo, los msculos no tienen ninguna accin directa en el mantenimiento de la
morfologa de la bveda. Un pie absolutamente paralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocurre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situacin de reposo absoluto o standing static no existe
en el ser vivo. Lo normal, como dice Smith2, es el
standing dynamic: el cuerpo tiene un pequeo balanceo producido por la accin de la gravedad que
tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio normal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los
ligamentos son sometidos a un estrs superior a su
resistencia, los msculos actan ayudando a los
ligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contrarias a la bipedestacin. Por tanto, tienen una accin
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Sindesmosis
Maleoloperoneo
Ligamento deltoideo
Ligamento externo
Ligamento interseo
Tendones peroneos
Tendones
retromaleolares
internos
A
Aquiles
Fascia plantar
Tuberosidad
posterior
del calcneo
B
Figura 3. Estabilidad del taln, plano frontal (A) y plano sagital (B).
Estabilidad del taln. En posicin fisiolgica, el taln forma en el plano frontal un ngulo de 5-15o
con la vertical, y en el plano sagital, un ngulo de
unos 30o. Astrgalo y calcneo, separados de la
pinza maleolar y de sus conexiones musculoligamentosas, se derrumban en valgo y en equino. El
astrgalo cae hacia delante, abajo y dentro del calcneo. Para que esto no ocurra existen unas estructuras que mantienen el taln en los planos frontal y
sagital.
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mal y sin ella movimientos tan propios del ser humano, como son la carrera, el salto o la danza, seran completamente imposibles. La porcin sea intermedia y las trabculas posteriores del calcneo
seran como un gran sesamoideo, una rtula que
transmitira la potencia flexora del trceps sural al
antepi.
Antepi
Cuando se
se observa
rior de los
gen a las
(fig. 4).
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Cinemtica
El pie posee un conjunto de articulaciones que le
permiten el movimiento en los 3 planos del espacio. Estos movimientos son de flexin-extensin,
rotacin interna (aduccin)-rotacin externa (abduccin) y pronacin-supinacin.
Desde un punto de vista funcional podemos agrupar las articulaciones en 2 grandes grupos:
1. Articulaciones de acomodacin, que tienen como
misin amortiguar el choque del pie con el suelo y
adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las
articulaciones del tarso y tarsometatarsianas.
2. Articulaciones de movimiento. Su funcin es
principalmente dinmica y son fundamentales para
la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos.
Articulaciones de acomodacin
Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su accin se ejerce conjuntamente, por lo cual las estudiamos en el mismo apartado.
La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2
articulaciones: una posteroexterna y otra anterointerna. Ambas tienen una seccin irregularmente esfrica, pero con la particularidad de que, en la posterior, la parte convexa se encuentra en la carilla
inferior (calcnea), mientras que la anterior se encuentra en la superior (astragalina).
Adems de la cpsula articular, ambas subastragalinas se hallan unidas por una serie de formaciones
ligamentosas: en la parte externa, en el seno propiamente dicho, se encuentran unas fibras muy laxas, la retincula. Ms hacia dentro, hallamos el ligamento cervical, que impide la inversin del pie.
Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, se
encuentra el potente ligamento interseo astragalocalcneo.
Viladot et al6 han comprobado la riqusima inervacin de estos ligamentos. Es interesante resaltar que
las terminaciones nerviosas se hallan localizadas especialmente en la parte externa del seno, en las fibras laxas de la retincula. En cambio, casi no existen en el interior del ligamento interseo. La
irritacin de estas terminaciones nerviosas provoca
el cuadro doloroso conocido como sndrome del
seno del tarso y, en casos extremos, producira un
reflejo axnico, principal responsable de la contractura de los peroneos tan frecuente en la patologa
de la regin y que da lugar al pie plano contracto.
La articulacin de Chopart se halla formada, en la
parte externa, por la superficie articular anterior del
calcneo y la posterior del cuboides. Ambos huesos se encuentran unidos por el potente ligamento
calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fascculos, estabiliza el denominado pie calcneo o pie de
apoyo.
Por la parte interna se halla formado por la cara
articular anterior de la cabeza del astrgalo, de for25
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Figura 5. Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visin sagital (A) y visin frontal (B).
sentido contrario, de manera que el calcneo se coloca en talo, en valgo, en pronacin y hacia adelante del astrgalo.
En la zona mediotarsiana estos movimientos son
ampliados de forma que en la inversin: a) el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara astragalina y realiza un ligero movimiento de supinacin, y
b) el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia
dentro del calcneo, al mismo tiempo que supina.
En la eversin se efectan los mismos movimientos
en sentido contrario.
Debemos hacer 3 importantes observaciones:
1. Estos movimientos siempre se realizan conjuntamente. No hay posibilidad de flexoextensin de la
subastragalina si al mismo tiempo no se realizan todos los dems movimientos. Por ello, en la anquilosis del tobillo, en que se fuerza la flexin plantar
de la subastragalina, el pie se va deformando en
varo.
2. Calcneo, escafoides y cuboides permanecen solidarios. Existe un movimiento conjunto de todos
estos huesos en torno al astrgalo. Por esto, en las
luxaciones traumticas de la subastragalina existe
un desplazamiento total del pie, por debajo y por
delante del astrgalo. En el pie zambo, las mismas
formaciones efectan un movimiento de inversin
que vuelve paralelos los ejes de astrgalo y calcneo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano,
en que aumenta la divergencia de los mismos ejes.
3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de
Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma
conjunta. Se puede comparar la articulacin subastragalina con una bisagra que conecta un elemento
vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La
rotacin interna de la pierna se acompaa de una
eversin del pie, y la rotacin externa, de una inversin.
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Figura 6. Articulacin de Lisfranc: interna, media y externa. Acomodacin de las cabezas metatarsianas al terreno.
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Bibliografa
Cintica
En posicin bipodal el peso del cuerpo es transmitido por la pelvis al suelo a travs de las extremidades inferiores. Cada pie soporta, por tanto, la mitad
del peso del cuerpo.
Al llegar al pie el primer hueso que encuentran las
fuerzas es el astrgalo, cuya principal misin cintica es distribuir las fuerzas hacia los diferentes puntos de apoyo (fig. 10).
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