Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Apoio:
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
29.09.06 11:35:59
29.09.06 11:36:05
Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem
como um de seus objetivos primordiais a
promoo de Educao Mdica Continuada
de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso
de casos clnicos, entrevistas e revises
de atualizao sobre temas fundamentais
em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando
classe mdica a melhor mensagem tcnicocientfica, com o apoio da Sociedade Brasileira
de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade
de atualizar seus conhecimentos atravs da
informao mais precisa e atual sobre um
importante problema: ASCITE.
Joo Galizzi Filho
Presidente
Apoio:
Realizao:
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
Cortesia:
29.09.06 11:36:05
Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose compensada iro desenvolver ascite em um perodo de 10
anos de observao. Uma vez que a doena se desenvolva, a mortalidade esperada em 2 anos de 50%. Tendo
em vista a incidncia e o mau prognstico que a ascite
acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de compreender a sua patogenia e de ofertar um diagnstico e
um tratamento adequado para o seu controle. A patognese, representada pela teoria da vasodilatao arterial,
pode ser apreciada na figura 1.
No diagnstico diferencial das ascites, a despeito do valor do exame bioqumico, citolgico, bacteriolgico e citopatolgico, um destaque inicial deve ser dado determinao dos nveis de protena na ascite e do gradiente de
albumina soro-ascite. Tendo em vista a correlao que
observamos entre a presena de hipertenso portal e
um gradiente elevado, poderamos afirmar que nveis
1,1 g/dL associados a nveis de protenas inferiores a
3,0 g/dL sugerem o diagnstico de cirrose. Naqueles
casos em que o gradiente fosse <1,1 g/dL e os nveis
de protenas elevados, dever-se-ia pensar em doena peritoneal (p. ex. tuberculose ou carcinomatose peritoneal), e quando ambos os parmetros estivessem acima
dos nveis crticos discriminativos propostos a hiptese
a ser considerada seria a de hipertenso portal ps-sinusoidal (p. ex. insuficincia cardaca congestiva). Por outro
lado, quando tanto o gradiente quanto o nvel de protenas estivessem diminudos, a causa da ascite no estaria relacionada nem a hipertenso portal nem a doena
peritoneal (p. ex. sndrome nefrtica). Obviamente esses
diagnsticos devem ser respaldados por investigao
complementar. Seriam, ento, o gradiente de albumina
e os nveis de protenas do lquido de ascite divisores de
guas a orientar o clnico nos passos propeduticos a
serem seguidos.
Ressaltamos o papel da contagem de clulas do lquido
de ascite e sua anlise diferencial, tendo em vista sua importncia na sugesto diagnstica da peritonite bacteriana espontnea (PBE). Em recente reunio de consenso,
foi definido que o diagnstico presuntivo da PBE deve ser
4
Hepato 2 29 09 06 LAYOUT 03.indd4 4
29.09.06 11:36:10
5
Hepato 2 29 09 06 LAYOUT 03.indd5 5
29.09.06 11:36:10
Em recente reunio de consenso do International Ascites Club (IAC) foi somente preconizada a adio de
diurticos de ala (20-40 mg/dia de furosemida) quando o paciente falhar em responder a uma dose de at
200 mg/dia de espironolactona, aps as primeiras
duas a trs semanas.
Em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com funo hepatocelular estvel, h falta de resposta teraputica mdica utilizada. Eles seriam considerados portadores de ascite refratria, definida como aquela que
no pode ser mobilizada ou cuja recorrncia precoce no
pode ser evitada com a terapia mdica.
Vrias situaes devem ser observadas antes de rotularmos uma ascite de refratria. A causa que mais freqentemente nos induz a considerar um derrame peritoneal
como refratrio a ingesto excessiva de sdio. No entanto, tem sido dada especial ateno PBE, ao uso dos
antiinflamatrios no-hormonais, trombose porta ou
associao com um carcinoma hepatocelular, j que podem induzir a uma falsa refratariedade da ascite.
Uma vez definida a refratariedade da ascite, o clnico
deve lanar mo de procedimentos alternativos, j que
esta situao empobrece de forma particular o prognstico dos pacientes (a sobrevida em um ano varia de
20-50%).
A teraputica atravs da paracentese, que consiste na
retirada de 4 a 6 litros de ascite por dia com infuso
intravenosa de 40 g de albumina, mostrou-se mais efetiva, acarretando menos complicaes e diminuindo o
tempo de internao dos pacientes, em comparao
com o tratamento base de diurticos. Na dependncia do caso, a retirada do lquido de ascite pode ser
realizada atravs de parecentese nica, com infuso
intravenosa de albumina.
Tendo em vista o custo da reposio com albumina, foi
realizado estudo multicntrico randomizado comparando albumina, dextrana 70 e Haemaccel na preveno
da hipovolemia. Concluiu-se pela maior eficcia da albumina, refletida por menor nmero de readmisses
e maior sobrevida dos pacientes. Ficaria, no entanto,
permitido o uso desses expansores plasmticos nas
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
6
Hepato 2 29 09 06 LAYOUT 03.indd6 6
29.09.06 11:36:11
Estudo comentado
Victorino Spinelli Toscano Barreto
Mdico hepatologista por YALE University
Vice-presidente do Instituto do Fgado de Pernambuco - Universidade de Pernambuco
fosfolipdeos.
7
Hepato 2 29 09 06 LAYOUT 03.indd7 7
29.09.06 11:36:11
202104 URSACOL/SBH2/SET06
Realizao:
Apoio:
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
Cortesia:
29.09.06 11:36:11