TEMA 1. GASOMETRIA ARTERIAL.

La gasometra arterial es la medicin de gases en sangre arterial. La gasometra sirve para evaluar el estado del equilibrio cido-base y para conocer la situacin
de la funcin respiratoria principalmente. La gasometra se realiza mediante un aparato analizador de gases, que mide los siguientes parmetros: pH, PCO2, PO2,
HCO3. Tambin se pueden calcular otros parmetros, entre los que destacan el exceso de bases (EB) y la saturacin de oxgeno (SO2).
Para la valoracin de la funcin respiratoria los cuatro parmetros fundamentales en sangre arterial son: pH: mide la resultante global de la situaci n del
equilibrio cido-base, nos habla de si un proceso respiratorio es agudo o crnico, o de cuando un proceso crnico se agudiza, asi como tambin para saber si ese
proceso esta o no compensado. - PaCO2: mide la presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial. Tiene estrecha relacin con una parte de la respiracin:
la ventilacin (relacin directa con la eliminacin de CO2). As, cuando existe una PaCO2 baja significa que existe una hiperventilacin, y al contrario, cuando
existe una PaCO2 elevada significa una hipoventilacin. - PaO2: mide la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. Parmetro, as mismo, de gran ut ilidad, ya
que evala la otra parte de la respiracin: la oxigenacin (captacin de oxgeno del aire atmosfrico). Una PaO2 baja signifi ca que existe hipoxemia y una PaO2
elevada, una hiperoxia. - HCO3: mide la situacin del componente bsico del equilibrio cidobase y sirve para conocer si la alteracin es aguda o cronica.
Los valores normales son:
PH
PaO2
PaCO2
Sat 02
HCO3
BE

7.35-7.45
80-100 mmHg
35-45mmHg
95-100%
22-26 mEqv/lt
-2 A +2

TEMA 12. RADIOGRAFIA DE TORAX

INDICACIONES: Paciente de UCI o de una unidad de hemodilisis, Posible enfermedad pulmonar inadvertida, EPOC, ASMA, NEUMONIA, DERRAME PLEURAL
PBE.HEMOPTISIS, DOLOR TORACICO INESPECIFICO, TRAUMA DE TORAX, PREOPERATORIO
CONTRAINDICACIONES: Laboral.Embarazadas (riesgo-beneficio), Gestacin menos 3 meses.
TECNICAS: Existen multiples proyecciones, sin embargo la ms utilizada es PA y LATERAL. Proyeccin: AP, OAI, OAD, PA en espiracin, lateral (px lado izquierdo),
lordoticas, en decbito con rayos horizontales, penetradas (densidad osea).
Proyeccin PA: Bipedestacin, centrada, inspiracin mxima, respiracin sostenida, DFP (Distancia foco proyector): 1.50 m o ms, 100-150 kV, tiempo mnimo
de disparo. Se debe visualizar los extremos esternales de la clavicula, la traquea visible en la lnea media, escapulas fuera de campos pulmonares, silueta cardiaca
orientada a la izquierda, angulos costofrenicos y cardiofrenicos, campos pulmonares, trama pulmonar, diafragmas, 10-11 arcos costales posteriores, 6-7 arcos
costales anteriores.
ESTRUCTURAS: Tejido celular subcutneo, estructuras oseas, diafragma, pleura, hilios, mediastino (silueta cardiaca, cayado artico, venas pulmonares)
parnquima pulmonar, bronquios principales, traquea, vertebras.
Como se lee una RX: Nombre del paciente, Colocar bien en el negatoscopio, verificar que est centrada, Evaluar la penetracin, Evaluar inspiracin, Eval uar
partes blandas, Evaluar partes seas, Mediastino, Campos pulmonares. Partes blandas: Burbuja gstrica, Tejido mamario, Diafragma (Hemidiafragmas, Senos
costodiafragmaticos, Senos cardiodiafrenicos), Partes seas: Integridad de caja torcica (Columna, Clavculas, Costillas), Me diastino: Silueta cardiaca (IC),
Traquea, Hilios, Senos diafragmticos.
SIGNOS RADIOLOGICOS:
ATELECTASIA: desplazamiento de las cisuras interlobares, aumento de la densidad del pulmn afectado, desplazamiento de estructuras mediastinales hacia
el lado afectado, elevacin diafragmtica, hiperinsuflacion compensatria, aproximacin de las costillas.

Signo Cervico Toracico (+): El borde ms alto del mediastino anterior acaba a nivel de las clavculas, mientras que el mediastino posterior
asciende mucho ms. Por tanto, una lesin visible, que sobrepasa el borde superior de las clavculas no puede esta r situada en el mediastino
anterior, y es por tanto posterior. Una masa de mediastino anterior, que sube hacia el cuello, su borde ser visible hasta llegar al borde superior
de las clavculas, pero a partir de ah se funde con las partes blandas del cuello.

Signo de la Silueta (+):El borde cardiaco derecho como el izquierdo pueden obliterarse no solamente por una lesin pulmonar, sino tambin por
una lesin del mediastino anterior, mientras que las lesiones del mediastino posterior no borran el borde cardiaco, aunque estn superpuestas
al corazn

Signo del Ocultamiento Hiliar (+):Es til en la diferenciacin de la cardiomegalia y una masa mediastnica media. Cuando el c orazn aumenta, el
hilio es desplazado hacia afuera, conservndose la relacin de la arteria pulmonar con el borde cardaco. Cuando existe una masa mediastnica,
esta se superpondr a la arteria pulmonar, que podr verse a travs de la masa.

Signo Toraco - Abdominal(+):En ocasiones, la presencia de una masa en el mediastino posterior en contacto con la columna vertebral presenta
dificultades sobre si est en el trax o en el abdomen. Si la masa tiene bordes definidos, por debajo del diafragma, debe ser torcica, puesto
que los bordes se definen por el aire alrededor.
TOMOGRAFA COMPUTADA DE TRAX: La TAC es el mtodo que brinda mayor informacin sobre el conjunto del trax, evaluando simultneamente los
pulmones, la pleura, el mediastino y las paredes torcicas. Los cortes tomogrficos evitan las superposiciones de las RX. La TAC de alta resolucin est indicada
en el diagnstico del enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades difusas pulmonares (fibrosis pulmonar, neumonitis, etc).
1. ENFERMEDADES INTERSTICIALES: Las patologas intersticiales son las de ms alta incidencia en la prctica diaria y en la consulta. Las enfermedades
pulmonares intersticiales (EPI) incluyen un gran nmero de enfermedades que afectan al parnquima. Las EPI son difciles de clasificar, ya que se conocen ms
de 200 enfermedades individuales que se caracterizan por una afectacin difusa del parnquima pulmonar, como enfermedad primaria o como parte importante
de un proceso multiorgnico (ej: enfermedades del tejido conectivo). Para su clasificacin se las divide segn la causa en: 1. Enfermedades con causa conocida:
el mayor grupo es el de las exposiciones laborales y ambientales. 2. Enfermedades con causa desconocida: las ms frecuentes son: sarcoidosis, fibrosis idioptica
pulmonar y fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del tejido conectivo. Fibrosis Pulmonar Difusa: La fibrosis pulmonar puede ser primaria (idioptica) o
secundaria (infecciones pulmonares, neumoconiosis, enfermedades autoinmunes, etc.). La fibrosis pulmonar idioptica es la ms frecuente. Tiene dos fases: a)
aguda o inicial. b) crnica. La TCAR permite detectar los cambios agudos: imgenes en vidrio esmerilado. En las lesiones crnicas se ve engrosamiento de los
septos interlobulillares: panalizado. 2. BRONQUIECTASIAS: Son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Pueden ser focales, cuando afectan
a bronquios que airean una regin limitada del parnquima pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribucin ms amplia. Los componentes
estructurales normales de la pared, tales como el cartlago, el msculo y el tejido elstico, se destruyen y pueden reemplazarse por tejido fibroso. Como
consecuencia de la inflamacin aumenta la vascularizacin de la pared bronquial. Las vas respiratorias dilatadas con frecuencia contienen cmulos de material
purulento espeso, mientras que las vas respiratorias ms perifricas suelen estar ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tej ido fibroso. Se
definen tres patrones diferentes de bronquiectasias: 1) Cilndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente dilatados que terminan bruscamente en
el punto en que las vas respiratorias ms pequeas estn obstruidas por secreciones. 2) Varicosas: los bronquios afectados muestran un patrn de dilatacin
irregular o en rosario. 3) Saculares (qusticas): los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia, y terminan en fondos de saco ciegos sin estructuras
bronquiales identificables distalmente a los sacos. 3. ENFISEMA: El enfisema se define por la rotura de las paredes alveolares. Existen diversos tipos: 1)
Panlobulillar o panacinar: predomina en lbulos inferiores y est asociado a bronquitis crnica. 2) Centrolobulillar o centroacinar: predomina en lbulos
superiores y est asociado a bronquitis crnica. 3) Paraseptal o peracinar: predominan e los sectores subpleurales y est asociado a bullas y neumotrax
espontneo en pacientes jvenes. 4) Paracicatrizal: vecino a cicatrices y est asociado a TBC, sillicosis y otras neumoconiosis. Al comienzo de la enfermedad, los
exmenes radiolgicos suelen ser negativos. En esta etapa, el diagnstico solo es posible mediante la TC de alta resolucin, que permite estudiar los lobulillos
pulmonares. Con el progreso de la enfermedad las RX muestran mayor transparencia, reduccin del nmero de los vasos sanguneos y bullas (cavidades
redondeadas, de paredes finas y contenido areo). 4. NODULOS Y MASAS: Ndulo: Lesin pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de
menos de 3 cm de dimetro. Masa: Lesin pulmonar o pleural aislada de ms de 3 cm de dimetro. 1. Ndulo o Masa nico: Aunque la mayora responde a
causas benignas, pueden representar un cncer de pulmn estado I. La presencia de grasa o calcificacin intranodular orienta a un diagnstico de benignidad.
Que sea grande (masa) o pequeo (ndulo) no indica naturaleza maligna o benigna. Los contornos (regulares o irregulares) no s on un signo confiable. Si los
datos indican lesin maligna, el ndulo debe ser biopsiado, mediante puncin percutanea bajo TC. Causas: Ndulo inflamatorio (tuberculoso o inespecfico).
Carcinoma broncopulmonar. Hamartoma. Tumor carcinoide. Metstasis nica. Hematoma e Infarto. Absceso y quiste (congnito, parasitario, etc.) 2. Carcinoma
broncognico: Es el tumor maligno ms frecuente y es el que causa mayor mortalidad. Por lo general son ndulos de bordes irregulares o espi culados que se
extienden al pulmn vecino o a la pleura.

TEMA 13. EPOC

Definicin: enfermedad que se caracteriza por una limitacin al flujo areo no reversible y progresiva que es causada por una inflamacin anormal de los
pulmones ante partculas nocivas generalmente el humo del tabaco. La limitacin al flujo areo est producida por una mezcla de enfermedad de las pequeas
vas areas y destruccin parenquimatosa. La inflamacin crnica produce cambios estructurales: estrechamiento de las vas areas y la destruccin del
parnquima pulmonar que conduce a la ruptura de las uniones entre los alvolos y las pequeas vas areas. Estos cambios causan la reduccin del FEV1 y de
la relacin FEV 1 / FVC, produciendo adems un progresivo atrapamiento areo durante la espiracin conduciendo a su vez a una hiperinsuflacin pulmonar
que reduce la capacidad inspiratoria de forma que aumenta la capacidad residual funcional.
La bronquitis crnica es definida por la existencia de tos y expectoracin durante al menos tres meses al ao durante al men os dos aos consecutivos. La tos
y la expectoracin crnica pueden preceder al desarrollo de limitacin al flujo areo pero algunos pacientes desarrollan limitacin significativa al flujo areo sin
haber presentado tos y expectoracin. El enfisema consiste en la dilatacin del acino y destruccin de la pared alveolar y slo define una de las alteraciones
estructurales qu se puede encontrar en estos pacientes. Es ms comn en hombres (14%) y en mujeres slo (8 %)
Etiologa: el principal factor de riesgo es el consumo de cigarrillos ya que el consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la funcin de los macrfagos y
produce hiperplasia e hipertrofia de glndulas as como un incremento agudo de la resistencia de la va area por constriccin muscular lisa. El dficit de alfa 1
antitripsina o alfa 1 proteasa inhibidor es la nica anomala gentica conocida que conduce a EPOC y justifica slo el 1 por ciento de los casos, provoca
enfisema precoz por debajo de los 45 aos en fumadores y es del tipo panacinar.
CLINICA
Habito exterior
Edad diagnostica
Disnea
Tos
Esputo
Infecciones bronqiuales
Insuficiencia Respiratoria
PaCO2 crnica
PaO2 cronica
Poliglobulia
Cor pulmonale
Reatraccin elstica
Resistencia a via rea
Capacidad de difusion
Esfuerzo respiratorio
Auscultacin
RX DE TORAX

ENFISEMA
Astnico
>- 60 a
Grave
Despues de la disnea
Escaso, mucoso
Poco freuentes
Terminales
35-40mmHg
65-75mmHg
Rara
En fase terminal
Disminucion grave
Normal o aumentada leve
Disminuida
Intenso
Disminuye MV
Hiperinsuflacion
Patrn de deficiencia arterial
Silueta cardiaca alargada
A veces bullas.

BRONQUITIS
Picnico
>- 55 a
Leve
Antes dela disnea
Mucho, purulento
Ms frecuentes
Repetidos
50-60 mmHg
45-60mmHg
Comun
Frecuente
Normal
Aumentada
Normal o disminuida leve
Moderado
Roncus y sibilancia
Cardiomegalia
Aumenta trama broncovascular
Engrosamiento paredes bronquiales

Diagnstico: Se basa en la clnica y la espirometra la cual debe demostrar la existencia de obstruccin del
flujo areo lo que implica una relacin fev1/ fvc menor de 0.7 lo cual indica que no es completamente
reversible debe hacerse diagnstico diferencial con asma, insuficiencia cardaca, bronquiectasias,
tuberculosis. La epoc se clasifica en cuatro estadios clnicos en funcin del valor del fev1 post
broncodilatador:

ESTADIO
I (Leve)
II (Moderado
III ( Grave)
IV (Muy grave)

FEV1
>- 80%
>- 50% y < 80%
>-30 y <50%
<30%
>- 30 y <50% si existe CP o IR

TRATAMIENTO. La medida teraputica ms importantes es el abandono del tabaco, la rehabilitacin mejora la tolerancia al ejercicio, la oxigeno terapia crnica
domiciliaria administrada durante un mnimo de 15 horas al da aumenta la supervivencia esta se debe plantear en todo pacient e estable que realiza un
tratamiento broncodilatador completo y correcto y que cumpla una de las siguientes indicaciones 1) PaO2 en reposo menos de 55mmHg o PaO2 en reposo de
55 a 59mmHg, poliglobulia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale, alteraciones intelectual. El objetivo es mantener la pao2 en reposo por encima de 60 mm hg.
Tratamiento quirrgico bullectomia: en pacientes seleccionados, ciruga de reduccin de volumen pulmonar: en pacientes con enfisema de predominio en
lbulos superiores y baja tolerancia esfuerzo fsico o trasplante pulmonar actualmente es la indicacin ms frecuente. Los criterios de indicacin incluyen un
fev1 menor de 25 % PaO2 menor de 55 mm hg, PaCO2 mayor de 50 mm hg, hipertensin pulmonar secundaria.
Tratamiento mdico: vacunacin antigripal, vacunacin antineumoccica, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 cmo roflumilast mejora la funcin pulmonar de
los sntomas en pacientes con epoc moderada y grave aadido a anticolinrgico o beta agonistas; corticoides inhalados slo cuando el paciente presenta
hiperreactividad bronquial o epoc graves o muy graves con agudizaciones frecuentes; broncodilatadores: son el pilar fundamental, incluyen agonistas beta
adrenrgicos existen de accin corta y de accin prolongada. Los de accin corta con una duracin de 4 a 6 horas son en salbutamol terbutalina y el fenoterol,
de accin prolongada de 12 horas el salmeterol y formoterol y 24 horas de duracin e indacaterol. La administracin va inhalada.
Anticolinrgicos son igual o Mas eficacez que los beta adrenrgicos se emplean por via inhalada o nebulizada existen anticolinrgicos de accin corta 8 horas de
duracin como el bromuro de ipratropio y de accin prolongada como el bromuro de tiotropio de 24 horas de duracin y teofilina como ultima opcin
teraputica.

agudizacin de la epoc : 75 por ciento de las agudizaciones de causa infecciosa. Los tres principales patgenos son h. influenzae, S. Pneumonae y m. catarrhalis
se debe iniciar tratamiento antibitico con dos de los criterios de Winnipeg que son: aumento de disnea, aumento de expectoracin o purulencia del esputo.
Entre los antibiticos que se usan son: amoxicilina con cido clavulanico y las nuevas fluoroquinolonas cmo levofloxacino y moxifloxacino en ciclos de 7 a 10
das si se sospecha infeccin por pseudomona aeruginosa biotico de eleccin es el ciprofloxacino.

TEMA 14. ASMA

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area en donde intervienen clulas y mediadores inflamatorios y est condicionada por factores
genticos que cursa con hiperactividad de la va area a una gran variedad de estmulo y con obstruccin reversible al flujo areo tratamiento broncodilatador
la prevalencia global del mundo de las ms variadas entre el 1 por ciento por ciento segn el pas carbonizado exageradas es ms frecuente en varones y en la
pubertad en mujeres en edad adulta
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en donde los factores implicados en el desarrollo y expresin del asma son: 1) los factores del
husped que pueden ser genticos (los genes implicados no estn bien identificados pero se sabe que se localizan en brazo largo del cromosoma 5 se sabe que
hay una fuerte asociacin entre atopia hiperreactividad bronquial). Clsicamente se divide al asma en 2 en funcin de la presencia o no de atopia:1) asma
extrnseca: en dnde hay historia personal o familiar de alergia, de predominio en nios y jvenes e IgE total especfica elevadas y es una hipersensibilidad de
tipo 1 y 2) asma intrnseca en donde el predominio es en adultos, IgE normal y a veces con intolerancia a la aspirina. 2) Los factores ambientales: Alrgenos,
infecciones (la infeccion por virus sincitial respiratorio y virus para influenza causa un patrn de sntomas muy similares en los tipos asmticos), otros estudios
sugieren que la infecciones tempranas como el sarampin protegen el desarrollo posterior de asma, sensibilizantes ocupacionales: ms de 300 sustancias se han
asociado al asma profesional, estas sustancias incluyen molculas de bajo peso molecular como isocianatos como sales de platino que estimulan produccin de
ige, otro factor es el tabaco, contaminacin ambiental, dieta (los nios alimentados con frmulas a base de leche de vaca o protenas de soja tiene mayor
incidencia de asma y alergia comparado con los nios alimentados con leche materna).
Los factores implicados en las exacerbaciones ,son los alrgenos el ejercicio, el aire fro, los gases irritantes, contaminantes ambientales, agentes ocupacionales,
cambios de temperatura y las emociones extremas, las infecciones vricas pueden exacerbar el asma sobre todo en nios Tambin originan exacerbaciones
ciertos conservantes y colorantes, frmacos como AINES, betabloqueadores.
FISIOPATOLOGA disminucin del calibre de la va area ocasionado por contraccin del msculo liso de la va area, edema de la va area, por inflamacin
bronquial, engrosamiento de la va area consecuencia de remodelado de la va area e hipersecrecin de moco.
CLINICA: La triada clsica es disnea tos y sibilancias algunas ocasiones opresin torcica. Los sntomas de asma suelen ocurrir de modo paroxstico.
EXPLORACIN FSICA: la sibilancia generalmente espiratoria es el dato ms caracterstico aunque no son especficas del asma y cuando la obstruccin es grave
pueden desaparecer.
DIAGNSTICO: se basa en la clnica, espirometra: la cual evidencia un patrn obstructivo y una mejora del FEV1 mayor o igual al 12 por ciento tras la prueba
broncodilatadora lo que indica reversibilidad, cuando la espirometra es normal, se debe investigar la presencia de hiperreactividad bronquial o de variabilidad
de la funcin pulmonar. La hiperactividad bronquial se diagnostica con un test de provocacin bronquial inespecifica con histamina, metacolina o ejercicio. La
disminucin del FEV1 de ms de 20 % con respecto al valor basal hace que el test sea positivo. La fraccin de xido ntrico exhalado es un marcador no invasivo
de inflamacin EOSINOFILA de la va area. La gasometra arterial generalmente hay alcalosis respiratoria aunque cuando la crisis es grave PaCO2 aumenta
indicando fatiga de los msculos respiratorios que se produce, que produce acidosis respiratoria. RX DE TORAX: habitualmente es normal sirve para excluir otras
enfermedades y descubrir complicaciones de agudizacin asmtica. Test sanguneos como: determinacin de eosinofilia, test alrgicos como pruebas cutneas
de hipersensibilidad inmediata
Clasificacin del asma segn la clnica en pacientes no tratados:
ASMA INTERMITENTE: Crisis de disnea breves < 1 vz/semana, Menos de 2 crisis nocturnas al mes, Incluye asma por ejercicio, Periodo intercritico a sintomtico
con funcin normal.
ASMA PERSISTENTE LEVE: + de 1 crisis semanal, - de 1 diaria, + de 2 crisis nocturnas al mes, A veces con limitacin a actividad y sueo, Situacion basal PEF >80%.
ASMA PERSISTENTE MODERADA: Sintomas continuos, mas de 1 crisis nocturna a la semana, limitacin de la actividad y del sueo, PEF 60-80%.
ASMA PERSISTENTE GRAVE: Sintomas continuos, exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes, ingresos hospitalarios frecuentes, limitacin de actividad y sueo,
PEF < 60%.

ESCALON 1 /
EXACERBACIONES
LEVES

DE ELECCION

OTRAS OPCIONES

ESCALON 2

ESCALON 3

ESCALON 4

ESCALON 5

ESCALON
6/EXACERBACIONES
MODERADA-GRAVE

GI Dosis bajas

GI + Agonista
B2 accion larga

GI dosis medias
+ agonista b2
accion larga

GI dosis altas +
agonista b2
accion larga

GI dosis altas +
agonista B2
accion larga +
GC orales

Antileucotrieno

GI dosis medias
o GI dosis bajas
+
antileucotrieno

GI a dosis bajas
+
antileucotrieno

Antileucotrieno
y/o teofilina
y/o
omalizumab

Antileucotrieno
y/o teofilina
y/o
omalizumab

EXACERBACIONES: Evaluacin de PEF (flujo espiratorio mximo). Leve: < 80%, Moderada 60-80%, Grave < 60%. O parada inminente.

Sulfato de magnesio IV beneficio en crisis mas graves que no mejoran con terapia inicial
Oxigeno indicado cuando existe insuficiencia respiratoria refractaria a tratamietno, objetivo es saturacin > 90%.
A los 20-30 min evaluiar PEF y clnica. El alta es posible cuando PEF > 70% una hr tras ultimo tx.
UCI: Necesidad de ventilacin mecnica, parada cardiorespiratoria, deterioro nivel de conciencia, Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mmHg y/o
PaCO2 > 45 mmHg a pesar de O2.

TEMA 15. CANCER DE PULMON

El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio. Las personas con el diagnstico fallecieron durante los cinco
aos siguientes al diagnstico en un 86 %, esto convierte al cncer pulmonar en la principal causa de muerte por cncer. La edad de frecuencia mxima es
entre los 55 y los 65 aos de edad. El cncer pulmonar representa 29 % de todas las muertes por cncer, 36% en hombre y 26 % en mujeres.
El tabaco induce cualquiera de los grupos histopatolgicos mas frecuentes. Las sustancias en el humo de tabaco (hidrocarburo aromticos policiclicos como el
benzopireno, nitrosaminas) forman complejos con las bases nitrogenadas que provoca errores en la replicacin del ADN dando lugar a mutaciones. En una
gran cantidad de casos se encuentra mutado el gen p53 (supresor de tumores) localizado en el brazo corto del cromosoma 17, ma ntiene la integridad del
genoma, su perdida permite la sobrevida de clulas daadasgenticamente que conducirn a la transformacin celular tumoral. El oncogen ms estudiado es
el ras, que da peor pronostico.
Segn la OMS existen cuatro tipos celulares principales: 1) el carcinoma de clulas escamosas epidermoide 2) el carcinoma microctico tambin denominado
de clulas de avena 3) el adenocarcinoma incluido el bronco alveolar y 4) el carcinoma de clulas grandes.
Se clasifica el tumor como carcinoma pulmonar microcitico (20%) (carcinoma de clulas pequeas,carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes y carcinoma
combinado de clulas pequeas) o no microcitica (80%) (adenocarcinoma, carcinoma microctico o bronquiolo alveolar, escamosas y las variedades mixtas).
Pueden originarse en zonas perifricas o centrales al pulmn. Central: en relacin aparente con bronquio principal (epidermoide y de clulas pequeas).
Perifricos: adenocarcinoma y de clulas grandes.
El adenocarcinoma (60%) es la forma ms comn de cncer pulmonar que aparece en no fumadores durante toda su vida, en mujeres y en personas menores
de 45 aos. Sus caractersticas de malignidad son: borde umbilicado o espiculado, reaccin desmoplsica, calcificacin excntrica y en especial la modificacin
con radiografas anteriores con aument como masa sentral multicentricidad es de crecimiento lento, da metstasis a ganglios hiliares y mediastnicos por va
hematgena y afecta sistema nervioso central. El subtipo carcinoma bronquio-alveolar prolifera a lo largo de los alveolos, en la radiografa su aspecto es de un
solo tumor, con forma de lesin multinodular difusa aparece en forma de infiltrado algodonoso, en la tomografa opacidad en vidrio esmerilado.
Carcinoma escamoso: (30%), es ms comn en varones, con crecimiento a bronquios principales, es de crecimiento lento, afecta bronquios centrales provoca
obstruccin bronquial con atelectasia, neumona postobstructiva sin prdida de volumen, mucha cavitacin con paredes gruesas irregulares, 40 por ciento de
lesin perifrica con bordes espiculados o lobulados es causa frecuente de sndrome de pancoast- Tobas.
Carcinoma de clulas pequeas o microctico (20%): el 20 Deriva de clulas neuroendocrinas endocrinas actualizacin central y causa adenopatas
mediastnicas, es el de peor pronostico, variedad que da ms sndromes paraneoplasics.
Manifestaciones clnicas: Las principales manifestaciones clnicas son: tos, prdida de peso, dolor torcico, disnea, obstruccin bronquial, aumento de la
expectoracin, hemoptisis, ademas por invasin de estructuras adyacentes o adenopatas regionales los tumores pueden producir obstruccin traqueal,
disfagia por comprimir el esfago, disfona por lesin del nervio larngeo recurrente, parlisis del nervio frnico que produce elevacin diafragmtica, sndrome
de la vena cava superior siendo la causa ms frecuente el carcinoma pulmonar especialmente clulas de avena , (invasin del pericardio con taponamiento
cardiaco). El sndrome de pancoast se produce por un crecimiento local de un tumor del vrtice pulmonar que penetra fcilmente en el canal neural y destruye
las races nerviosas, octava cervical y primera y segunda torcicas, su causa ms frecuente es el cncer de pulmn epidermoide. El sndrome de hornet por
afectacin del simptico cervical, causa miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis facial ipsilateral.
El cncer epidermoide y anaplsico de clulas pequeas suelen aparecer como una masa en grandes bronquios centrales. El adenocarcinoma y el anaplsico
de clulas grandes suelen hacerlo como masa perifrica a veces por afectacin pleural son perifricos.
Diagnstico: Basado en la clnica, radiografa de trax, tomografa computarizada, tomografa con emisin de positrones, broncoscop con toma de biopsia.
TRATAMIENTO cncer pulmonar no microctico en los estadios 1a 1b 2a y 2b, la ciruga es el tratamiento de eleccin, 3A en los que el paciente puede tolerar
los procedimientos la ciruga es la eleccin. Si una reseccin es completa la sobrevida para una enfermedad N1 a 5 aos es el 50 por ciento mientras que es
alrededor del 20 por ciento para una enfermedad n2. Pacientes con enfermedad n 3 no son candidatos a ciruga. Tumor de clulas pequeas: quimioterapia y
radiacin. Tumor de clulas no pequeas: ciruga, lser, terapia foto dinmica, quimioterapia post operatoria.

CLASIFICACION TNM
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA

Estadio IIIB
Estadio IV

T1S
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
CUALQUIER T
T4
CUALQUIER T

N0
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N2
N1, N2
N3
CUALQUIER N
CUALQUIER M

M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
N1

TEMA 16. SAROIDOSIS

Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistemica de etiologa desconocida, en la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular. Es
frecuente y afecta ms a mujeres de entre 20 a 40 aos.
En la sarcoidosis se produce una respuesta exagerada de los linfocitos t colaboradores en respuesta a antgenos desconocidos en un sujeto genticamente
susceptible. Estos linfocitos activos liberan interleucina 2 y a su vez atrae a mas linfocitos. El dato caracterstico de sarcoidosis activa, es el granuloma no
necrotizante aunque no es patognomnico, que est formado por una zona central ocupada por macrfagos, clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas
rodeadas de linfocitos, clulas plasmticas y fibroblastos y se encuentra bien delimitado. El conjunto de linfocitos t colaboradores, monocitos y granuloma
representa la enfermedad activa. Sin la enfermedad, estos descienden quedando una cicatriz.
CLINICA: es una enfermedad sistmica que afecta al pulmn. Slo en un tercio de los pacientes se presenta de forma aguda con fiebre, male star, anorexia y
prdida de peso, pueden estar asociados a sntomas respiratorios cmo disnea, y molestias retroesternal. Se describen 2 sndrome en la forma aguda: el
sndrome de Lofgren con fiebre, artralgias, uvetis, eritema nodoso y adenopatas hiliares bilaterales y simetricas y es de buen pronstico y el sndrome de
heerfordt-waldenstrom tambin denominado uveoparotidea con fiebre, uvetis, parotiditis y parlisis facial.
Las principales manifestaciones clnicas: son en el pulmn produce una enfermedad intersticial qu puede evolucionar fibrosis progresiva, los sntomas tpicos
son disnea de esfuerzo y tos seca. En el 90 por ciento presenta anomalas en la radiografa de torax, 5 por ciento hipertensin pulmonar por afectacin vascular
directa o por hipoxemia y fibrosis, en las vas respiratorias superiores 20 por ciento con congestin nasal y plipos, granulomas laringeos asociado a disfona
estridor y sibilancias, en ganglios linfticos con adenopatas intratorcica en 90 por ciento, ms frecuentes hiliares, en la piel la lesin ms caracterstica es el
lupus pernio, el eritema nodoso. En los ojos se pueden afectar cualquier estructura y producir ceguera, En el hgado con hepatomegalia, alteraciones enzimticas
en un tercio de los casos, con dolor en hipocondrio y fiebre prolongada. Puede producir anemia, neutropenia, trombopenia. En el sistema nervioso puede haber
parlisis de nervios craneales sobre todo del sptimo, produciendo parlisis facial. En el sistema msculo esqueltico puede haber artralgias o artritis en 25 a 50
por ciento de los casos. En el sistema endocrino metablico puede afectarse el eje hipotlamo hipfisis apareciendo diabetes inspida. En el aparato reproductor
puede haber agrandamiento testicular y epididimitis.
DIAGNSTICO: en la radiografa de trax se observa aumento de ganglios intratoracicos, bilateral y simtrico, el aumento hiliar bilateral y simtrico, con
adenopatas paratraqueales sobre todo derecha si se calcifican adoptan aspecto de cscara de huevo. Hay una clasificacin de la enfermedad pulmonar en cuatro
estadios segn la radiografa segn la probabilidad de remisin espontnea: estadio 1 adenopatas hiliares bilaterales, estadio 2 adenopatas hiliares y patrn
reticulonodular estadio 3 sin adenopatas ms lesin del parnquima, estadio 4 fibrosis. En sangre perifrica pueden encontrarse linfopenia, eosinofilia,
hipergammaglobulinemia por aumento de actividad de linfocitos b y elevacin de la VSG. Se puede elevar la enzima convertidora de la angiotensina aunque es
poco sensible y especfico. El LBA muestra aumento de linfocitos y del nmero absoluto de macrofagos as como de diversas citosinas. Un cociente cd4/ cd8
mayor a 3.5 sugiere el diagnstico. El diagnstico se basa en la histologa siendo el pulmn el rgano biopsiado con ms frecuencia, si hay lesiones viables la
biopsia transbronquial es opcin.
TRATAMIENTO: en un tercio de los casos se produce remisin espontnea en 1 o 2 aos, otro tercio muestra progresin clnica y otro tercio permanece estable.
La sarcoidosis pulmonar se trata si hay infiltrados radiolgicos, en un estadio 2 o ms, si hay infiltrados pero no hay clnicas o esta es leve se observa al paciente
peridicamente si no remite o si hay progresin tambin se trata. El tratamiento de primera opcin son corticoides, en caso de que fracasen se pueden utilizar
metotrexato hidroxicloroquina o azatioprina.

NEUMOPATIAS INTERSTICIALES
Las neumopatas intersticiales afectan al espacio intersticial, que est localizado entre la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio capilar. Su
diagnstico suele precisar material histolgico que se obtiene por biopsia transbronquial con el fibrobroncoscopio a travs de la biopsia por toracoscopia o
toracotoma. El lavado broncoalveolar puede orientar, la composicin celular normal de lquido del LBA es de un 80 por ciento de macrfagos, 10 por ciento de
linfocitos, 1 a 5 por ciento de clulas plasmticas, 1 a 3 por ciento de neutrofilos y un 1 por ciento de eosinofilos. La relacin entre linfocitos cd4/ cd8 es de 1.5.
1.

NEUMOPATIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS.

a.
Neumona intersticial usual: nicamente se considera fibrosis pulmonar idiopatica de etilogia desconocida en donde estmulos
desconocidos generan en individuos susceptibles un dao inicial que estimula formacin de inmunocomplejos que atraen macrfagos y
los activa, esto segrega citocinas que atraen celulas inflamatorias a los alveolos que estimulan a los fibroblastos y clulas musculares lisas
para que proliferen, con lo que la fibrosis va progresando hasta formar el tpico patrn con reas quisticas llenas de moco y clulas
inflamatorias. Este dao es progresivo, irreversible y de mal pronstico. Clnicamente aparece entre los 50 y 70 aos, el paciente tpico
presenta disnea al ejercicio y tos no productiva de inicio insidioso. En la auscultacion con crepitantes finos al final de la inspiracin en las
bases de tipo velcro, la acropaquia es un signo tardo y frecuente. El diagnstico es mediante radiografa de trax que muestra patrn
reticular, en estadios tempranos con infiltrado granular fino con aspecto de vidrio esmerilado. Con la progresin aparece el llamado
pulmn en panal o en queso suizo qu representa el estadio terminal de la enfermedad. La tomografa de alta resolucin es til para el
diagnstico diferencial. En la fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial slo se obtiene el 25 por ciento de los diagnsticos, por lo que
se prefiere video toracoscopia o biopsia pulmonar abierta. En el lavado bronquial hay aumento de polimorfonucleares, eosinofilos. Ningn
tratamiento se ha demostrado eficaz en la fibrosis pulmonar idioptica, el tratamiento clsico basado en corticoides e inmunosupresores
no dispone de evidencia de eficacia, el trasplante estara indicado en pacientes una enfermedad progresiva a pesar de tratamiento.
b.
El resto de enfermedades dentro de las neumonas intersticiales idiopticas tienen caractersticas comunes: el lavado bronquial no es
diagnstico, el diagnstico se establece generalmente por biopsia por toracoscopia o toracotoma, el tratamiento son los corticoides y el
pronstico es bueno y son las siguientes: 1) neumona intersticial descamativa que afecta exclusivamente a fumador se caracteriza por
acumul intraalveolar de macrofagos uniforme y difuso, clnica de inicio subagudo con tos seca y disnea de esfuerzo pudiendo evolucionar

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.

a insuficiencia respiratoria grave. 2) bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa: provocada por el tabaco,
caracterizada por el acmulo de macrfagos hiperpigmentados en los bronquiolos. Si se extienden a parenquima peribronquial adyacente
y ocasionan enfermedad intersticial se habla de bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial difusa. La clnica consiste en
toS, disnea de esfuerzo leve. 3) neumona intersticial no especifica : se caracteriza por inflamacin intersticial crnica de predominio
linfocitario acompaado de grados variables de fibrosis, pacientes con antecedentes de exposicin de aves o enfermedad sistmica del
tipo colgeno vascular. 4) neumona intersticial aguda : Es de causa desconocida es un sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
del adulto se conoce como sndrome de Hamman Rich es de pronstico malo. 5) neumona organizada criptogentica: presencia en
alveolos , conductos alveolares y bronquiolos respiratorios de un tejido fibroblastico con inflamacin que no altera la arquitectura
pulmonar normal. 6) neumona intersticial linfoctica: consideraba un trastorno activo linfo proliferativo es muy raro.:
ENFERMEDAD INTERSTICIAL ASOCIADA A ENFERMEDADES DE LA COLAGENA.: LES:ms es enfermedad pleural (pleuritis). AR: La afectacin ms
frecuente tambin es la pleural. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: En fases avanzadas puede aparecer enfermedad bilateral apical fibrobullosa.
ESCLERODERMIA: Afecatcion intersticial con mas frecuencia de predominio en lobulos inferiores. SX DE SJOGREN: Infiltracin linfocitaria intersticila.
DERMATOPOLIMIOSITIS: Solo 5% aparece enf. Intersticial.
HISTIOCITOSIS X PULMONAR. Se caracteriza Por infiltracin de rganos por clulas langerhans qu son histiocitos dendrticos que presentan al
microscopio grnulos intracitoplasmaticos de Birbeck, estas clulas se encuentran en la dermis, en el sistema reticuloendotel ial, en la pleura. en el
pulmn. La histiocitosis x primaria es infrecuente, inicia en los bronquiolos con un infiltrado inflamatorio, al avanzar el proceso aparece fibrosis
intersticial y pequeos quistes. Ms del 90 por ciento de los pacientes son fumadores, es ms frecuente en varones jvenes de 20 a 40 aos. La
presentacin clnica puede debutar con neumotrax por rotura de quistes, a veces se acompaa de diabetes inspida lo que indica peor pronstico
por afectacin del sistema nervioso central. La radiografa es altamente especifica: la combinacin de pequeos ndulos mal d efinidos infiltrado
reticulonodular, quistes y en estadios avanzados imagen en panal que predomina en campos superiores y medios. El diagnstico se hace mediante
lavado bronquial, en donde las clulas de langerhans suponen ms del 3 a 5 por ciento. Si se precisa confirmacin histolgica se hace biopsia por
toracotoma O toracoscopia.
LINFANGIOLEIOMIOMAATOSIS. Rara enfermedad en donde hay proliferacin de musculo liso alrededor de estruturas broncovasculares y en
intersticio pulmonar, aademas de dilatacin qustica de espacios areos terminales. El sntoma mas frecuente es la disnea. Puede haber neumotarax
espontaneo por ruptura de quistes. En la rx de torax se observa patrn reticular o reticulonodular, puede haber hiperinflaci n y dilatacin qustica.
Esta enfermedad SI se presenta con aumento de volmenes pulmonares y patrn funcional obstructivo o mixto. Para dx se recomienda estudio
histolgico, tinciones inmunohistoquimicas especificas para componente de musculo liso, actina o desmina y recientemente HMB-45.
PROTEINOSIS ALVEOLAR: Acumulacion proteinaceo PAS + fosfolpidos en alveolos, puede ser congnita, primario a secundaria.
GRANULOMATOSIS BRONCOCENTRICA. Invasion granulomatosa de vas respiratorias inferiores por linfocitos y clulas plasmticas q ue produce
ulceras y destruccin bronquial. Afecta a px asmticos. RX DE TORAX: Infiltrados ndulos o reas de atelectasia.
AFECTACION PULMONAR EN AMILOIDOSIS: Deposito extracelular de amiloide produciendo imagen radiolgica de uno o varios ndulos o de modo
difuso, rx muetsra patrn reticulonodular o miliar.DX con biopsia transbronquial y tincin rojo de congo.
AFECTACION PULMONAR POR FARMACOS. Busulfan , bleomicina (quimioterapico), metotrexato, nitrofurantoina, amiodarona, En general debe
suspenderse el frmaco que este causando.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO.

Sindrome clnico caracterizado por disnea con insuficiencia respiratoria aguda grave de rpida evolucin, asi como infiltrado pulmonar difuso
alveolointersticial.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
1.
2.
3.
4.
5.

Patologia desencadenante
Signos de insuficiencia respiratoria: cianosis central, taquipnea, uso de musculos accesorios,.
Infiltrados alveolares difusos bilaterales.
Descarte de eedema pulmonar cardiogenico.
Cociente PaO2 / FiO2 < o igual a 200 mmHg.

Existen dos categoras causantes de SDRA, primero las causas directas en donde entran enfermedades en donde hay lesin en pulmnm como neumonas,
contusion pulmonar, inhalacin de toxicos y las causas indirectas como sepsis, quemaduras, frmacos, pancreatitis, siendo la ms comn sepsis seguida
por neumonas. Al existir lesin en la membrana alveolocapilar esta se hace ms permeable lo que hace que se produzca un colapso alveolar ocasionando
que los pulmones se pongan rigidos, y aumente el trabajo respiratorio. Se producen alteraciones en la ventilacin/perfusi n y en estadios avanzados hay
cortocircuito intraulmonar por alveolos colapsados y reas de atelectasia.
CLINICA: Lo primero en aparecer es taquipnea, seguido por disnea. RX DE TORAX muestra infiltrados alveolointersticiales difusos. Al inicio hay mejora con
oxigeno pero si empeora debe iniciarse ventilacin mecnica ya que no habr respuesta a oxigenoterapia.
TRATAMIENTO. Se basa en resolver la enfermedad causante y la insuficiencia respiratoria. 1) Oxigenoterapia a concentraciones altas, 2) Si no responde:
ventilacin mecnica no invasiva. 3) Ventilacin mecnica invasiva. Las complicaicones asociadas son el barotrauma, toxicidad por oxigeno y neumonas
nosocomiales.

TEMA 18. HIPERTENSIN PULMONAR

Es la elevacin de la presin de la arteria pulmonar media por arriba de 25 mmHg en reposo. Se clasifica de la siguiente manera:
1)

2)
3)
4)
5)

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR (PRECAPILAR): Idiopatica, hereditaria, frmacos y toxinas, hipertensin pulmonar arterial del RN persistente,
hipertensin pulmonar arterial asociada a : 1)enfermedad de tejido conjuntivo, 2) infeccin por VIH, 3) Hipertension portal, 4) Enfermedad cardiaca
congnita, 5) Esquistosomiasis. 6) Anemia hemoltica crnica.
HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA A CARDIOPATIA IZQUIERDA: Por disfuncin sistlica, disfuncin diastlica o enfermedad valvular.
HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA A ENFERMEDADES PULMONARES E HIPOXEMIA: EPOC, Enfermedad intersticial, hipoventilacin alveolar
crnica, transtornos respiratorios durate el sueo.
HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (PRECAPILAR)
HIPERTENSION PULMONAR POR MECANISMOS POCO CLAROS O MULTIFACTORIALES: Trastornos hematolgicos: esplenectoma, Enfermedades
sistmicas: sarcoidosis, histiocitosis x primaria, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis. Alteraciones metablicas: enfermedad de Gaucher,
trastornos tiroideos.

HIPERTENSION PULMONAR IDIOPATICA. Es la elevacin de la arteria pulmonar sin causa demostrable, tiene influencia genteica, el gen causante es el que
codifica el receptor de la protena morfogenica del hueso tipo II ( BMPR-II). La incidencia es de 3 casos por un milln, predomina en mujeres jvenes.Hay
aumento en resistencia vascular pulmonar por 3 mecanismos: Vasoconstriccin, remodelado de pared vascular y trombosis in situ. Clinicamente la disnea
progresiva es el sntoma ms comn, por lo que el disgnostico demora en promedio 2 aos, puede haber fatiga y debilidad, dolor torcico subesternal,
puede haber sincope cuando ya hay disminucin de gasto cardiaco, puede haber hemoptisis. Al estar avanzada la enfermedad se e mpiezan a hacer
evidentes los ginos de hipertensin pulmonar con disminucin de gasto cardiaco y falla cardiaca derecha. RX DE TORAX: Se observa protrusin de arteria
pulmonar principal y aumento en el ancho de rama descendente de arteria pulmonar derecha, cardiomegalia. En la enfermedad venooclusiva se observan
lneas de kerley. Puede haber patrn restrictivo leve. PaO2 disminuida y PaCO2 aumentada. El ECG en fases avanzadas puede mos trar ek crecimiento de
auricula y ventrculo derecho, asi como ecocardiograma para estimar la HTP y descartar otras patologas. La gammagrafa de perfusin es normal, se emplea
arteriografa pulmonar solo cuando la gammagrafa no es concluyente. Se hace cateterismo cardiaco para descartar causas secundarias y demostrar
aumento en presin de arteria pulmonar y auricula derecha y disminucin de gasto cardiaco. TEST de vasoreactividaad con sustancia vasodilata dora
(epoprostenol, adenosina u oxido ntrico inhalado), es positiva cuando hay disminucin de presin arterial media de 10 mmHg c on presin final debajo de
40 mmHg sin disminucin del gasto cardiaco.
TRATAMIENTO: La muerte es por fallo cardiaco derecho y a veces muerte sbita. Los frmacos utilizados son: calcioantagonistas: si se btiene prueba positva
en test de vasorreactividad se utilizan (nifedipino y dialtiazem). Anlogos de prostaciclina: Epoprostenol se emplea en infusin venosa continua en px con
test negativo en clase funcional III-IV, asi como en los de test positivo sin mejora con calcioantagonistas. Antagonistas de receptores de endotelina: HTP
clase II-III con test negativo o que se deterioran con tx de calcioantaginistas, Sildenafilo: Inhibidor de fosfodiesterasa 5. HTP idioptica en pacientes con
test negatico clase II-III. Antocoagulantes: Previene trombosis in situ. Trasplante pulmonar: Px graves que no responden a tratamietno.
HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRNICA: Se produce en los pacientes que tras un TEP agudo, la fibrinlisis fracasa en restaurar el flujo
sanguneo y muchos tienen alguna trombofilia. El diagnstico se sospecha al encontrar una gammagrafa pulmonar de perfusin con defectos de perfusin
segmentarios, sugestivos de TEP. El tratamiento de eleccin es la tromboendarterectomia en px con trombos accesibles a la cx.

TEMA 9. NEUMONIAS.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:
DEFINICION: Se define como una infeccin de las vas respiratorias inferiores en un paciente NO hospitalizados que se asocia con sintomatologa de
infeccin aguda con o sin infiltrados en una radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas se iniciarn en el ambiente extrahospitalario en las primeras
72 horas del ingreso a ste o despus de 14 das del egreso hospitalario. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta neumona son edad mayor de 65
aos, inmunodepresin, terapia antibitica reciente, asma, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva cr nica, insuficiencia renal
crnica, insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad heptica Y enfermedad neoplsica.
CUADRO CLNICO: la sintomatologa clsica es tos, fiebre, escalofros, fatiga, disnea y dolor torcico de tipo pleurtico pero adems puede haber hemoptisis
mialgias, malestar gastrointestinal, estertores y sibilancias, puede haber matidez a la percusin. Dependiendo de la causa, l a neumona puede ser tpica o
atpica. La neumona atpica es causada usualmente por estreptococos Pneumonae mientras que la neumona atpica tiene su origen en el virus de la
influenza, mycoplasma pneumoniae, clamidia, legionella, adenovirus. Es la edad del paciente el principal factor qu diferenci a entre la neumona tpica y
atpica, en donde nios y ancianos estn ms predispuestos al desarrollo de la neumona atpica y pacientes jvenes atpica.
DIAGNSTICO es clnico, a la exploracin fsica habr matidez a la percusin del trax, estertores y/ o crepitaciones a la auscultacin, fremitos, egofona,
puede encontrarse al paciente taquipneico. En la radiografa de trax PA y lateral se encontrar consolidacin lobar en una neumona atpic a y en una
neumona atpica se mostrar infiltrados difusos que pueden ser bilaterales. Adems la radiografa identifica la presencia de complicaciones como derrame
pleural, absceso pulmonar, entre otras. Al inicio de la enfermedad pudieran encontrarse radiografa negativa, si hay sospecha de neumonia se inicia
tratamiento antimicrobiano y se repite la radiografa 24 a 48 horas despus. Se les debe hacer oximetra de pulso.
DIAGNSTICO ETIOLGICO los agentes que ms frecuentemente ocasiona que son streptococcus pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, haemophilus
influenzae, chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios. Solamente se indica identificacin del agente infeccioso si se demuestra que esa informacin
puede cambiar el esquema antibitico, por ejemplo a pacientes con neumona extensa que ingresan a la UCI, falta de respuesta al tratamiento antibitico,
leucopenia, infiltrados cavitado, alcoholismo activo, enfermedad crnica heptica, epoc, asplenia, viaje previo, derrame pleural. Los principales estudios
que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el cultivo de esputo y la deteccin de antgeno urinario de legionella y estreptococo
neumoniae.
TRATAMIENTO se debe decidir si el paciente ser manejado ambulatoriamente o intrahospitalariamente, para eso existe una escala de graduacin de
gravedad: la pneumona severity index en el cual se clasifican en cinco clases a los pacientes segn el riesgo de mortalidad los pacientes en clase 1 y 2 se
tratarn de manera ambulatoria, clase 3 se hospitaliza brevemente para observacin 24 horas y posteriormente decidir su manejo, clase 4 y 5 se internaron
hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clnica.
CRITERIOS DE ADMISIN A LA UCI : todo paciente con neumona grave debe ingresar a la uci se considera cuadro intenso si el paciente tiene cualquier
criterio mayor o por lo menos tres criterios menores. Los criterios de neumona grave son: 1) criterios menores: frecuencia respiratoria mayor de 30
respiraciones por minuto, necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo , ndice pao2 /Fio2 menor o igual de 250mmHg con necesidad de apoyo ventilatorio
no invasivo, infiltrados multilobares, confusin o desorientacin, uremia conBUN mayor de 20 MG/DL, leucopenia 4000 leucocitos, trombocitopenia
100,000 plaquetas, hipotermia, hipotensin que requiere abundante terapia hdrica, hipoglucemia en pacientes no diabticos, alcoholismo agudo o
abstinencia alcohlica, hiponatremia, acidosis metablica sin explicacin, asplenia. 2) criterios mayores: ventilacin mecnica invasiva, choque sptico que
requiere vasopresores .
TRATAMIENTO FARMACOLGICO elige tratamiento emprico en base a la gravedad de la enfermedad la edad del paciente sus comorbil idades la
presentacin clnica ambiente epidemiolgico la exposicin previa a antibiticos y la probabilidad es pat geno infeccioso y el conocimiento de los patrones
de susceptibilidad los organismos atpicos recibe su nombre del hecho de que no son detectables en la tincin de gram o culti vables bajo condiciones
habituales en general se recomienda iniciar el tratamiento de forma emprica con macrlidos loro quinolonas doxiciclina pacientes hospitalizados sern
tratados con antibiticos intravenosos hasta que se encuentren estables posteriormente iniciando va oral los pacientes estables se definen como los que
cumplen los siguientes criterios 1 temperatura a menos de 37.8 frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto frecuencia respiratoria menor de 24
respiraciones por minuto presin arterial sistlica mayor de 90 mm hg saturacin arterial de oxgeno mayor de 90 por ciento de presin arterial de oxgeno
mayor de 60 mm hg capacidad de utilizar la va oral tarado mental sin alteraciones la duracin del tratamiento debe ser mnimo de 5 das despus de que
el paciente permanece por ms de 48 a 72 horas asintomtico en general tratamiento de 7 a 10 das en caso de estreptococo pneumoniae y de 10 a 14
das para mycoplasma pneumoniae chlamydia pneumoniae el antibitico recomendado para el tratamiento de la neumona atpica es la claritromicina.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
La neumona adquirida en el hospital se define como aquella que se desarrolla despus de una estancia intrahospitalaria de 48 horas. La neumona asociada
al ventilador se define como la que ocurre en un paciente con ventilacin mecnica 48 horas posteriores a su intubacin.
La neumona es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en su mayora son nios y personas mayores de 65 aos, pacientes con comorbilidades
graves, inmunosupresin alteraciones del estado mental o enfermedad cardiopulmonar. Las medidas preventivas se enfocan en la disminucin de la
aspiracin por el paciente, prevencin de contaminacin cruzada, colonizacin en las manos del personal de salud, esterilizacin de dispositivos de apoyo
ventilatorio, uso de vacunas y educacin de personal de salud. La principal va de entrada de patgenos bacterianos es por aspiracin de secreciones
orofaringeas.
Los patgenos ms comunes son bacterias gram negativos como escherichia coli, klebsiella neumoniae, pseudomona aeruginosa y a cinetobacter ssp. Las
bacterias gram negativas originan alrededor de 55 a 85 por ciento de las neumonas adquiridas intrahospitalariamente.

DIAGNSTICO la sospecha diagnstica surge cuando el paciente presenta infiltrado radiogrficos nuevos y o progresivo en conjunto con dos o ms hallazgos
clnicos sugerentes de infeccin, si apareceran los sntomas clsicos de neumona nosocomial pero no se llega a encontrar infiltrado pulmonar radiografico
se considerar el diagnstico de traqueobronquitis nosocomial y se iniciar tratamiento antibitico para evitar la progresin.
Los signos radiogrficos pueden variar desde infiltrados areos hasta consolidaciones lobares, broncograma areo, infiltrados difusos alveolares o
intersticiales. Los estudios de laboratorio que se deber solicitar son gasometria arterial, biometra hemtica completa, electrolitos sricos, pruebas de
funcin renal y heptica, as como saturacin arterial de oxgeno etiolgico. Se requiere de un cultivo y por lo regular se solicitan por lo menos dos
hemocultivos. Si a las 72 horas de realizado el cultivo de secreciones respiratorias, no existe crecimiento de algn organismo se puede descartar con un
alto grado de certeza el diagnstico de neumona nosocomial.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES : incluyen insuficiencia cardiaca, atelectasias, aspiracin, sndrome de dificultad respiratoria de adulto, tromboembolia
pulmonar, hemorragia pulmonar, reacciones medicamentosas.
Tratamiento: Se debe dar inicio emprico, se han descrito dos esquemas generales de tratamiento antibitico: uno es de espectro limitado y el segundo
de espectro amplio.
ESPECTRO LIMITADO: Se utiliza cuando el paciente tiene menos de 5 das de hospitalizacin o no tiene factor de riesgo para contraer una infeccin por
bacterias multirresistentes se puede utilizar ceftriaxona, levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino , ampicilina/ sulbactam o ertapenem. Este espectro
incluye las siguientes bacterias: streptococcus neumoniae, estafilococo aureus sensible a meticilina y bacilos gramnegativos sensibles a estos antibiticos.
ESQUEMA DE AMPLIO ESPECTRO se usa en pacientes con 5 o ms das de hospitalizacin o con factores de riesgo: ESQUEMA 1: cefalosporinas
pseudomonicas como cefepime ceftazidima, O carbapenem antipseudomonica como imipenem meropenem O un beta lactamico en combinacin con un
inhibidor B lactamasas cmo pirperacilina/tazobactam. B) Flouroquinolona antiseudomonica: ciprofloxacino, levofloxacino. ESQUEMA 2: un
aminoglucsido O linezolid O vancomicina. El esquema de amplio espectro incluye las bacterias anteriores del espectro limitado MAS pseudomona
aeuriginosa, klebsiella pneumoniae, acinetobacter ssp, estafilococo aureus resistente a meticilina, legionella pneumophila.
La mejora clnica se observa en las primeras 48 a 72 horas del inicio del antibitico por lo que no se debe modificar en este tiempo la terapia sino hasta
despus de 72 horas. La terapia para la neumona por bacterias gram negativas usualmente es de 14 a 21 das, sin embargo la duracin debe ser
individualizada con base en el patgeno, la gravedad del cuadro y la respuesta al tratamiento.