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TRAUMATISMO ABDOMINAL

Gua de actuacin en una Unidad Mvil de Emergencias

AUTORES: Vizuete Gallango FJ., Fernndez Herrera MT., Herrero Rsquez JA.,
Gonzlez Lpez J., Pavn de paz MT., Serrano Gil N.

1. INTRODUCCIN
Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene otra topografa,
desde el punto de vista clnico y funcional, cualquier herida o trauma que incida entre
las mamilas y el pubis, as como las lesiones en los flancos o en la espalda puede
originar graves daos en los rganos intraabdominales
Por otra parte, todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar
lesiones en mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como
un paciente politraumatizado grave o potencialmente grave desde el inicio de la
asistencia.
2. EPIDEMIOLOGA
Los accidentes de trfico son responsables de al menos el 60% de los
traumatismos abdominales. En el 20% de ellos se encuentra algn tipo de afectacin
abdominal. Por otra parte, hasta un 44% de las muertes tardas en politraumatizados
se deben a lesiones de abdomen graves.
La principal causa de muerte en las primeras horas post-trauma es el shock
hipovolmico por sangrado masivo tras rotura de grandes vasos (aorta, cava inferior,
tronco mesentrico, tronco celiaco,...) o por lesiones destructivas de rganos macizos
(bazo, hgado, rin...). En segunda instancia la principal causa de muerte en estos
pacientes es la sepsis por perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, as
como secundaria a necrosis de zonas del tracto digestivo contusionadas.
En nuestro caso, la asistencia ir encaminada a la estabilizacin hemodinmica
del paciente, para proceder a su traslado a un centro til lo antes posible, ya que la
exploracin abdominal es en muchos casos anodina (entre un 20-30% de los casos de
hemoperitoneo severo presentan una exploracin normal).
3. CLASIFICACIN
La clasificacin ms aceptada para los traumas de abdomen los divide en
abiertos o cerrados, segn impliquen heridas abiertas o contusiones de distinta
intensidad (tabla 1).
a) Traumatismos cerrados. Representan el 80-90% de los casos, siendo la
causa ms frecuente los accidentes de trfico (68%). La piel no
presenta solucin de continuidad, por lo que las lesiones son
producidas principalmente por tres mecanismos:
-

Aumento de la presin intrabdominal. Produce lesiones por


estallido. Es el mecanismo tpico del cinturn de seguridad.

Compresin. Se producen lesiones por aplastamiento.


Desaceleracin. La desaceleracin brusca puede producir
desgarros en los vasos, mesenterio y en los distintos puntos
de anclaje de los rganos intraabdominales.

b) Traumatismos abiertos. La piel presenta solucin de continuidad


(heridas). Se dividen en varios tipos:
-

por arma blanca


por arma de fuego
heridas por asta de toro
otros (accidentes laborales, empalamientos,...)

El tipo de lesin producida en el trauma, est ntimamente relacionado


con el mecanismo lesional. Por ejemplo, en los traumas cerrados, es tpico encontrar
lesiones en hgado, bazo y riones, generalmente por estallido o desgarros parciales o
totales. Si embargo, en las heridas penetrantes los rganos que con ms frecuencia se
ven afectados son el hgado, intestino delgado, clon y estmago.
Tipos especiales delesiones a tener en cuenta son las heridas por asta de toro,
ya que pueden existir varios trayectos de la herida de diversa intensidad con desgarro
de los tejidos adyacentes y rotura de grandes vasos, as como el empalamiento, que
puede provocar lesiones en rganos macizos, desgarros en distintos puntos, y rotura
de grandes vasos al mismo tiempo.

Tabla 1: Incidencia y tipos de traumatismo abdominal

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA


En principio, todo paciente con trauma abdominal, deber ser considerado
politraumatizado, por lo que la valoracin inicial debe comenzar con el sistema del
ABCD (control de va area, ventilacin, circulacin y nivel de conciencia).
En el manejo del trauma abdominal, cobra especial importancia la valoracin
clnica del estado de shock, reconocido por signos clnicos: taquicardia, hipotensin
arterial <100 mmHg, retardo del relleno capilar, sudoracin, palidez, piel fra, alteracin
del nivel de conciencia, taquipnea, oligo-anuria, ya que la hemorragia intrabdominal es
la causa ms frecuente de muerte en estos pacientes.

1. Alteracin del Gasto Cardiaco: disminuido


abdominal, hemorragia y shock hipovolmico.

R/C

traumatismo

Hallazgos: Hipotensin arterial, oligo-anuria, taquicardia, sudoracin profusa,


palidez muco-cutnea, pulsos perifricos disminuidos, ,sncope, alteraciones
cognitivas, coma, disociacin electromecnica, ...
Actividades:
- Valoracin primaria segn el ABC (va area, ventilacin, estado
circulatorio).
- Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre (14g), o de una
va central si no fueran posibles las perifricas.
- Toma de constantes vitales, includas presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y temperatura,
cada media hora hasta estabilizacion hemodinmica.
- Administrar lquidos segn pauta. En traumas graves, se acepta
comnmente la administracin de un bolus de soluciones cristaloides
(suero fisiolfico o solucin Ringer Lactato) de 30 ml/kg (20 ml/kg de
peso en nios), siendo a veces necesaria la administracin de coloides
(6-hidroxietilalmidn), a razn de 500 ml de ste ltimo por cada 1500
de cristaloides.
- Administracin de drogas vasoactivas si procede y segn pauta. Las
ms utilizadas en casos de shock hipovolmico refractario a tratamiento
con lquidos son la dopamina (dosis inicial de 10g/Kg/min en aumento
hasta una dosis mxima de 40g/Kg/min) y la noradrenalina (2-8g/min
de inicio). La preparacin de las diluciones, debe hacerse en consenso
con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia.
- Control de hemostasia por compresin de la herida si es posible
(heridas localizadas y con sangrado externo evidente).
- Realizar control estricto de la entrada y salida de lquidos del paciente
(balance hdrico).
- Colocacin de sonda vesical para control estricto de diuresis.
- Colocacin de sonda nasogstrica si procede (en casos de sospecha
de trauma esofgico, se realizar en el centro hospitalario).
- Palpar y controlar pulsos perifricos
- Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.

Administrar resto del tratamiento segn pauta, haciendo especial


hincapi en la monitorizacin hemodinmica del paciente, si fuese
precisa la infusin de drogas vasoactivas para el control de la tensin
arterial.
Extraccin de muestra de sangre para laboratorio: hemograma, estudio
de coagulacin, bioqumica, pruebas cruzadas,...
Colaborar en las pruebas diagnsticas y teraputicas necesarias para el
correcto manejo del paciente (puncin-lavado peritoneal, drenaje
pleural, colocacin de vlvula de Heimlicjh, etc...).
Traslado del paciente a un centro til.
Registrar correctamente todas las actividades realizadas.

2. Alteracin del intercambio gaseoso R/C trauma grave de abdomen y


posible hemorragia.
Hallazgos: Hipoxemia, cianosis (a veces no evidente por la palidez), disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, aumento del trabajo respiratorio, disminucin
de la Saturacin de oxgeno, etc...
Actividades:
-

Valoracin primaria segn el ABC.


Administracin de O2 segn pauta, con el objetivo de mantener una
SatO2>90%.
Realizar intubacin orotraqueal si procede.
Control de los parmetros de ventilacin mecnica y de la
sedoanalgesia (mantener al paciente adaptado al respirador en todo
momento).
Aspiracin de secrecciones si procede.
Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.
Control de gases arteriales peridicamente.
Monitorizacin de frecuencia respiratoria, ritmo y caractersticas del
ciclo respiratorio, as como aparicin o cambios en ruidos respiratorios.
Monitorizacin de la Saturacin de oxgeno y capnografa si procede.
Colaboracin en tcnicas diagnostico-teraputicas como puncin
pleural, pericardiocentesis, etc...
Registrar correctamente todas las actividades realizadas, incluidos
parmetros de ventilacin mecnica.

3.
Alteracin en la integridad cutnea r/c solucin de continuidad en la
piel.
Hallazgos: heridas
abrasiones,...)

de

distintos

tipos

(penetrantes,

incisas,

contusas,

Actividades:
-

Control de hemostasia si procede por compresin (heridas con


sangrado externo)
Retirada de cuerpos extraos. Limpieza de la herida con SF, por
arrastre y con lavado abundante.
Cobertura asptica de la herida.
Cobertura hmeda con Suero Fisiolgico de contenido abdominal
expuesto (asas intestinales, peritoneo,...). Nunca reintroducir el
contenido.
En caso de objetos penetrantes, como norma general, nunca debern
ser retirados de la herida fuera del Centro Hospitalario, por riesgo de
sangrado masivo, por lo que se proceder a su correcta inmovilizacin y
cobertura asptica.
Valoracin y registro del dolor, si puede ser con cuantificacin del
mismo, a travs de las escalas disponibles, para su posterior evaluacin
Administracin de sedo-analgesia si procede y si no se ha hecho antes.
Control de constantes como se ha sealado anteriormente.
Traslado del paciente a un centro til en posicin antilgica
(generalmente posicin de Fowler, si lo permite la situacin
hemodinmica y respiratoria del paciente).
Cobertura antibitica (infrecuente en la prctica extrahospitalaria).
Registrar correctamente todas las actividades realizadas.

4. Alteracin del bienestar r/c dolor por traumatismo


Hallazgos: Dolor agudo localizado, alteraciones hemodinmicas (TA, FC, FR,...),
sudoracin, ansiedad, palidez,...
Actividades:
-

Valoracin y registro del dolor, si puede ser con cuantificacin del


mismo, a travs de las escalas disponibles.
Administracin de sedo-analgesia si procede y si no se ha hecho antes.
Control de constantes como se ha sealado anteriormente.
Traslado del paciente a un centro til en posicin antilgica
(generalmente posicin de Fowler, si lo permite la situacin
hemodinmica y respiratoria del paciente).
Reevaluaciones peridicas del grado de dolor, la eficacia de los
analgsicos administrados, as como de la aparicin de nuevas
sensaciones dolorosas, localizacin, tipo, etc...
Registrar correctamente todas las actividades realizadas.

Es preciso que una vez estabilizado el paciente, vuelva a ser evaluado, sta
vez con ms detenimiento. Se har una segunda valoracin sistematizada de todos los
sistemas del paciente, empezando por la cabeza, y terminando por las extremidades.
Este es el momento de realizar las tcnicas secundarias, como son el sondaje
gstrico (con bolsa de vaciado), sondaje urinario si es posible (recordar que la
presencia de sangre en el meato urinario es contraindicacin de sondaje, por la
posibilidad de rotura uretral), nueva toma de constantes, monitoreo de Capnografa si
procede, etc...

REGISTRO DE ENFERMERA
No cabe duda de que toda actividad realizada debe constar en el registro
correspondiente (en nuestro caso, en la hoja nica de atencin al paciente).
Adems de la filiacin mnima exigible en toda atencin (datos personales,
antecedentes personales, familiares, quirrgicos, alergias medicamentosas,
tratamiento habitual, etc...), es importante dejar constancia escrita de todas las
actividades realizadas, as como de todos los hallazgos encontrados en el paciente en
la valoracin inicial, desde la condicin del mismo en el contexto del trauma (conductor
de vehculo, moto, precipitado, atropello, con/sin cinturn, atrapado, etc...), valoracin
inicial segn el ABCD, incluyendo datos cuantificables (permeabilidad de la va area,
constantes, escala de coma de Glasgow, descripcin del sangrado, cuantificacin del
dolor, ...), tratamiento administrado (O2, inmovilizaciones utilizadas, accesos a la va
area, accesos venosos, sondajes con tipo, nmero, tcnica, realizacin de pruebas
diagnsticas y teraputicas, etc...), curas realizadas, tipo de exudado y cantidad
estimada, diuresis, grado de sudoracin, etc...
Es importante tipificar la severidad del traumatismo con alguna escala
universalizada. Existen varias, pero la ms usada para el paciente politraumatizado
(adems de la escala de coma de Glasgow), es el Trauma Score revisado. Tambin
existen escalas de severidad especficas para el trauma abdominal (ndice de
Schweiberer), con la que se relaciona directamente la gravedad del paciente con los
grados de la escala (tabla 2).

Tabla 2: ndice de Schweiberer


- Trauma moderado
GRADO I
- No signos de shock
- PO2 normal
- Trauma importante
- Presenta signos de shock
GRADO II
- PO2 levemente disminuida
- Disminucin del 25% del volumen
sanguneo circulante
- Trauma severo con riesgo vital
- Shock severo
GRADO III
- PO2 muy disminuida
- Disminucin de la volemia por
debajo del 50%.

Es evidente se deben hacer reevaluaciones peridicas del estado del paciente,


y registrarlas correctamente, a fin de poder valorar la eficacia de los tratamientos
administrados, empeoramiento del paciente, as como para garantizar la calidad
asistencial y facilitar y fomentar la actividad investigadora de la enfermera.

BIBLIOGRAFA
Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 14
Edicin.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Servicio de Urgencias del Hospital
Virgen de la Salud. SEMES. Castilla-La Mancha.
Normas de actuacin en Urgencias. Manuel Moya Mir. Ed. 2.000. Clnica Puerta de
Hierro.
Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin. Jimnez Murillo.
2 Ediccin. 2.001.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Ed. Masson S.A.
2.000.
Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES-1999.
Urgencias en Medicina: Diagnstico y Tratamiento. Vademecum prctico de
Urgencias. Complejo Hospitalario de Albacete. 2 Edicin.
Manual de urgencias en enfermera. Kidd P., Sturt P. Ed. Harcourt Brace. 2 edicin.
1998.