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Declaración jurada simple por NO portabilidad de TNE

Yo (Escriba nombres y apellidos)

RUN N°

Estudio actualmente en

Cuya sede es

No porto mi TNE debido a que:

La extravié

▪ La extravié

Me la Robaron

▪ Me la Robaron

Por otro motivo

▪ Por otro motivo ¿Cuál?

¿Cuál?

Nombre y apellidos del encargado (a) TNE

N° RUN de Encargado (a) TNE

Fecha

Firma del Estudiante
Firma del Estudiante

Firma Encargado (a) TNE