UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO

ENDOMETRIOSIS
REVISIN SISTEMATICA
MODULO IV REPRODUCCIN
DIVISION CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SAUD

CRUZ VAZQUEZ LUIS FELIPE

DE LUNA SOSA JUAN ROBERTO
NAVA PEREZ JORGE EDUARDO
PIMENTEL HERNANDEZ ELIA
KARINA
SEVILLA FLORES TOMAS BENITO VICTOR

INDICE
RESUMEN
....................................................
2
RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ANTECEDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DIAGNOSTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
EVALUACION CLINICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
FACTORES RIESGO Y MANIFESTACION CLINICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
DESCRIPCION DE LA CONDICION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TRATAMIENTO DEL DOLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
TRATAMIENTO MEDICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
TRATAMIENTO QUIRURGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
SUBINFERTILIDAD E INFERTILIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

RESUMEN

Antecedentes
Este resumen informa sobre intervenciones para el alivio del dolor, tratamiento
y para la subfertilidad en pacientes en edad reproductiva con diagnstico
clnico de endometriosis.
Objetivos
El objetivo fue resumir las pruebas de las revisiones sistemticas Cochrane
sobre las opciones de tratamiento para las pacientes con dolor o subfertilidad
asociada con endometriosis.
Mtodos
Para la inclusin en el resumen fueron elegibles las revisiones sistemticas
Cochrane publicadas que informaran resultados de dolor o de fertilidad en
pacientes con diagnstico clnico de endometriosis. Tambin se identificaron
revisiones Cochrane en preparacin (protocolos y ttulos) para su inclusin
futura. Las revisiones, los protocolos y los ttulos se identificaron mediante
bsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas
(Cochrane Database of Systematic Reviews) y en Archie (el sistema de gestin
de informacin Cochrane), en marzo de 2015.
Los resultados del resumen relacionados con el dolor fueron alivio del dolor,
mejora o resolucin clnica y recurrencia del dolor. Los resultados relacionados
con la fertilidad fueron nacidos vivos, embarazo clnico, embarazo en curso,
aborto espontneo y eventos adversos.
La seleccin de las revisiones sistemticas, la extraccin de los datos y la
evaluacin de la calidad se realizaron por duplicado. La calidad de la revisin
se evalu mediante la herramienta AMSTAR. Se busc dar respuesta a la
pregunta PICO y los hallazgos de las revisiones se resumieron en el texto y los
datos de cada resultado se informaron en las "Tablas adicionales".
Pregunta PICO, En las pacientes femeninas en edad reproductiva con
endometriosis y sintomatologa crnica, el tratamiento hormonal con
progestgenos es mejor opcin teraputica en el control de la endometriosis y
en el mantenimiento de la fertilidad, en comparacin con gonadotropinas o
ciruga?

TRATAMIENTO

AOC en el manejo del dolor por endometriosis.

Slo un estudio cumpli los criterios de inclusin, en los que se asign un total
de 57 mujeres en dos grupos para comparar un ACO a un anlogo de GnRH.
Los mtodos de asignacin al azar y ocultacin de la asignacin no estaban
claros. Las mujeres del grupo anlogo de GnRH tuvieron amenorrea durante el
perodo de tratamiento de seis meses, mientras que las mujeres en el grupo de
ACO informaron una disminucin de la dismenorrea. No se observ evidencia
de una diferencia significativa entre los dos grupos en trminos de la
dismenorrea a los seis meses de seguimiento despus de la interrupcin del
tratamiento (OR 0,48; IC del 95%: 0,08 a 2,90). Alguna evidencia de una
disminucin en la dispareunia se encuentra al final del tratamiento en las
mujeres en el grupo de anlogo de la GnRH, aunque no se observ evidencia
de una diferencia significativa en la dispareunia al final de los seis meses de
seguimiento (OR 4,87; IC del 95% 0,96 a 24,65).
Por lo tanto ambos tratamientos funcionan de igual forma en el tratamiento del
dolor por endometriosis, aunque los anlogos de GnRH no pueden ser usados
por ms de 6 meses debido a sus efectos esperados no deseados(EEND). Hace
falta ms investigacin en este rubro, sobre todo en poblaciones ms grandes.

Anlogos de GnRH en el manejo del dolor asociado a endometriosis.

Se incluyeron 41 Ensayos (n = 4.935 mujeres). Las Pruebas indicaron Que los
anlogos de la GnRH son mas efectivos en el alivio de los sintomas que ningn
tratamiento o placebo. No hubo diferencias estadsticamente significativas
entre los anlogos de la GnRH y el danazol para el tratamiento de la
dismenorrea CR 0,98 (IC del 95%: 0,92 a 1,04; P = 0,53). Este resultado
equivale a tres mujeres menos por 1,000 (IC del 95%: 12 a 6) con alivio
sintomtico del dolor en el grupo de GnRH. Se informaron ms eventos
adversos en el grupo de los anlogos de la GnRH. Hubo beneficio en la
resolucin general de los anlogos de la GnRH CR 1,10 (IC del 95%: 1,01 a
1,21; P = 0,03) en comparacion con el danazol. No hubo diferencia
estadsticamente significativa en general en la resolucin del dolor entre los
anlogos de la GnRH y el levonorgestrel (DME -0,25; IC del 95%: -0,60 a 0,10; P
= 0,46). Las pruebas sobre la dosis o la duracin ptima del tratamiento para
Los anlogos de la GnRH son limitadas. Ninguna de estas terapias mostr ser
superior la una de la otra progestagenos y anti-progestagenos en el alivio del
dolor asociado a endometriosis
El acetato de medroxiprogesterona, progestgeno (100 mg al da) parece ser
ms eficaz en la reduccin de todos los sntomas hasta los 12 meses de
seguimiento en comparacin con placebo(DM -0,70; IC del 95%: -8,61 a -5,39;
p <0,00001). Hubo pruebas donde se encontraron casos de acn (seis contra
uno) y edema (11 frente a uno) en el grupo de acetato de medroxiprogesterona
en comparacin con el placebo. No hubo evidencia de una diferencia en la
eficacia objetiva entre didrogesterona y placebo.

No hubo evidencia de un beneficio con la administracin de depsito de

progestgenos versus otros tratamientos (dosis bajas de anticonceptivos orales
o acetato de leuprolide) para reduccin de los sntomas. El grupo progestgeno
depot experiment significativamente ms efectos adversos.
No hubo evidencia general de un beneficio de progestgenos orales sobre otros
tratamientos mdicos a los seis meses de seguimiento de la eficacia de autoreporte. La amenorrea y hemorragia fueron ms frecuentes en el grupo de
progestgeno en comparacin con otros grupos de tratamiento.
No hubo pruebas de un beneficio de antiprogestgenos (gestrinona) en
comparacin con danazol . El de la GnRH (leuprorelina) mejor
significativamente la dismenorrea en comparacin con gestrinona (DM 0,82; IC
del 95%: 0,15 a 1,49; P = 0,02), aunque tambin se asoci con un aumento de
los sofocos (OR 0,20; IC del 95%: 0,06 a -0,63; P = 0,006).

El danazol para el dolor plvico asociado con la endometriosis

El tratamiento con danazol (incluido el tratamiento quirrgico adyuvante) fue
efectivo para aliviar los sntomas dolorosos relacionados con endometriosis en
comparacin con el placebo. Las puntuaciones laparoscpicas mejoraron con el
tratamiento con danazol (incluido como terapia adyuvante) en comparacin
con placebo o ningn tratamiento. Los efectos secundarios se informaron con
mayor frecuencia en pacientes que recibieron danazol que para el placebo.
En general el danazol redujo el
dolor plvico consecuencia de la
endometriosis, pero su uso es limitado por sus efectos andrognicos .

Los frmacos antiinflamatorios no esteroides para el dolor en mujeres

con endometriosis
Se identificaron dos ensayos, pero slo un ensayo, con 24 mujeres, fue incluido
en el anlisis. No hubo evidencia de efecto positivo en el alivio del dolor en
mujeres con endometriosis, en la comparacin de los AINE (naproxeno) con el
placebo, (odds ratio (OR) 3,27; IC del 95%: 0,61 a 17,69). Tampoco hubo
pruebas concluyentes que indiquen si las mujeres que toman AINE (naproxeno)
eran menos propensos a requerir analgesia adicional (OR 0.12, IC 95%: 0,01 a
1,29) o los efectos secundarios (OR 0.46 IC 95%: 0,09 a 2,47) en comparacin
con el placebo.
No existen pruebas concluyentes para demostrar si los AINE (naproxeno) son
efectivos para controlar el dolor causado por la endometriosis. No hay
evidencia de si un AINE en particular es ms eficaz que otra. Como se muestra
en otras revisiones Cochrane, las mujeres que toman AINE deben ser
conscientes de la posibilidad de que estos medicamentos pueden causar
efectos no deseados.

Infertilidad

Dentro del manejo quirrgico de la endometriosis, el tema de infertilidad

reporto 2 revisiones sistemticas de la red Cochrane, una gua de manejo y tres
artculos originales de alta calidad. Los resultados arrojados por las revisiones
sistemticas indican un aumento en las posibilidades de tener un embarazo
espontaneo en aquellas mujeres que fueron sometidas a ciruga laparoscpica
en comparacin a aquellas que no. La gua de manejo de ESRH muestra que no
existen estudios comparativos entre las diferentes tcnicas quirrgicas
empleadas y el xito de tener un embarazo espontaneo.

Dolor plvico crnico

La bsqueda de informacin sobre el abordaje quirrgico para tratar el dolor
plvico crnico hallo 4 revisiones sistemticas en la red Cochrane, 3 artculos
originales de alta calidad y una gua de manejo. Los datos obtenidos muestran
es preferible un abordaje quirrgico combinado de ablacin laparoscpica con
lser, adhesilisis y ablacin del nervio uterino, obtenindose resultados
beneficiosos para las pacientes. Las revisiones en la red Cochrane muestran
que no es recomendable el procedimiento LUNA para complementar a la
ciruga conservadora para reducir el dolor plvico crnico. Tambien se halla
evidencia de que el procedimiento PSN es demasiado riesgoso para ser
utilizado como complemento de la ciruga conservadora y los mdicos deben
valorar los potenciales riesgos y beneficios. La extirpacin profunda de la
endometriosis muestra resultados favorables en el manejo del dolor plvico
crnico.

Tratamientos hormonales pos y preoperatorios.

Se hallaron tres revisiones sistemticas de la red Cochrane. Se hallo evidencia
de un mejoramiento del pronstico en aquellas pacientes con infertilidad y
dolor plvico crnico asociado a endometriosis. Al mismo tiempo se hace la
recomendacin de no utilizar tratamientos hormonales para mejorar el
pronstico de la ciruga en mujeres con dolor plvico por la falta de evidencia
concluyente en la mejora de la sintomatologa.
El uso de dispositivos intrauterinos de liberacin de levonorgestrel en mujeres
con dismenorreas muestra menos recadas. Por ltimo, se emite
recomendacin de no otorgar tratamiento hormonal en pacientes con dolor
asociado a la endometriosis despus la ciruga, ya que no mejora el resultado
de la ciruga para el dolor.
Los mdicos no deben realizar la ablacin laparoscpica del nervio uterosacro
(LUNA) como un procedimiento adicional para la ciruga conservadora para
reducir el dolor asociado a la endometriosis (Proctor, et al., 2005). EVIDENCIA A
Los mdicos deben ser conscientes de que la neurectoma presacro (PSN) es
eficaz como un procedimiento adicional para la ciruga conservadora para
reducir dolor en la lnea media asociada a la endometriosis, pero requiere de un
5

alto grado de destreza y es un procedimiento potencialmente peligrosos

(Proctor, et al., 2005). EVIDENCIA A
Cuando se realiza la ciruga en mujeres con endometriomas ovricos, los
mdicos deben realizar una cistectoma en lugar de drenaje y coagulacin, la
cistectoma reduce el dolor asociado a la endometriosis (Hart, et al., 2008).
EVIDENCIA A
Los mdicos pueden considerar realizar la extirpacin quirrgica de
profundidad de la endometriosis, ya que reduce el dolor asociado a la
endometriosis y mejora la calidad de vida (De Cicco, et al., 2011, Meuleman, et
al., 2011b) EVIDENCIA B

a endometriosis se define
como la presencia de tejido
endometrial fuera del tero
lo que induce una reaccin
inflamatoria. Es una enfermedad

ANTECEDENTES

crnica cuya causa se desconoce,

aunque se ha comprobado una
predisposicin gentica. Se estima
que la endometriosis afecta al 715% de las mujeres en edad frtil.
Los sntomas de la endometriosis
son diversos, en ocasiones con una
importante afectacin de la calidad
de vida, aunque algunas mujeres
con la enfermedad podran no tener
sntomas. En general los sntomas
son ms intensos durante el periodo
menstrual. Las pacientes suelen
presentar clicos, dolor abdominal o
de espalda, dolor durante y despus
de las relaciones sexuales, dolor al
orinar o defecar, hemorragias y
problemas de esterilidad. Se estima
que la infertilidad puede alcanzar al
30-40% de las mujeres con la
enfermedad. El tratamiento debe
encaminarse
al
dolor
y
la
recuperacin
de
la
funcin
reproductiva.

endometriosis, algunas de las

cuales slo tiene un valor histrico:

Menstruacin
retrograda
(teora de la implantacin)
Teora
de
la
metaplasia
celmica
Teora
de
la
metstasis
linftica y hematgena
Teora de la induccin
Teora
de
los
restos
embrionarios

La primera descripcin de esta

enfermedad fue dada por Russell en
1888, quien public un caso de
endometrioide del ovario con
invasin extraovarica. Martin en
1891 explic la presencia de un
adenoma del ligamento redondo
sobre la base de una inclusin de
restos de conductos Wolffianos. Pick
en 1896, public un caso en el que
encontr tejido endometrial normal,
desarrollado en el ovario. En el
mismo ao Von Reckilinghausen
emiti una teora wolfiana para
explicar el desarrollo de tejido de
endometrio en la pared uterina. A
principios del siglo XX Ivanof
propuso la teora de la metaplasia
para explicar la endometriosis
extrauterina por transformacin del
epitelio peritoneal. Esta teora fue
defendida
posteriormente
por
Robert Meyer. Waldeyer pens en
1870 que la endometriosis ovrica
tena su origen en la invasin del
estroma ovrico por su epitelio
superficial y Whitrige Williams
apoy esta teora al comprobar la
existencia de epitelio cilndrico en la
superficie del ovario de adultos. En
su trabajo original Russell atribuy

La endometriosis se define como la

presencia de tejido endometrial
(estroma y glandular) fuera de la
cavidad uterina normal. con ciertas
caractersticas
que
lo
hacen
funcionalmente similar al tejido
endometrial presente dentro del
tero.(
Dunselman
2012)
Estimaciones generales indican que
la endometriosis es la entidad ms
frecuentemente diagnosticada en
ginecologa y una de las condiciones
quirrgicas
ms
comunes
en
mujeres jvenes.( Noriega 2013)
La etiologa de la endometriosis no
est bien definida aun. Se han
desarrollado varias teoras que
intentan explicar la patogenia de la

la presencia de tejido endometrial

en el ovario a inclusiones de restos
mllerianos y esta teora encontr
decidido apoyo en los trabajos de
Janney en 1922, y de Blair en 1923.
En 1921 Sampson emiti su teora
de la implantacin y en 1925 este
mismo autor demostr la posibilidad
de la invasin por embolia y
contigidad. (Missmer 2003)

ninguno de ellos ha demostrado

especificidad diagnstica. El uso de
la resonancia magntica tiene ms
agudeza diagnstica para el quiste
endometrisico; aunque existe un
mayor inters en los marcadores
sricos, ninguno de stos se
considera ideal para la prctica
clnica.
La
elevacin
de
la
concentracin del CA-125, por arriba
de 35UI/mL, es el ms comnmente
utilizada para el diagnstico o
monitorizacin de cncer de ovario;
sin embargo, debido a la alta
especificidad, puede ser de utilidad
como marcador para el seguimiento
de la respuesta al tratamiento de la
endometriosis.
Adems,
hay
estudios que demuestran la utilidad
del
CA-125
para
identificar
pacientes con infertilidad asociada a
endometriosis severa, lo cual podra
ser de utilidad para decidir el
tratamiento quirrgico temprano.
Otro marcador para el diagnstico
de endometriosis, es el antgeno 199 en suero (CA 19-9), aunque se
considera de menor sensibilidad,
pero es de utilidad para determinar
la severidad de la enfermedad. Por
otro lado, ha surgido un gran inters
para identificar otros marcadores,
entre los que se encuentran, la
interleucina-6, con un punto de
corte de 2 pg/ mL, al cual se le
atribuye
mayor
sensibilidad
y
especificad que al CA-125; otro de
estos marcadores, es el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) en el
lquido peritoneal, con un valor
diagnstico importante, ya que se
reporta sensibilidad y especificad de
1 y 0.89, respectivamente; aunque
desafortunadamente, esta prueba

DIAGNOSTICO
Las
pacientes con endometriosis
pueden asistir a consulta con
variedad de sntomas, la historia
clnica y en el examen fsico algunos
signos nos pueden orientar la
sospecha
del
diagnstico.
Sin
embargo es importante enfatizar
que la endometriosis se puede
manifestar
de
diferentes
e
impredecibles maneras, se sabe que
aproximadamente una de cada tres
mujeres con endometriosis cursan
asintomticas. La sintomatologa
clsica es la dismenorrea, y el dolor
plvico con o sin presencia de
dispareunia.
Exploracin de la pelvis Ciertos
hallazgos de una exploracin de la
pelvis pueden llevar a su mdico a
sospechar
que
usted
sufre
endometriosis. El mdico puede
sentir un ndulo blando detrs del
cuello uterino durante un examen
vaginal.
Dos estudios han sido considerados
para
el
diagnstico
de
la
endometriosis: el primero, es el
antgeno-125 en suero (CA-125); y
el segundo, es la imagen por
resonancia magntica (RM); aunque
8

requiere
de
un
procedimiento
invasivo para obtener el lquido
peritoneal.
El
ultrasonido
transvaginal ha sido de mayor uso
en el diagnstico de lesiones
retroperitoneales
y
uterosacras,
pero no tiene la exactitud para
identificar lesiones peritoneales.

Las estimaciones de la prevalencia

en la poblacin general son de
hasta el 10% (Ozkan 2008). En las
pacientes con subfertilidad la tasa
de prevalencia vara del 25% al 40%
(Ozkan
2008).
Estos
valores
posiblemente estn subestimados,
ya que es necesaria la visualizacin
de
la
enfermedad
para
su
diagnstico.

El estndar de oro para el

diagnstico de endometriosis es la
visualizacin
directa
por
laparoscopa o laparotoma, con
toma de biopsia y confirmacin por
examinacin histolgica, ya que el
diagnstico puede ser errneo
hasta en una de cada cinco
pacientes.
Sobre
todo
se
recomienda la toma de biopsia en
las lesiones atpicas para confirmar
el diagnstico.( Mahutte2003)

Aunque la endometriosis se asocia

con subfertilidad (y ocasionalmente
es su causa) (Prentice 1996), el
sntoma ms frecuente es el dolor
(Barlow 1993). Este dolor puede
tomar la forma de dismenorrea
(dolor cclico asociado con la
menstruacin), dispareunia (dolor
durante o despus de las relaciones
sexuales)
o
dolor
plvico
o
abdominal. La paciente tambin
puede consultar por sntomas
cclicos
relacionados
con
endometriosis
en
sitios
extraplvicos.

DESCRIPCIN DE LA CONDICIN

Un desafo importante para las

pacientes con endometriosis es el
riesgo de recurrencia. Se ha
informado
que
las
tasas
de
recurrencia de la endometriosis
sintomtica varan del 21,5% a los
dos aos hasta el 50% cinco aos
despus del tratamiento (Guo
2009).

La endometriosis se caracteriza por

la presencia de tejido endometrial
fuera de la cavidad uterina. Es una
afeccin ginecolgica frecuente que
afecta a las pacientes durante sus
aos reproductivos y en general se
considera que es un trastorno
dependiente de los estrgenos.
Muchas observaciones que apoyan
esta teora incluyen la mejora de la
endometriosis preexistente tras la
menopausia quirrgica o natural
(Kitawaki 2002) y el crecimiento de
tejido endometrial en animales bajo
tratamiento estrognico (BrunerTran 2002).

La patogenia precisa (forma de

desarrollo) de la endometriosis an
es incierta, pero es evidente que
surge de la diseminacin y el
establecimiento subsiguiente de
depsitos de endometrio en sitios
ectpicos (Haney 1991; McLaren
1996). Se supone que la presencia
9

de
estos
depsitos
ectpicos
provoca los sntomas asociados con
esta enfermedad. Hay varia teoras
formuladas
que
buscan
un
explicacin sobre el origen de dicha
entidad, destacando la del reflujo
menstrual
endometrisico
(Sampson, 1927). Hoy en da, con el
advenimiento de tecnologas de
biologa celular y molecular, se han
determinado algunos mecanismos
presentados por estas clulas
endometriosis
que
logran
depositarse, implantarse, invadir y
posteriormente
desarrollarse
en
medios que potencialmente les
seria hostiles (Ayala Yaez et al,
2007).

ASOCIADO
ENDOMETRIOSIS

La supresin ovrica puede reducir

la actividad de la enfermedad y el
dolor. Una revisin sistemtica ha
confirmado la eficacia de los
anticonceptivos
hormonales
combinados
y
progestgenos
continuos, incluyendo acetato de
medroxiprogesterona, noretisterona,
acetato de ciproterona, o dienogest,
para el dolor asociado con la
endometriosis
(Brown,
2014)
ratamientos mdicos de segunda
lnea incluyen a los agonistas de
GnRH (hormona liberadora de
gonadotropina) y el dispositivo
intrauterino (DIU) liberador de
levonorgestrel (Brown, 2014). El
danazol
y
la
gestrinona
antiprogesterona
no
debe
ser
utilizado
ya
que
los
efectos
esperados
no
deseados
son
mayores
que
los
beneficios.
Supresin ovrica con agonistas de
la GnRH mejora los sntomas pero
induce sntomas vasomotores en la
mayora de las mujeres, y el uso
prolongado (ms de seis meses)
puede
conducir
a
la
desmineralizacin
sea.
Los
estudios
prospectivos
han
demostrado que esta prdida de
masa
sea
es
reversible,
el
tratamiento concurrente con una
baja
dosis
de
estrgenos
y
progestgenos,
la
terapia
de
reemplazo
hormonal
(TRH)
o
tibolona, puede extender su uso sin
reducir la eficacia del tratamiento
(Brown, 2010). Existe evidencia
limitada de ensayos aleatorios para

Las
manifestaciones
clnicas
principales de la endometriosis son:
dolor plvico crnico, infertilidad,
masa anexial. Es ms probable
diagnosticar
endometriosis
en
mujeres con sntomas clsicos, que
incluyen
dolor
abdominoplvico
(OR=5.2), dismenorrea (OR= 8.1),
hipermenorrea (OR= 4), dispareunia
(OR= 6.0).
Los factores de riesgo identificados
en pacientes con problemas de
infertilidad
y
cuya
presencia
aumenta el riesgo de endometriosis
son:
Dismenorrea
alteraciones
menstruales
(hipermenorrea)
menarca edad temprana
peso

TRATAMIENTO
MEDICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR

10

mostrar una eficacia superior de un

tratamiento sobre otro de supresin
ovulatoria
en
cuanto
a
la
disminucin del dolor, (Brown,2014)
y, en la prctica clnica, la eleccin
del tratamiento comnmente se
gua por la tolerabilidad de los
tratamientos
disponibles.
Los
agonistas GnRH se utilizan a veces
en base a "juicio" dependiendo
cmo un paciente puede responder
a la menopausia farmacolgica,
pero el valor predictivo de este
enfoque no se sabe La analgesia
para el dolor asociado con la
endometriosis Los analgsicos como
los medicamentos anti-inflamatorios
no
esteroideos
(AINE)
son
comnmente prescritos para el
dolor de la endometriosis, pero hay
poca evidencia de su eficacia en
comparacin
con
el
placebo.
(Brown,
2014)
Emergentes
tratamientos
mdicos
para
la
endometriosis
Una
revisin
sistemtica ha demostrado que los
inhibidores de la aromatasa, que
impiden la conversin de la
testosterona
en
estrgeno,
efectivamente reducen la severidad
del
dolor
asociado
a
la
endometriosis, pero no hay datos
suficientes para determinar si la
administracin a largo plazo de los
inhibidores de la aromatasa es
superior a la disponible en la
actualidad
de
tratamientos
endocrinos en trminos de mejora
del dolor, los efectos adversos y la
satisfaccin
del
paciente
(Ferrero,2006).
Los
efectos
secundarios hipoestrognicos de los
inhibidores de la aromatasa pueden
limitar su uso. De los moduladores

selectivos
del
receptor
de
estrgenos
(SERM)
y
de
progesterona (SPRM) tienen el
potencial para tratar el problema de
la endometriosis y estn en
desarrollo. La endometriosis se
reconoce cada vez ms como una
condicin inflamatoria crnica. Las
citocinas proinflamatorias y el estrs
oxidativo
activan
mediadores
inflamatorios como el NF-kB (factor
nuclear potenciador de cadena
ligera de clulas B activadas),
puede
impulsar
an
ms
la
inflamacin
y
la
angiognesis
anormal y son objetivos potenciales
para el tratamiento. Las revisiones
sistemticas han demostrado que
actualmente
no
hay
pruebas
suficientes para apoyar el uso de
frmacos
anti-TNF-(Lu,
2013)
pentoxifilina (Lu, 2012) para los
sntomas de la endometriosis.

DOLOR PLVICO CRNICO

La ciruga es un medio eficaz para
disminuir el dolor asociado a
endometriosis?
La endometriosis es la causa
ginecolgica ms comn del dolor
plvico crnico (Ashon
saadi,
2008).
La laparoscopia es en la actualidad
el tratamiento de primera lnea para
la endometriosis. El uso de la
laparoscopia reduce el dolor en un
60%
a
un
80%,
aunque
posteriormente se requiere un
manejo mdico del dolor.

11

La histerectoma con extirpacin de

los ovarios es un mtodo eficaz para
tratar la endometriosis. Proporciona
alivio
permanente
del
dolor
relacionado con la endometriosis en
ms del 90% de las mujeres.

La ablacin laparoscpica del nervio

uterosacro (LUNA) y la neurectoma
presacra (PSN) son procedimientos
destinados al manejo del dolor por
endometriosis.
Se ha demostrado que, en casos de
dismenorrea
asociada
a
endometriosis, el procedimiento
LUNA sola no tiene efecto en alivio
del dolor (Vercellini, 2008).

Es probable
que
el enfoque
quirrgico combinado de ablacin
laparoscpica con lser, adhesilisis
y ablacin del nervio uterino resulte
un tratamiento beneficioso para el
dolor asociado a la endometriosis
mnima, leve y moderada (Jacobson,
2006).

La PSN es beneficioso para el

tratamiento de dolor de lnea media
asociada a la endometriosis como
un
complemento
de
ciruga
laparoscpica conservadora, pero
hay que destacar que PSN requiere
un alto grado de habilidad y se
asocia con un mayor riesgo de
efectos adversos como sangrado,
estreimiento, urinario urgencia y
sin dolor primera etapa del parto
(Dunselman, 2014).

Un informe no aleatorizado mostr

que la laparoscopia y la laparotoma
fueron igualmente eficaces en el
tratamiento
del
dolor
plvico
crnico
relacionado
con
endometriosis severa (Crosignani
2006).

completar un embarazo despus de

un cierto tiempo de relaciones
sexuales sin usar anticonceptivos.
Los
trminos
esterilidad
e
infertilidad en ocasiones son usados
de manera intercambiable y algunas
veces
definen
poblaciones
diferentes.

INFERTILIDAD POR
ENDOMETRIOSIS
Hay una gran cantidad de evidencia
que demuestra una asociacin entre
la endometriosis y la infertilidad.
Aproximadamente una tercera parte
de las mujeres con endometriosis
padecen de infertilidad, en pocas
palabras si tiene endometriosis,
puede ser ms difcil que quede
embarazada. Pero solo de un 30 % a
un 50 % de las mujeres con
endometriosis pueden experimentar
infertilidad.
Antes que nada infertilidad
define como la incapacidad

En algunos casos la endometriosis

puede comprometer la fertilidad en
la mujer a mediante la distorsin
anatmica
de
los
rganos
reproductivos, mediante de la
alteracin los rganos genitales y
otras
estructuras
plvicas
afectandolas de marena drstica. En
los
estadios
iniciales
sin
compromiso anatmico, se ha
postulado
la
participacin
de

se
de

12

mediadores inflamatorios en el
fluido peritoneal, como el factor de
necrosis tumoral alfa, factor de
crecimiento epidermal, factor de
crecimiento del endotelio vascular e
interleucinas 1,6 y 8 entre otros, as
como tambin alteracin en la
expresin
de
marcadores
moleculares endometriales, que
comprometeran negativamente la
calidad del ovocito, la captura del
ovocito por la trompa, la interaccin
del espermatozoide con el ovocito,
la
fecundacin
y
desarrollo
embrionario y en algunos casos la
implantacin. Por lo que cabe
mencionar
que
no
solo
la
endometriosis
disminuye
la
fertilidad por dao estructural. Hay
evidencia en la cual se muestra que
el impacto sobre la fertilidad es
depende de diversos factores,
comprometiendo
el
proceso
reproductivo en mltiples eventos.
En muchos casos los ovocitos de
mujeres
con
endometriosis
presentan menor calidad, por el
cambio del medio ambiente folicular
alterado. Esto repercute en menores
tasas de fecundacin y en forma
secundaria determine el desarrollo
de embriones de menor calidad,
produciendo
una
menor
probabilidad de implantacion. Un
meta-anlisis de 22 estudios no
randomizados, (Barnhart, 2012),
report que las mujeres con
endometriosis
presentan
una
disminucin significativa en el
nmero de ovocitos recuperados,
as
como
en
las
tasas
de
fecundacin e implantacin, en
comparacin a mujeres con factor
tubario. Asimismo, observ una tasa

de embarazo significativamente
menor,
especialmente
en
los
estados ms avanzados de la
enfermedad. La endometriosis, por
el hecho de ser una enfermedad
sistmica, est relacionada con
otras
enfermedades
y
padecimientos, estos puede hacer
distintas condiciones o alteraciones
que puendan afectar la fertilidad de
la mujer, ya que esta puede influir
en la fertilidad de varias maneras
como por ejemplo: distorsiona la
anatoma de la pelvis, produce
adherencias, deja cicatrices en las
trompas
de
Falopio,
causa
inflamacin en las estructuras de la
pelvis, altera el funcionamiento del
sistema inmunolgico, cambia el
entorno hormonal de los vulos,
perjudica
la
implantacin
del
embarazo y altera la calidad del
vulo. En el momento de la ciruga,
el
mdico
puede
evaluar
la
cantidad, ubicacin y profundidad
de la endometriosis y le dar una
evaluacin.
Esta
evaluacin
determina si su endometriosis se
considera
mnima
I,
leve
II,
moderada III o grave IV. Este
sistema de evaluacin guarda
correlacin
con
el
xito
del
embarazo. Por ejemplo las mujeres
con endometriosis grave la cual
causa una formacin considerable
de cicatrices, bloquea las trompas
de Falopio y daa los ovarios, son
las que se enfrentan a una mayor
dificultad para quedar embarazadas
y con frecuencia requieren un
tratamiento de fertilidad avanzado.
Las
pacientes
infrtiles
con
endometriosis leve no tratada
conciben por su cuenta en una tasa
13

del 2% al 4.5% mensual, en

comparacin con una tasa de
fertilidad del 15% al 20% mensual
en parejas normales. Las pacientes
infrtiles
con
endometriosis
moderada y 6 grave tienen tasas de
embarazo mensuales inferiores al
2%. Aunque an no se ha
comprobado, se cree que en los
estadios III y IV, los mecanismos
involucrados en el deterioro de la
fertilidad
son
por
obstruccin
tubrica, las adherencias plvicas y
los endometriomas ovricos que
distorsionan
las
relaciones
anatmicas las cuales limitan el
acceso y movilidad de las fimbrias
al ovario, principalmente. En los
estadios I y II de la endometriosis
los mecanismos responsables de la
infertilidad son menos severos como
pueden
ser
la
anovulacin,
disfuncin endocrina, sndrome de
folculo luteinizado no roto, fase
ltea
inadecuada,
disfuncin
autoinmune, alteracin de la calidad
del
vulo
y
compromiso
espermtico, sin embargo, los dos
mecanismos ms probables son la
foliculognesis deteriorada con la
maduracin del ovocito, la cual est
afectada en la fase folicular tarda y
los efectos antiespermticos, debido
a la alteracin en la motilidad
espermtica dado por el proceso
inflamatorio
secundario
a
las
citoquinas, como la IL-6, y la
afectacin del material gentico por
las especies de oxgeno reactivo
producidas por los macrfagos. Aun
cuando la endometriosis en estadio
I o II puede ser el nico hallazgo
anormal detectado durante la
evaluacin de la infertilidad, no

existe una evidencia clara que

demuestre que la enfermedad en
etapas tempranas, sea la causa en
estos pacientes. Se cree que la
endometriosis I y II esta asociada
con
la
sobreproduccin
de
prostaglandinas, metaloproteinasas,
citoquinas y quimiocinas, que lleva
a un proceso inflamatorio peritoneal
que afecta el ovario, la funcin de
las trompas, el endometrio y por lo
consiguiente la foliculognesis, la
fertilizacin,
y/o
implantacin.
Aparte, un trayecto mulleriano con
un ambiente daado, el cual puede
afectar el endometrio normal para
su funcionamiento adecuado as
como para la implantacin. Las
citoquinas tambin pueden generar
reduccin en la concentracin de
receptores
coactivadores
de
progesterona en el endometrio,
contribuyendo de esta forma a la
resistencia a la misma y afectando
la
fertilidad.
Las
adherencias
plvicas
severas
en
la
endometriosis avanzada pueden
contribuir a la reduccin de la
fertilidad bien sea porque interfieren
en la liberacin de ovocitos,
bloquean la entrada del esperma en
la cavidad peritoneal o inhiben la
funcin de las fimbrias. Por otro lado
los mecanismos reportados que
podran explicar esta patologa son
una foliculognesis anormal, la
modificacin de las gonadotropinas
y un aumento de la apoptosis en las
clulas
de
la
granulosa.
La
disminucin de las tasas de
embarazo para las mujeres con
endometriosis avanzada tambin
puede ser debido al agotamiento
prematuro del folculos ovricos.
14

Modificaciones
menores
de
la
retroalimentacin
sobre
las
gonadotropinas podran ser otra
causa; sin embargo, estos hallazgos
han sido cuestionados por diversos
autores. El impacto negativo en la
implantacin continua en debate,
que no se ha comprobado la
existencia del aumento de abortos
espontneos
y
comorbilidades
obsttricas asociadas.

moderada o grave, especialmente si

la ciruga no puede restaurar la
fertilidad.
Algunos
mdicos
recomiendan un tratamiento previo
a largo plazo con anlogos de GnRH
antes de iniciar la fertilizacin in
vitro en mujeres con endometriosis
grave, ya que ciertos estudios,
aunque no todos, han demostrado
que este enfoque puede mejorar los
resultados de la fertilizacin in vitro
y transferencia embrionaria. La
experiencia ms reciente indica
buenas tasas de embarazo. La
mayora de autores reportan una
tasa de embarazos similares a los
del
grupo
control
independientemente del grado de la
endometriosis aunque otros sealan
un menor ndice de gestaciones
especialmente en los estadios III y
IV de la enfermedad donde se es
mas
complicado.
En
aquellas
pacientes
que
han
recibido
mltiples tratamientos quirrgicos
para reseccin de endometriosis
ovrica, la reserva ovrica se puede
ver comprometida por escisin
repetida de tejido ovrico sano, lo
que las pone en riesgo de ser
clasificadas
como
bajas
respondedoras a los protocolos de
estimulacin ovrica controlada.
Para el tratamiento de la infertilidad
en general, la fertilizacin in vitro es
el tratamiento con la ms alta tasa
de embarazo por ciclo.
Algunos
factores tales como la edad,
duracin de la infertilidad, reserva
ovrica pobre, patologa uterina
asociada, factor masculino, tipo de
adherencias
y
gravedad
del
compromiso tubrico influyen en el

REPRODUCCIN ASISTIDA
Los resultados con la fertilizacin in
vitro son tan buenos en las mujeres
con endometriosis leve a moderada
como
en
las
mujeres
con
enfermedad tubrica de otro origen.
Las parejas a las que se les
diagnostica endometriosis tienen
tasas
de
xito
con
los
procedimientos de tecnologa de
reproduccin asistida, como la
fertilizacin in vitro y transferencia
embrionaria, similares a las tasas de
las parejas con otras causas de
infertilidad. Las tasas de xito con
los procedimientos de tecnologa de
reproduccin asistida varan mucho
en funcin de la edad de la mujer. A
nivel nacional, las tasas de nacidos
vivos para la fertilizacin in vitro y
transferencia
embrionaria
son
aproximadamente del 42% para las
mujeres menores de 35 aos, del
32% para las mujeres entre 35 y 37
aos, del 22% para las mujeres
entre 38 y 40 aos y del 12% para
las mujeres entre 41 y 42 aos. La
fertilizacin in vitro y transferencia
embrionaria es el tratamiento ms
eficaz
para
la
endometriosis
15

resultado de la
endometriosis.

ciruga

de

la

nutrido, las posibilidades de una

buena fertilidad desde luego sern
mucho mejores.

Lo que importa al evaluar la

fertilidad
en
una
mujer
con
endometriosis es analizar todos los
aspectos de la enfermedad, todas
las condiciones relacionadas, todos
los
posibles
desbalances
bioqumicos,
inmunolgicos,
psicolgicos y hormonales.
No podemos asegurar que al
eliminar implantes de endometriosis
mediante ciruga obtendremos un
buen resultado para la fertilidad,
comparado con lo que podemos
obtener mediante una evaluacin
mucho
ms
integral
de
la
enfermedad. Ya que la fertilidad es
un estado de bienestar del cuerpo,
entonces entre mejor funcione todo
el cuerpo, ms sano est y mejor

16

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