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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

EXPLORACIN DEL TRAX Y SISTEMA RESPIRATORIO


OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer las Tcnicas de exploracin para la evaluacin funcional
Estudiar las maniobras especficas de valoracin

LNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL


TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
En el examen del trax se consideran tres partes: anterior,
posterior y lateral.
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima
de la espina de la escpula) que va desde la lnea
vertebral hasta la lnea escapular.
2. Zona escapular externa, que contina a la anterior
hasta la lnea axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que
pasa por debajo del omplato y que se llama base.

Apfisis xifoides: marca el lmite central entre trax y


abdomen, sirve de referente para localizar el punto o foco
de auscultacin tricuspdeo, en el denominado de Charpy.
Clavculas: marcan el lmite seo superior de la caja
torcica. Por debajo de la curvatura anterior es palpable el
pulso subclavio.
Reborde costal: con la apfisis xifoides conforman el lmite
inferior del trax, en condiciones normales de salud hasta
all llega el hgado de los adultos en el lado derecho.
Pezones: las caractersticas de la mama en hombres y
mujeres constituyen detalles necesarios en el examen
clnico del trax

Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una
lnea horizontal que pasa por el mameln.
2. Zona inferior o subaxilar.
Conocer las lneas y puntos de referencia anatmica es
fundamental a la hora de hacer cualquier descripcin
referente a los hallazgos clnicos de los pacientes, cabe
recordar algunos puntos importantes en la anatoma de
superficie del trax.

En el plano anterior

Horquilla esternal: es un punto cercano a la primera


subdivisin traqueal, debe observarse all si la trquea se
encuentra centrada o no.
ngulo de Louis: corresponde al sitio de unin entre el
mango y el cuerpo del esternn, sirve para marcar la
insercin del segundo cartlago costal en el esternn y a
partir de all contar fcilmente los espacios intercostales;
adems, sirve de referencia para la localizacin de los
focos o puntos de auscultacin cardaca. Es un punto de
referencia anatmica de: el repliegue de las pleuras en la
lnea media del trax, la parte ms alta del cayado artico,
la primera subdivisin de la trquea y la localizacin,
aproximada del timo antes de su involucin en la
adolescencia.
Evaluacin Cardiorespiratoria

En el plano posterior

Borde superior de la escpula: al igual que el ngulo de


Louis en el plano anterior, es un referente til para contar
las costillas y localizar cualquier lesin, se localiza
aproximadamente a la altura de la segunda costilla.
ngulo inferior de la escpula: est localizado a la altura de
la sptima costilla.
Apfisis espinosa de la sptima cervical: es el lmite inferior
del cuello y punto de referencia para contar las vrtebras
dorsales.

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Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior,


aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavculas. En
el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera
vrtebra torcica. Los lmites inferiores del pulmn se
localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en
espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin
profunda.
La localizacin aproximada de las cisuras que dividen los
pulmones en lbulos puede determinarse observando las
siguientes lneas de demarcacin. Posteriormente, los
pulmones se dividen en los lbulos superior e inferior en un
ngulo unido a la apfisis espinosa de T-3, oblicuamente
hacia abajo y lateralmente. En la superficie anterior, el
lbulo inferior se divide del superior en el pulmn izquierdo,
y del lbulo medio en el derecho, por una lnea imaginaria
bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la
quinta costilla, lnea medioaxilar a la sexta costilla, lnea
medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la divisin
del lbulo superior y lbulo medio se localiza por una lnea
dibujada medialmente desde la quinta costilla, lnea
medioaxilar, a la cuarta costilla, lnea medioclavicular.

cisura interlobular, ya que coincide con la posicin oblicua


en que queda el borde interno de la escpula.
En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus
el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin
comparada de reas simtricas. De esta forma, luego de
precisar las caractersticas exploratorias de cada tcnica en
un lugar, se pasa de inmediato a efectuarla en el lugar
simtrico, para establecer la comparacin. No obstante, es
oportuno recordar que entre el lado derecho y el izquierdo
existen diferencias fisiolgicas que hacen que en
determinadas reas los hallazgos normales sean diferentes
en el lado derecho, comparado con los del izquierdo.
Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin,
siguiendo este orden riguroso: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las
diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los
tres planos (posterior, anterior y lateral).

EXAMEN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO


La inspeccin comprende dos tiempos:
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso,
si est a nuestro alcance, podemos emplear para estos
fines una banqueta giratoria, que permite la rotacin y
facilita la exploracin sucesiva en diversos planos. El trax
debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar,
siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en
el sexo femenino, podemos emplear una sbana, una
toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela,
para cubrir los planos que no estn siendo sometidos a
examen en esos momentos. La sala y el fonendoscopio
deben estar a una temperatura agradable y se
necesitar una intensa luz tangencial para comprobar
los movimientos del trax.
Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se
nos quede ningn rea por examinar. En el orden de
ejecucin, con respecto a las regiones por explorar,
podemos seguir los pasos siguientes: primero se explora el
plano posterior, desde arriba hacia abajo, es decir, de las
regiones de los vrtices hacia las bases pulmonares; luego
lo hacemos con el plano anterior, en igual secuencia; y
finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al sujeto
examinado que levante el brazo homolateral y coloque la
palma de su mano en la nuca o sobre la cabeza o mejor
an, si la palma de la mano cae sobre la regin parietal del
otro lado.
Para examinar la regin cisural se le indica al sujeto
examinado que cruce el brazo del mismo lado por delante y
coloque la palma de la mano sobre la regin
supraclavicular del hombro opuesto. As queda expuesta la
Evaluacin Cardiorespiratoria

Inspeccin esttica
Inspeccin dinmica

Inspeccin esttica
En la inspeccin esttica del trax debe tenerse en cuenta
el estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las
estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su
configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en
algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y
los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
Pueden ser las pistas de un problema respiratorio o
cardiaco.
Observe
si
existen
mamilas
supernumerarias, pista frecuente de una anomala
congnita sobre todo en pacientes de raza blanca.
Busque patrones venosos superficiales sobre el trax,
que pueden ser signo de alteraciones cardacas o
enfermedad u obstruccin vascular.

Tipo de trax normal

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La forma del trax o configuracin torcica, depende de la


columna vertebral, el esternn y las costillas. Compare el
dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax

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de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por


el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2.
El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la
medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su
aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones
musculosquelticas o respiratorias crnicas.

con el nombre de surco de Harrison.


Trax Tsico o de Tuberculosis crnica.- Se
manifiesta con una atrofia clara de los msculos
pectorales y supraespinosos.

Inspeccin Dinmica
Estudio de los movimientos respiratorios

Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el


tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del
sujeto examinado que le imprime sus propias
caractersticas. Por otra parte, la caja torcica es de forma
regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las
costillas y espacios intercostales orientados ligeramente
hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de
succin de la pared durante la inspiracin (tiraje) en los
espacios
intercostales,
regiones
subcostales,
supraesternales, supra o subclaviculares.
Tipos de trax anormal
-

Trax en embudo o pecho excavado.- Se


caracteriza por una depresin inferior del
esternn. La compresin sobre el corazn y los
grandes vasos
puede provocar soplos. Se
acompaa de bronquitis frecuente y otros
trastornos respiratorios.
En tonel o barril.- Se asocia con el enfisema
pulmonar, asma crnico, fibrosis qustica y en el
envejecimiento normal. La relacin de dimetros
anteroposterior y lateral se aproxima al 1:1.
Paraltico/Asimtrico.- Puede deberse a una
desigualdad expansin y compromiso respiratorio
producido por un pulmn colapsado o por la
limitacin de la expansin por aire, lquido, masa
o parlisis de los msculos de la respiracin.
Trax cifoescolitico.- La columna vertebral est
curvada y el trax muestra deformidades
correspondientes. La distorsin subyacente de los
pulmones puede hacer difcil la interpretacin de
los hallazgos pulmonares.
Trax en quilla o Pecho de paloma (carinado).- El
esternn se desplaza hacia adelante, aumentando
el dimetro anteroposterior. Los surcos en la
pared del trax acentan las deformidades. Se
debe a trastornos alimenticios del nio en
crecimiento.
Abovedamiento o abombamiento.- Puede deberse
a la reaccin de las costillas y espacios
intercostales ante una obstruccin respiratoria.
Trax raqutico.- (en quilla de barco o en pecho de
pollo). Las costillas se proyectan hacia la parte
media y y hacia delante, se observa un
engrosamiento de los cartlagos costales, dando el
aspecto de un rosario, lateralmente se observa
una depresin en sentido longitudinal conocido
Evaluacin Cardiorespiratoria

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios,


debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
-

Tipo respiratorio.
Frecuencia y patrones ventilatorios.
Ritmo
Amplitud o expansin torcica.

A. Tipo respiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener
movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia
abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un
movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del
trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe
ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con
movimiento torcico, mientras que los hombres y los nios
usualmente respiran con el diafragma. El tipo respiratorio
normal en la mujer es costal superior. En el adolescente,
en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y
los adultos varones es diafragmtico o abdominal.
Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y del
abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se
mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia fuera, la
ventilacin es anormal e inefectiva.
B. Frecuencia respiratoria y patrones ventilatorios
normales
La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en la
prctica cuando se est evaluando el resto de los signos
vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est
realizando el examen particular del aparato respiratorio,
debe tener presente su exploracin (que tiende a
olvidarse), y realizarla al final o al principio de la
inspeccin.

Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria

En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia


que puede falsear el resultado. Para ello evale la
frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos
sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el
pulso, porque si la persona advierte que usted est
contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn
ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.
Dra. Lenny Rivero C. |

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Alternativamente, si el individuo est dormido, puede


contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de
comenzar el examen.
En condiciones basales la frecuencia respiratoria vara
segn la edad:
-

Al nacer: 44 respiraciones/min.
De 15 a 20 aos: 20 respiraciones/min.
De 20 a 40 aos: entre 16-18 respiraciones/min.
Mayores de 40 aos: 12 a 16 respiraciones/min.

La relacin entre la respiracin y el pulso es


aproximadamente de 1 a 4, esto es, por cada respiracin
se presentan cuatro pulsaciones cardacas. Esta relacin
normal se ve afectada en caso de fiebre o aumento de
requerimientos basales como es el caso del
hipertiroidismo.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios.
Usted puede, o visualizar o sentir los movimientos
respiratorios de la persona. La visualizacin consiste en
observar cmo el pecho se eleva y desciende; la
observacin tctil consiste en observar su mano colocada
gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que
no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo de
los msculos respiratorios y el uso o no de los msculos
accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con
secundario, para contar el nmero de veces que el trax
asciende y desciende en 30 segundos y multiplquelo por
dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un
minuto completo. Por ltimo, observe el ritmo y la
profundidad de las respiraciones.
La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo
que demora la espiracin (E), es aproximadamente el
doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la
relacin de tiempo I:E es 1:2.
Patrones ventilatorios normales:
-

16-20 respiraciones/minuto.
Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo,
ocasionalmente evidente.
Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2.

Las variaciones en la frecuencia producidas en


condiciones especiales son:
-

Taquipnea.-

Aumento

Evaluacin Cardiorespiratoria

de

la

frecuencia

respiratoria,
se
observa
en
procesos
pleuropulmonares agudos, en la insuficiencia
cardiaca izquierda, adems del ejercicio, dolor,
fiebre, anemia, etc. Suele ser sntoma de defensa
antidolorosa
(fractura
costal,
pleuresa).
Hepatomegalia o una ascitis abdominal masiva
puede impedir un completo descenso del
diafragma y producir un patrn respiratorio
similar.
Bradipnea.- Disminucin de la frecuencia
respiratoria, se observa en el enfisema pulmonar
avanzado, acidosis metablica, depresiones del
centro respiratorio asociadas a narcosis
carbnica, pleuresa, opiceos u otras drogas
sedantes. Tambin puede indicar un excelente
entrenamiento cardiorrespiratorio.

C. Amplitud o expansin torcica


En general, en funcin a la frecuencia respiratoria, vale
decir a mayor frecuencia respiratoria, menor amplitud y
viceversa.
La amplitud torcica debe verse igual en los dos hemitrax.
La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As
que si la expansin torcica se observa diferente en un
hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se
interpreta como disminucin de la expansin en el
hemitrax de menor amplitud, y no como expansin
torcica aumentada, en el hemitrax contrario.
Las variaciones en la amplitud producidas en
condiciones especiales son:
- Respiracin superficial. Disminucin de la amplitud
con aumento de la frecuencia.
- Polipnea. Es el aumento de la frecuencia acompaado
de aumento en la amplitud.
- Hiperpnea.- El aumento de la amplitud respiratoria
en casos de uremia o quetoacidosis diabtica
D. Ritmo
Normalmente, la espiracin tiene una duracin un poco
mayor que la inspiracin (I1: E2); algunos daos en las
estructuras responsables de mantener el ritmo producen
cambios en el ritmo respiratorio.
Las variaciones en el ritmo producidas en condiciones
especiales son:
-

La respiracin de Cheyne Stokes o respiracin


peridica o ciclopnea, (por hipoexcitabilidad del
centro respiratorio) caracterizada por perodos de
apnea
que
alternan
regularmente
con
respiraciones
que
van
aumentando
paulatinamente su amplitud para luego disminuir
Dra. Lenny Rivero C. |

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Exploracin del trax y sistema respiratorio

de igual forma hasta quedar nuevamente en


apnea y as sucesivamente. Los nios y ancianos
pueden presentar este patrn durante el sueo,
pero de no ser as slo se observa en pacientes
gravemente enfermos, sobre todo en aquellos con
lesin cerebral un ejemplo de ello son las
hemorragias, trombos o taponamientos arteriales, que
disminuyen el riego sanguneo de bulbo o
compromisos respiratorios provocados por
frmacos.

Respiracin de Biot, acompasada y ligeramente


hiperpneica, interrumpida irregularmente por
sbitos y prolongados perodos de apnea. Suele
asociarse con aumentos graves y persistentes de
la presin intracraneana, intoxicacin por
frmacos o lesin del centro respiratorio.

Respiracin atxica o catica, irregular en


frecuencia y amplitud, interrumpida tambin por
perodos de apnea de aparicin caprichosa.

Respiracin de Kussmaul, que consiste en una


inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa,
y de una espiracin rpida separada por un intervalo
de la inspiracin que la sigue. Influida por cambios de
Ph en la sangre, por ejemplo la diabetes mellitus.

hace ms superficial, aumenta la cantidad de aire


atrapado y se insuflan los pulmones.
Tiraje - cornaje. Se denomina tiraje a:
La depresin inspiratoria de las fosas
supra e infraclaviculares.
La depresin inspiratoria de los espacios
intercostales.
Significa que los msculos accesorios de la inspiracin
estn siendo utilizados por el paciente (esfuerzo para
respirar).
Topogrficamente podemos dividir el tiraje en:
Tiraje supraclavicular.
Tiraje infraclavicular.
Tiraje intercostal superior.
Tiraje intercostal inferior.
Se denomina cornaje al ruido inspiratorio
similar al cuerno de caza.
PALPACIN
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la
inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como
sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e
intensidad de las vibraciones vocales o frmito. Pregntele
al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna
parte del trax. Examine ltimo las reas que previamente
son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las
estructuras torcicas y los espacios intercostales,
buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o
retracciones, y observe la cantidad y calidad de masa
muscular sobre la pared torcica. Segn palpa, pregntele
a la persona si siente dolor provocado por la palpacin que
se est realizando.
Palpe adems, alrededor de cualquier herida o de las
conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar
crepitacin. El esternn, los cartlagos costales, las
costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben
ser dolorosos a la palpacin. Normalmente, los msculos
se palpan lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido
cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire
contenido en el tejido celular subcutneo.
Expansibilidad o elasticidad torcica

Ahogo, con frecuencia regular, pero periodos de


aumento de amplitud.

Atrapamiento areo, donde existe trabajo


respiratorio prolongado, pero ineficaz. La
frecuencia respiratoria aumenta para compensar,
y cuando esto ocurre, el trabajo respiratorio se

Evaluacin Cardiorespiratoria

El examen de la expansibilidad torcica por palpacin,


puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje
anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior,
o realizar ambos en este orden.
Abordaje posterior

Dra. Lenny Rivero C. |

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Exploracin del trax y sistema respiratorio

A. Maniobra de bases. Coloque sus manos sobre la regin


posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con
los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia
la columna. Presione ligeramente hacia el centro la piel con
sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de
manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia
abajo. Pida a la persona que respire profundamente y
observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen
por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.
B. Maniobra de vrtices. Coloque sus dos manos sobre los
hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la
primera costilla, apuntando hacia la columna. Presione
ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para
tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen
los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la
persona que respire profundamente y observe en sus
manos, lo mismo que observ con la maniobra de bases. y
evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los
vrtices.
C. Maniobra de Regin media: Se colocan los pulgares
a nivel del ngulo inferior de la escpula.

disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax,


puede indicar enfermedad pulmonar o pleural.

Perimetra o Cintometra.- Medida del permetro


torcico y abdominal. Se toman los siguientes
puntos de referencia:
Torcica.- Nivel axilar.
- Nivel xifoideo.
- Nivel costal (alrededor del borde inferior de
la 10 ma costilla).
Abdominal.- Nivel del ombligo.
Frmito o vibraciones vocales

Abordaje anterior
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada
hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,
extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la
lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin
condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente
hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea
axilar media. Pida de nuevo a la persona que respire
profundamente y observe el movimiento de sus manos, la
apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares,
producidos por la expansibilidad torcica inferior o de
bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin
profunda, los pulgares deben separarse de la columna una
distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio, menor
en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la
diferencia en la expansin torcica en cada uno. Una

Evaluacin Cardiorespiratoria

Origen y trasmisin

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales


durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire
del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que
tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que
hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l
llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a
la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin
sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se
acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo.
Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por
el pulmn. Las vibraciones vocales se atenan antes de
llegar a la pared torcica por la reflexin que sufren las
ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales corren
bien, vuelan mal y nadan peor; en clase utilizaremos el
siguiente smil: si aplicamos a la gallina este aforismo,
veremos que este animal puede correr relativamente
rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos

Dra. Lenny Rivero C. |

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Exploracin del trax y sistema respiratorio

tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua.


De esta forma es ms fcil recordar los conceptos que la
fisiologa y la fsica nos ensean en relacin con las
vibraciones vocales.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se modifican por: la edad, el sexo,
la voz y la topografa.
Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos
intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los
ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por
ser la voz dbil y velada, y en los adultos son ms
intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.
Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos
intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.
Voz. Las vibraciones vocales estn en razn directa con la
intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz
aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las
vibraciones son mayores en la parte alta del trax en
personas de voz aguda y ms intensa en la parte baja en
personas de voz grave.
Topografa. La localizacin topogrfica de las vibraciones
vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos
vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones
vocales disminuyen en intensidad en este orden:
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.
Variaciones patolgicas de las VV
Las VV se hallan aumentadas en los siguientes procesos:
- Parenquimatosas.- Afecciones condensantes del
parnquima, como ser la neumona, infartos,
Tuberculosis pulmonar.
- Intersticiales.- Fibrosis pulmonar, o TBC granultica.
Las VV se hallan disminuidas en los siguientes casos:
- Parietales.- Grosor de la pared (obesidad o excesiva
masa muscular)
- Larngeos.- Lesin aguda o crnica de las cuerdas
vocales.
- Bronquiales.- Obstruccin bronquial.
- Pulmonares.- Atelectasia pulmonar y enfisema.
Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales
Evaluacin Cardiorespiratoria

Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por


el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,
despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
1. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona
que diga treinta y tres, cada vez que sienta la
mano que palpa. Habitualmente se usa una
palabra, por lo general un nmero, cuyas
consonantes produzcan suficiente vibracin de
las cuerdas vocales.
2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de
plano, paralela al eje transversal, de manera que
la regin palmar de sus dedos unidos descanse
sobre los espacios intercostales y las costillas,
comenzando desde arriba hacia abajo por la
regin supraescapular; bordeando la escpula,
pase a la regin interescapulovertebral y
despus, a toda la base, incluyendo la regin
lateral, mientras ordena con un diga la
expresin del nmero, en cada posicin.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo.
4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de
las vibraciones vocales en cada hemitrax,
fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin
comparativa, con el mismo recorrido desde arriba
hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de
un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de
manera que pueda comparar las sensaciones
palpatorias.
5. Explore las vibraciones vocales en el plano
anterior, fundamentalmente en las regiones
infraclaviculares, y complete la exploracin de los
planos laterales.
6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin,
registre por escrito: vibraciones vocales (o VV):
conservadas.
PERCUSIN
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de
sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn.
2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.
La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que
aumenta a medida que disminuye el sonido normal de
percusin.
A veces la sensacin de resistencia y el sonido de
percusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos
raros de enfisema pulmonar, en que existe osificacin
prematura de los cartlagos costales y rigidez del
esqueleto. En estos casos, la aireacin del enfisema
aumenta la sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez
del esqueleto aumentan la resistencia tctil.
Dra. Lenny Rivero C. |

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Exploracin del trax y sistema respiratorio

El sonido obtenido por la percusin es una forma de


energa vibratoria que engendran y conducen los cuerpos
elsticos.
Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el
aire que al actuar sobre el odo determinan la sensacin
sonora. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000
vibraciones por segundo.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad,
tono, timbre y duracin.
-

La intensidad depende de la amplitud de las


vibraciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra.

El sonido es producido por el tono fundamental y los


sobretonos armnicos superiores, de intensidad y tonalidad
diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los
sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el
sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin del
parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la
caja torcica (resonador). La vibracin mayor o menor del
pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que
vibra, la densidad y la tensin.

percutorio se modifica con los tiempos de la respiracin,


siendo hiperresonante en la inspiracin e hiposonoro en la
espiracin.
Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual
distribucin de las masas musculares y a la relacin del
pulmn con rganos vecinos ms o menos duros. De
acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mnima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Profundidad alcanzada por la percusin

Para que una lesin modifique la percusin debe ser


superficial y de volumen suficiente.
Modificaciones fisiolgicas y topogrficas del sonido
percutorio
Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa comn el
mayor o menor grosor de la pared. Adems, el sonido
Evaluacin Cardiorespiratoria

Sonoridad en el plano lateral


La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho
disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado
izquierdo se hace timpnica por la presencia del
estmago y el ngulo esplnico del colon.

Sonoridad en el plano posterior


De modo general la sonoridad es menor que en el
plano anterior.
Regin escapular: la menor sonoridad.
Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Regin infraescapular: la sonoridad mxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hgado.

El golpe de la percusin hace vibrar todo el pulmn, pero el


ruido percutorio est causado por la vibracin de la zona
percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor
que 6 cm desde la superficie cutnea o de 4 cm, desde la
superficie del pulmn. Este radio se limita an ms cuando
se percute sobre una costilla, de aqu que sea preferible
percutir sobre los espacios intercostales.

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.


Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o
mate, por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazn.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la
presencia del hgado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la
presencia del espacio semilunar de Traube
(estmago).

A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del


sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono
grave.
A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensidad
menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.
A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad
menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.

Sonoridad en el plano anterior

Percusin de los huesos del trax


Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la
presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en
el apndice xifoides, por la presencia del hgado.
Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical
VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas,
porque desaparece dando un sonido mate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de
submatidez opuestas a la convexidad lateral de la
columna.

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

Tcnica para la exploracin del sonido percutorio pulmonar


Realice la percusin del trax por planos, comenzando por
el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo
recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones
vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre
los espacios intercostales.

Cuando no se detecten anormalidades del sonido


pulmonar, anote el resultado de la percusin como:
sonoridad pulmonar normal.
En el trax normal no se encuentra sonido timpnico
excepto en el espacio de Traube que anatmicamente
corresponde aproximadamente a la cmara gstrica

Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se


percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra
estructura sea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la
persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada
brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la
rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se
desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto
para percutir. Recuerde que en cada plano, primero se
percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se
realiza la percusin comparativa.

AUSCULTACIN

En el plano posterior es importante, adems, percutir el


trax para determinar la excursin diafragmtica.

Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es


cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.

La excursin diafragmtica es la distancia entre los niveles


de matidez con la inspiracin profunda y con la espiracin
completa. Para ello pida al sujeto que realice una
inspiracin profunda y localice y marque con un lpiz
dermatogrfico, el lmite de la excursin diafragmtica,
cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez.

Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos


siguientes: el local donde se va a efectuar el
procedimiento, las posiciones y actitudes del terapeuta y
del sujeto examinado, las caractersticas inherentes al
estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacin como tal. El lugar donde se va a realizar la
auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos:
privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura
agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de
ruidos exteriores.

Despus, pida a la persona que realice una espiracin


forzada para determinar de nuevo el lmite de la excursin
torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites, que
normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe
estar ligeramente ms alto en el hemitrax derecho, por la
posicin del hgado; as que la medida de su incursin ser
ligeramente menor en el lado derecho.
En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas
especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y
el bazo.

Por su parte, el terapeuta procurar adoptar una posicin


cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una
posicin forzada. Cuando la cabeza est demasiado baja
suelen producirse zumbidos o embotamiento del odo que
dificultan la auscultacin. Debe realizar la tcnica con
calma y poner toda su atencin en lo que est haciendo.
El examinado ser colocado en la posicin ms cmoda y,
a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la
auscultacin.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con
el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un
enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma
ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin
interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de
la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se
entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos
accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios
anormales. En los contados casos en que se va a emplear
la auscultacin inmediata, directa (prcticamente en

Evaluacin Cardiorespiratoria

Dra. Lenny Rivero C. |

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

desuso), puede interponerse, por razones obvias de


higiene, una tela de lienzo fino.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible
y que se coloque de la forma siguiente: los brazos
colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de
forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros
ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable y estable, junto a la relajacin
muscular previene la aparicin de contracciones
musculares involuntarias que pueden distorsionar los
hallazgos auscultatorios.
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y
regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que
lo habitual. Que respire por la nariz con la boca
entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito,
cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cmo
respirar hacindolo nosotros mismos para que nos vea.
Las respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto
cuando le indiquemos que haga una respiracin ms
profunda, o que hable, o que tosa. Es importante recordar,
respecto a la tcnica auscultatoria, seguir el mismo mtodo
secuencial y ordenado que se explic al principio del
captulo, para todo el examen. Hay que cuidar que el
diafragma quede colocado firme y completamente sobre la
piel. Si el receptor no se coloca por completo, puede
originar ruidos accesorios que, en ocasiones, semejan
estertores (pseudoestertores). Por otro lado, si se presiona
en exceso se origina una dilatacin de la piel que se
transforma, a su vez, en una especie de diafragma y
ocasiona la exclusin de los sonidos de tono bajo. El paso
del diafragma sobre el vello del trax puede originar
sonidos semejantes a estertores. Esto puede evitarse
humedeciendo el vello.
Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la
persona examinada respira de forma regular concentre su
atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando
los principales elementos del murmullo vesicular como son:
el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

Evaluacin Cardiorespiratoria

Ruidos respiratorios normales


Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin broncovesicular.
-

Soplo gltico

Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin


traqueal o brnquica.
Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio,
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se
imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo
la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de
tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular,
separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo
silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera.
Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama
respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior
de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio
intercostal derecho al lado del esternn, se denomina
respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la
cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llama
respiracin broncovesicular.
-

Murmullo vesicular

Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o


respiracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos
primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte
de la espiracin.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje
de un bosque.
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en
posicin para pronunciar la V o la F. El tono inspiratorio es
semejante a la nota Re de la cuerda libre del violn y el
tono espiratorio es semejante al de la nota Do de la
cuerda libre del violn, o sea, un tono ms bajo.

Dra. Lenny Rivero C. |

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax


derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado.
Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que
en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o
sea, en los dos primeros espacios intercostales. En el
plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar. En
el plano posterior es mayor en la regin
interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular,
menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en
la regin escapular, debido a la presencia de la lmina
sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que
no se ausculta sobre ella. El murmullo vesicular es ms
intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el
trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo
vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la
respiracin suplementaria se le llama pueril, por su
semejanza con la respiracin del nio. En los ancianos se
alarga la espiracin, a la cual se le da el nombre de
respiracin enfisematosa.
Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiracin es
menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms
intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al
tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
El murmullo vesicular est ausente o disminuido en las
siguientes situaciones:
1. Todas las enfermedades que estrechen la va area, por
ejemplo: hipertrofia de adenoides, bronquitis, reacciones
alrgicas o broncoespasmos.
2. Por aumento del grosor en el tejido pulmonar pleuritis,
fibrosis pulmonar.
3. Por disminucin de la velocidad de circulacin del aire
en el tejido pulmonar como en los pacientes con enfisema.
4. Si hay obstruccin completa al paso del aire, por ejemplo
un cuerpo extrao en las vas areas o por masas.
-

Respiracin broncovesicular

Intermedia entre las dos anteriores.


Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad
de la trquea a ese nivel.
Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los
ruidos respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida
anteriormente.

inicialmente descritos por Luenner y posteriormente se han


afinado con el desarrollo de nuevos instrumentos y mayor
conocimiento de la fisiologa y fisiopatologa del sistema
respiratorio y del trax en general.
Para entender hallazgos anormales o ruidos patolgicos se
sugiere que el aprendiz recuerde claramente los principios
de anatoma y de fisiologa bsica, que subdivida las vas
areas en tres zonas principales o imagine distintas
opciones. La descripcin de los hallazgos clnicos a partir
de la auscultacin es quiz una de las principales fuentes
de confusin para quien empieza en el arte de hacer la
evaluacin y descripcin correcta de los pacientes. Una
forma que permite comprender los ruidos es
correlacionarlos con la localizacin anatmica y con su
significado fisiolgico, se propone entonces al estudiante
que considere las subdiviones morfofisiolgicas del tracto
respiratorio y con base en ello haga las respectivas
descripciones de sus hallazgos.
El tracto respiratorio se subdivide en tres partes
funcionales que producen signos y sntomas definidos:
1. Zona de conduccin. Corresponde a la boca,
nasofaringe, orofaringe y trquea, es decir, por encima de
la carina. Esta zona produce un sonido normal por el paso
de aire, es el ruido laringotraqueal, que es audible
fcilmente con el uso del estetoscopio puesto con el
diafragma o la campana sobre las estructuras mencionadas
o en su proximidad, el ruido que se escucha tiene las
siguientes caractersticas:
Tono alto.
Inspiratorio y espiratorio.
Rtmico acorde con la respiracin.
La misma zona de conduccin en condiciones patolgicas
produce los siguientes ruidos ausculatorios: roncus,
sibilancias, estridor y cornaje, cuyas caractersticas no
dejan lugar a dudas para el evaluador.
Roncus. Es un ruido inspiratorio y espiratorio, de alto tono,
que se origina el paso de aire por las vas areas
superiores en cuyo interior se presentan secreciones. Una
caracterstica adicional es que si por efecto de la tos, el
carrapeo o los cambios posturales se movilizan las
secreciones, los roncus desaparecen o cambian de
localizacin.
En ocasiones es el nico sntoma que sugiere la presencia
de masas, tumores o cuerpo extrao en las vas areas
grandes.

Ruidos torcicos anormales


La auscultacin correcta del trax es esencial en el
examen clnico de cualquier paciente, los hallazgos fueron
Evaluacin Cardiorespiratoria

Sibilancias. Es un sonido de tono agudo que resulta del


estrechamiento o de la obstruccin de las vas de
conduccin area, ocurre en inspiracin o en espiracin
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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

aunque suele ser ms intenso en la espiracin. Es de


frecuente presentacin en personas asmticas o
enfisematosas, puede no ser audible en la respiracin
normal, pero si se le pide al paciente que expulse con
fuerza el aire, por ejemplo como si estuviera apagando una
vela, se ausculta con facilidad; en otros casos es audible
incluso sin estetoscopio sobre todo durante las crisis
asmticas severas o status asmtico.
Estridor. Es el resultado de la obstruccin sbita de la va
de conduccin por un cuerpo extrao, el ruido es
especialmente inspiratorio y el paciente se encuentra
angustiado, ciantico y presenta tirajes, contracciones o
retracciones musculares supra e infla claviculares.
Cornaje. Igualmente se origina por obstruccin de la va
area, su tono es ms alto y se asemeja al sonido de una
corneta, de all su nombre. Tambin es inspiratorio y va
acompaado de cianosis central.
2. Zona de transicin. An corresponde a la va de
conduccin, pero a causa de las subdivisiones bronquiales
repetidas y geomtricas, el flujo areo se distribuye en
zonas ms amplias, adicionalmente aparecen los
bronquiolos terminales y algunos alvolos. El ruido normal
que esta modificacin morfolgica produce es el
broncovesicular con las siguientes caractersticas:
Tono alto.
Inspiratorio y espiratorio.
Audible entre la carina (segundo espacio intercostal) y el
apndice xifoides y el reborde costal en la lnea media,
hasta el quinto espacio intercostal en ambos hemitrax.
En condiciones patolgicas, esta zona produce ruidos
anormales originados en los bronquios de pequeo calibre
o en los alvolos, cambian con la posicin, la tos o la fase
respiratoria, a menudo se asocian con inflamacin,
exudados o secreciones en el aparato respiratorio. Pueden
auscultarse en zonas localizadas del pulmn o del rbol
bronquial dispersos, en especial en caso de
bronconeumona, adems cambian de localizacin con el
ejercicio o con la tos. A travs de los aos la palabra
estertor, propuesta por Laennec, se ha modificado con
adjetivos (secos, hmedos, de tonalidad alta, sonoros,
sibilantes, crepitantes, atelectsicos), todos ellos pueden
tener significado para el observador pero poco ayudan en
la labor comunicativa dentro de la historia clnica; se
sugiere tener en cuenta la intensidad del tono, es decir, si
son agudos, medios o graves y anotar la fase respiratoria
en que ocurren, si es inspiracin o espiracin, adems la
persistencia en el examen clnico con los cambios
posturales o la tos. Algunos autores han sugerido la
clasificacin en estertores roncos y sibilantes si se originan
en la trquea o bronquios primitivos o estertores
crepitantes si su origen es alveolar. Se insiste pues, en la
Evaluacin Cardiorespiratoria

necesidad de describir estos hallazgos basados en la


localizacin anatmica por un lado y por otro en la
modificacin o no con la tos.
3. Zona de intercambio. Es la zona alveolar, ms all de la
subdivisin bronquial nmero 18, en ella se realiza el
intercambio gaseoso y el ruido normal que se desprende es
el denominado murmullo vesicular con las siguientes
caractersticas:
Suave.
Inspiratorio y espiratorio.
Audible especialmente en las bases, zona axilar, zona
interescapular y segundo espacio intercostal, zonas que
por disposicin anatmica permiten mayor exposicin del
campo pulmonar y a su vez mayor facilidad de
auscultacin.
Crpitos. La misma zona da origen a ruidos anormales, de
tono variable, tambin como resultado de la movilizacin
de secreciones dentro de la va area de intercambio
gaseoso denomiados crpitos. Por las caractersticas de
esta zona, el ruido es inspiratorio y espiratorio,
especialmente inspiratorio, y se diferencia de los estertores
porque los crpitos no se movilizan con la tos, tampoco con
los cambios posturales o con la fase respiratoria, hay un
verdadero compromiso del intercambio y con frecuencia
entonces el paciente tendr cianosis de tipo central o
perifrica de acuerdo con el origen de las secreciones
acumuladas en la zona alveolar, de intercambio o
respiratoria propiamente dicha.
Auscultacin de la Voz (broncofona).- Constituye un
complemento semiolgico de utilidad restringida.
Se aplica la membrana del estetoscopio sobre la laringe o
la trquea, se auscultan las palabras del paciente con una
resonancia especial pero ntidamente.
En cambio al aplicar el estetoscopio en otras regiones del
trax, se percibe un ruido suave, confuso y lejano. Ambos
fenmenos son conocidos como Broncofonia.
En condiciones patolgicas se comprueban las siguientes
variantes:
-

Broncofonia aumentada.- la auscultacin a nivel


de un foco de condensacin o fibrosis pulmonar,
provoca un aumento de la resonancia vocal, pero
ininteligibles.
Pectoriloquia Simple.- al auscultar una zona de
condensacin en cuyo seno existe una caverna
superficial, se perciben claramente las palabras,
que resuenan en el interior de la cavidad,
Laennec indico la palabra parece salir
directamente del pecho.

Dra. Lenny Rivero C. |

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

Pectoriloquia fona.- La palabra cuchicheada no


se escucha normalmente en el torax, en cambio
en casos de derrame pleural llegan notoriamente
al odo.
Egofonia.- Laennec lo denomino voz de cabra.
Se ausculta a nivel de los derrames pleurales, la
voz se percibe entrecortada como el valido de
una cabra.
Anforofonia.- En casos de cavernas superficiales
o en el neumotrax. Se percibe como un timbre
metalico, musical de resonancia anforica.

SINTOMAS
Y SIGNOS EXTRATORACICOS DE
AFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
Dolor torcico.El aparato respiratorio y dems estructuras contenidas en
el trax son el origen de numerosos signos y sntomas,
continuacin se exponen algunos de ellos, teniendo
cuidado en describir aquellos que estn presentes en las
personas sanas y que aparecen con mayor o menor
significancia de acuerdo con el sexo, edad, embarazo,
ejercicio y otras circunstancias usuales de la vida cotidiana.
Dentro de estos sntomas tenemos el dolor y la disnea. El
dolor torcico es una queja relativamente frecuente, al
respecto es importante recordar que son muchas las
estructuras contenidas en el trax, y que no todas son
sensibles al dolor, por ejemplo: el parnquima pulmonar,
los bronquolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad
dolorosa. Las lesiones del aparato respiratorio son
dolorosas s:
Comprometen la pleura parietal o diafragmtica.
Afectan la trquea y los grandes bronquios.
Se suspende o se interrumpe la irrigacin de alguna
zona.
- Se pierde o se altera la relacin de presin
intrapulmonar y extrapulmonar.
- Hay compromiso del rbol traqueobronquial, con la
produccin de una sensacin de sequedad o
escozor retroesternal que empeora al inhalar aire
fro o al toser.
- Cambio brusco de presin intratorcica, como en el
caso de una atelectasia, produce dolor intenso por
la traccin que se ejerce sobre la pleura.
Disnea.-

Es la respiracin dificultosa o es la conciencia de la


necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio. Se
podra agregar como la sensacin de sofocacin. As
definida es fundamentalmente un sntoma que
depende en gran parte de la capacidad de percepcin
del paciente, aunque pueda acompaarse a veces de
manifestaciones objetivas como alteraciones de la
frecuencia o ritmo respiratorio, aleteo nasal y otros.
Descripcin
No hay disnea al correr en lo plano o subir
una cuesta
Disnea al correr en lo plano o subir una
cuesta
Al caminar en lo plano debe hacerlo ms
despacio que una persona normal o
detenerse por disnea cuando camina a su
propio paso
Se detiene cada media cuadra a los pocos
minutos
No puede salir de casa por la disnea que
se presenta al baarse o vestirse

Respiracin trabajosa, con falta de aliento, se observa


con frecuencia en caso de compromisos cardacos o
pulmonares. La vida sedentaria o la obesidad pueden
producirla en una persona por lo dems sana y suele
aumentar con la gravedad del proceso subyacente. Es
importante determinar la cantidad o el tipo de esfuerzo
que causa la disnea.

Intensidad
No

Leve

Moderada

Severa

Muy severa

Ortopnea.- Falta de aliento que comienza o


aumenta cuando el enfermo se tumba, no
soporta las posiciones de decbito dorsal o
ventral; se pregunta al paciente si necesita
dormir con ms de una almohada y si eso le
ayuda.
Disnea paroxstica.- Falta de aire de
comienzo sbito tras un perodo de sueo;
resulta til sentarse bien recto. Generalmente
se produce en la noche. Presente el la
insuficiencia cardiaca. Esta crisis dura entre
10 a 20 minutos y se acompaa a menudo de
tos y sibilancias como el asma bronquial, por
lo que se llama asma cardiaco.
Platipnea.La
disnea
aumenta
al
incorporarse.
Trepopnea.- La disnea que aparece en
decbito lateral; se observa en algunos
cardipatas y tambin en derrames pleurales.

TOS.Es un signo frecuente del problema respiratorio. Suele


estar precedida por una inspiracin profunda; a
continuacin se cierra la glotis, se relaja el diafragma y
despus tiene lugar una sbita espiracin
espasmdica de los msculos abdominales que fuerza
la brusca apertura de la glotis.
Como todo acto reflejo, se requiere un estmulo, una
va aferente u otra eferente. El estmulo puede ser:

Evaluacin Cardiorespiratoria

Grado
0

Inflamatorio.- Que va a producir edema o


hiperemia de la mucosa.
Mecnico.- Partculas extraas o compresiones
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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

de las vas areas.


Qumico.- Gases irritantes como los del tabaco y
el smog.
Trmico.- Inhalaciones de aire muy caliente o
muy fro.
Diversas zonas de la mucosa respiratoria, de la pleura
y an de las vsceras abdominales, pueden ser punto
de partida del reflejo tusgeno, pero las ms sensibles
estn situadas en la laringe y en la traquea. Desde all
la excitacin es transmitida por va del neumogstrico
a centros nerviosos bulbares, para volver por va
eferente a los msculos espiratorios y glotis.

La tos puede ser voluntaria, pero normalmente es una


respuesta refleja a algn irritante, como un cuerpo
extrao (microscpico o no), un agente infeccioso o
una masa que comprime de alguna forma el rbol
respiratorio. Tambin puede deberse a un estado de
ansiedad.
Tipos clnicos de tos:
Tos quintosa.- Se caracteriza pos accesos de tos
que se presentan mas o menos cada 5 horas en
que ocurren alrededor de 5 espiraciones
explosivas consecutivas, seguidas de una
prolongada y sibilante inspiracin y de
eliminacin de mucosidad.
Tos coqueluchoide.- Se parece a la anterior,
aunque de menor intensidad, no es productiva ni
va seguida de gatillo.
Tos ronca.- Adems de Ronca, es intensa y
semeja el ladrido de un perro, lo cual se le llama
tambin tos perruna.
Tos afnica.- Suena poco y es de poca
intensidad.
Tos emetizante.- Se acompaa de vmitos.
Tos bitonal.- Producida por la parlisis de una de
las cuerdas vocales que la hace vibrar con una
tonalidad ms grave que la otra que queda
indemne.
Tos hmeda.- Puede ser causada por una
infeccin y suele ir acompaada de produccin
de esputo. Muchas veces el paciente es incapaz
de expectorarla y la deglute (tos hmeda
improductiva).
Tos seca.- Puede tener muchas causas
(cardiopatas, alergias o infeccin por VIH) que
pueden quedar establecidas por la calidad del
sonido. Se observa en el comienzo de la mayora
de los procesos inflamatorios o congestivos del
pulmn antes que aparezca la expectoracin. En
cambio, en los procesos pleurales, la tos puede
permanecer seca durante toda la evolucin del
cuadro.
Tos productiva - improductiva.- Si existe o no
Evaluacin Cardiorespiratoria

cierta cantidad de expectoracin.


Se debe tomar en cuenta:
Presentacin.- Un inicio brusco, sobre todo si se
asocia con fiebre, sugiere la presencia de
infeccin; en ausencia de fiebre, otras posibles
causas son cuerpos extraos o la inhalacin de
agentes irritantes.
Frecuencia de la presentacin.- Advierta si latos
es ocasional o muy frecuente. Una tos
infrecuente puede resultar de ataques del medio
ambiente o alergenos.
Regularidad.- En la tos ferina se escucha una tos
regular paroxstica. La tos irregular puede
obedecer a una gran variedad de causas, como el
consumo de tabaco, el principio de una
insuficiencia cardiaca congestiva, la presencia de
un agente irritante o un cuerpo extrao o la
existencia de un tumor que comprima el rbol
bronquial.
Tono e intensidad. Puede ser alta, de tono agudo,
o apagada, de tono relativamente bajo.
Influencia de los cambios posturales.- La tos
puede producirse inmediatamente despus de
que el paciente se tumbe o se incorpore. (con
goteo nasal o acumulacin de secreciones en las
vais superiores).
Calidad.- La tos seca puede ser metlica si est
causada por la compresin del rbol respiratorio
(por un tumor) o ronca si est causada por un
crup. La tos ferina produce un suspiro inspiratorio
al final de cada paroxismo de tos.
EXPECTORACIN.Conviene recordar que un adulto normal secreta
alrededor de 100 ml de mucus bronquial cada 24
horas; esta secrecin es lenta y permanentemente
desplazada desde los bronquios pequeos hacia la
laringe, donde es habitualmente o inconscientemente
deglutida, sin llegar a provocar tos o formar
expectoracin. Cuando estas secreciones aumentan a
causa de inflamaciones o trasudaciones, llegan a
perturbar la funcin pulmonar y deben ser eliminadas
por la tos.
La produccin de esputo suele ir asociada a la tos. El
esputo que sobrepase una mnima cantidad y que
tenga algo de consistencia siempre es indicativo de
enfermedad. Si el comienzo es agudo, lo ms probable
es que se trate de una infeccin. Si es crnico, es ms
probable una alteracin anatmica, por ejemplo, un
tumor, cavitacin, bronquiectasia.

Dra. Lenny Rivero C. |

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

Recuerde siempre que debe comprobar que la sangre


no proceda de la deglucin hemtica procedente de
una epistaxis.
Cantidad de expectoracin.- Vara segn:
El tiempo de evolucin.
El proceso que la origina.
La hora del da en que se mide.
Consistencia.- Relacionada con la cantidad de mucus,
de fibrina y agua que participan en su constitucin. De
ah derivan tambin su viscosidad y adhesividad.
Color.

Olor.

Blanquecino, cuando predomina el mucus.


Amarillento o verdoso, cuando se agrega pus.
Rojizo, cuando se agrega sangre.
Caucho quemado, en las neumonas a
Klebsiella.
Fetidez, propia de los abscesos pulmonares.

Tipos clnicos de expectoracin. Mucosa.- Por su consistencia y color


blanquecino es parecida a la saliva o clara de
huevo. La inflamacin estimula la secrecin
de las glndulas mucosas del rbol bronquial.
Purulenta.- De color amarillento o verdoso, se
agrega pus. Es propia de las infecciones.
Mucopurulenta.Combinacin
de
las
anteriores.
Serosa.- De aspecto lquido y transparente y
al batirse dentro el rbol bronquial adquiere
carcter espumoso. Presente en el edema
agudo del pulmn.
Hemoptisis.- Expectoracin de sangre pura,
lquida, espumosa, color rojo escarlata. Se
presenta en tuberculosis, bronquiectasia,
cncer broncognico.
Hemoptoica.Constituida
por
sangre
ntimamente mezclada con exudado viscoso,
de color rojo oscuro. Clsico del infarto
pulmonar.
Estras de sangre.- Se observan en cualquier
proceso laringeo, traqueal o bronquial de
cierta intensidad.
Neumnica.- De color herrumbroso, muy
adherente y con burbujas de aire,
aprisionadas entre mallas fibrinosas de la
expectoracin.
Vmica.- Expulsin brusca y masiva de gran
cantidad de pus, lquido hidatdico y otras
materias a travs de vas respiratorias,
acompaada de sensacin de sofocacin,
Evaluacin Cardiorespiratoria

nuseas, arcadas y ocasionalmente vmitos.


Pueden
ser
de
origen
pleural
y
broncopulmonar.
Causa
Infeccin
bacteriana
Infeccin vrica
Enfermedad
infecciosa
crnica
Carcinoma
Infarto
Tuberculosis
Cavitada

Caracterstica probable del esputo


Amarillo, verdosa o herrumbroso sangre
mezclada con esputo amarillo), claro o
transparente, purulento, veteado de sangre,
mucoide, viscoso.
Mucoide, viscoso,
veteada
de sangre
(infrecuente)
Todo lo anterior; particularmente abundante al
comenzar la maana; veteado de sangre, ligero
e intermitente; a veces con gran cantidad de
sangre.
Veteado de sangre, persistente y dbil.
Con cogulos de sangre; gran cantidad de
sangre.
Grandes cantidades de sangre (hemoptisis)

CIANOSIS.Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos


ungueales, usualmente debida a la presencia de
concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de
hemoglobina sin oxgeno en los vasos sanguneos cerca
de la superficie de la piel, o de pigmentos hemoglobnicos
anmalos
Debe buscarse:
Donde los tegumentos sean ms delgados y
vascularizados (labios, alas de la nariz,
pabelln auditivo y lechos ungueales).
En las mucosas calientes (lengua, conjuntiva
palpebral).
La aparicin de cianosis no depende de la cantidad
relativa, sino de la cantidad absoluta de hemoglobina
reducida en la sangre capilar, la que debe sobrepasar
el umbral de la cianosis, que es 5 +/- 0.3 gramos por
100 ml de sangre.
Se distinguen diversos tipos de cianosis:
Cianosis central.Se observan en procesos pulmonares que
comprometen seriamente la ventilacin pulmonar,
la relacin ventilacin-perfusin o la difusin del
O 2; adems en todos los procesos cardiovasculares
con cortocircuito de derecha a izquierda como la
tetraloga de Fallot, el sndrome de Eisenmenger o
el Ebstein.

Dra. Lenny Rivero C. |

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Tema:2

Exploracin del trax y sistema respiratorio

Se caracteriza por ser generalizada; adems de los


sitios cutneos que hemos sealado, se debe
buscar de preferencia en la lengua y conjuntivas
palpebrales. Adems es caliente y se acompaa
casi siempre de poliglobulia y acropaquia.
Cianosis perifrica.-

(osteoartropata hipertrofiante pulmonar de BembergerMarie)

OTROS.Producida por entrega excesiva de O 2 a nivel


tisular, mientras la saturacin de sangre arterial no
est necesariamente alterada. Esto resulta de un
marcado retardo de la circulacin perifrica, sea
por:
Vasoconstriccin (fro intenso, Raynaud).
Cada acentuada del dbito cardiaco
(insuficiencia cardiaca grave, shock).
Por obstrucciones arteriales o venosas
(obstrucciones arteriales de miembros,
flevotrombosis).
Se caracteriza por ser localizada a los sitios
habituales de la cianosis cutnea, pero son afectar
a las mucosas; puede ser fra y mejora con masaje
o aplicacin de calor. No se acompaa de
poliglobulia ni acropaquia, y tampoco es modificada
por la administracin de O 2 .

Ojos.- En caso de cncer de vrtice pulmonar, que


infiltra e irrita o rompe el simptico cervical, se
observa el signo de Poufur Dupetit caracterizado por
exoftalmia, midriasis y aumento de la abertura
palpebral, o el signo de Claudio Bernard-Horner,
compuesto por enoftalmia. Miosis y reduccin de la
abertura palpebral.
Nariz.- En casos de bronconeumona avanzada puede
evidenciarse un aleteo nasal durante la respiracin.
Mejillas.- En la neumona puede observarse
eritrocianosis del lado afectado.
Labios.- en la neumona neumococica suele aparecer
erupcin herptica en los labios.

Cianosis mixta.Es producida por combinacin de mecanismos,


como ser coexistencia de mala oxigenacin a nivel
pulmonar y retardo de la circulacin perifrica. El
ejemplo ms comn de esto es la ICC grave.
Mucho ms rara de observar es la cianosis que
aparece en grandes alturas a raz de esfuerzos
importantes.
Cianosis diferencial.Es una variedad de cianosis tipo central limitada a
los ortejos de ambos pies y que no compromete los
miembros superiores ni la cara. Es un signo casi
patognomnico de hipertensin pulmonar severa
con cortocircuito de derecha a izquierda a travs
de un ductus permanente.
HIPOCRATISMO DIGITAL.En las afecciones respiratorias crnicas, en el cncer
broncopulmonar, la extremidad de los dedos sufre una
transformacin que afecta primeramente a las uas. Estas
adoptan una doble convexidad (uas en cristal de reloj) con
cianosis subungueal, constituyndose en el primer grado
de hipocratismo digital. Luego se ensancha la ltima
falange (dedos en palillo de tambor). En grados mas
avanzados se ensancha el carpo y la mueca

Evaluacin Cardiorespiratoria

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