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PROMEF
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA
DE FAMLIA E COMUNIDADE
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA
DE FAMLIA E COMUNIDADE
Diretores acadmicos:
Eno Dias de Castro Filho
Maria Inez Padula Anderson
Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.
E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade (PROMEF) no poder
realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
FERRAMENTAS DE
ABORDAGEM DA FAMLIA
CARMEN LUIZA CORRA FERNANDES
LDA CHAVES DIAS CURRA
Carmen Luiza Corra Fernandes Mdica de famlia e comunidade. Terapeuta de casal e famlia.
Especialista em Sade Mental Coletiva. Chefe da Unidade de Sade Baro de Bag do Servio de
Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Preceptora de Residncia de Medicina
de Famlia e Comunidade no GHC. Supervisora da Associao Brasileira de Terapia de Famlia.
Participante do Family Health International, HIV Prevention Trials (HPTN O52). Supervisora de
Educao Continuada em abordagem sistmica do Servio de Sade Comunitria do GHC (Porto
Alegre/RS)
Lda Chaves Dias Curra Mdica de Famlia e Comunidade. Terapeuta de Casal e Famlia.
Especialista em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Chefe da Unidade de
Sade Coinma do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Preceptora
da residncia de Medicina de Famlia e Comunidade. Supervisora de educao continuada em
abordagem sistmica do Servio de Sade Comunitria do GHC (Porto Alegre/RS)
INTRODUO
A demanda cada vez mais diversificada dos cuidados mdicos, a necessidade de prover sade para todos, o aumento
de expectativas das pessoas, o avano tecnolgico associado a recursos escassos, constituem uma situao difcil de
ser equacionada.
A ateno primria em sade consiste em um veculo para lidar com os problemas agudos e crnicos,
e constituda por uma srie de tarefas que buscam responder s necessidades de sade de forma
compreensiva e contnua, desde o primeiro contato com o paciente, administrando e apoiando habilida
des que causam reduo do risco em sade desse paciente, em face da complexidade de fatores
fsicos e comportamentais que no podemos simplesmente separar.
A tarefa que nos propomos consiste em prover um melhor cuidado, superando a setorizao e aproximando-nos de
uma viso que tem como princpio a integralidade e o contexto.
O primeiro nvel do cuidado e da resoluo dos problemas de sade das pessoas ocorre atravs do autocuidado e da
busca de respostas dentro dos recursos prximos, como a famlia e a comunidade.
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Para descobrir como um paciente resolve seus problemas e ajud-lo a alcanar suas expectativas de bemestar, necessrio conhecer e compreender a constituio da sua famlia e o papel que ele exerce dentro
dela, qual sua ocupao, seu nvel de educao formal, as expectativas da famlia em relao a ele e as
conexes afetivas construdas atravs das vivncias. A famlia adquire importncia fundamental, visto que
pode constituir-se em fonte geradora de problemas e de soluo dos mesmos.
A utilizao dos princpios da abordagem sistmica aplicada famlia fornece recursos para melhor intervir nas ques
tes de sade. D significado s interaes entre os membros da famlia, pensando nesta como primeiro sistema e no
fato de que, havendo mudana em uma parte do sistema, haver impacto nas outras partes.
1. Como definimos a ateno primria em sade e que efeitos esse veculo gera?
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2. Por que importante conhecer a estrutura da famlia e o papel que o paciente exerce dentro dela?
Justifique.
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O mau xito teraputico, muitas vezes, conseqncia da no-avaliao da situao-problema dentro do contexto
vivencial familiar. fundamental que o mdico possa compreender a famlia para instituir uma abordagem coerente e
culturalmente aceitvel, de forma a estabelecer um interesse comum e um vnculo com este sistema, capaz de quebrar
a inrcia e produzir mudanas.
Na prtica cotidiana, os profissionais de ateno primria atendem a pacientes que tm enfermidades, mas que se relacio
nam, participam e vivem em um contexto mais amplo: a famlia. Alm da doena, os pacientes possuem problemas comple
xos que inmeras vezes se expressam por sintomas vagos e indefinidos, que no conseguem ser explicados pela cincia
mdica, porque sua origem est nas dificuldades que existem no seu entorno, onde a famlia possui um papel central.
Descreveremos um caso clnico que poder ilustrar a prtica cotidiana dos profissionais de ateno primria.
I.C. tem 51 anos de idade, natural da capital do Estado, branca, casada, do lar, me de trs filhas. Vem
unidade de sade com muita freqncia por queixas mltiplas e com diferentes repercusses. No ltimo
ano, ela realizou 22 consultas ambulatoriais, teve cinco internaes hospitalares e um nmero incontvel
de consultas na emergncia. A paciente possui o diagnstico de dor plvica crnica.
Mediante o expressivo nmero de consultas realizadas em um ano, foram revisadas sua histria clnica, seus exames e
as condutas adotadas, os quais se mostraram adequados. Apesar das inmeras queixas, estas no tinham correlao
com a clnica e no justificavam a quantidade de vezes que a paciente demandava o servio de sade. Foi tambm
observado que a paciente sempre comparecia s consultas de forma descuidada, ansiosa e, independentemente da
gravidade das situaes e das circunstncias, queixava-se de tratamento insuficiente.
Passamos a incluir a famlia nas consultas, pedindo paciente que trouxesse todos os membros da famlia que pudes
sem comparecer na prxima consulta. Assim, em uma entrevista de famlia, na presena de todos, e tendo sido propor
cionado um espao para que a paciente demonstrasse os afetos, foi desencadeada uma mudana de comportamento
que proporcionou a ruptura de uma situao disfuncional para a obteno de ateno.
Aps a abordagem familiar, a paciente continua sendo acompanhada; tem consultas eventuais junto com o marido e foi
integrada a um grupo de mulheres.
No caso referido, a abordagem do contexto familiar serviu para detectar novas estratgias de interveno. Foram
compreendidos os funcionamentos da famlia, sua dinmica, quais os estresses que afetavam a famlia e quais as
formas utilizadas para resolv-los. Procuramos resolver o questionamento: qual a noo que o paciente e sua famlia
tm da doena crnica e que outros recursos esto disponveis alm da superutilizao do posto de sade?
3. Resuma os comentrios do autor com relao ao caso clnico apresentado. Que vantagens e/ou desvan
tagens podem ser associadas ao procedimento adotado?
Resumo
Vantagens
Desvantagens
Uma das premissas bsicas do modelo biopsicossocial afirma que os diversos subsistemas (biolgico, psicolgico,
social, individual, familiar e comunitrio) mantm uma estreita relao, de tal forma que possuem influncia recproca
que afeta tanto a sade como a doena.
A teoria geral dos sistemas vem ao encontro dessas necessidades, valorizando a famlia, a influncia das
comunidades e as interaes pertinentes.
Para compreendermos a famlia do nosso caso clnico e muitas outras e as situaes com que nos deparamos na
prtica clnica muitas vezes sob resistncia em um no primeiro momento apresentamos, neste captulo, alguns
conceitos, ou melhor, verdadeiras ferramentas que, de acordo com nossa experincia, iro gerar diferentes vises do
problema e possibilitar solues.
OBJETIVOS
Esperamos que ao final dos estudos propostos neste captulo, voc possa:
reconhecer a estrutura da famlia e o papel que o paciente exerce dentro dela, sua ocupao, seu nvel de educa
o formal, expectativas da famlia em relao a ele e as conexes afetivas construdas atravs das vivncias;
identificar a fase na qual se encontra a famlia no momento da consulta, visando a propor uma ajuda neste perodo
crtico e, atravs da continuidade, observar a mudana e a reorganizao na passagem de uma fase outra;
utilizar adequadamente os instrumentos de abordagem familiar, interpretando seus smbolos para analisar e des
crever a relao familiar em estudo;
aplicar as tcnicas na entrevista clnica de abordagem familiar, a fim de obter uma avaliao diagnstica, determi
nando o tratamento correto e acompanhando o paciente atravs de estratgias especficas.
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Na evoluo, conseguimos avaliar que a necessidade de atendimento clnico foi reduzida a um quarto da demanda anterior.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Comunicao
Papis
Regras ou normas
Padres de comportamento
Relaes triangulares
Coeso/diferenciao
Instrumentos de
abordagem familiar
Composio do lar
Interpretaes e
uso do genograma
Anlise da estrutura
do genograma
O modelo PRACTICE
Problemas representados
pelas famlias pobres
Entrevista de Famlia
Co-participao
Dramatizao
Planejamento
Mudana
Focalizao
Intensidade
Construes
Verdades familiares
Conselho profissional
Intervenes diretas
Intervenes paradoxais
Configuraes familiares
no-usuais
Adaptao ao ciclo de vida
Repetio de normas
atravs de geraes
Observao do sistema
familiar como um todo
Consideraes gerais
Constelao fraterna
FAMLIA
A famlia constitui um sistema aberto, dinmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo
contexto social e dele compartilham. o lugar do reconhecimento da diferena e do aprendizado quanto
ao unir-se e separar-se; a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construo da identidade.
Sua histria percorre a dialtica continuidade/mudana, entre vnculos de pertencimento e necessidade de individuao.
o primeiro grupo do qual fazemos parte e do qual sofreremos influncias durante toda a nossa vida.
No mundo intergeracional da famlia, constitumo-nos como sujeitos e como seres sociais; nosso comportamento s
compreensvel sob a luz da organizao e funcionamento de um sistema de relaes, cujo contexto delimita e confere
significado a tudo o que ocorre no seu interior.
TIPOS DE FAMLIA
O Quadro 1 resume a classificao dos tipos de famlia.
Quadro 1
Conceito resumido
Nuclear
Extensiva
Unitria
Monoparental
Reconstituda
Instituio
Homossexual
Famlias com constituio funcional
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ESTRUTURA DA FAMLIA
A estrutura da famlia composta por um sistema que abriga subsistemas familiares, formados pelos membros da
famlia e suas relaes. Cada membro da famlia pertence, simultaneamente, a mais de um subsistema. Em cada
subsistema, o indivduo tem determinadas funes e diferentes papis a desempenhar, o que lhe confere diferentes
poderes em cada um deles. No Quadro 2, temos uma descrio dos subsistemas familiares.
Quadro 2
SUBSISTEMAS FAMILIARES
Subsistema conjugal
Composto por um casal, unido por um
vnculo afetivo que o leva a formar
uma famlia. O casal negocia, organi
za as bases da convivncia e man
tm uma atitude de reciprocidade in
terna e uma relao com outros sis
temas.
Sistema parental
Refere-se s mesmas pessoas que
compem o casal ou pessoas que
desempenham o papel de pais atra
vs de um vnculo afetivo, podendo
ser biolgico ou no, com os filhos.
Este sistema chamado de execu
tivo, pois deve desempenhar a so
cializao, afeto, proteo, desen
volvimento e educao.
Subsistema filial
Formado pelos filhos, podendo ser
subdividido de acordo com caracte
rsticas especficas como sexo, ida
de, relao com os irmos, etc. As
relaes dos pais e entre os irmos
ajudam a desenvolver a capacida
de de negociar, cooperar e tambm
a desenvolver a relao com figu
ras de autoridade e entre iguais.
Para entender a estrutura familiar, devemos analisar trs aspectos, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3
Limites e fronteiras
Existem limites na caracterizao de
cada subsistema e do sistema fa
miliar em relao ao meio em que
est inserido, de forma a permitir a
individuao, a diferenciao e o
intercmbio afetivo suficiente e
apropriado entre eles. Os limites
podem ser
- difusos;
- rgidos;
- claros (essa ltima caracterstica
configura uma adaptao ideal).
Territorialidade
Refere-se ao espao vital e ntimo da
famlia, disposio e organizao
de forma a garantir que cada sub
sistema possa ter privacidade e, ao
mesmo tempo, atmosfera familiar.
A) Na famlia com constituio funcional, as pessoas moram juntas e desempenham papis parentais
B) No sistema parental, temos a famlia formada pelos filhos, podendo ser subdividida por caracters
D) Cada membro da famlia pertence somente a um subsistema com diferentes papis a desempenhar.
DINMICA FAMILIAR
A estrutura das relaes familiares se manifesta e se mantm atravs da comunicao e dos papis, normas e regras
estabelecidos dentro do sistema.
COMUNICAO
todo tipo de troca dos seres vivos entre si e destes com o meio ambiente (gestos, posturas, silncios,
ouvidos, equvocos, etc.).
As pessoas se comunicam de forma digital (verbal) e analgica (no-verbal, corporal, facial).
Nas relaes familiares existe uma predominncia do componente afetivo; por isso, na vida familiar, a comunicao se
d de forma analgica. As patologias podem ocorrer por uma dificuldade em traduzir a comunicao, o que origina
distores, problemas de comunicao, comunicao paradoxal e dupla mensagem.
O aspecto relacional da comunicao, que se refere ao modo como deve ser entendida a mensagem, denomina-se
metacomunicao e se expressa, geralmente, de forma analgica, atravs da linguagem que no falada, mas sim, manifes
tada. A ambigidade entre o que se comunica e o que se metacomunica geralmente a origem de uma srie de problemas.
PAPIS
Os papis orientam a estrutura das relaes familiares. Cada pessoa da famlia desempenha uma variedade de papis
que se integram estrutura da famlia e que se referem s expectativas e normas que a famlia tem com respeito
posio e conduta de cada um de seus membros.
Tradicionalmente, se tem atribudo graus e formas de poderes diferentes a cada membro da famlia, de acordo com o
papel que cada um desempenha na estrutura intra e extrafamiliar.
REGRAS OU NORMAS
A homeostase da famlia se mantm, em parte, medida que seus membros aderem aos acordos implcitos. As regras,
necessrias para qualquer estrutura de relao, constituem a expresso dos valores da famlia e da sociedade.
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LEMBRAR
As regras representam um conjunto de prescries de conduta que define as relaes e organiza a
maneira como os membros da famlia iro atuar.
PADRES DE COMPORTAMENTO
Os padres de comportamento constituem o resultado do funcionamento familiar e das relaes da famlia com o meio.
So repetitivos e estveis, definindo os limites e a estrutura do sistema familiar e estabelecendo os meios de informa
es dentro e fora deste sistema.
RELAES TRIANGULARES
Tradicionalmente, as relaes da famlia so analisadas na forma de dades. Quando h a formao de um tringulo,
geralmente isso resulta em uma relao disfuncional.
5. Escreva um pargrafo sobre o tema regras ou normas e padres de comportamento na dinmica familiar.
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O contexto familiar possui alianas de coalizo em funo da incluso ou excluso de um terceiro. O fenmeno da
formao de tringulos adota formas muito variadas, que nos permite compreender os conflitos e as tenses.
COESO/DIFERENCIAO
A coeso familiar a fora que une os membros de uma famlia e se traduz em condutas tais como: fazer coisas juntos,
ter amigos e interesses comuns, estabelecer coalizes, compartilhar tempo e espao.
O grau de coeso est relacionado com a diferenciao de seus membros, sendo que a diferenciao extrema desintegra
a famlia e a coeso excessiva destri o espao de crescimento individual. Para sintetizar a dade coeso/diferenciao,
apresentamos trs possibilidades (Quadro 4).
Famlia desintegrada
Predomnio da diferenciao sobre
a coeso
Famlia simbitica
Predomnio da coeso sobre a
diferenciao
A resposta do sistema familiar s variveis coeso e diferenciao ocorre atravs de sistemas flexveis ou rgidos, sendo:
sistema flexvel aquele capaz de mudar ao longo do tempo, permitindo em cada fase o crescimento individual de
seus membros;
sistema rgido aquele incapaz de mudar ao longo do tempo; nele, os papis so fixos, o espao individual
reduzido e a interao repetitiva.
A) noivado;
B) luto;
C) batismo;
D) morte;
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Quadro 4
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As diferentes etapas do ciclo da vida exigem da famlia uma srie de ajustamentos para que esta possa cumprir sua
funo e permitir que seus membros cresam livres e autnomos.
Quando uma famlia no consegue realizar esses ajustes e bloqueia uma etapa do ciclo vital, interrompendo a evolu
o, podem surgir problemas e perturbaes, expresses de uma disfuno momentnea dentro da famlia, que no
capaz de enfrentar este evento. Como exemplo, trazemos um caso.
A tmida e retrada Ana chegou ao ltimo ano do ensino mdio e ir enfrentar o vestibular. Porm, como
filha nica, ficou presa s diferenas conjugais de seus pais. Ana teme por si e por seus pais, pensando
que, se comear a traar sua prpria vida, se comear a diferenciar-se e a amadurecer, o casamento de
seus pais poder romper-se e todos passam a se mostrar ambivalentes. A famlia encontra-se no estgio
do ciclo familiar em que h adolescentes. Ana comea a faltar s aulas, tem dificuldades escolares, sentese cada vez mais dependente e insegura. Seus pais, cada vez mais, ficam envolvidos com essa situao e
todos parecem distantes de perceber as seqncias circulares que geram o problema.
Por seqncias circulares entendemos os movimentos que os pais realizam e que diminuem o desconforto moment
neo, mas geram mais dependncia emocional, permanecendo todos em estado inalterado.
A filha no cresce e, sendo isso um problema, unem-se os pais em funo dela; os pais, em funo dela, no a tornam
independente e este ciclo torna-se repetitivo.
Esta famlia, em vez de ser vista como problemtica e simbitica, sob a perspectiva do ciclo de vida, pode ser vista
como paralisada. Ela necessita de ajuda para enfrentar a difcil transio e, desta forma, auxiliar Ana a estabelecer
uma progressiva independncia e ter, tambm, como foco, a revitalizao do casal.
A utilidade do modelo de ciclo vital consiste na possibilidade, por parte do observador, de identificar a
fase na qual se encontra a famlia em dado momento, propondo ajuda neste perodo crtico e, atravs da
continuidade, observar a mudana e a reorganizao na passagem de uma fase outra.
A famlia brasileira de classe mdia possui similaridades estruturais e de funcionamento baseadas em princpios e
expectativas da famlia de classe mdia norte-americana e obedece aos mesmos estgios do ciclo de vida, o que no
pode ser transposto para a classe popular, a qual necessita de comentrios especficos, j que possui uma diminuio,
de seis, para trs ou quatro estgios em seu ciclo.
7. Complete o quadro com informaes relevantes sobre cada caso, indicando a conduta que voc, na sua
prtica clnica, adotaria.
Etapas do ciclo de vida familiar
Considerado normal
Considerado bloqueado
Informaes relevantes
Conduta
Processo emocional
de transio
Aceitar a responsabilidade emo
cional e financeira (eu)
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A famlia de classe popular descrita como uma famlia extensa, que vive em um espao pequeno, com
partilhado por vrios membros, que estabelecem relaes fluidas, no bem-delimitadas e com uma relao
de tempo segmentada ao longo da vida.
O contexto em que vivem essas famlias fora-as a uma adaptao para atender s necessidades, devido aos seus
mltiplos problemas, limitados por um contexto poltico, social e econmico rgidos, produzindo uma mudana no pa
dro do ciclo de vida familiar e um encurtamento decorrente de eventos no-previsveis.
As fases do ciclo familiar podem ocorrer simultaneamente porque, na maioria das vezes, no existem fatos delimitantes
na passagem de um estgio para outro.
LEMBRAR
essencial a percepo da distino entre o ciclo de vida de famlias pobres e de classe mdia.
Reequilibrar o sistema freqentemente requer mudanas de procedimentos por parte de quem os atende. Exemplificamos
com o relato de um caso.
M. C., trs anos, vem unidade de sade acompanhada de sua irm, de onze anos, porque passou a noite
com febre. A av est acamada desde o ano passado, devido a acidente vascular cerebral, e sua me, que
a provedora econmica da famlia, est trabalhando em um local, fazendo faxina. Os outros irmos, de um ano
e meio, cinco e seis anos, ficaram em casa, aguardando a irm mais velha retornar do posto de sade.
prtica freqente os servios de sade solicitarem a presena de um responsvel adulto para a realizao da consulta.
Mas como viabilizar o atendimento neste caso? Como possvel intervir sem incluir o contexto social e familiar? No referido
caso, a filha mais velha foi promovida a um estgio de adulto-jovem e, uma vez que o mdico tenha esta viso do contexto,
poder facilitar o atendimento da famlia neste momento, auxiliar o manejo da consulta e, no estabelecimento de uma
conduta, favorecer uma avaliao que permita incluir nova tica preventiva para possveis situaes de risco (acidentes na
infncia, erro no tratamento, evaso escolar, violncia, gestao na puberdade, dentre outros fatores).
As etapas do ciclo de vida familiar de classe popular so trs, conforme descrevemos a seguir.
Famlia composta por jovem-adulto Os adolescentes das famlias de classe popular so freqentemente em
purrados para fora de casa para prover a prpria subsistncia ou so utilizados desesperadamente como fonte de
ajuda concreta, tornando-se um adulto sozinho, crescendo por conta prpria, sem que nenhum adulto se responsabilize
por ele; freqentemente essa fase comea precocemente, podendo ocorrer em torno dos dez ou onze anos de idade.
Famlia com filhos pequenos Essa etapa ocupa grande parte do perodo de vida familiar e comumente inclui
estruturas domsticas com trs ou quatro geraes. As tarefas dessa fase combinam a maioria das tarefas dos recm
casados com as da famlia com filho pequeno. So elas: (1) formar um sistema conjugal; (2) assumir papis paternos
Famlia no estgio tardio No provvel que haja um ninho vazio de fato. Os idosos costumam ser membros
ativos da famlia, mantendo-se com um papel central de sustentar e de educar as geraes mais novas. Esta a fase
que mais vem crescendo ao longo dos anos. As mulheres tornam-se avs precocemente mesmo que, muitas vezes,
ainda estejam consolidando sua fase reprodutiva e reconstruindo a vida afetiva. Com a mudana da expectativa de
vida, a insero das mulheres no mercado de trabalho e dificuldades com a moradia, as avs ficam com a responsabi
lidade de manter sua prole e tambm os filhos e netos desta.
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O diagnstico do contexto em que o paciente est inserido complexo, sendo muitas vezes difcil para o paciente
relatar as informaes, a rede de relaes que se estabelecem e a forma como interagem no seu cotidiano. Para
auxili-lo e para facilitar a nossa compreenso na formulao de um diagnstico podemos lanar mo de instrumentos
de avaliao como: entrevista familiar, conhecer o ciclo de vida familiar e o genograma.
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e (3) reorganizar os papis perante as famlias de origem. Freqentemente, as relaes so de curta durao, o que
determina que, a cada nova relao, a famlia se reestruture, dando lugar necessidade de mais um filho desta nova
configurao.
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GENOGRAMA
Genograma um instrumento de avaliao familiar, tambm chamado de rvore familiar, usado no
passado por Mendel para explicar a transmisso gentica das doenas, atravs das linhas de transmis
so intergeracional.
O instrumento se generalizou pela necessidade de acumular informaes que, de forma sintetizada, traduzissem
os antecedentes familiares;
nvel sociocultural;
condio laboral;
rede de relaes; e
fatores condicionantes dos problemas de sade.
LEMBRAR
O que sucede em uma gerao freqentemente se repetir na seguinte, isto , as mesmas questes
tendem a aparecer de gerao em gerao, apesar de a conduta poder tomar uma variedade de
formas.
Carter1 considera que o fluxo de ansiedade em um sistema se d tanto na dimenso vertical como na horizontal.
O fluxo vertical deriva das normas de funcionamento que se transmitem historicamente de uma gerao a outra, em
especial atravs do processo do tringulo emocional.
O fluxo de ansiedade horizontal surge das tenses atuais que pesam sobre as famlias, medida que avana
atravs do tempo, suportando as mudanas inevitveis, as desgraas e as transaes no ciclo de vida familiar.
Com a tenso suficiente neste eixo horizontal, qualquer famlia experimentar disfuno. Alm disso, as tenses no
Por exemplo, se uma mulher tem muitas questes no-resolvidas com seu prprio pai (ansiedade vertical), isto pode resultar
em dificuldades para tratar os problemas normais na relao de um casal com seu prprio esposo (ansiedade horizontal).
O genograma auxilia o mdico a rastrear o fluxo de ansiedade atravs das geraes e do contexto familiar
atual.
Preencher o genograma no representa um fim em si mesmo e nem uma questo simples, mas proporciona uma viso da
estrutura familiar e suas interaes. A informao no esttica, e sugerimos que seja usada uma consulta para realiz-lo,
sabendo que algumas informaes devero ser colocadas e modificadas com o tempo por qualquer membro da equipe. O
genograma apenas um esqueleto, que deve ser revestido com importantes informaes sobre a famlia.
Para revestir de carne os ossos do esqueleto necessrio saber o que procurar. Dados, relacionamentos e localida
des so a estrutura para a explorao
dos limites emocionais;
da fuso, dos fatores de proteo;
dos fatores de resilincia;
de rompimentos;
de conflitos crticos;
da quantidade de abertura;
do nmero de relacionamentos atuais e potenciais na famlia.
Os membros da famlia podem saber sobre alguns desses fatores, mas no sobre todos, pois os relatos das pessoas
sobre experincias muitas vezes refletem suas teorias pessoais da atribuio (o que se supe que ela seja) e no uma
observao precisa (o que ela realmente ).
O mais indicado solicitar descries dos relacionamentos familiares, em vez de tirar concluses sobre eles.
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Um questionamento mais detalhado revela a natureza dos relacionamentos pessoais e os tringulos existentes no
sistema.
Citamos alguns exemplos de perguntas exploratrias:
onde moram seus pais?
com que freqncia voc os v, ou escreve ou telefona para eles?
sobre o que voc e sua me conversam quando esto sozinhos?
voc sempre sai para almoar apenas com seu pai?
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eixo vertical podem criar novos problemas, de modo que at uma pequena tenso horizontal poder causar srias
repercusses no sistema.
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10. Justifique a importncia de solicitar ao paciente para descrever os relacionamentos familiares para a
construo do genograma.
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11. So elementos essenciais do genograma:
A) trigeracionalidade;
D) A e C so as alternativas corretas.
A pessoa que se envolve na busca de maior aprendizagem sobre sua famlia sabe onde procurar informaes. A maior parte
das famlias tem um ou dois membros que sabem muito sobre a famlia.
O genograma possui dois elementos principais: o estrutural e o funcional.
Em primeiro lugar dispomos os dados estruturais como: nome, idade, profisso, situao laboral, mortes na famlia
citando datas e causas, doenas, cuidador principal e assinalamos o informante (paciente).
Existem regras bsicas para a construo do genograma, como propem Freitas e De la Revilla.
H uma simbologia prpria para a construo do genograma, que facilita a anlise de poss
veis influncias na dinmica do grupo, as quais podem estar atuando e tendo relao com o
problema do paciente.
Sempre fazemos o genograma de, no mnimo, trs geraes.
Primeiramente fazemos o do casal e seus filhos.
Fase do ciclo vital.
Sistema familiar de origem.
Estressores.
Rede social de apoio.
Interpretaes do problema.
Relaes familiares e vitais mais significativas.
Elaborar um genograma supe trs nveis.
legalmente ligados entre si, de uma gerao a outra. Este traado a construo de figuras que representam pessoas
A seguir, detalharemos os respectivos smbolos que utilizamos para a construo dos genogramas.
1) Cada membro representado por um quadrado ou um crculo, conforme seja um homem ou uma mulher, respec
tivamente.
2) O paciente identificado, ou seja, aquele que percebido como o problema, vem representado com uma linha
membros.
7) As barras inclinadas cortando a linha de relao significam uma interrupo do matrimnio, sendo uma barra para
8) O casamento rompido representado pelo corte da linha da unio com a data e os casamentos subseqentes,
podendo ser posicionados com linhas paralelas, datas importantes e posicionamento dos filhos por ordem cronolgica.
10) Utilizamos uma linha pontilhada para conectar um filho adotivo linha dos pais.
11) Os gmeos idnticos so representados por linhas convergentes linha dos pais que, por sua vez, esto conectados
12) Para indicar os membros da famlia que vivem na mesma casa, utilizamos uma linha pontilhada, englobando-os.
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O genograma funcional complementa as informaes e traz uma viso dinmica, pois mostra a interao entre os
membros da famlia.
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idades so colocadas dentro das figuras. Para indicar falecimentos, dispomos, interiormente, uma cruz.
2) Informaes sobre o funcionamento A informao funcional inclui dados mais ou menos objetivos sobre sade,
emoo e comportamento. Esses dados so colocados ao lado do desenho quando se constri o genograma, o que
3) Acontecimentos familiares crticos Incluem mudanas de relaes, migraes, fracassos e sucessos. Esses do
5) Fusionados e conflitivos: trs linhas paralelas que, em seu interior, contm uma linha em zigue-zague.
12. Complete o quadro, especificando as vantagens e desvantagens que voc detecta na aplicao do
genograma, como instrumento de abordagem familiar.
Genograma
Vantagens
Desvantagens
Quadro 6
...
...
homem
mulher
morte
unio entre duas pessoas
casamento
separao
relacionamento muito estreito
relacionamento muito distante
relacionamento conflituado
adoo
abandono, no-conhecido
gmeos bivitelinos
gmeos idnticos
aborto
13. Como um encontro com a famlia pode propiciar um melhor entendimento do mdico e da famlia
sobre os problemas clnicos da paciente?
A)
B)
C)
D)
O sistema criado pode funcionar para apoiar atravs de uma atuao em rede.
14. Identifique temas essenciais que devem ser considerados para realizar o encontro com a famlia.
A)
B)
C)
D)
E)
15. Quais devem ser seus objetivos para o encontro com a famlia?
A)
B)
C)
D)
E)
Aproximao
Entendimento do problema
Elaborao de plano diagnstico, teraputico e de acompanhamento
Todas as alternativas esto corretas
Nenhuma alternativa est correta
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O genograma um sistema de registro simples e muito importante em equipes multiprofissionais, como instrumen
to de relao de mltiplos setores.
Permite um olhar mais qualitativo e com mais trocas, rompendo dinmicas e bloqueios produzidos quando enfocamos
o problema.
excelente para detectar fatores de risco individuais e familiares.
Possibilita a sensibilidade para problemas psicossociais, os quais representam 23 a 60% da demanda de um
ambulatrio de ateno primria.
Serve para conhecer e montar uma rede de apoio eficaz para o problema do paciente.
um recurso diagnstico de famlias disfuncionais, para deteco e planejamento do contexto.
Traz elementos para o ensino.
17. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso), conforme seja verdadeira ou falsa cada uma das alternativas
a seguir.
( ) Sintomas fsicos tendem a repetir-se nas famlias de uma gerao a outra.
( ) O filho do meio aquele de quem os pais esperam grandes resultados.
( ) A posio fraterna pode motivar algumas dificuldades conjugais.
( ) Quanto maior a diferena de idade, menor a troca de experincias entre irmos.
Resposta no final do captulo
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ENTREVISTA DE FAMLIA
CONSIDERAES GERAIS
Faz parte do cotidiano do Mdico de Famlia e Comunidade (MFC) detectar problemas de sade com repercusso ou
influncia familiar, porm esta situao, quando se apresenta, no chega ao mdico traduzida como um pedido de
ajuda. Logo, este profissional que dever sugerir uma nova abordagem, como a possibilidade de atendimento com
toda a famlia, para encaminhar uma resoluo da situao-problema.
Embora cada profissional tenha a sua prpria maneira para atender famlias, os instrumentos para a abordagem fami
liar que facilitam essa interveno tm referencial sistmico e merecem ser explicitados para amparar melhor a nossa
prtica. Assim, expomos, a seguir, aspectos a considerar na prtica de abordagem familiar.
Interveno familiar
A boa forma de interveno familiar deve prever, logo no incio, a durao e os objetivos da mesma. Precisamos
negociar claramente com a famlia a proposta do ponto de chegada e encontrar o foco a ser tratado. A abordagem
intervm de forma pontual, o que faz com que famlias tradicionalmente descritas como difceis possam aderir ao
tratamento.
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Ns iremos trabalhar aquilo que a famlia apontou como problema no momento, no sendo, portanto, algo indefinido e
vago. A famlia aprende a enfrentar novas situaes. A proposta tem essa dimenso. Em mdia, so necessrios dez
atendimentos, embora com seis ou sete j possamos obter resultados e poderemos reservar as outras para seguimento
em momentos posteriores.
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18. Na entrevista de famlia, as autoras relacionaram vrios aspectos a considerar na abordagem familiar.
Analise os trechos apresentados a seguir, posicione-se de acordo com sua vivncia mdica e escreva os
argumentos que sustentam sua opinio.
Aspectos relativos a entrevistas de famlia
Argumentao
Como primeira etapa do procedimento teraputico, o MFC segue as regras culturais de relao social, demonstrando a
preocupao com que todos estejam bem-acomodados. Apresenta-se e solicita ajuda para que se apresentem.
O MFC pode utilizar os primeiros minutos para falar informalmente, depois de repetir, brevemente, o motivo do encon
tro, caso saiba, e ento solicitar a opinio de cada membro da famlia.
Nesse ponto, o objetivo ouvir cada pessoa, uma de cada vez, cabendo ao terapeuta bloquear, polidamente, porm
com firmeza, as possveis interrupes, reunir informaes e estabelecer um relacionamento harmonioso.
Alm de estar atento ao contedo da apresentao, observando as semelhanas e diferenas entre os membros que ali
se encontram, o MFC observa o modo como se comporta a famlia. Nesta etapa, deve evitar interpretaes e aceitar o
que dizem, ainda que lhe parea confuso.
Na etapa seguinte, o MFC explora a estrutura familiar, favorecendo a interao entre os membros. conveniente
propiciar que conversem sobre o problema pois, desta maneira, explicitaro a forma como conduzem tal situao.
LEMBRAR
A principal preocupao, neste momento, deve ser a de compreender o modo funcional como atuam e
poder desenvolver hipteses.
Devemos nos concentrar nos problemas especficos e nas solues tentadas; examinar o grau de autonomia e diferen
ciao, avaliando o traado de limites, flexibilidades e disfunes. Devemos explorar pontos de estresse, tendo clareza
quanto aos nveis de tolerncia que os pacientes podem suportar.
Devemos considerar o possvel envolvimento dos membros da famlia, dos amigos ou das pessoas que lhes prestam
ajuda, localizando redes de apoio.
O novo sistema, famlia e MFC, elegem os objetivos e possveis mudanas a serem alcanados no tratamento. Uma
das razes para se especificar claramente o problema que, assim, posteriormente, poderemos saber se alcanamos
os objetivos.
Na prtica do MFC, so utilizados princpios norteadores, guiados pelos cuidados primrios em sade, segundo os
quais o seu trabalho deve
promover ateno integral (tratamento, reabilitao, promoo e preveno da doena);
desenvolver ao continuada (a ao deve cobrir longitudinalmente a vida da pessoa);
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PROMEF SEMCAD
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estabelecer postura holstica (viso sistmica dos problemas de sade), centrada na pessoa e no na doena e ter
os problemas estudados dentro de um contexto familiar e social.
Assim, poderemos formular a seguinte pergunta: sendo to amplo seu espectro de ao, como reunir tantas qualidades
e obter resultados?
Historicamente, o aprendizado, na prtica, tem sido um recurso amplamente utilizado, porque induz reflexo,
aquisio de habilidades e aproximao das necessidades das pessoas; entretanto, muitas vezes isso ocorre de
forma intuitiva e pouco sistematizada.
Seguem algumas tcnicas que merecem destaque, pois muitas delas podem estar incorporadas prtica sem serem
reconhecidas.
Dentro do enfoque sistmico, essencial que o paciente seja tratado junto ou prximo a sua famlia. A incluso dos
membros da famlia vai permitir solicitar uma rede de apoio.
Como exemplo desta solicitao, citamos: ... importante a sua presena, porque quando a sua filha nasceu, possivel
mente a senhora tenha vivenciado situaes difceis, como no conseguir amamentar ... e, agora, a senhora pode estar
prxima dela e auxili-la, neste momento de fragilidade.
A maneira exposta que apresenta uma nova leitura da situao chama-se reenquadramento. Citamos um exemplo:
Dona Maria, sei que a senhora muito preocupada com seu filho Jos, mas agora deixe-o falar como est vendo o
problema. Ou: No o percebo como autoritrio, ele muito organizado e determinado. Dessa forma, uma abordagem
em que uma viso diferente daquela que a famlia habitualmente conhece dos problemas oferecida pelo mdico.
METFORA
Um auxlio que muitas vezes causa impacto o recurso de metfora. As metforas so imagens poderosas que caracterizam
certas realidades de modo claro e definido, possibilitando o melhor entendimento da situao. Por exemplo: Eu gostaria de
entender, mas parece que o seu sofrimento assemelha-se a um tufo.... Ou, falando a um casal: Da forma como se tratam,
voltar a se relacionar como era no incio da unio parece to difcil quanto pedalar para trs num rafting de guas revoltas!
Vejamos outros recursos tcnicos utilizados nas abordagens de terapia de famlia.
ESPONTANEIDADE TERAPUTICA
Requer a si mesmo. Deve fazer parte do sistema teraputico pois, para ser efetivado como membro deste, deve respon
der s circunstncias de acordo com as regras do sistema. Por exemplo: um mdico que tem sido treinado para empre
gar diferentes aspectos de si mesmo, em resposta a contextos sociais diversos, pode fornecer aos seus pacientes
exemplos que tenha vivido, narrando-os.
CO-PARTICIPAO
Co-participar com uma famlia representa mais uma atitude do que uma tcnica e a cobertura sob a qual todas as
transaes teraputicas ocorrem. Consiste em deixar a famlia perceber que o mdico os compreende e est trabalhan
do com eles e para eles.
Quando o mdico no est no mesmo estgio de desenvolvimento que a famlia, pode co-participar de uma posio de
modstia, pedindo ajuda para compreend-los. Por exemplo, um mdico de famlia recm-formado, que precisa traba
DRAMATIZAO
a tcnica na qual o mdico pede famlia para mostrar, na sua presena, como atuam, atravs da encenao de uma
situao j vivenciada. Quando as pessoas dramatizam uma cena, tendem a demonstrar o afeto que foi desencadeado
na situao ocorrida; quando h a narrao, as pessoas descrevem os fatos de forma a apresentar os desfechos e no
os sentimentos que provocaram os problemas.
PLANEJAMENTO
Consiste no fato de o mdico conjeturar sobre as famlias para abrir possibilidades no enfoque teraputico. Isso pode
ocorrer quando levamos em considerao o ciclo vital e tambm as caractersticas estruturais das famlias. Por exem
plo, em situaes nas quais o mdico percebe uma desarrumao no funcionamento familiar, o planejamento deve
privilegiar propostas de estruturao da famlia, assim como trabalhar os limites de cada um e as fronteiras, explicitando
a hierarquia, clarear as regras familiares, eliminar as ambigidades e estabilizar os vnculos.
MUDANA
Varia conforme a concepo do novo sistema (famlia e mdico). O objetivo desafiar os aspectos disfuncionais da
homeostase familiar. Por exemplo, quando um casal tem problemas e usa a famlia de origem para resolver o problema
(gastos) e reclama da interveno dos mesmos no seu cotidiano, a proposta de mudana deve ser no sentido da
autonomia do casal e da sua independncia econmica.
FOCALIZAO
Observando a famlia, o clnico inundado pelos dados. Focar selecionar o problema e organizar os fatos que tenham
relevncia para construir o plano teraputico. escolher e priorizar uma situao-problema dentre tantas que possam
ser trabalhadas com a famlia. Por exemplo, em uma famlia na qual haja violncia fsica, dificuldades na escola e
enurese ao mesmo tempo, estancar a agresso , sem dvida, o primeiro passo na abordagem.
INTENSIDADE
O clnico deve fazer a famlia ouvir, e isso requer que a mensagem supere o limite de surdez imposto pela famlia.
Construes cognitivas, por si ss, raramente so suficientemente poderosas para provocar mudanas. As mensagens
no podem simplesmente ser enviadas, devendo ser reconhecidas; para tanto, existem vrias tcnicas que proporcio
nam intensidade nas consultas, como: a repetio da mensagem, mudar a distncia e a posio de como todos esto
sentados, resistir presso da famlia (por exemplo: no realizar algo solicitado), etc.
CONSTRUES
Atravs dos smbolos universais, das verdades familiares e do conselho profissional, o MFC constri uma realidade
alternativa possvel. O poder das construes universais reside no fato de que elas lidam com os fatos que todos
sabem, no trazem novas informaes e so imediatamente reconhecidas como realidade comum. O MFC usa esse
consenso como plataforma para edificar uma realidade diferente para a famlia.
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lhar as perdas de um paciente que acabou de se aposentar, pode solicitar ao paciente que conte um pouco da sua
histria de vida, sua insero na atividade profissional e explique, exatamente, as sensaes e percepes que est
vivenciando neste momento.
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VERDADES FAMILIARES
O MFC presta ateno s justificativas da famlia, s suas transaes e usa a mesma concepo de mundo para
expandir seu funcionamento.
CONSELHO PROFISSIONAL
O MFC apresenta uma explicao diferente da realidade familiar baseada em sua experincia, conhecimento ou
sabedoria.
INTERVENES DIRETAS
As intervenes diretas so os conselhos, as sugestes, as interpretaes e as tarefas fixadas tomadas literalmente e
seguidas tal como prescritas. O objetivo das intervenes diretas modificar, de maneira direta, regras ou papis
dentro da famlia. So dadas com a expectativa de que sero seguidas e, por isso, usadas quando se percebe que a
famlia responder a elas. Assim sendo, representam, de certa forma, um direcionamento realizado pelo mdico, uma
conduta pronta, sem que antes haja um processo reflexivo para que o paciente chegue a essa mesma concluso.
INTERVENES PARADOXAIS
So aquelas que, se forem seguidas, cumpriro o oposto do que aparentemente pretendem. Seu xito depende do
desafio da famlia s instrues do mdico ou que obedea a elas ao ponto do absurdo do retrocesso. Por exemplo, se
um menino no quer ir escola porque tem medo de ficar sozinho, a interveno paradoxal deve ser a de que este
permanea todo o tempo com a me, inclusive sem poder brincar ou ficar sem ela em lugares em que sua presena
seria dispensvel.
O MODELO FIRO
O modelo Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais (FIRO) foi originalmente desenvolvido por Schutz,
em estudo de grupos em um sistema social. Mais recentemente, Doherty e Colengelo adaptaram o modelo para seus
estudos de casos de famlias. Esta proposta de modelo bastante difundida no Brasil, principalmente atravs do
Programa de Sade Familiar (PSF), mas ainda no temos nenhum estudo de validao no Brasil.
Recomendamos a leitura do protocolo sugerido para a interveno de avaliao de pacientes e famlias com doenas
srias, elaborado pelos doutores Lawrence Librach e Yves Talbot, do Departamento de Medicina de Famlia e da Comu
nidade da Universidade de Toronto.
O MODELO PRACTICE
O modelo PRACTICE foi elaborado com o objetivo de auxiliar os clnicos na estruturao do seu atendimento s fam
lias. O acrnimo PRACTICE, exposto a seguir, facilita a coleta de informaes, o entendimento do problema de maneira
focada, a elaborao de uma avaliao com construo de interveno para o problema, seja ele de ordem clnica, de
comportamento ou relacional.2
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P
R
A
C
T
I
C
E
19. Depois de ler e refletir sobre as tcnicas de abordagem familiar, preencha o quadro com um exemplo e
faa um comentrio.
Tcnica
Dramatizao
Focalizao
Verdades familiares
Co-participao
Exemplo
Comentrio
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RESPOSTAS S ATIVIDADES
Atividade 4
Respostas: A, C
Atividade 6
Resposta: E
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 13
Resposta: C
Atividade 14
Resposta: E
Atividade 15
Resposta: D
Atividade 17
Resposta: V, F, V, V
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Gesto 2004-2006
Presidente
Maria Inez Padula Anderson
Vice-Presidente
Marcello Dala Bernardino Dalla
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Gesto 2004-2006