I.

NOMBRE Y CDIGO
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO : PO5
II. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa:
Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento genticamente determinado.
Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG) constituyen un grupo heterogneo
desde el punto de vista de la etiologa, conducta y pronstico.
El PEG incluye:
- Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales, lquido amnitico normal,
Doppler de la arteria umbilical normal y velocidad de crecimiento normal.
- RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada, identificada por Doppler alterado de
la arteria umbilical o reduccin de la velocidad de crecimiento.
- PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o secundarias a infeccin.
Corresponden a los tradicionalmente llamados RCIU simtricos.
2. Clasificacin:
2.1. Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o asimtrico. Esta
clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU.
RCIU tipo I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que se inicia
precozmente.
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:
Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los aspectos. Son los llamados
constitucionalmente pequeos, es decir son pequeos pero sanos.
Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas, etc. Este subgrupo presenta
riesgo de malformaciones.
Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos, simtricos.
RCIU tipo II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardamente (III
trimestre). La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos, asimtricos. Trficamente
presentan un aspecto distrfico y desnutrido.

Caractersticas de RCIU segn las proporciones corporales fetales

RCIU simtrico
RCIU asimtrico
Permetro ceflico

Disminuido

Normal

Circunferencia abdominal

Disminuido

Disminuido

Longitud femoral

Disminuido

Normal

Precoz

Tardo

Inicio
Etiologa
Anomalas congnitas
Lquido amnitico

Fetal

Placentaria

Frecuentes*

Infrecuentes

Normal

Disminuido

(*) Sobre todo cuando el peso es < p5

2.2. Segn el momento de la instauracin se clasifica en precoz (antes de las 34 semana) o tardo
(despus de la 34 semana).

Diferencias fisiopatolgicas y clnicas entre RCIU precoz y tardo

RCIU precoz (< 34 sem)
RCIU tardo (> 34 sem)
Incidencia baja (< 0,5%)
Resultados perinatales malos o muy malos. Alta
mortalidad y morbilidad neurolgica ms franca.
Tolerancia fetal a la hipoxia elevada: deterioro
progresivo antes de la muerte.
Deteccin fcil: signos y secuencia Doppler
relativamente constantes.
Manejo fcil: secuela constante de deterioro
cardiovascular que permite predecir la muerte.
Muy difcil mejorar el resultado, especialmente en casos
precoces.

Incidencia elevada (>5%)

Resultados perinatales malos en menor proporcin. Menor
mortalidad y morbilidad neurolgica ms sutil.
Tolerancia mucho menor, ausencia de secuencia clara
habitualmente.
Deteccin difcil (<50%), signos ms stiles y secuencia
inconstante.
Manejo difcil: sin signos de deterioro cardiovascular, debe
utilizarse el Doppler para cambios cerebrales.
Impacto de deteccin y manejo adecuados muy evidentes.

3. Etiologa:
Factores Maternos
- Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin secundaria
- Enfermedad Renal
- Diabetes con vasculopata
- Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES
- Trombofilia
- Enfermedad Cardiaca Ciantica
- Asma
- Hemoglobinopata
- Fenilcetonuria
- Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado, sinequias.
- Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana, herona, otras)
- Agentes teraputicos
- Desnutricin
- Nivel socioeconmico bajo
- Baja ganancia ponderal
- Factores ambientales
- Antecedente de RCIU
Factores Fetales
- Aneuploida: trisomas 13, 18 y 21, y triploidas
- Imprinting genmico y disoma uniparental
- Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmtica, cardiopata congnita
- Parto prematuro
- Embarazo mltiple
- Infeccin: malaria, rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis
- Alfa fetoprotena elevada inexplicada
Factores Placentarios
- Mosaico placentario
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta crnico.
- Infarto
- Placenta circunvalata
- Placenta acreta
- Hemangioma
4. Fisiopatologa:
-

Mecanismos genmicos

Mecanismos somatotrpicos

Desarrollo vascular teroplacentario y fetoplacentario

Mecanismos de transporte placentarios

5. Aspectos epidemiolgicos importantes:

La restriccin de crecimiento intrauterino afecta a un 3-10% de las gestaciones, condicionando un
aumento del riesgo de prdida del bienestar fetal intraparto y de acidosis metablica, dos situaciones
asociadas con el posterior desarrollo de encefalopata hipxica y parlisis cerebral. Es uno de los
principales contribuyentes a la morbilidad neonatal significativa y se ha descrito como le responsable
de la mortalidad en el 50% de los fetos pretrmino y del 20% de los fetos a trmino.
En el HONADOMANI San Bartolom la incidencia de PEG y RCIU en los ltimos 5 aos (20062010) ha sido 8.4 y 0.5 respectivamente segn el sistema informtico perinatal.
El aumento de riesgo perinatal ocurre tanto en su componente fetal como neonatal precoz. Un feto
con RCIU tiene 80% ms de morbilidad y 7 a 8 veces ms mortalidad que un recin nacido normal.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Ver etiologa.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional, ya sea por FUR
confiable y/o ecografa, idealmente del 1 trimestre (por LCN).
Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en:
Tamizaje de RCIU (identificar poblacin de riesgo de PEG)
-

Factores de riesgo
Examen fsico obsttrico:
Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%.
Altura uterina: sensibilidad de 27-86%,
especificidad de 80-93%.

NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III

Si no se dispone de grficas de crecimiento uterino, el mtodo ms comn en la prctica clnica utiliza

el concepto de que entre las 20 a 34 semanas de gestacin, la altura uterina en centmetros es igual a
la edad gestacional en semanas. Una medida 3-4 cm por debajo de lo esperado, sugiere un
crecimiento inadecuado.
Ecografa
Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por ecografa y contar con curvas de
crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto.
El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las mediciones diagnsticas ms
NIVEL DE
precisas en detectar PEG, teniendo como punto de corte el percentil 10.
EVIDENCIA
I y III
Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se obtiene tras pesar al recin Inacido
despus del parto.
VEL DE
Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para el diagnstico deN IRCIU.
EVIDENCIA
Dichas mediciones deben realizarse en un intervalo de tiempo de no menos de 2 semanas de
I I tal
manera que se evale la curva de crecimiento.
Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas se debe sospechar de una
restriccin de crecimiento.
Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos diferencia a los fetos
constitucionalmente pequeos (con una curva de crecimiento normal) de aquellos con RCIU
(crecimiento detenido).
N I Vde
E L Dla
E
Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se recomienda el uso
EVIDENCIA
frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin la circunferencia ceflica, la circunferencia
II
abdominal y el fmur, con un error estimado de aproximadamente el 15% del peso real.
Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y la CA sola en detectar un
PEG.

Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr. Ticona, realizada el 2005,
NIVEL DE
elaborndose en base a 50 568 recin nacidos de 29 hospitales de todo el Per incluido
E V I D E Nel
CIA
II
HONADOMANI San Bartolom (ver anexos).
Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son considerados posibles casos
de RCIU:
-

Ponderado fetal debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal
que incluyen anormalidades de la circulacin fetoplacentaria identificadas por Doppler,
disminucin del lquido amnitico o alteraciones en el PBF y/o NST.
Ponderado fetal debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
Circunferencia abdominal por debajo del percentil 3 para la edad gestacional sin alteraciones de
otros parmetros biomtricos.

La definicin de RCIU asimtrico o simtrico no se utilizar como diagnstico estructurado, aunque

pueden utilizarse en los comentarios si el ecografista considera que puede orientar el caso.
Un feto pequeo constitucional es aquel cuyo ponderado fetal para la edad gestacional
seD E
NIVEL
E V I Dcon
ENCIA
encuentra entre el percentil 3 y 10, muestra una evaluacin anatmica por ultrasonido normal,
II
pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoracin prospectiva persiste en similares
percentiles de crecimiento.
Estudio Doppler
Doppler de Arteria Umbilical
Se define:
- Insuficiencia placentaria: IP > percentil 95 para edad gestacional. Se usa como referencia de
normalidad las tablas de Arduini 1990 (ver anexos).
- Flujo diastlico ausente: flujo ausente algn momento de la distole, de manera constante
(>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas
arterias.
- Flujo diastlico reverso: flujo reverso en algn momento de la distole, de manera constante
(>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas
arterias.
NIVEL DE
El flujo diastlico ausente o reverso se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal.
EVIDENCIA
El intervalo entre la aparicin de distole ausente y PBF/NST anormal oscila entre 1-26 das.
IIa

Doppler de Arteria Cerebral Media

Se define:
- Vasodilatacin: IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12
horas). Se usar como referencias de normalidad: Arduini,1990 (ver anexos).
La vasodilatacin cerebral (IP ACM < p5) identifica fetos con RCIU tardo y riesgo aumentado de mal
resultado perinatal, en los que existe insuficiencia placentaria pero no en grado suficiente como para
NIVEL DE
alterar el Doppler de la arteria umbilical, aunque existe hipoxemia fetal que desencadena
la
EVIDENCIA
I I I ycon
IV
redistribucin hemodinmica fetal. Alrededor de un 15% de los PEG mayores de 34 semanas
Doppler de AU normal presenta durante el seguimiento vasodilatacin de la ACM, estos hallazgos se
deben corroborar con una nueva medicin en 12-24 horas, acompaadas de otras pruebas de
bienestar fetal.
ndice Cerebroplacentario (ICP) (IP ACM / IP AU)
Se define:
- Redistribucin de flujos: ndice Cerebroplacentario (IP ACM / IP AU) < percentil 5 de manera
persistente (en 2 determinaciones separadas > 12 horas). Se usar como referencias de normalidad:
Baschat 2003 (ver anexos).

Es el parmetro ms sensible para detectar RCIU porque combina las alteraciones de la AU y la

ACM, y detecta cambios cuando ambas estn alteradas pero todava no han superado los percentiles
utilizados para definirlas como anormales. As mientras la AU y la ACM individualmente detectan un
30% de PEG con mal resultado, el ICP detecta un 60% de los resultados adversos, y es por tanto
criterio para clasificar un PEG como RCIU.
Ductus Venoso (DV)
Parmetros utilizados:
- Onda de velocidad de flujo del DV patolgica: IP DV > percentil 95. Se usar como referencia de
normalidad: Hecher, 1994 (ver anexos).
- Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin Atrial (onda a): Debe ser constante y
persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas.
Es el mejor marcador agudo de prediccin de muerte fetal que existe, dado que es el que ms tarde
se altera antes de la muerte fetal, siendo de uso obligado en el RCIU con compromiso hemodinmico
severo. La morfologa de la onda de velocidad de flujo se correlaciona con el grado de acidosis fetal,
con un aumento del IP y con un flujo diastlico ausente y reverso en etapas finales. Un IP > p95 esta
asociado a un 66-100% de mortalidad perinatal. Igualmente de forma ms general un IP>1 se
correlaciona con un aumento de la morbimortalidad fetal, recalcando que este criterio slo se utilizar
en ausencia de la tabla respectiva (Hecher) al momento de la evaluacin.
Las alteraciones del DV ocurren en promedio una semana antes de la aparicin de desaceleraciones
en el NST.
Diagnstico Diferencial
- Error FUR
- Pequeo constitucional (sano)
- PEG anorma

Figura 1. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria *

* Estos cambios son predecibles en los pretrminos de menos de 34 semanas en el 70% de los
casos.

V. EXMENES AUXILIARES
-

Ecografa obsttrica
Perfil biofsico (PBF)
Test no estresante (NST)
Ecografa Doppler : arteria umbilical, arteria cerebral media, ductus venoso.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Pequeo constitucional.
-

Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler segn edad gestacional.
o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas
o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin a las 40 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo intraparto (informe).

RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal):

-

Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar
fetal o a las 37 semanas si las pruebas de bienestar fetal son normales.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal con monitoreo
electrnico continuo (con informe).

RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribucin de flujos
y flujo diastlico presente en la arteria umbilical:
(IP AU > p95, IP ACM > p5, con ICP > p5)

Hospitalizacin: no imprescindible.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar
fetal o a las 37 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo electrnico continuoN I V(con
EL DE
EVIDENCIA
informe).
Ia y III

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin de flujos:

(Distole ausente de AU, IP ACM < p5, con ICP < p5, DV normal)

Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de ductos venoso y vena
umbilical.
Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas.
NIVEL DE
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar
EVIDENCIA
fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o a las 34 semanas.
III
Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable.

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica grave:

(Diastole reversa de la AU, DV IP >p95, onda a ausente o reversa, flujo pulstil de vena
umbilical)

Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir en das.
Monitorizacin estricta.
Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: diario.
Control de bienestar fetal: NST y PBF diario.
Terminacin de la gestacin:
Gestacin > 34 semanas: terminacin inmediata.
Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a criterio mdico, teniendo
en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de
bienestar fetal.
Gestacin < 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los
resultados perinatales de la UCI neonatal. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios.
Suministrar corticoides para maduracin sistmica. Si el ductus venoso conserva la onda a
positiva y mantiene un IP< p95 se puede considerar esperar plazos cortos.
En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal, complicaciones y secuelas. N I V E L D E
EVIDENCIA
Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable.
III y IV

Consideraciones Generales:
-

NIVEL DE
EVIDENCIA
III

En todos los casos (con excepcin del feto PEG) se administrar siempre maduracin pulmonar si
EG<34 semanas.
El control de crecimiento fetal por biometras debe realizarse en un plazo mnimo de 2 semanas.
En caso de presentar una patologa materna que comprometa su bienestar se concluir el
embarazo independientemente del tipo de RCIU.

Situaciones Particulares

Estancamiento de crecimiento fetal: en general, e independientemente del Doppler, se considera

una indicacin para finalizar la gestacin a las 34 semanas de gestacin.
Oligohidramnios: en caso se presente asociado a RCIU se debe terminar la gestacin a las 34
semanas independientemente del Doppler.
Criterios de Hospitalizacin
-

Descritos en manejo.

Tratamiento
Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbi-mortalidad asociada no han sido
exitosas. No han demostrado utilidad en el tratamiento de RCIU: los estrgenos, hiperoxigenacin
materna, mayor aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico materno, betamimticos,
administracin de donantes de oxido ntrico, presin abdominal negativa intermitente o vitamina K.
La nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la morbi-mortalidad fetal
en casos de RCIU ha sido la administracin de corticoides cuando se prev un parto pretrmino.
VII. COMPLICACIONES
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
8

Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
HTA
Diabetes
Enfermedad coronaria

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

IX.

Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de
salud y dar manejo integral de los mismos.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el
problema para sus controles.
Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran
cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.

FLUXOGRAMA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PFE < p 10

Morfolog
a
Alterada

PEG anormal

LA

NO

Doppler
Alterado

RCIU

(AU,ACM,IC
P)

NO

X. ANEXOS

Pequeo
constitucional

Tabla 1. Valores de Normalidad en la Evaluacin Doppler en Medicina Fetal

9

Arduini 1990, Hecher 1994, Baschat 2003.

Tabla 2. Crecimiento Fetal por Peso

* Ticona 2005.

10