MENOPAUSE

prpar par Prof. LIENG CHANRITH

1.- GENERALITE
La mnopause est la disparition dfinitivement du saignement menstruel.
Lge moyenne de la mnopause :
tait de 50 au Moyen ge .
est de 51 ans en France .
La femme des pays dvelopps survit 30 ans aprs larrt de ls fonction ovarienne
puisque lesprance moyenne de vie est de 81 ans aujourdhui.
Elle est soumise aux risques de la carence estrognique .
Cette carence est source de de symptmes inconstants et des risques cardio
vasculaires accru et ostoporose post mnopausiques .
Larrt des rgles correspond une perte de la fonction de reproduction :
par disparition des follicules primordiaux du parenchyme ovarien et
par modifications des scrtions strodiennes .
Lge de survenue est compris entre 45 et 55 ans en France .
La priode mnopausique est un phnomne progressif qui correspond larrt du
fonctionnement ovarien .
Elle conporte 2 phases :
la prmnopause , marques par des irrgularits menstruelles . Elle peut
durer une dizaine dannes ,
la mnopause confirme , ou arrt dfinitif des rgles : absence de rgles
pendant un an .
La post mnopause correspond aux phnomnes survenent aprs cette anne
damnorrhe .
2.- PHYSIOLOGIE DE LA MENOPAUSE
Le nombre de follicules primordiaux intraovariens aprs leur multiplication in utero
avec un pic au 5 me mois , diminue progressivement avec certaines priodes de
disparition acclre :
du 5 me mois in utero jusqu la naissancxe , la pubert .

La disparition pendant la vie gnitale parait quantitativement ngligeable :

elle est parallle lge et non en rapport avec le nombre de grossesse ou
linhibition de lovulation .

La cause de rarfaction folliculaire nest pas connue .

Quelques rares grossesses postmnopausiques tmoignent de la prsence de
quelques follicules restants .

PREMENOPAUSE

Cest un phnomne transitoire , qui dure de quelques mois une dizaine

dannes , entre 40 et 50 ans .
Elle a pour origine la rarfaction des follicules ovariens , avec apparition de
dysovulations et danovulations .
La fonction endocrinienne de lovaire est modifie :
la formation du corps jaune normal devient rare et irrgulire , do dficit
en progestrone dans la seconde moiti du cycle ; la scrtion
doestrogne persiste .
le vieillissement ovarien est responsable
dune augmentation du taux des gonadotrophines hypophysaires ,
surtout FSH ,
dune levation de la LH est moins marque et variable .
PERIMENOPAUSE

Linsuffisance lutale et lhyperestrognie relative vont tre responsables des

modifications au niveau des organes cibles :
utrus : hyperplasie rgulire simple ou glandulokystique de lendomtre ,
sein : mastodynie , gonflements mammaires prmenstruel ...

Au fur et mesure de lge , ls cycles se raccoucissent progressivement ( 18

21 jours ) .

La phase folliculaire va devenir plus courte ( 8 jours ) .

Lovulation prcoce et la dure du corps jaune initialement normale va

ensuite diminuer .

Une levation modre de la FSH est observe ce stade .

La primnopause dbute vers 40 ans et sans avant ds 35 ans .

Les cycles irrgulirs .

La rarfaction des follicules diminue le taux dinhibine circulante , .

La FSH plus sensible va progressivement slever .

La LH restant normal .

Llevation de FSH a pour effet :

dacclrer la maturation des follicules restants , raccoucissent donc la
phase folliculaire .
dlever le taux circulant de E2 .

Les corps jaunes obtenus partir de follicules vieillis scrtent rapidement des
quantits moindres de progestrone, expliquant le dsquilibre estroprogestatifs
daggrvation progressive .
Les ovulations deviennent rares avant de disparaitre . .

Les cycles sont irrguliers , souvent anovulatoires ou avec un corps jaune

inadquat .

Linhibine est une glycoprotine isole du liquide folliculaire chez diffrentes

mammifres et dans lespce humaine

MENOPAUSE

Cest larrt dfinitif des rgles .

Elle se situe entre 48 52 ans .
On parle de mnopause prcoce lorsquelle survient aux alentours de 40 ans
Elle a pour origine lpuisement des follicules susceptibles dentrainer
lovulation et la privation estrognique .
Lorsquelle est installe , la carence en inhibine tant complte .
Les valeurs sriques de LH et de FSH augmentent , celles de FSH sont plus
leves que celle que lon observe au cours du cycle menstruel .
Modifications des scrtions ovariennes la mnopause

En priode dactivit gnitale , lovaire scrte 90 % de lE2 circulant et

une quantit plus faible dE1 ainsi quune trs faible quantit de
testotrone ( T ) .

Le principal androgne srt est la 4 androstnedione ( A ) qui se

convertit en T et en E1 .
Chez la femme en postmnopause , lovaire :
ne scrte plus destrognes mais
a une scrtion andrognique ( A et T ) .
Le taux de E1 ( oestrone ) circulant en priphrie devient suprieur
celui de E2 ( oestradiol ) .

La privation estrognique va se traduire au niveau des organes cibles :

dans limmdiat , par :
lamnorrhe ,
des pertubations vaso motrices , dorignie diencphalique .
ultrieurement par :
une atrophie tissulaire , notamment gnitale ,
une ostoporose progressive ,
des troubles mtaboliques et cardio vasculaires .

MANIFESTATION DE LA MENOPAUSE
Prise de poids
:
Bouffes de chaleur :
Fatigue
:

60 %
55%
43 %

Dpression
:
30 %
Insomnie
:
32 %
Cphales
:
25 %
Diminution de la libido:
20 %
14 % ne se plaignent de rien .
72 % trouvent la cessation des rgles est un avantage car elles nont crainte de
la grossesse .
DIAGNOSTIC
A.- PREMENOPAUSE
a.- Signes fonctionnels
1. Les anomalies menstruelles dominent la tableau clinique .
Elles sont trs variables .
Il sagit souvent de mnorragies :
hypermnorrhes ou rgles plus longues ,
polymnorrhes ou rgles plus abondantes .
Il peut tre un allongement de la dure des cycles type de
spaniomnorrhes ou dalternance de priode damonorrhe de
quelques mois et de cycles rguliers .
Parfois le cycle se raccourcit .
Les rgles diminuent progressivement dabondance .
Lapparition ou accentuation de dysmnorrhe est frquente .
2. Lapparition dun syndrome prmenstruel
tension douloureuse des seins ou mastodynie , avec parfois mastopathie
trouble du sommeil et du caractre : irritabilit et agressivit
prise du poids ,
cphales ou migraines .

b.- Examen clinique

1. Il confirme les anomalies ovulatoires :

courbe trhermique plate ,

ou dcalage thermique tardif ,
ou plateau thermique court .

2.- Examen gyncologique

Il peut retrouver un fibrome , frquemment augment`de volume cet ge ,

Il participe au dpistage des cancers gnitaux :
cancer du col utrin ,
cancer du sein .

c.- Examens complmentaires

1. Des dosages hormonaux

dosages de la progestrone plasmatique dans la seconde moiti
du cycle : un taux infrieur 10 pg / ml confirme linsuffisance
lutale ,
dosage de FSH et de LH .
2.- On doit pratiquer :
des frottis cervio vaginaux ,
des explorations endo utrines en cas de doute ,
une mammographie , si lon suspecte une lsion du sein .
B.-MENOPAUSE
a.- Signes fonctionnels
1. Amnorrhe
on admet que la priode damnorrhe doit durer un an ,
2.-Bouffes de chaleur
trs frquent ( 75 % ) souvent gnantes ( 40 % ) ,
elles sobservent ds la phase de spaniomnorrhe et peuvent persister
longtemps aprs larrt des rgles .
parfois prcdes des frissons ,
elles surviennent avec une frquence variable :
la nuit , agitant le sommeil ,
ou la jour , favorises par les changements de temprature , les
motions ou la digestion ,
elles peuvent saccompagner dautres troubles vasomoteurs :
paresthsie ,
- crampes ,
vertiges ,
- lipothymies ...
3.- Des pertubations psychologiques non spcifiques :
troubles du caractre :
asthnie ,
anxit ,
tendance dpressive .

4.- Troubles neuro vgtatifs

troubles digestifs ,
troubles cardio vasculaires :
palpitation ,
douleurs thoraciques ,
troubles gyncologiques :
douleurs pelvi prinales ,
dyspareunie ,
prurit vulvaire .

b.- Examen clinique

recherche dun dbut datrophie vulvo vaginale :

diminution de la pigmentation vulvaire ,
scheresse des muqueuses ,
atrophie du col .

participe au dpistage des cancers .

recherche une contre indication de lestrognie .

c.- Dosages des hormones

Ils peuvent tre utiles pour confirmer le diagnostic :

estradiol plasmarique infrieur 50 pg / ml ,
FSH et LH suprieur`s 10 mUI/ml .

COMPLICATION DE LA MNOPAUSE
1.- Hmorragies post mnopausiques :

survenant aprs un an damnorrhe , doivent rechercher un cancer gnital .

mais souvent tre iatrognes , lies lestrognothrapie , ou fonctionnelles par

atrophie muqueuse .

2.- Atrophie vulvo - vaginale et gnitale :

est lorigine des vulvo vaginites sniles atrophiques .

mais peut entrainer des complications :
infectieuses : vaginites , cervicites , endomtrite .
dystrophiques : kraurosis vulvaire , lichen sclro atrophique .

3.- Ostoporose

est acclre par la privation estrognique ,et survient 8 10 ans aprs larrt
des rgles ,
atteint la colonne vertbrale , la hanche et les poignets .

4.- Manifestations cardio vasculaires :

Il sagit de lathrosclrose , essentiellement coronrienne .

TRAITEMENT
1.- TRAITEMENT DE LA PRMNOPAUSE

Le but du traitement est double :

compenser le dficit lutal , permettant de traiter les troubles des
rgles ,
sopposer aux effets de lhyperestrognie relative prolonge .

On emploie des progestatifs en seconde phase du cycle menstruel

soit du 15 au 25 me jour du mois ,
soit du 10 me au 25 me jour du mois .

Lapparition de bouffes de chaleur , ou dune amnorrhe sous traitement

traduit lapparition de la mnopause .

a.- Moyens thrapeutiques

1.- Produits non hormonaux
Ils visent essentiellement les bouffes de chaleur et les manifestations neuro
vgtatives .
Il sagit des neurosdatifs .
2.- Hormonothrapie
Estrognothrapie :
a son effet sur les manifestations fonctionnelles ,
participe la prvention de lostoporose et des complications
vasculaires.
a des risques carcinologiques .

Il faut si possible viter :

les estrognes de synthse , cause de leurs effets mtaboliques

( diabte , hyperlipidmie ) .
la voie orale car le produit entre en contact avec le foie avant
datteindre les organes cibles .
lhyperestrognie qui expose aux lsions dystrophiques endomtriales
et mammaires .
on fait appel :

lestrogne naturel percutan ,

linjection intramusculaire destradiol retard qui agit 2 8 semaines .
la protection du sein et de lendomtre est assure par :
la cure discontinue , 20 jours par mois ,
et lassociation , dans les derniers jourss un progestatifs .

3.- CONDUITE DU TRAITEMENT

Il faut respecter les contre indications de lestrognothrapie ,
gyncologiques :
cancer du sein ,
cancerde lendomtre ,
fibrome,
endomtriose .

hpato vsiculaire :

lithiase vsiculaire ,
cholestase .

antcdents de maladie thrombo emboliques ou daccident crbro

vasculaire ,
diabte ,
hypertension artrielle ,
dyslipidmie .
On doit utiliser la dose minimale destrognes , capable de faire disparaitre
les signes fonctionnels .
La mnopause prcoce ncessite le traitement hormonal systmatique .///