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REVISTA ESPAOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
Servicio de Clnica Mdico-Forense, Seccin de Policlnica y Especialidades, Instituto de Medicina Legal de Alicante,
na
Alicante, Espa
b
Servicio de Patologa, Seccin de Laboratorio Forense, Instituto de Medicina Legal de Alicante, Alicante, Espa
na
Introduccin
Se ha desarrollado un protocolo de actuacin, por el Servicio
de Clnica Mdico-Forense, Seccin de Policlnica y Especialidades y por el Servicio de Patologa, Seccin de Laboratorio
Forense, del Instituto de Medicina Legal de Alicante, para
la intervencin del mdico forense en los casos de delitos
contra la libertad sexual. Dicho protocolo se viene aplicando
desde el a
no 2010, con revisiones posteriores.
Su objetivo es establecer unas pautas de actuacin estandarizadas, que contribuyan a evitar olvidos y garantizar una
adecuada recogida de informacin y toma de muestras y que
ayuden en la investigacin y esclarecimiento de los hechos
en los casos de agresiones y abusos sexuales.
El protocolo consta de un formulario de 5 pginas, una primera pgina del consentimiento informado,
2 pginas para la anamnesis y exploracin, una pgina
para la toma de muestras y una ltima pgina con
esquemas corporales. En el formulario constan distintos
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2014.04.002
0377-4732/ 2014 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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raticacin en la misma, la autoridad que dispuso el reconocimiento mdico forense noticar al laboratorio forense
que no es preciso continuar con el procesamiento y anlisis
de dichas muestras por no continuarse las actuaciones.
N.
Diligencias
N.
Fecha
Datos de Vctima
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI/NIE/PAS.
Fecha Nacimiento
Sexo: hombre/mujer
Nacionalidad
Profesin
Actividad desarrollada
Tfno:
Se encontraba bajo los efectos de sustancias: Alcohol etlico/drogas/medicamentos (especificar): Si/No/No sabe
Sospecha forma exposicin (especificar): comida, bebida, otros.
Toma de frmacos tras los hechos: Si/No (cuales, fecha/hora administracin, dosis)
Agresor: Hombre/mujer
N. agresores
Agresor: Desconocido/conocido
Sitio de eyaculacin:
Saliva (lugar)
Estado de la ropa:
Antecedentes mdicos/quirrgicos/psiquitricos
Tratamiento farmacolgico previo (nombre, posologa, va, fecha inicio tratamiento, ltima dosis administrada)
Consumo txicos: Alcohol/Drogas/medicamentos (tipo sustancia, pauta de consumo, fecha y hora ltima dosis):
Antecedentes psiquitricos: ingresos/diagnsticos
Figura 1
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C. Vega Vega et al
Historia ginecolgica
Fecha ltima regla y duracin de la misma:
Frmula Obsttrica:
Examen psquico
Amnesia: No/Si, total/parcial
Comportamiento general: normal/lento/somnoliento/agitado/delirante/otros
Estado emocional: agresivo/deprimido/ansioso/eufrico
Lenguaje: normal/farfullante/lento/incoherente/mutismo
Reconocimiento
Lugar
Fecha
Hora
Tiempo estimado entre los hechos y la toma muestras (cuando no se conocen con exactitud):
1-Superficie corporal
(Descripcin detallada de las lesiones: Forma, tamao, localizacin anatmica, esquemas corporales, fotografa, referencias
de dolor-molestia sin lesin. Menores: Evaluar caracteres sexuales secundarios)
2-Regin ano-genital
(descripcin detallada de lesiones (esfera horaria), inspeccin externa/interna. Menores: Evaluar caracteres sexuales
secundarios)
Figura 1
(Continuacin )
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N.
Especmenes
Tipo de muestra
Ropa:
n.
Especmenes
Tipo de muestra
Figura 1
(Continuacin )
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C. Vega Vega et al
Cara anterior
Cara posterior
Figura 1
de estos delitos de violencia sexual, en que se han vulnerado los derechos de la persona con afectacin del mbito
de su intimidad, y que pueden verse afectadas por ciertas
culturas y creencias, as como el uso de la informacin obtenida en un proceso judicial, se recomienda la utilizacin
sistemtica de protocolos de consentimiento informado por
escrito, previo a nuestra actuacin, especicando si accede
a la exploracin clnica, toma de muestras, y fotografas,
debiendo quedar constancia documental como garanta de
sus derechos1---3 (g. 2).
(Continuacin )
nacimiento, sexo, pas de origen, grupo poblacional (caucsico, africano, asitico, otros), estado civil, direccin,
municipio, cdigo postal, y telfono.
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.........................................................................................................................................................
NOMBRE Y DNI DEL REPRESENTANTE LEGAL (padres, tutor o representante legal en caso
de menores o personas incapaces):
...........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(consignar el/los tipo/s de examen/es mdico legales a realizar).
As como para realizar, como parte de este examen mdico legal:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Otras (especificar):.........................................................................................
En caso necesario, con la presencia de las siguientes personas durante el desarrollo del
examen mdico legal:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Mdico forense adscrito al Instituto de Medicina Legal de . que le informa:
Dr./Dra. ................................................................................................................................
Firma
El presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad
. a ...................... de ........................................ de 200....... Hora:......................
.....................................................................................................................................
Firma persona a examinar
Figura 2
En menores, es raro que la denuncia se presente inmediatamente despus de un episodio de abuso, suele haber
episodios repetidos en el tiempo y con frecuencia se inicia a raz de una queja sintomtica o de un cambio en el
comportamiento3 . En la exploracin, un clima afectuoso y
de conanza se hace an ms necesario, se recomienda la
presencia de un adulto, con quien el ni
no se sienta vinculado
y le transmita seguridad. Se recogern las verbalizaciones
del menor, con especial descripcin de los gestos y de las
actitudes del menor. Es de inters el relato y elementos de
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sospecha referidos por el acompa
nante y su propia actitud u
otros elementos que puedan ser de inters. Hay que favorecer el relato espontneo, hacer pocas preguntas, intentando
que sean neutras, sin anticipar respuestas3,8 .
Antecedentes
mdicos/quirrgicos/psiquitricos
La interpretacin de los hallazgos a la exploracin puede
verse afectada por los antecedentes mdicos, quirrgicos y
tratamiento farmacolgico.
Es importante interrogar sobre el posible consumo de frmacos y txicos, patrn de consumo, la fecha y hora de las
ltimas sustancias consumidas; puesto que nos podramos
encontrar ante una agresin sexual de una vctima previamente incapacitada, por encontrarse bajo los efectos de
alguna sustancia psicoactiva que hubiera consumido voluntariamente (DFSA oportunista).
Historia ginecolgica
Se recogern datos referentes a los antecedentes ginecolgicos, menarquia, ciclo menstrual, fecha de la ltima
regla, gestaciones, abortos y partos previos, ciruga ginecolgica, mtodo anticonceptivo, y fecha de la ltima relacin
sexual consentida a efectos de interpretar correctamente
los hallazgos fsicos y anlisis del ADN1 .
Examen psquico
Desde el primer momento se debe prestar atencin y describir el comportamiento y apariencia de la vctima, sntomas
emocionales (amnesia, confusin, somnolencia, depresin,
ansiedad, etc.)1,7 . En caso de menores, describir la actitud
del menor: colaborador, inhibido/tmido, ansioso, etc.
En caso necesario, derivar con carcter preferente a consulta de psiquiatra.
Exploracin fsica
Se recomienda la exploracin conjunta y coordinada de gineclogo y/o pediatra y mdico forense, en un solo acto, con
independencia entre las actuaciones sanitarias y periciales.
Mientras se lleva a cabo la exploracin, se le explicar a la
vctima las acciones que vamos a realizar2,3,9 . Se har constar el lugar, fecha y hora del reconocimiento, y las personas
presentes durante la exploracin1,9 .
La vctima se desvestir sobre una sbana limpia colocada en el suelo y sobre ella una hoja de papel de recogida,
de pelos, bras, etc. Es importante vericar la existencia/ausencia de lesiones fsicas. La exploracin debe ser
sistemtica y completa, adaptada a las circunstancias de
cada caso. En caso necesario, derivar a consulta de otros
especialistas.
En menores, para una correcta interpretacin de los
hallazgos, se valorar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios1---3 .
C. Vega Vega et al
Supercie corporal
Detallar la localizacin, tama
no, forma y tipo de lesiones
(heridas, contusiones, erosiones, laceraciones, etc.), posible antigedad de las mismas y mecanismo de produccin,
consignando en su caso la no existencia de lesiones. En caso
de haberlas, se recomienda la realizacin de fotografas,
algunas con escalas de referencia, y utilizacin de esquemas
corporales1,2,9 .
Regin ano-genital
Inspeccin vulvo-vaginal, se realizar en posicin supina,
estando la mujer en la camilla ginecolgica: detallar heridas, hematomas, contusiones, etc., posible antigedad de
las mismas y mecanismo de produccin, consignando en su
caso la no existencia de las mismas. Sntomas referidos,
dolor. Se describir la forma, integridad y elasticidad del
himen. En el supuesto de desgarros himeneales, se describir su localizacin segn su posicin en una esfera horaria
imaginaria. Si la vctima presenta lesiones, se recomienda
la utilizacin de esquemas corporales. En caso necesario,
el uso de colposcopio en la exploracin puede proporcionar
fotografas de las lesiones a mayor aumento1,2,6,9 .
La exploracin de la regin anal puede llevarse a cabo con
la vctima en la camilla ginecolgica, en la posicin genupectoral, o en la posicin lateral izquierda. Se recogern datos
de la forma, tono, pliegues, y presencia o ausencia de lesiones, segn su posicin en una esfera horaria imaginaria3 . En
caso necesario, se puede usar el anuscopio en la exploracin para identicar lesiones de la mucosa rectal y toma de
muestras con hisopos6 .
Toma de muestras
En base a los datos obtenidos del relato de la vctima,
la informacin aportada por la autoridad policial sobre
los hechos investigados y el tiempo transcurrido desde los
hechos, el mdico forense decidir la toma de muestras
en cada caso3 . La toma de muestras se deber realizar lo
antes posible, ya que el valor de las evidencias obtenidas
disminuye transcurridas 72 horas desde la agresin1,3 . No
obstante, los avances tecnolgicos en el estudio del ADN
y la sensibilidad de los test, contribuyen a que se sigan
ampliando los tiempos lmite de toma de muestras hasta
un mximo de 7-10 das desde los hechos1,6,8,10 . Se deber
tener especial cuidado para evitar la contaminacin accidental de las muestras1,3 . Se colocarn de forma segura en
tubos etiquetados con nombre de la vctima, fecha y hora,
y tipo de muestra.
Estudio gentico-criminalstico
Se recogern las ropas de la vctima relacionadas con la
supuesta agresin en los casos indicados. En la ropa se
pueden encontrar materiales extra
nos como semen, saliva,
sangre, pelos, bras, y materiales de la escena del crimen; el
estado de la ropa puede ser una prueba de la fuerza usada
en la agresin1 . Se colocar cada prenda en una bolsa de
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Conclusiones
En los casos de delitos contra la libertad sexual, la exploracin mdico-forense debe basarse en el uso de un protocolo
estandarizado. Antes de cualquier intervencin, se informar a la vctima de nuestra actuacin y su nalidad, obteniendo su consentimiento. Se valorar cada caso y se llevara
a cabo una exploracin nica e integrada con otros profesionales y la toma de muestras, teniendo en cuenta las caractersticas y circunstancias de los hechos y los lmites de tiempo
transcurrido. La cadena de custodia se garantizar en todo
momento y estar documentada. Es importante mantener
la neutralidad y objetividad en cada caso, segn viene recogido en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica, artculos
2.1 y 5.2 El mdico debe atender con la misma diligencia y
solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna16 ,
sin entrar en valoraciones sobre la veracidad de los hechos1 .
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Estudio qumico-toxicolgico
En los casos de sospecha de DFSA, es importante recoger
el tipo de sustancia implicada y la sospecha de la forma de
exposicin (alimentos, bebidas, otros), as como la fecha y
hora de la posible exposicin. En el supuesto de que la vctima haya recibido algn tratamiento con posterioridad a
los hechos, por ejemplo, en el centro mdico donde ha sido
atendida, se har constar11 . Se debern tomar muestras, lo
ms pronto posible, de sangre venosa, piel no desinfectada
con alcohol, hasta 48 horas desde los hechos, 2 tubos de
5 ml, uno con uoruro sdico y oxalato potsico, y otro con
EDTA, sin cmara de aire y posterior conservacin refrigeradas (entre 2-8 C)12,13 .
Muestra de orina, hasta 7 das desde los hechos, toda la
que se pueda recoger, en recipiente de 50 ml sin conservante
y posterior conservacin refrigeradas (entre 2-8 C)7,12,13 .
Muestra de cabello o pelos en los casos que no se haya
podido hacer una toma de muestras inmediatas o se estima
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