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E 14-477
Bursopatas: etiopatogenia,
diagnstico y tratamiento
H. Bard, G. Morvan, V. Vuillemin
La motricidad del aparato locomotor depende de la unidad tendinomuscular. El msculo
es el motor y el tendn asegura la transmisin al esqueleto, pero, gracias a su elasticidad y
viscosidad, tambin cumple funciones notables en trminos de absorcin de las tensiones
y de restitucin de la energa. Para ello, el tendn necesita estructuras de deslizamiento,
vainas sinoviales, bolsas serosas o de deslizamiento, poleas y retinculos que constituyen
poleas de reexin y de sostenimiento del tendn y de su vaina, con el n de facilitar su
deslizamiento sobre otro tendn que lo cruza o sobre una supercie sea, en ocasin de
un trayecto intraarticular o en el caso de un trayecto que cubre varias articulaciones con
cambios de direccin. Estas estructuras de deslizamiento sufren numerosas lesiones, con
diversos grados de dolor o de impotencia funcional, que pueden deberse a traumatismos
o a microtraumatismos o ser secundarias a una afeccin general y que repercuten sobre
la funcin o la estructura del tendn. Su estudio es indisociable del correspondiente al
tendn y a las tendinopatas, que han sido expuestas en otro artculo recientemente
publicado. Aqu se tratarn aspectos generales de las bursopatas, cuyas causas ms
frecuentes son mecnicas, pero de las que hay que conocer la variedad etiolgica en
relacin con afecciones por lo general benignas.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Anatoma
Anatoma patolgica
Diagnstico
Clnica
Pruebas de laboratorio
Estudio por imagen
2
2
2
2
Formas etiolgicas
Bursopatas traumticas y microtraumticas
Bursopatas por cristales
Bursopatas infecciosas
Bursopatas de los reumatismos inamatorios
Bursopatas tumorales
Bursopatas por cuerpo extra
no
4
4
5
6
7
7
8
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Introduccin
Las bolsas serosas o de deslizamiento o conjuntivas
forman parte de las estructuras destinadas al control de
EMC - Aparato locomotor
Volume 47 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67555-9
Anatoma
En estado normal, una bolsa serosa es una cavidad virtual con paredes formadas por tejido conjuntivo
laxo, tapizado por clulas semejantes a los sinoviocitos, destinada a facilitar el deslizamiento entre dos
planos anatmicos. Algunas son cerradas, aislables y
disecables, mientras que otras tienen lmites ms imprecisos, como la bolsa isquitica o la bolsa trocantrea
supercial [1] .
Algunas vellosidades estn presentes fuera de las zonas
de reexin y son normales. La vascularizacin es
pobre [3] .
Se distinguen las bolsas superciales o subcutneas
de las bolsas profundas. Las bolsas subcutneas (retroolecraniana, subcutnea prerrotuliana) aparecen despus
del nacimiento. Las bolsas profundas (iliopectnea, subacromial, retrocalcnea) son constantes y se forman
durante la vida intrauterina. Algunas de ellas, paraarticulares, pueden comunicarse con la cavidad articular (bolsa
iliopectnea, bolsa comn del semimembranoso y del gastrocnemio medial). Debido a fricciones anmalas pueden
crearse bolsas accesorias, adventicias o neoformadas
como, por ejemplo, la bolsa situada por dentro de la
cabeza del primer metatarsiano en el hallux valgus. Otras
estn generadas por la friccin de una exostosis, de un
osteocondroma, de algunos tumores o de material de
osteosntesis en los tejidos adyacentes. Estas observaciones hacen pensar que, en la histognesis de las bolsas
conjuntivas superciales, los factores mecnicos son predominantes. La formacin de las bolsas profundas, que
aparecen en el embrin junto con la sinovial articular, no
se conoce bien y podra deberse a otro mecanismo.
El nmero de bolsas serosas del cuerpo humano es
elevado pero variable, debido a que algunas bolsas superciales son inconstantes y a que es posible la formacin de
bolsas accesorias. Alexander Monro [3, 4] elabor en 1788
un atlas bastante completo de las bolsas del organismo,
The bursae mucosae. Despus se han descrito otras bolsas,
lo que eleva el nmero a ms o menos 160, es decir, alrededor de 70-80 por hemicuerpo, adems de las bolsas en
la lnea mediana del cuerpo, que son escasas.
La estructura normal de las bolsas de deslizamiento se
ha estudiado poco, sobre todo en lo que se reere a la
vascularizacin y la inervacin. El cido hialurnico es
probablemente el lubricante principal de las bolsas profundas. Se encuentra en menor cantidad en las bolsas
superciales y en los miembros superiores, donde quiz
no sea el nico factor lubricante [3] .
Anatoma patolgica
En situacin patolgica, la bolsa serosa contiene mayor
o menor cantidad de un lquido cuya celularidad depende
de la causa de la lesin (cf infra), con un revestimiento
celular de grosor variable y ms o menos vellositario,
exactamente como una sinovial articular. Las lesiones
degenerativas y de regeneracin, de intensidad muy variable y con colgeno de tipo III, estn a menudo limitadas
Diagnstico
El diagnstico de una bursopata se basa en la anamnesis, la exploracin fsica, el anlisis del lquido obtenido
por puncin y el estudio por imagen.
Clnica
Pruebas de laboratorio
El estudio bioqumico de las bursopatas es doble: anlisis del lquido de puncin si es posible, a veces despus
del estudio por imagen (ecografa), y anlisis de sangre
con objetivo etiolgico.
El anlisis del lquido intrabursal aporta los mismos
datos que el del lquido articular, que contiene mayor cantidad de clulas. Canoso [3] encuentra un valor promedio
de 1.000 leucocitos/mm3 en las bursopatas traumticas,
de unos 3.000 en la gota y la artritis reumatoide y de
13.000 (2.500-300.000) en las bursitis infecciosas. En consecuencia, un nmero de leucocitos inferior a 15.000 o
20.000/mm3 no permite descartar una causa sptica. El
estudio bacteriolgico es sistemtico y a veces debe ir
orientado a la bsqueda de grmenes infrecuentes (cf
infra). Alrededor del 20% de las bursopatas subcutneas
son hemorrgicas. Este carcter hemorrgico carece de
un valor de orientacin diagnstica [7] ; puede observarse
tambin en las formas traumticas, microcristalinas, reumticas e inamatorias.
Los anlisis de sangre incluyen como mnimo la
bsqueda de un sndrome inamatorio biolgico con
hemograma. Se completan en funcin del contexto con
pruebas serolgicas bacterianas, las pruebas tuberculnicas, la bsqueda de un trastorno metablico (uricemia),
reumatismo inamatorio (serologa reumtica, antgeno
leucoctico humano [HLA] B27, etc.), trastorno de la
coagulacin, hemopata (en ocasiones causante de una
bursopata hemorrgica [7, 8] ) o comorbilidad (diabetes).
B
Figura 3. Ecografas de la rodilla a la altura del tendn
rotuliano (1). 2. Rtula; 3. tibia, cortes sagitales; derrame en la
bolsa retrotendinosa rotuliana (asterisco), patolgico (A), siolgico (B).
Formas etiolgicas
Las causas de las bursopatas son, por orden de frecuencia, traumticas o microtraumticas, infecciosas,
microcristalinas y reumticas. Las bursopatas tumorales
son excepcionales. Sin embargo, faltan estudios epidemiolgicos sobre la frecuencia de las bursopatas en
comparacin con las otras afecciones del aparato locomotor.
Bursopatas traumticas
y microtraumticas
Las bursopatas subcutneas (higroma) suelen deberse
a microtraumatismos y ms raramente a un traumatismo
nico. Los higromas del codo y de la rodilla son frecuentes en algunas actividades laborales y forman parte de
las enfermedades profesionales (cuadro 57 de las enfermedades profesionales: afecciones periarticulares) agudas o
Figura 4. Ecografa del antepi: bursitis intercapitometatarsiana del 3.er espacio, con hiperemia en Doppler, en una
artritis reumatoide.
dorsal
lat
med
plantar
3.er espacio
crnicas (Cuadro 1). Los microtraumatismos son probablemente determinantes en la afeccin de otras bolsas,
a priori menos expuestas, como la bolsa subacromial
(microtraumatismo intrnseco) o las bolsas trocantreas
(cf infra).
Apatita
Las relaciones entre bolsas de deslizamiento y reumatismo por apatita son ms confusas. Aunque esta afeccin
parezca evidente y totalmente trivial, las publicaciones
reumatolgicas al respecto son escasas [3436] . El diagnstico se limita a menudo al de la tendinopata calcicante.
La calcicacin intratendinosa se desprende a veces en
la bolsa adyacente, como es el caso de las bolsas subacromiodeltoidea o trocantrea supercial, lo que permite
la reabsorcin rpida de esta calcicacin a costa de una
crisis hiperlgica durante algunos das. En la radiografa
o la ecografa se visualiza entonces la leche clcica que
opacica la bolsa (Fig. 1). Hay autnticas bursopatas calcicantes por apatita, acromiodeltoideas en especial y con
menos frecuencia trocantreas, prerrotulianas (Fig. 6) u
olecranianas.
Las tendinobursitis agudas calcicantes pueden provocar una erosin sea (Fig. 7) o una reaccin peristica
adyacente que puede confundir el diagnstico. Aparte
de las bursitis secundarias a una calcicacin contigua,
las bursopatas calcicantes pueden ser secundarias a una
hemorragia intrabursal postraumtica o a una bursopata
crnica o bien corresponder a una alteracin del metabolismo fosfoclcico, a una calcinosis tumoral o a la
esclerodermia.
Depsitos de colesterol
Las bursopatas con depsitos de colesterol son muy
infrecuentes y se observan en los reumatismos inamatorios, sobre todo en la artritis reumatoide. Son resistentes al
tratamiento mdico, hasta el punto de que el tratamiento
de eleccin es quirrgico [6, 37] .
Figura 6. Voluminoso cmulo de calcicaciones por delante del tendn rotuliano y de la tuberosidad tibial anterior.
A. Radiografa lateral de la rodilla.
B. Corte de tomografa computarizada.
C. Resonancia magntica: corte sagital T2.
nal.
D. Corte sagital T1: masa clcica en hipose
Bursopatas infecciosas
Generalidades
Las bursopatas infecciosas [17, 3844] afectan sobre todo a
las bolsas serosas superciales y casi de forma exclusiva a la
retroolecraniana y prerrotuliana [45, 46] . La contaminacin
se produce por va percutnea. En la anamnesis se recaba a
menudo un antecedente de traumatismo o de microtraumatismos [40] , y en la exploracin fsica se detectan con
frecuencia lesiones cutneas a la altura de la bolsa, lo que
permite reconocer la puerta de entrada infecciosa en el
50-60% de los casos [41] . Esto explica la gran frecuencia del
estalococo dorado, pero tambin el desarrollo de infecciones por microorganismos excepcionales o exticos y
de difcil identicacin. Estn especialmente expuestas las
personas que trabajan en actividades como la minera, la
colocacin de mosaicos, de moquetas, jardinera, etc. La
va hemtica es excepcional, al contrario que en las artritis. Las bolsas profundas se contaminan por va hemtica o
Bursopatas bacterianas
Figura 7. Resonancia magntica en secuencia T2 (corte coronal de la cadera derecha): erosin del trocnter mayor por la
disolucin de una calcicacin de apatita, con hiperse
nal sea y
bursitis subtrocantrea voluminosa.
Cuadro 1.
Resumen de algunas enfermedades profesionales (afecciones
periarticulares provocadas por algunos movimientos y posiciones
de trabajo) con relacin a las bursopatas.
Higroma: derrame de las
bolsas serosas o lesiones
inamatorias de los tejidos
subcutneos de las zonas
de apoyo del codo
Forma aguda:
7 das
Forma crnica:
90 das
Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
cara posterior del
codo
7 das
Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
rodilla
90 das
Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
rodilla
Bursopatas micticas
Se han identicado numerosos hongos, pero siempre en
casos excepcionales: Candida albicans, Penicillium spp. [49] ,
Sporotrichum schenckii [4] , Anthopsis deltoidea [78] , Phialophora richardsiae [79] , Aspergillus terreus [80] , Dematiaceous
fungi [81] y, por ltimo, Cryptococcus [8284] . Microorganismos que se parecen a un alga, Prototheca wickerhamii y
P. zopi, producen de forma excepcional una infeccin
bursal que se trata con antimicticos o ciruga [8587] . En
una revisin de las publicaciones sobre las complicaciones
de las inltraciones extraarticulares de corticoides, las pronalan como una de las complicaciones ms
totecosis se se
graves de estas inyecciones, junto con la osteomielitis,
pero cabe preguntarse si la infeccin no era desconocida
y fue revelada por la reaccin al corticoide local [88] .
Bursopatas tumorales
Se han observado lesiones de sinovitis villonodular
intrabursal [38, 99] . Asimismo, existen observaciones de bursopatas condromatosas, sobre todo en bolsas prximas a
una articulacin, como las bolsas iliopectnea, popltea
Diagnstico diferencial
Algunas calcicaciones voluminosas conducen a considerar las relaciones con la calcinosis tumoral que
Bywaters [38] incluye en las bursitis calcicantes. Aunque al
principio la calcinosis puede simular una bursopata calcicante, ms teniendo en cuenta que las localizaciones
predilectas son similares, la evolucin y sobre todo la anatoma patolgica no permiten incluirla en las bursopatas.
En cambio, hay que desconar de la insuciencia de la RM
para detectar las calcicaciones de los tejidos blandos. Los
errores diagnsticos o los sobrecostes podran evitarse si
antes de la RM se indicara siempre una radiografa o una
ecografa.
Los quistes sinoviales plantean problemas diagnsticos y siopatolgicos difciles. Algunos se desarrollan sin
duda alguna a expensas de las bolsas: se comunican con la
articulacin adyacente, como el quiste poplteo en la rodilla y la bursopata del iliopsoas en la cadera. En otros casos,
cuando no se registra ninguna bolsa, no es fcil distinguir
entre un quiste sinovial desarrollado por degeneracin
coloide del tejido celular subcutneo yuxtaarticular y una
bursopata adventicia envejecida.
La confusin entre bursitis y artritis, como puede producirse en el higroma de la rodilla, no resiste a un anlisis
clnico correcto, excepto, quiz, en formas muy inamatorias en las que la exploracin se ve dicultada por el
dolor y el edema. En este caso es til la ecografa. Ante
la duda con un tumor, sobre todo en las localizaciones
profundas, el estudio por imagen permite identicar una
coleccin lquida redondeada y homognea, tpica de una
bursopata.
pueden provocar una atroa drmica con hipersensibilidad local [88, 110] . La corticoterapia local es, sin embargo,
el tratamiento ms ecaz, con la condicin de que se
administre con prudencia, se eviten los corticoides de
accin prolongada, se asocie compresin y se escoja una
va de acceso lateral [111] . Para evitar la repeticin de los
microtraumatismos hay que tomar precauciones y el tratamiento etiolgico es primordial.
En las bursopatas subagudas o crnicas resistentes al
tratamiento mdico se recurre a la exresis quirrgica, a
veces a costa de dicultades de cicatrizacin, sobre todo
en algunas localizaciones (codo), en pacientes afectados
por una artritis reumatoide y quiz despus de corticoterapia local. En esta afeccin est cobrando impulso la va
endoscpica, salvo en el hombro, sobre todo en la cadera,
la rodilla y el codo [18, 21, 112114] .
El tratamiento de las bursopatas infecciosas asocia antibiticos por va general y punciones. El drenaje o la
exresis quirrgica pueden ser necesarios [115] . Tambin
se ha propuesto un sistema de lavado-irrigacin [116] . En
espera de la identicacin del germen y del antibiograma,
se recurre a la antibioticoterapia probabilista dirigida a
estalococos y estreptococos, con preferencia por los antibiticos de buena difusin tisular. El tratamiento se adapta
de forma secundaria en funcin del antibiograma. Un tratamiento especco debe durar al menos 10 das, lo que
sera suciente para esterilizar la bolsa, pero sta tarda
varias semanas o meses en normalizarse. El tratamiento
antibitico es ms prolongado si el diagnstico ha sido
tardo o si se trata de personas inmunodeprimidas [117] . La
infrecuencia de las bursopatas micticas, la variedad de
las especies causales y el hecho de que el diagnstico se
formula a menudo tras el estudio de la pieza quirrgica no
permiten denir una estrategia teraputica, por lo que sta
debe basarse en el antibiograma. La amfotericina B se ha
aplicado con xito en la bolsa en una bursopata por Prototheca [118] . Un caso de bursitis por Phialophora richardsiae
tambin ha sido resuelto con tratamiento mdico [79] . Las
bursitis micticas por algunos agentes patgenos son las
nicas en que la inyeccin intrabursal de un antibitico
(amfotericina B) puede ser necesaria.
Bibliografa
[1]
Tratamiento
El tratamiento de las bursopatas, de las tenosinovitis y
de las lesiones de los retinculos depende ms de la causa
que de la localizacin, y hay que tener en cuenta la posible asociacin de una tendinopata [2] . El de las bursitis
aspticas es simple, pero los escasos estudios al respecto
son ms a menudo abiertos que controlados [21, 105107] . El
reposo, los analgsicos y los antiinamatorios no esteroideos pueden bastar. Si estos ltimos fracasan o estn
contraindicados, el tratamiento ms ecaz es la inltracin de un derivado cortisnico. La puncin, adems de
la utilidad diagnstica, proporciona alivio y permite la
inyeccin intrabursal de un derivado cortisnico con o sin
anestsico. Tanto en las bursitis como en las tenosinovitis, ya sean profundas o superciales, este procedimiento
puede efectuarse bajo gua ecogrca, que prevalece sobre
la bursografa, pues sta no slo es irradiante sino que
expone a los riesgos alrgicos de los medios de contraste
yodados [14, 108, 109] . Una inltracin directa podra tener la
misma ecacia, pero tras el fracaso de una o dos inltraciones es preferible recurrir a la gua ecogrca. Sin
embargo, el reposo y el tratamiento antiinamatorio no
esteroideo pueden bastar. En las bursitis o las tenosinovitis
superciales, los corticoides locales producen complicaciones spticas con ms frecuencia que las inltraciones
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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