Revue du Rhumatisme 76 (2009) 405409

Mise au point

Manipulations vertbrales ostopathie. vidences/ignorances

Vertebral manipulations Osteopathy. Facts and ignorances
Philippe Vautravers a, , Marie-ve Isner-Horobeti a , Jean-Yves Maigne b
a

Service de mdecine physique, hpitaux universitaires de Strasbourg, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex 2, France
b Service de mdecine physique, Htel-Dieu, Paris, France
Accept le 15 septembre 2008
Disponible sur Internet le 10 fevrier 2009

Rsum
Lostopathie vient dtre officiellement reconnue en France. Les dcrets de mars 2007, conforts par le conseil dtat en janvier 2008, rglementent cette nouvelle profession et encadrent sa formation. Il y est stipul, entre autres, que le praticien ostopathe non mdecin ne peut pratiquer
de manipulations du rachis cervical quaprs un diagnostic tabli par un mdecin attestant labsence de contre-indication mdicale. Lofficialisation
de cette nouvelle pratique exige, ainsi, de la part des mdecins, spcialistes ou non, une parfaite connaissance du mode daction, des indications, contre-indications et effets secondaires des manipulations vertbrales et de lostopathie. Mme si elles ne sont pas toujours fondes sur
les preuves , mais, au contraire, sur de nombreuses incertitudes et ignorances, ces techniques, trs prises du grand public, ont fait lobjet de
nombreuses valuations.
2008 Socit Francaise de Rhumatologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Ostopathie ; Chiropraxie ; Manipulations vertbrales
Keywords: Osteopathy; Chiropractic; Vertebral manipulations; Manual medicine

Lindispensable valuation mdicale et scientifique de la

mdecine manuelle ostopathie est difficile et, actuellement,
insuffisante ; ce qui provoque de nombreuses critiques, essentiellement universitaires. Et pourtant ce type de pratique vient
dtre reconnu par ltat francais en 2007 [1]. Lvaluation est
difficile parce que les crits sont de faible puissance statistique
et trs htrognes dans leur contenu, les auteurs assimilant
toutes les mthodes, les articles tant raliss le plus souvent par
des pidmiologistes trs loigns du terrain . Par ailleurs, la
pathologie douloureuse rachidienne laquelle sapplique cette
thrapeutique reste galement difficile, imprcise dans son tiopathognie, tout en constituant toutefois un des premiers budgets
de la scurit sociale.
Enfin, linformation grand public sur ces sujets est extrmement abondante puisque lon ne retrouve pas moins de

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Philippe.Vautravers@chru-strasbourg.fr (P. Vautravers).

2,2 millions de sites Internet sur lostopathie, 492 000 propos

des lombalgies et 103 000 sur les manipulations vertbrales !
Cela explique la trs grande popularit de cette prise en charge,
20 % de la population de certains pays ayant recours ces traitements [2].
1. Dfinitions
Les thrapeutiques manuelles sont une nbuleuse trs clectique. Elles peuvent se dfinir comme un geste effectu
directement par les mains dans un but thrapeutique. On
peut y distinguer, globalement, les manipulations ostoarticulaires et vertbrales proprement dites, avec impulsion et les
techniques tendinomusculaires, non forces, qui sont neuromusculaires, fonctionnelles. Elles sont dcrites dans les recueils de
lAnaes consacrs aux lombalgies, lombosciatiques et cervicalgies depuis dix ans [3]. Elles seront dtailles et analyses
dans une trs prochaine recommandation de la Haute Autorit
de sant.

1169-8330/$ see front matter 2008 Socit Francaise de Rhumatologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.rhum.2008.09.014

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1.1. Les manipulations vertbrales

Il sagit de mouvements forcs, avec impulsion, de trs faible
amplitude et de trs haute vlocit, qui provoquent une cavitation
dans les articulations interapophysaires postrieures. Elles se
dclinent sous forme dostopathie ou de chiropraxie. En France,
seules les techniques ostopathiques sont enseignes dans les
universits de mdecine [4].
1.2. Techniques non forces
Elles relvent, initialement, de la pratique professionnelle des
kinsithrapeutes, mais sont devenues trs prises des mdecins
ostopathes et des ostopathes non mdecins. Ces techniques
neuromusculaires sont fondes essentiellement sur des tirements postisomtriques (contracterrelcher) et sintitulent
techniques myotensives quand le mdecin les pratique,
leve de tension musculaire pour le kinsithrapeute, technique de Mitchell, etc. Dautres techniques neuromusculaires
sont galement appliques : technique de raccourcissement
maximal de Jones (strain/counterstrain), dcordage [5]. Dans
le domaine rachidien douloureux, nous appliquons personnellement lalgorithme thrapeutique suivant : mise en vidence du
drangement, mobilisations passives et tirements, techniques
neuromusculaires (myotensives leve de tension. . .), manipulations ostoarticulaires avec impulsion, en cas de persistance de
douleurs : techniques de raccourcissement maximal de Jones.
1.3. Ostopathie crniosacre
Il sagirait dune restriction de mobilit des structures
crniennes qui perturberait le flux rythmique du liquide cphalorachidien : cela aurait un effet nfaste sur la sant. Les
thrapeutiques crniosacres permettraient de rgler des problmes musculosquelettiques, nvralgiques, digestifs. . . Il ny
a aucun rsultat scientifique valid concernant lostopathie
crniosacre ; tous les lments disponibles sont de trs faible
qualit mthodologique ; il en est de mme pour le rythme ou
pouls crniosacr qui serait indpendant des autres rythmes
du corps [6,7].
1.4. Ostopathie viscrale
Aprs lanalyse smiologique conventionnelle dune pathologie organique et recherche de douleurs de peau et de
muscle projetes, lostopathie viscrale consiste en techniques
externes, cutanes et galement articulaires ou musculaires
appliques dans le mme mtamre que lorgane en cause. Il
ny a aucune validation scientifique de cette prise en charge. La
banque de donnes Cochrane [8] a pris lexemple des dysmnorrhes pour montrer linefficacit de cette pratique.
1.5. Manipulations articulaires priphriques
Il sagit de mobilisations forces de certaines articulations
des membres qui permettent dobtenir un effet antalgique sur
les squelles ostoarticulaires douloureuses. Empiriquement

efficaces, il ny a aucune preuve scientifique de leur efficacit.

Ce sont, par exemple, les articulations acromioclaviculaires,
lespace omosrratique, larticulation glnohumrale, ainsi que
celle du coude, la tibiofibulaire proximale en antpulsion ou
en rtropulsion, los lunatum et la subtalaire qui sont le plus
souvent traites, en particulier dans le monde sportif [9].
2. Mcanismes daction des manipulations vertbrales
Les hypothses sont nombreuses mais il ny a aucune
preuve, comme, dailleurs, pour de nombreux traitements des
lombalgies [10]. Laction antalgique remarquable des manipulations vertbrales peut tre dorigine mcanique sur un des
lments du segment mobile ou bien neurologique par contrle
des voies de la douleur. Il existe galement une action sur le systme nerveux vgtatif, sur les contractures musculaires. Leffet
placebo nest pas plus ni moins important que dans les autres
thrapeutiques. Leffet psychologique est indiscutable [11].
3. Indications des manipulations
3.1. Indications traditionnelles
La dysfonction intervertbrale, le drangement intervertbral
mineur (DIM) [4] responsable dune douleur et/ou dune restriction de mobilit, sans prjuger de ltiologie, est lindication
gnrique des manipulations vertbrales. Cette indication se
retrouve dans les cervicalgies, dorsalgies, lombalgies aigus
ou chroniques et certaines cphales considres comme tant
dorigine cervicale [12,13].
La tendance actuelle est de proposer les manipulations en cas
de pathologie dont la douleur un caractre relativement rcent
(moins de deux mois), avec un faible score certaines chelles
comme le Fear Advoidance Beliefs Questionnaire (FABQ).
Deux quatre sances sont habituellement recommandes.
3.2. En pratique
3.2.1. Lombalgie
Ltiopathognie des lombalgies est complexe et la smiologie, discale, articulaire postrieure, musculaire, ligamentaire,
mal valide. Cela explique limportante discordance dans les
rsultats de la littrature concernant les indications et lefficacit
des manipulations dans les lombalgies aigus et chroniques.
De trs nombreux articles de bon niveau scientifique donnent
des rsultats mitigs, parfois discordants. LUK Beam Trial
Team a publi dans le British Medical Journal, en 2004, un
article extrmement favorable concernant la prise en charge par
manipulations vertbrales des lombalgies [14]. Dautres, comme
Hancock dans le Lancet en 2007 [15], estiment que les manipulations vertbrales ne sont daucun effet par rapport aux autres
thrapeutiques. . .
Dune facon gnrale, les manipulations vertbrales semblent
avoir un effet favorable court terme, dans les lombalgies aigus
par rapport au placebo, mais elles sont galement une option
intressante en pathologie lombaire chronique [1620].

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3.2.2. Lombosciatique
Dans les radiculopathies aigus, il ny a pas suffisamment
de preuve pour recommander les manipulations vertbrales
ltage sige de la hernie [21].
En revanche, dans la lombosciatique refroidie, chronique, et
en cas de possibilit dapplication des rgles techniques, il y a
une possibilit damliorer la symptomatologie squellaire [22].
3.2.3. Coccycodynie
Il sagit dune mobilisation coccygienne par traction puissante sur les muscles releveurs jusqu mobiliser le coccyx en
extension. Lun dentre nous a montr [23] de bons rsultats dans
certains types de coccycodynie chronique post-traumatique.
3.2.4. Rachis cervical
Une partie importante du corps mdical reste dubitative,
voire hostile, en raison du manque de preuves formelles et
absolues de lefficacit des technique cervicales et par ailleurs
du risque daccident postmanipulatif [2,24,25]. Les publications sont nombreuses et trs contradictoires : certaines [26,27]
montrent lefficacit des manipulations vertbrales dans les cervicalgies aigus et/ou chroniques, mcaniques et dautres le
contraire en soulignant leurs risques. Les recommandations de
la banque de donnes Cochrane sont actuellement assez pondres : cest lassociation des manipulations, de mobilisations
et dexercices qui permet dobtenir les meilleurs rsultats, cliniques et statistiques. Les manipulations pratiques isolment ne
sont pas indiques . Aucune conclusion ne peut, actuellement,
tre propose en cas datteinte radiculaire associe [28,29].
Cette rserve tient essentiellement aux accidents et incidents
postmanipulatifs cervicaux.
4. Accidents des manipulations
La littrature abonde darticles de qualit concernant la frquence des accidents aprs la manipulation vertbrale. Certains
articles relatant des cas cliniques ou des sries daccidents
doivent imprativement interpeller les praticiens effectuant des
manipulations cervicales [24,30,31]. Mme si Thiel et al., dans
Spine en 2007, estiment quil existe trs peu de risque grave aprs
manipulation [32], Dupeyron et al. chiffrent le risque daccidents
graves entre 1,3 et 3,4 pour 100 000 manipulations cervicales
[31]. Il sagit le plus souvent daccidents vertbrobasilaires, bien
dcrits dans la littrature [33]. Ils doivent tre mis en rapport avec
les accidents des autres thrapeutiques cervicales [34]. Le ratio
risque/bnfice [35] qui est trs favorable pour le rachis lombaire
dans la plupart des recommandations internationales est, pour
le rachis cervical, trs discutable pour de nombreux auteurs, en
particulier neurologues ou neurochirurgiens.
5. En pratique
Pour tenir compte, au quotidien, des notions de responsabilit, de prvention et du principe de prcaution dans le domaine
des manipulations vertbrales [36], les socits savantes, en
particulier la Socit francaise de mdecine manuelle orthopdique et ostopathique [37], proposent cinq recommandations

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Tableau 1
Recommandations de la Socit francaise de mdecine manuelle orthopdique
et ostopathique.
1re recommandation
Interrogatoire prmanipulatif : lexistence dantcdents deffets
indsirables (vertiges, tat nauseux. . .) doit faire rfuter la
manipulation cervicale
2e recommandation
Lexamen clinique, neurologique et vasculaire, est indispensable avant
toute manipulation cervicale
3e recommandation
Les indications des MC ainsi que les contre-indications techniques et
mdicales, relatives et absolues, doivent imprativement tre
respectes (Tableau 2)
4e recommandation
Le praticien manipulateur doit tre diplm et techniquement trs
comptent. Un an dexercice continu des techniques manipulatives
aprs lacquisition du diplme universitaire de 3e cycle est
indispensable
5e recommandation
Au cours dune premire consultation, il nest pas recommand de
recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de
50 ans. Celles-ci ne peuvent intervenir quaprs lchec des traitements
mdicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, aprs laccord
clair du patient qui on explique de manire simple, loyale et
intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques, la technique
manipulative doit tre ralise avec douceur et doigt et le moins de
rotation possible. Un suivi mdical doit tre assur
MC : manipulations cervicales.

qui doivent permettre, non pas de supprimer les manipulations

cervicales, mais den diminuer le nombre (Tableau 1).
Lune de ces recommandations, de bon sens, indique quil faut
respecter les contre-indications cliniques, relatives ou absolues,
et les contre-indications techniques des manipulations vertbrales (Tableau 2). Cela suppose une excellente connaissance
de la pathologie et un recul non ngligeable du praticien
pratiquant les manipulations.
Cest la raison pour laquelle les dcrets dapplication de
larticle 75 de la loi 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits
du malade et de la qualit du systme de sant ont t difficiles crire [1] ; toutefois, en mars 2007, ces dcrets, relatifs
aux actes et aux conditions dexercices de lostopathie par
des non-mdecins ont t publis ; ils ont t conforts en janvier 2008 par le conseil dtat [38]. Lintgralit de ces textes
lgislatifs est trop longue pour figurer dans cet article mdical.
Toutefois, citons larticle 1er qui stipule que les ostopathes
sont autoriss prvenir et remdier aux troubles fonctionnels
du corps humain par des manipulations musculosquelettiques
myofasciales, manuelles et externes. Ces manipulations doivent
se faire dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques tablies par lHAS. Les non-mdecins doivent donc
tre capables dtablir un diagnostic ngatif de lsion organique !
Larticle 3 signale que lostopathe non-mdecin ne peut
effectuer de manipulations gyncoobsttricales, de touchers
pelviens, etc. Il est autoris effectuer des actes de manipulations de crne, de la face et du rachis chez le nourrisson,
ainsi que les manipulations du rachis cervical quaprs un
diagnostic tabli par un mdecin qui aura rdig un certificat de

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Tableau 2
Indications et contre-indications relatives aux manipulations cervicales.
Cervicalgie commune mcanique
Certaines cphales et algies projetes (membre suprieur rachis dorsal. . .)
considres comme tant dorigine cervicale
Contre-indications
Absolues
Toute pathologie des artres vertbrales
Affections rachidiennes tumorales, infectieuses, fracturaires,
malformatives (Arnold-Chiari canal cervical troit. . .), inflammatoires,
post-traumatiques rcentes (moins de six semaines)
Nvralgie cervicobrachiale par hernie discale ou ostophytose
Ostoporose
Relatives
Anticoagulation
Facteurs de risques vasculaires cervicocrniens (estroprogestatifs tabac
HTA. . .)
Patient g
Enraidissement important du rachis cervical
Techniques
Non-respect possible des rgles dapplication fondamentales des
manipulations vertbrales
Non-indications
Jeune ge (avant 15 ans)
Affections psychiatriques (nvrose. . .)
Pathologie organique de voisinage (ORL neurologique pulmonaire. . .)
Fibromyalgie

non-contre-indication. Cela suppose que le mdecin connaisse

cette pratique et endosse la responsabilit. La Haute Autorit
de sant est en cours de rflexion sur ce difficile problme.
Larticle 5 souligne que lusage professionnel du titre
dostopathe est subordonn la possession dun diplme universitaire ou interuniversitaire ou dun diplme dlivr par
un tablissement priv agre (non mdical). Cette autorisation est subordonne lenregistrement auprs de la prfecture
du dit diplme. La formation complte, aprs le baccalaurat,
est denviron 3000 heures denseignement dispenses par les
coles agres. Celles-ci, au nombre actuel dune quarantaine,
sorganisent trs activement et trs vite. Pour les mdecins,
le diplme interuniversitaire actuel de mdecine manuelle
ostopathie est le viatique ncessaire et suffisant. Les kinsithrapeutes devront bnficier dun enseignement complmentaire
(1225 heures) dlivr soit par une cole prive agre, soit par
les universits publiques.
noter que lorganisation de lostopathie, de la chiropractie et de la mdecine manuelle est trs variable selon les pays
dEurope ; il ny a pas duniformit dans ce domaine et la littrature comparative est faible.
La mdecine manuelle et lostopathie ne sont pas encore
fondes sur des preuves videntes, sur le plan scientifique. Elles
sont plutt fondes sur des ignorances : ignorance du grand
public, ignorance des non-mdecins, parfois mme ignorance
des mdecins. Toutefois, les doutes et les critiques, essentiellement universitaires, ne doivent absolument pas faire rcuser une
thrapeutique antalgique non mdicamenteuse qui savre tre
trs efficace sur le terrain, empiriquement.

Conflit dintrt
Les auteurs ne dclarent aucun conflit dintrt.
Rfrences
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