LA SPONDYLARTHRITE

ANKYLOSANTE

Pr. Abdellah EL MAGHRAOUI

Centre de Rhumatologie et Rducation Fonctionnelle
Hpital Militaire dInstruction Mohammed V
Rabat
www.rhumato.info

SOMMAIRE

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4
5
7
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13
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25
27
31
33
42

Dfinition
Epidmiologie
Etiologie
Anatomie Pathologique
Clinique
Imagerie
Biologie
Atteintes extra-articulaires
Diagnostic
Evolution Pronostic
Traitement
Annexes

DEFINITION
La spondylarthrite ankylosante (SPA) ou pelvispondylite rhumatismale est un
rhumatisme inflammatoire chronique caractris par une localisation axiale prdominante
au rachis et aux articulations sacro-iliaques, une atteinte des enthses et par une tendance
lankylose osseuse par ossification de ces enthses.
La SPA est le chef de file des spondylarthropathies et survient particulirement
chez ladulte jeune de sexe masculin. Elle occupe par sa frquence, le deuxime rang des
rhumatismes inflammatoires chroniques aprs la polyarthrite rhumatode.
La figure 1 illustre la complexit des atteintes observes au cours des
spondylarthropathies : ces affections ayant plusieurs symptmes communs, pouvant
voluer les unes vers les autres et ayant pour point commun gnral lassociation
frquente lantigne HLA B27 et latteinte inflammatoire des enthses (points
dinsertion dans los des tendons, capsules et ligaments).

Rhumatisme psoriasique
psoriasis

Entrocolopathies
inflammatoires
Inflammation
intestinale

SPA

spondylite

oligoarthrite

sacroiliite

HLA B27

cardite

enthsopathie

uvite

conjonctivite
Inflammation
gnitale

A. Ractionnelle

Figure 1 : Concept des spondylarthropathies

EPIDEMIOLOGIE
1) SEXE
La SPA touche essentiellement le sexe masculin ; le sex ratio est de 1 : 3 1 : 10
selon les tudes, mais la frquence des cas fminins est probablement sous-estime. En
effet il a t constat que quand on recherchait systmatiquement une SPA chez tous les
sujets porteurs de lantigne dhistocompatibilit HLA B27, la prpondrance masculine
tendait disparatre. Les formes fminines ne diffrent pas des formes masculines
classiques pour la majorit des auteurs daprs des tudes rcentes mme si certains
auteurs ont signal une atteinte priphrique plus frquente et une atteinte radiologique
moins svre.
2) AGE
La SPA peut dbuter tout ge :

Lge de dbut se situe, plus de 1 fois sur 2, dans la troisime dcennie

(gnralement entre 20 et 30 ans)
les formes dbut juvnile (avant 16 ans) reprsentent entre 10 et 20% des cas et
sont connues pour tre plus svres avec plus datteinte enthsique, priphrique
et une frquence plus leve de coxites (arthrite juvnile du garon HLA B27
positif).
Les formes dbut tardif au-del de 50 ans sont exceptionnelles.

3) FREQUENCE
Les enqutes pidmiologiques trouvent une prvalence de 0,5% (1 cas sur 200).
Cependant, cette prvalence est trs variable. La SPA est frquente dans les
populations blanches et beaucoup plus rares dans les populations dAfrique noire et
dAsie, de mme que dans les populations afro-amricaines non mtisses. La proportion
dantigne HLA B27 retrouve dans le monde est assimilable cette rpartition. Il a t
galement constat une trs forte agrgation familiale nintressant que les SPA HLA
B27 +. En effet plus dun tiers des SPA sont familiales.

ETIOLOGIE
Ltiopathognie de la SPA nest pas bien connue mais il a t constat que des
facteurs gntiques lis lantigne dhistocompatibilit HLA B27 jouent un rle
important. En effet, parmi les facteurs favorisants on note :
1) LES FACTEURS GENETIQUES
Ils sont les plus importants parmi les facteurs favorisants :
a. Les Antignes d'histocompatibilit HLA :
Le rle physiologique de ces antignes de classe I est de prsenter des peptides
antigniques aux lymphocytes TCD8. Actuellement la biologie molculaire permet de
mettre en vidence une dizaine de sous types dantignes HLA B27, ceux-ci tant
ingaux dans leur association la SPA. Ainsi, le sous-type B2703 isol en Afrique de
louest et le B2706 isol dans les populations Tha dAsie semblent moins associs la
maladie que le B2705 frquent dans les populations occidentales et le B2702.
On connat au moins 10 sous-types d'allles B27 grce aux techniques actuelles
de typage par biologie molculaire. Tous ne sont pas associs la SPA, soulignant la
complexit des rapports entre B27 et SPA.
- Environ 90 % des malades europens de race blanche sont porteurs de cet antigne,
alors que la frquence du B27 dans la population est de 5 14 % selon les pays d'Europe.
- Certaines tribus indiennes du Canada pratiquant l'endogamie ont une frquence
trs leve de SPA : 1 sujet sur 2 dans ces tribus est porteur de l'antigne HLA B27.
- Au Maroc, la frquence du B27 nest pas connue, aussi bien dans la population
gnrale que dans la population de SPA. Mais, il semble a travers notre exprience
quotidienne que ces frquences se rapprochent des chiffres europens, contrairement
certaines tudes faites dans les pays arabes du Moyen-Orient qui ont trouv une
frquence trs basse du B27, que ce soit dans la population gnrale ou chez les patients
atteints de SPA.
- Nanmoins, un certain contingent de malades caucasiens n'a pas l'antigne B27 et
la maladie existe, bien que beaucoup plus rare, en Afrique noire malgr l'absence de cet
antigne d'histocompatibilit. D'autres allles HLA B sont parfois retrouvs associs la
SPA, les principaux tant B7, DR1 et DR4.
Si cette thorie dingalit tait confirme, elle serait due une fixation moins
facile dun peptide inducteur de la maladie aux antignes HLA B27 les moins fortement
associs (B2703 et B2706). Il faut noter que dautres gnes impliqus dans lapprtement
ou la prsentation de lantigne (protases, molcules de transport, rcepteurs) pourraient
expliquer la prdisposition multi gnique.

b. Etude des gnalogies :

On connat des formes familiales de SPA (10 % des cas), surtout frquentes chez
les parents des SPA fminines. Il existe des observations de SPA chez des jumeaux
homozygotes.
2) LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Selon la thorie dite hypothse du peptide arthritogne , la prsentation par le
lymphocyte TCD8 dun peptide dorigine bactrienne de squence similaire ou identique
certaines squences du sujet malade pourrait induire une raction immunitaire
cytotoxique secondairement dirige contre des protines de lhte. Il est donc probable
que des facteurs environnementaux interviennent aussi, notamment des infections
microbiennes pouvant donner un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou une arthrite
ractionnelle associe lantigne HLA B27. Lun des agents du syndrome de
Fiessinger-Leroy-Reiter, chlamydia trachomatis t incrimin mais son rle dans la
survenue de la SPA reste incertain ; de mme que klebsiella pneumoniae a t souponn
dans la survenue de larthrite ractionnelle lie lantigne HLA B27. Dautres germes
intervenant dans la survenue des arthrites ractionnelles comme shigella flexneri,
yersinia enterocolitica ou les salmonelles nont pas de responsabilit dmontre.
Enfin, pour ce qui concerne le lien entre SPA et psoriasis ou avec plusieurs
entropathies chroniques, on a imagin quil existait une proximit du ou des gnes qui
influencent ces pathologies avec le gne codant llaboration de lantigne HLA B27 et
celui ou ceux de la SPA.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les lsions sacro-iliaques et rachidiennes au cours de la SPA ne sont pas bien
connues aujourdhui. Les biopsies ont confirm le caractre inflammatoire des lsions
leur dbut. Cependant, lors des autopsies, les lsions observes sont une dgnrescence
fibrillaire et une prolifration cartilagineuse aboutissant des synchondroses. On note
aussi une ossification capsulo-synoviale lorigine qui progresse de faon centripte et
des disques intervertbraux bords par des ossifications intersomatiques dbutant dans
lespace interdisco-ligamentaire ou dans la partie superficielle des disques.
Les lsions arthritiques des membres au cours de SPA sont comparables celles
observes dans la polyarthrite rhumatode (PR) mais ont la particularit davoir une
tendance lankylose surtout aux hanches. Lhyperplasie de la synoviale est aussi
moindre par rapport la PR ainsi que linfiltration plasmocytaire. A ces lsions
sajoutent une fibrose synoviale plus accentue et des lsions dendartrite oblitrante.
Il a t constat que beaucoup de lsions de SPA commencent par des
entsopathies ainsi que des lsions des insertions osseuses de diverses formations
fibreuses : disques intervertbraux, capsules articulaires, ligaments. Le schma
dvolution des lsions a t dcrit comme suit : Au niveau des insertions on note tout
dabord une inflammation avec infiltration lymphoplasmocytaire sans lsion osseuse ;
puis on a une rosion osseuse suivie dune ostosclrose autour. Enfin on note une
ostophytose remplaant lrosion avec disparition de lostosclrose.

CLINIQUE
ATTEINTE OSTEO-ARTICULAIRE

1) SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
1.1/ PERIODE DE DEBUT
La topographie des lsions donnant les premiers symptmes amenant le patient
consulter est le plus souvent superposable celle dcrite dans la dfinition, cest--dire la
rgion sacro-iliaque et rachidienne. Le dbut peut tre progressif ou brutal et on
distingue :
a.

Latteinte pelvienne :
Des douleurs fessires supro-internes pouvant tre unilatrales, bilatrales ou
bascule et irradiant la face postrieure de la cuisse sans dpasser le genou. Ces
douleurs sont la consquence de latteinte des articulations sacro-iliaques.

b. Latteinte rachidienne :
- Des douleurs lombaires ou lombo-sacres pouvant quelquefois saccompagner de
radiculalgie sciatique.
- Plus rarement on peut retrouver au dbut des douleurs dorsales, thoraciques
nocturnes ou une raideur douloureuse du cou.
- Linstallation de la douleur est en gnral insidieuse quelque soit le sige. Cette
douleur est souvent intermittente et volue par crises. Ces dernires durent quelques
jours quelques semaines avec une recrudescence nocturne rveillant le malade la
fin de la nuit et au matin. La raideur accompagnant la douleur pouse le mme
rythme.
- A la douleur et la raideur sajoutent quelque fois une anorexie, un amaigrissement,
une asthnie et une fbricule, mais ltat gnral est rarement altr.
- On peut noter au dbut une absence de signes objectifs lexamen clinique, mais
linterrogatoire peu rvler une raideur rachidienne matinale svanouissant dans la
journe.
- On peut galement retrouver une raideur lombaire ou une diminution de lexpansion
thoracique lors des mouvements respiratoires avec quelques fois une lgre cyphose
dorsale.
c. Latteinte priphrique et enthsique:
Dans 20% des cas on peut voir un dbut par une ou plusieurs arthrites des membres
infrieurs type doligo-arthrite subaigu ou chronique ; arthrite du gros orteil (orteil en
saucisse), hydarthrose unilatrale ou bilatrale du genou, arthrite de la hanche ou encore
des talalgies qui sont vocatrices lorsquelles sont prsentes le matin au rveil.
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d. un dbut par une atteinte extra-articulaire (iritis, insuffisance aortique) est rare.
1. 2/ PERIODE DETAT
a. Latteinte pelvienne :
Se manifeste par des douleurs fessires supro-internes souvent accompagnes
dirradiations postrieures ne dpassant pas le creux poplit, donnant une douleur
pseudo-sciatique . Cette douleur est plus vocatrice quand elle est bascule (tantt
droite, tantt gauche). Elle est en rapport avec une sacro-iliite qui sera confirme
radiologiquement.
b. Latteinte rachidienne :
On note presque toujours des rachialgies inflammatoires qui touchent souvent le
rachis lombaire haut et dorsal bas (la jonction dorso-lombaire) mais tout le rachis peut
tre intress. Elles saccompagnent dune raideur matinale caractristique durant
souvent plus de trente minutes liminant ainsi le diagnostic dune lombalgie banale.
Au niveau lombaire on peut retrouver des douleurs lombaires ou
lombo-sacres avec quelque fois un enraidissement progressif du rachis lombaire et
souvent une disparition de la lordose lombaire physiologique (fig. 2).
Au niveau dorsal, on peut noter des douleurs dorsales, thoraciques
infrieures ou thoraco-abdominales. A ce stade, si des mesures prventives ne sont pas
instaures on peut voir sinstaller une cyphose dorsale. Les articulations costo-vertbrales
sont aussi touches par linflammation et lankylose. Les consquences peuvent tre une
diminution de lexpansion thoracique et mme un blocage du thorax. On pourrait donc
sattendre voir apparatre une dyspne, mais la supplance du diaphragme limite ce
symptme quon ne retrouvera qu leffort.
Au niveau cervical, on peut retrouver un enraidissement
douloureux du cou occasionnant une gne importante.
Dans les formes volues, lankylose rachidienne et la cyphose dorsale seront
responsables dune projection de la tte en avant avec limitation du champ visuel et perte
de la ligne dhorizon.
c. Latteinte priphrique :
- Latteinte la plus vocatrice est une oligoarthrite asymtrique prdominant aux
membres infrieurs.
- Lexamen clinique et les radiographies trouvent les signes classiques de larthrite.
- Au genou, les arthrites se manifestent sous forme dhydarthrose chronique mais
voluent rarement vers lankylose.
- Les chevilles et les articulations de larrire pied peuvent aussi tre touches et
parfois les mtatarso-phalangiennes.
- Les plus invalidantes sont les arthrites des hanches qui, par leur enraidissement
important et leur ankylose, causent une grave infirmit surtout en cas de bilatralit de
latteinte.
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Figure 2 : raideur du rachis lombaire

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A tous les stades peuvent apparatre des arthrites des membres similaires celles
rencontres dans la polyarthrite rhumatode mais sen distinguant par un caractre
beaucoup moins destructeur et plus prononc pour lankylose osseuse, surtout aux
hanches. Ces arthrites sont frquentes et retrouves dans environ 50% des cas le plus
souvent aux membres infrieurs, aux articulations des hanches, des genoux et les tibiotarsiennes. Elles peuvent aussi siger aux membres suprieurs et intressent alors les
articulations des paules surtout, moins souvent celles du coude, et encore moins souvent
des poignets et des doigts.
d. Latteinte enthsique:
- La maladie peut tre inaugure par des talalgies qui doivent faire voquer la
maladie chez un adulte jeune.
Dautres enthsopathies ne sont pas rares telles latteinte de la
paroi thoracique antrieure, des douleurs du grand trochanter ou de lapophyse tibiale
antrieure. Lenthsopathie est plus frquente dans les formes dbut juvnile ralisant
parfois le syndrome enthsite-arthrite .
Une pubalgie peut tre retrouve lorsque la symphyse pubienne est
concerne, surtout chez la femme.
Dautres localisations tendineuses ou ligamentaires peuvent tre le
sige de douleur : Cest le cas du ligament rotulien sur la tubrosit tibiale antrieure, du
tendon du droit antrieur sur la rotule, des adducteurs de la cuisse sur les branches ischiopubiennes, du moyen fessier sur le grand trochanter, des ischio-jambiers sur la tubrosit
ischiatique.

2/ LEXAMEN CLINIQUE
Lexamen clinique est assez pauvre et consiste rechercher des points douloureux
aux sacro-iliaques et mesurer le degr denraidissement du rachis.
Concernant latteinte des sacro-iliaques, la recherche des points douloureux se fait par
des manuvres de mobilisation type dcartement ou de rapprochement et le signe du
trpied :
- Manuvre dERICKSEN : le malade est couch sur le dos et le manipulateur appuie
sur les deux ailes iliaques comme pour ouvrir le bassin.
- Manuvre de WOLKMANN : le malade est couch sur le ct et le manipulateur
applique une pression sur laile iliaque libre comme pour fermer le bassin.
- Manuvre de ILLOUZ et COSTE : le malade est couch plat ventre et on lui
applique une pression sur lextrmit du sacrum. Elle est quivalente une manuvre
douverture du bassin.
- Manuvre de GENSLEN : le malade est couch sur le dos, le bassin sur le rebord de la
table et on applique une pression sur la cuisse flchie et sur la cuisse oppose en hyper
extension.
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- Manuvre de ROTES-QUEROL : le malade se met cloche pied et on lui applique

une pese simultane sur les deux paules.
Toutes ces manuvres sont censes dclencher une douleur des sacro-iliaques.
Pour mesurer le degr denraidissement du rachis et le chiffrer on utilise des indices de
mobilit et la mesure de distances qui diffrent selon les tages :

Au rachis lombaire on mesure :

- lindice de Schber, le patient se tient debout et on marque dun trait horizontal la

saillie de lapophyse pineuse (L5), ensuite on trace un trait parallle 10 cm au dessus.
Lors de la flexion maximale en avant, la distance entre les deux traits sallonge
denviron 5 cm chez le sujet sain. On notera un indice de Schber dautant plus limit
(entre 0 et 4 cm) que la raideur est importante.
- la distance doigts-sol, elle se mesure aprs ant-flexion maximale du tronc, genoux
tendus. Elle est moins fiable que lindice de Schber car elle dpend de la souplesse des
ischio-jambiers.
- la distance L3-mur (ou mieux L3-toise plus pratique raliser) est intressante
mesurer puisque son augmentation signale une perte de la lordose lombaire
annonciatrice du dbut de la cyphose dorsale voluant plus tardivement vers lankylose
dorsale et thoracique.
Au rachis dorsal et au thorax on mesure :
- le primtre xiphodien, qui varie normalement de 5 7 cm et peut tre infrieur
3,5 cm en cas de SPA. Il mesure lampliation thoracique.
- les distances occiput-mur et C7-mur (ou mieux C7-toise) qui sont augmentes en cas
de SPA et qui valuent le degr de cyphose dorsale.
Au rachis cervical : On value lhyperlordose cervicale cause par la maladie en
mesurant les distances suivantes :
- distance menton-sternum, explorant les mouvements de flexion / extension et
augmentant en cas de raideur.
- distance tragus-articulation acromio-claviculaire, explorant les mouvements de
flexion latrale
- distance menton-articulation acromio-claviculaire explorant les mouvements de
rotation
La mesure de ces distances permet destimer la limitation des mouvements dans les trois
plans de lespace.

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IMAGERIE
Radiologiquement on distingue des signes darthrite sacro-iliaque, des signes
datteinte vertbrale au rachis et des signes datteinte des membres. Les clichs
gnralement raliss sont : un clich dorso-lombo-pelvi-fmoral ou clich de DE SEZE,
un rachis total de profil et un pied de profil.
1) LES SIGNES DARTHRITE SACRO-ILIAQUE
Dintrt diagnostique primordial, ces signes sont souvent prsents, bilatraux et
rapidement symtriques et une simple radiographie du bassin de face peut suffire les
mettre en vidence. Au dbut cest une rsorption osseuse sous-chondrale rendant les
contours de linterligne articulaire flous et lui donnant un aspect plus largi.
Cet largissement deviendra irrgulier par rosion osseuse crant des encoches de
linterligne qui prend un aspect en chapelet monoliforme ou en bordure de timbre
poste . Au mme moment apparat lopacit dune ostosclrose pri-articulaire iliaque
et sacre (condensation). Cette opacit peut tre homogne ou non. Puis avec lankylose
osseuse linterligne articulaire sacro-iliaque disparat.
Cette description est rsume dans les quatre stades de New York :
stade 1 : Sacroiliite douteuse
stade 2 : Sacroiliite vidente
stade 3 : Sacroiliite svre
stade 4 : Ankylose des sacro-iliaques
La classification de New York est celle qui est actuellement la plus utilise dans les
tudes cliniques. On peut aussi citer les quatre stades de FORESTIER faciles
mmoriser (EFICA) :
stade 1 : Elargissement et Flou de linterligne
stade 2 : Irrgularit des berges et aspect en timbre de poste
stade 3 : Condensation bilatrale et symtrique des sacro-iliaques
stade 4 : Ankylose des sacro-iliaques
Au dbut de la maladie, les signes radiologiques peuvent ne pas tre assez
significatifs. Dans ce cas :
La tomographie peut rvler quelques fois des rosions osseuses mal visibles sur les
clichs standard.
La scintigraphie pour certains auteurs peut, par une hyperfixation sacro-iliaque tre utile
au diagnostic des SPA dbutantes, mais elle reste rarement utilise.
La tomodensitomtrie par contre peut rvler des rosions sacro-iliaques mal visibles sur
les clichs standard et les clichs de tomographie (Fig. 3). Elle peut donc tre prcieuse
pour le diagnostic dans les cas ou lon trouve une image radiologique douteuse darthrite
sacro-iliaque.

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Cest galement le cas de lImagerie par Rsonance Magntique (IRM) qui peut
visualiser les changements morphologiques dus l'inflammation et mme montrer un
dme de los sous-chondral.
Mais il faut noter que le cot de ces deux dernires techniques est un rel handicap leur
vulgarisation et que le diagnostic se fait habituellement aprs plusieurs clichs de
radiographies standard. Dans les SPA volues, les sacroiliites sont facilement identifies
par la radiographie conventionnelle.
En pratique, il est inutile de recourir une exploration supplmentaire quand les sacroiliaques sont normales ou manifestement pathologiques (stades 3 et 4). Dans les cas
douteux, la tomodensitomtrie (TDM) ou mieux limagerie par rsonance magntique
(IRM) feront dcouvrir des lsions plus tendues que ne le laissaient prvoir les
radiographies standards ou rvleront une atteinte bilatrale l o la radiographie
nvoquait quune atteinte unilatrale.

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Figure 3 : Aspect de sacroiliite bilatrale la radiographie du bassin et

la TDM

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2) LES SIGNES DATTEINTE VERTEBRALE

Le mcanisme de cette atteinte est une ossification sous ligamentaire antrieure et
latrale. La premire rgion touche est en gnral la charnire dorsolombaire mais ces
lsions peuvent apparatre nimporte quel point de la colonne vertbrale. Les lsions
dbutent par de fins spicules vertbraux descendant la verticale jusqu la vertbre
suivante et enjambant le disque intervertbral. Puis quand lossification est plus volue,
il se constitue un vritable pont osseux dsign sous le terme de syndesmophyte .
Contrairement lostophyte qui est en crochet et plutt horizontal, le
syndesmophyte est vertical et parcours dans sa totalit lespace intervertbral sans
discontinuit (les ostophytes ne fusionnent pas en gnral). Lorsque la maladie est bien
installe, les ossifications inter somatiques saccentuent et marquent plus fortement les
contours de plusieurs disques intervertbraux donnant un aspect en colonne de
bambou sur les clichs de face (Fig. 4). Dautres formations comme les ligaments inter
pineux et les ligaments jaunes peuvent tre le sige dossification et donner un aspect en
triple rail .
Un autre signe radiologique quon peut retrouver est lhypertransparence des
vertbres souvent tardive mais pouvant tre prcoce. Cette hypertransparence est un
signe dostoporose qui, avec la rigidit, expose le rachis un risque fracturaire plus
lev. Les tudes ostodensitomtriques ont dmontr une frquence leve
dostoporose mme aux stades prcoces de la maladie dans un grand pourcentage de
cas. Cette ostoporose peut se compliquer de fracture vertbrale vidente ou sous forme
dun aspect de vertbres biconcaves, des fractures de syndesmophytes ou des fractures de
larc postrieur.
La spondylite rosive antrieure de Romanus est une lsion prcoce de la
SPA et ralise une rosion juxta discale du rebord vertbral antrieur. Cette rosion est
dabord isole pour tre ensuite borde dostosclrose, elle est ce stade bien visible sur
les incidences de profil des radiographies standard du rachis. La spondylite peut rendre le
rebord antrieur des vertbres rectiligne ralisant une mise au carr des vertbres
ou squaring pour les anglo-saxons. Celle ci est bien visible sur les clichs de profil
(Fig. 5 et 6).
On peut retrouver un aspect de spondylodiscite (Fig. 7) lorsque, un stade avanc de la
maladie, un disque intervertbral le plus souvent de la charnire dorsolombaire, est le
sige dune destruction avec ulcration des plateaux vertbraux adjacents. Cet aspect est
similaire celui dune spondylodiscite infectieuse. Plus rarement, la spondylodiscite peut
se traduire par une image de volumineuse hernie intra spongieuse pouvant tre borde
dostosclrose.
Toujours dans le cadre des signes datteinte vertbrale on peut mettre en vidence
sous certaines incidences des lsions des articulations inter apophysaires qui voluent
vers lankylose. Dans les formes postrieures de SPA, ces lsions sont mme
prdominantes par rapport aux lsions intersomatiques qui restent discrtes ou
manquantes.
16

(a)

(b)

Figure 5: Radiographie du rachis lombaire de face (a)et de profil (b)

montrant un aspect de colonne bambou .

17

Figure 6: Radiographie du rachis cervical de profil montrant une mise au

carr des vertbres, des syndesmophytes et une ankylose complte des
articulations inter-apophysaires postrieures.

18

Figure 7 : Mise au carr (squaring) des vertbres au niveau du rachis

lombaire.

19

Figure 7: Radiographie du rachis dorsal de face montrant une

spondylodiscite inflammatoire.

Figure 9 : Rachis cervical de profil 3/4 montrant une fusion des surfaces
articulaires postrieures

20

Dans les cas volus de SPA on peut observer :

- un affaissement des disques intervertbraux
- un aspect de bloc vertbral quand lossification intervertbrale envahit la partie
antrieure des disques au niveau dorsal.
- une calcification des disques intervertbraux immobilise par la syndesmophytose.
Au rachis cervical, la traduction radiologique des transformations osseuses apparat
frquemment au cours de la SPA. Nous avions montr que ces lsions sont plus
importantes avec la dure dvolution et avec la svrit de la maladie. On peut
sattendre des images de syndesmophytose tage et une fusion des surfaces articulaires
postrieures (Fig. 8).

3) LES SIGNES DATTEINTE DES MEMBRES

- Les signes radiologiques des arthrites des membres sont gnralement sans
particularit.
- Dans la coxite, on observe un pincement de linterligne articulaire et des
contours osseux irrguliers. On peut retrouver une condensation sous chondrale et une
ankylose osseuse dans les stades avancs (Fig. 9). Plusieurs types de coxites sont
dcrites : synostosantes, rosives ou destructrices.
4) LES SIGNES DATTEINTE DES ENTHESES
- La symphyse pubienne aussi peut tre sujette lrosion, lostosclrose ou
lankylose.
- Les insertions aponvrotiques et tendineuses elles, peuvent prcocement ou
tardivement tre le sige de lsions rosives, rosives et condensantes ou ostophytiques
souvent visibles en radiologie.
- Les radiographies sont caractristiques, lorsquelles montrent au calcanum un
aspect d pine grossire parois irrgulires (ce qui la diffrencie de lpine
calcanenne mcanique de laponvrosite plantaire) (Fig. 10) ou au bassin un aspect
d ischion barbu .
- Ce sont en fait des entsites qui sigent la face postrieure et infrieure du
calcanum, et au niveau des crtes iliaques, des branches ischio-pubiennes, des ischions,
des grands trochanters, des tubrosits tibiales antrieures etc.

21

Figure 9 : coxite gauche.

Figure 10: radiographie du talon de profil montrant une enthsopathie

calcanenne infrieure.

22

Rcemment, lchographie et lIRM ont t utilises pour dpister une enthsopathie

avant lapparition des lsions radiologiques (diagnostic prcoce) et pour surveiller son
volution sous les nouveaux traitements anti-TNF. LIRM tant la mthode ayant la plus
grande sensibilit, car elle permet de visualiser non seulement les anomalies osseuses,
mais aussi ldme mdullaire osseux et latteinte cartilagineuse inflammatoires. Cest
pour cette raison, et vu labsence dirradiation que lIRM est recommande surtout chez
la jeune femme et ladolescent, de mme quaux stades initiaux.

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BIOLOGIE
Les signes biologiques de la SPA traduisent un syndrome inflammatoire
inconstant et dintensit variable.
La vitesse de sdimentation globulaire est augmente et sa courbe suit lvolution
de la maladie. Mais elle peut tre normale notamment au dbut. La CRP est leve et Il y
a une lvation des protines de linflammation telles que les alpha 2 globulines. Il ny a
pas de syndrome inflammatoire biologique dans plus dun tiers des cas.
La numration formule sanguine avec comptage de plaquettes peut montrer une
discrte anmie avec un nombre de globules blancs souvent normal.
Le bilan immunologique, avec recherche du facteur rhumatode et des anticorps antinuclaires est ngatif. Il ny a donc aucune anomalie de la srie des connectivites.
Enfin rappelons la frquence leve de lantigne dhisto-compatibilit HLA B27
(retrouv dans 90% des cas contre 6% dans la population gnrale) et dont la dtection a
un grand intrt diagnostique dans les cas douteux.

24

ATTEINTES EXTRA ARTICULAIRES

La SPA peut aussi toucher plusieurs organes :
Atteinte oculaire : une uvite antrieure (iridocyclite) peut se voir dans environ
10% des cas. Elle peut tre unilatrale ou bilatrale et est volontiers rcidivante
sur le mme il ou non, mais met rarement en jeu le pronostic visuel. Elle se
manifeste par un il rouge et douloureux et peut parfois apparatre avant mme
les signes articulaires.
Atteinte pleuro-pulmonaire : Elle a longtemps t considre comme une
manifestation tardive et rare de la SPA du fait de son caractre asymptomatique et
de lchec de la radiographie thoracique dans la dtection des lsions pulmonaires
prcoces. Cette atteinte peut tre fonctionnelle, secondaire latteinte
inflammatoire de la cage thoracique et responsable dun syndrome restrictif
lexploration fonctionnelle respiratoire ou organique avec fibrose pulmonaire le
plus souvent apicale (Fig. 3), dilatation des bronches, emphysme et plusieurs
anomalies interstitielles non spcifiques pouvant tre mises en vidence par la
tomodensitomtrie de haute rsolution (TDM-HR).
Atteinte cardiaque : Les troubles de la conduction et linsuffisance aortique sont
classiques mais dautres anomalies telles quune pricardite ou un trouble du
rythme peuvent tre rarement observes. Cette atteinte cardiaque est la
consquence dune aortite inflammatoire ressemblant du point de vue lsionnel
laortite syphilitique. Un bilan cardiaque avec ECG doit tre systmatiquement
demand.
Atteinte intestinale : des tudes utilisant des endoscopies systmatiques ont mis
en vidence une atteinte intestinale inflammatoire infra-clinique dans presque 2/3
des cas (ilite terminale essentiellement) dont la signification nest toujours pas
tablie. Lassociation aux entrocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn et
recto-colite hmorragique ou RCH) nest pas rare (voir diagnostic tiologique).
Cette atteinte peut tre recherche par une technique non invasive qui est la
scintigraphie abdominale aux polynuclaires neutrophiles marqus.
Autres atteintes : de multiples atteintes systmiques ont t rarement dcrites :
syndrome de la queue de cheval avec dilatation du sac dural, fibrose rtropritonale, nphropathie Ig A, amylose, adnopathies, nodosits sous-cutanes

25

Figure 3 : TDM thoracique dun patient de 57 ans atteint dune SPA depuis
plus de 20 ans montrant une fibrose rtractile du lobe suprieur
gauche, avec bronchectasies secondaires.

26

DIAGNOSTIC
1) DIAGNOSTIC POSITIF :
Le terme spondylarthropathies regroupe un ensemble de rhumatismes
inflammatoires ayant pour point commun une atteinte des enthses: ce regroupement est
en plus confort par le terrain gntique commun de ces affections reprsent par
lantigne HLA B27. Un diagnostic prcoce est capital car le pronostic en dpend. La
difficult de ce diagnostic rside dans le dbut insidieux de la maladie et labsence de
caractristiques pathognomoniques. Plusieurs annes peuvent en effet scouler entre le
dbut des symptmes et lapparition des signes radiologiques caractristiques. Les
critres de classification (critres de New York) (Tableau I : Annexe I) sont
indispensables pour les tudes cliniques, mais naident pas du tout poser le diagnostic
au dbut de la maladie. On peut citer aussi les critres dAmor (annexe II) et ceux du
Groupe Europen dEtude des Spondylarthropathies (ESSG) (annexe III).
Si le diagnostic ne pose aucun problme dans les formes volues, il reste trs difficile au
dbut dvolution de la maladie. La dmarche diagnostique en pratique clinique reposera
dans ce cas sur un faisceau darguments. Il faut ici insister sur limportance de
linterrogatoire qui recherchera des lments vocateurs : caractre inflammatoire de
douleurs fessires bascule, de lombalgies hautes, dune talalgie ou dune autre
enthsite; antcdent dun orteil en saucisse ou dune uvite ; antcdents familiaux de
spondylarthropathie, rponse spectaculaire des symptmes sous anti-inflammatoires non
strodiens... La suspicion clinique fera demander une radiographie du bassin de face ou
un clich de De Sze la recherche dune sacro-iliite bilatrale et des autres signes
radiologiques vocateurs du diagnostic. En cas de doute sur la prsence dune atteinte des
sacro-iliaques et en cas de forte suspicion clinique, on pourra avoir recours selon la
disponibilit une IRM ou une TDM des sacro-iliaques et la recherche de lantigne
HLA B27 en gardant lesprit que la normalit des premires et la ngativit de la
deuxime nliminent pas le diagnostic. A noter galement que la prsence dun
syndrome inflammatoire biologique est inconstante et quelle napporte rien au
diagnostic.
2) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Il existe trs peu de diagnostics voquer devant une forme typique. En ce qui
concerne les formes atypiques :
devant une atteinte clinique et/ou radiologique des sacro-iliaques :
- Il faut liminer avant tout une sacroiliite infectieuse, surtout si latteinte est
unilatrale ou asymtrique. Le contexte infectieux, lintradermo-raction, les
hmocultures, les srodiagnostics, peuvent faire la diffrence avec une infection
tuberculeuse, une brucellose ou une bactrie banale.
27

- Devant une forme bilatrale on peut discuter une ostose iliaque condensante qui
est une pathologie bnigne habituellement asymptomatique de la femme souvent aprs
plusieurs grossesses. Elle ralise en radiographie standard une image de condensation
triangulaire ou ovalaire sigeant sur le versant iliaque de larticulation sacro-iliaque sans
altrer linterligne.
devant des images radiologiques de syndesmophytes au rachis :
- Il ne faut pas confondre syndesmophytes et ostophytes. Ces derniers ont une
direction et une situation diffrentes. Il est parfois difficile de diffrencier les
syndesmophytes de la coule osseuse de lhyperostose engainante vertbrale ou
maladie de Forestier (Fig. 11). Celle-ci se voit souvent chez le sujet de plus de 50
ans, obse et volontiers diabtique type 2 (syndrome dhyperinsulinisme). Son
diagnostic est radiologique avec plus de 4 ponts vertbraux sans atteinte discale. La
prdominance des lsions sur les parties droite et antrieure des vertbres est
galement vocatrice (les battements de laorte empchant la formation de ponts sur
le cot gauche).
- Il faut aussi liminer une arthrose rachidienne. En cas de lombalgie, la prsence de
lantigne HLA B27 ne suffit pas pour parler de SPA. Il est ncessaire que cette
lombalgie soit inflammatoire, quelle saccompagne de raideur matinale et
ventuellement quune anomalie des sacro-iliaques soit retrouve.
devant un rhumatisme prdominance axiale :
Les autres pathologies constituant le groupe des spondylarthropathies peuvent
tre discutes en fonction du caractre plus ou moins complet du tableau clinique.
3) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
La SPA est primitive dans plus de 80% des cas mais plusieurs affections peuvent la
rvler, laccompagner ou la compliquer ce qui a justifi leur regroupement dans le
groupe des spondylarthropathies.
- Arthrite ractionnelle : cest une arthrite aseptique secondaire une infection urognitale ou digestive. Le germe n'est pas cultivable par les mthodes habituelles dans
l'articulation, mais certains de ses constituants (protines, ARN ribosomal ou ADN) sont
encore prsents laissant penser que le germe a dclench une raction inflammatoire de la
synoviale articulaire.

28

Figure 11 : ponts vertbraux multiples sans atteinte discale

caractristiques de la maladie de Forestier ou hyperostose vertbrale
ankylosante.

29

Les manifestations articulaires peuvent tre isoles, et on parle d'arthrites

ractionnelles, ou alors associes des signes cutans, muqueux (balanite, rosions
buccales), gnito-urinaires (urtrite) et intestinaux (gastroentrite), constituant alors le
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR).

Les articulations priphriques des membres infrieurs sont les plus souvent
touches et on peut trouver une association avec des enthsopathies. Les fluxions
articulaires disparaissent gnralement en quelques mois.

Dans les annes qui suivent on peut voir survenir des rcurrences articulaires,
mais surtout des manifestations pelvi-rachidiennes identiques sur plusieurs points la
SPA en apparence idiopathique. Cette association ultrieure une SPA est d'autant plus
frquente que le sujet est porteur de l'antigne HLA B27.

Les germes habituellement en cause sont : Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter et certaines Klebsiella pour la porte dentre digestive et Chlamydiae et
Ureaplasma urealyticum pour la porte dentre sexuellement transmissible.
- Rhumatisme psoriasique : ce diagnostic regroupe diffrents prsentations trs
polymorphes. En gnral 10% des cas de psoriasis font une atteinte articulaire. Environ
un tiers dentre eux voluera vers une SPA.
- Rhumatismes des entrocolopathies chroniques : il existe une frquence inhabituelle
de SPA au cours de la maladie de Crohn (2 8,5 %), la rectocolite ulcrohmorragique
ou RCH (1,1 12,6 %) ou la maladie de Whipple (6 %).
- Syndrome SAPHO (Synovite, Acn, Pustulose, Hyperostose, Ostite) : cest un
syndrome trs rare se compliquant encore plus rarement de SPA.
- Maladie de Behet : on ne sait pas encore sil sagit dune association ou dune
tiologie. Ses liens avec la SPA sont toujours discuts mais des tudes ont montr une
frquence anormalement leve des sacroiliites et des SPA authentiques au cours de cette
affection alors que dautres auteurs ne trouvent que des frquences similaires celles de
la population gnrale. Cependant la majorit des auteurs penche actuellement pour une
simple association morbide.
Avec le temps, le regroupement de ces affections dans le mme groupe a rvl
un autre avantage : le diagnostic de spondylarthropathie devant un rhumatisme dbutant
est, dans certains cas, plus ais poser grce aux critres dAmor ou du groupe Europen
dtude des spondylarthropathies (cf. annexes) et lvolution permettra ultrieurement de
prciser de quelle affection du groupe il sagit.

30

EVOLUTION ET PRONOSTIC
La SPA volue gnralement par pousses entrecoupes de rmissions et doit
staler quelques fois sur 20 ans pour voir une ankylose complte du rachis sinstaller. Le
rachis cervical lui, est touch dans 50% des cas et ce, aprs 10 ans dvolution. Mais
lvolution de la maladie est trs variable dun cas lautre. On retrouve des formes
restant trs longtemps localises aux sacro-iliaques et au rachis lombaire sans stendre.
Dautres, plus rares, brlent les tapes et provoquent un enraidissement de tout le rachis
en une ou deux annes dvolution.
Avec lavance faite ces dernires annes dans la prise en charge de la maladie, on
peut dire que son pronostic est moins svre quil y a trente ou quarante ans. Le pronostic
fonctionnel des formes rachidiennes pures est meilleur. Celles-ci occasionnent rarement
une impotence grave lorsquon a bien institu le traitement orthopdique et on vite alors
une cyphose dorsale importante. Le pronostic fonctionnel des formes avec arthrite des
membres est par contre moins bon et on peut avoir un plus grand degr dinvalidit par
une atteinte des pieds ou des genoux gnant la marche, ou une ankylose coxo-fmorale
bilatrale qui, elle empche compltement la marche.
Des facteurs de mauvais pronostic ont t identifis. Ce sont :
le dbut juvnile,
la rsistance aux AINS,
la prsence dune coxite,
un syndrome inflammatoire biologique important.
Lexistence dun ou plusieurs dentre eux impose de mettre en jeu un traitement
intensif.
Une SPA qui met plusieurs annes devenir vidente est gnralement de bon
pronostic.

INDICES DE SEVERITE :
Des indices de svrit symptomatique et structurale ont t proposs par l'quipe de
Bath (A. Calin) pour suivre l'volution de la maladie. Il s'agit du :
BASFI: c'est le Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index qui permet
l'valuation de l'impotence fonctionnelle de la maladie. Il comprend dix questions visant
apprcier la capacit du sujet effectuer diverses activits quotidiennes. Chaque
rponse est fournie au moyen d'une chelle visuelle analogique de 100 mm. La moyenne
des 10 scores reprsente le score final.
BASDAI: ou Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index permet
l'valuation de l'inflammation par 6 questions, il apprcie notamment la douleur et la
raideur matinale, de mme que la fatigue. Son score varie de 1 100.

31

 BASMI: ou Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index permet dvaluer la

mobilit rachidienne (cervicale et lombaire) et la fonction de la hanche grce 5 items
dont les rponses sont chelonnes de 0 2.
BAS-G: ou Bath Ankylosing Spondylitis - Global score qui permet l'apprciation
globale de la SPA en se rfrent l'tat du patient dans la semaine prcdente et dans les
6 mois prcdents.
BASRI: ou encore Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index permet
d'apprcier la svrit structurale de la SPA en valuant l'ankylose rachidienne,
l'importance de l'atteinte sacro-iliaque et coxo-fmorale; il varie de 0 16.

32

TRAITEMENT
Le traitement de la SPA est purement symptomatique. Il vise limiter
l'inflammation articulaire et prvenir les attitudes vicieuses. Un diagnostic prcoce et
un traitement nergique et adapt devrait viter une volution dfavorable.
Deux types de traitement sont complmentaires: mdical et kinsithrapique. La
chirurgie ne s'adresse qu'aux squelles. Le traitement de la SPA ne peut tre efficace que
si le patient est bien inform de sa maladie, de ses modalits volutives et des possibilits
thrapeutiques.
1) LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Le but est de soulager la douleur et de matriser linflammation dans la mesure du
possible.
a. le traitement symptomatique :
les AINS : ils sont tellement efficaces quils figurent sur les critres diagnostiques
dAmor. En gnral, en moins de 48 heures leur efficacit est vidente. Cette efficacit
explique parfois le retard diagnostique chez des patients auto-mdiqus.
Tous les AINS peuvent tre efficaces et on nutilisera la phnylbutazone quen
dernier recours (voir tableau des AINS).

On commence donc par des AINS bonne tolrance comme les drivs
propioniques parmi lesquels on retrouve : libuprofne, le ketoprofne, le naproxne,
le flurbiprofne, le diclofnac etc.
Lindomtacine est trs efficace contre les douleurs sacro-iliaques et rachidiennes.
La dose minimale ncessaire varie de 25 150 mg par jour.
La phnylbutazone (butazolidine*) est trs efficace mais sa prescription est trs
rglemente cause de ses effets secondaires hmatologiques graves. On peut la
prescrire forte dose (500 1000 mg par jour) pendant quelques jours jusqu
disparition de la douleur puis diminuer lentement jusqu la dose minimale
ncessaire.
Quel que soit lAINS prescrit, il faut :
- adapter la dose aux horaires de la douleur : la dose maximale tant
donne le soir au coucher.
- changer de classe si inefficacit aprs 8 jours de traitement la
dose maximale recommande voire une dose suprieure.
- le prendre tous les jours dans les formes actives et la demande
dans les formes bnignes.

33

 la corticothrapie : la voie gnrale na en gnral pas de place dans le traitement de la

SPA. Cependant un bolus peut tre utile pour passer un cap inflammatoire important. Par
contre les infiltrations locales sont souvent dun grand intrt que ce soit pour les
arthrites chappant au traitement gnral ou pour les enthsopathies.
b. le traitement de fond :
Plusieurs mdicaments ont t tents pour stopper ou du moins ralentir
lvolution de la SPA. Les plus efficaces et donc les plus utiliss sont :
la sulfasalazine (salazopyrine*) : elle a montr une relle efficacit
essentiellement dans les formes associes une entrocolopathie inflammatoire et dans
les formes priphriques de la SPA. Elle aurait aussi un effet protecteur vis vis des
rcidives duvites.
Le mthotrexate : introduit rcemment dans le traitement de la SPA aprs son
succs dans le traitement de la polyarthrite rhumatode, il a montr une relle efficacit
essentiellement aussi dans les formes priphriques et les formes secondaires.
La thalidomide : son efficacit a t dmontre dans une tude ouverte rcente,
vraisemblablement en rapport avec un effet anti-TNF qui reste modeste. Elle reste peu
utilise cause de ses nombreux effets secondaires.
Le pamidronate (Aredia*) en perfusions mensuelles a montr une efficacit
symptomatique dans quelques tudes de mthodologie critiquable.
Les anti-TNF : ils constituent la grande et vraie innovation thrapeutique
puisquils ont montr un effet spectaculaire sur toutes les atteintes et toutes les formes de
SPA. Ils en existent deux types :
- les anticorps anti-TNF :
linfliximab (Remicade) est un anticorps monoclonal chimrique, constitu
dune partie Fab murine dirigs spcifiquement contre le TNF humain et dune
portion Fc dune immunoglobuline IgG1 humaine. Remicade est administre
par voie intraveineuse la dose de 3 mg/kg suivie par des perfusions
supplmentaires de 3 mg/kg aux semaines 2 et 6 aprs la premire perfusion, puis
ensuite toutes les 8 semaines.
Ladalumimab (Humira*) est un anticorps monoclonal totalement humain. Il est
en cours dvaluation dans lindication SPA.
- les rcepteurs du TNF : letanercept (Enbrel) est une protine de fusion du rcepteur
P75 du TNF. La dose recommande est de 25 mg dEnbrel reconstitue dans 1 ml de
solvant pour prparations injectables, administr deux fois par semaine en injection sous
cutane.

34

Le cot exorbitant de ces mdicaments ne permet pas, pour le moment, denvisager une
gnralisation de ce traitement tous les malades. Ils restent rservs aux formes svres
ne rpondant pas aux traitements classiques. Le groupe ASAS (ASsement in Ankylosing
Spondylitis) qui est un groupe dexperts dans la SPA prconise de nenvisager le
traitement par anti-TNF quaprs chec dau moins 2 AINS doses pleines pendant au
moins 2 mois avec persistance dun BASDAI > 40.
2) LA REEDUCATION FONCTIONNELLE
Elle constitue un volet majeur du traitement. Des sances de kinsithrapie
vertbrale et respiratoire sont toujours trs utiles associes une auto-rducation
reposant sur des exercices que le malade doit apprendre raliser chez lui de faon
quotidienne (Fig. 12). La gymnastique quotidienne est conseille pour dvelopper par
exemple les muscles extenseurs du dos et permet de maintenir la mobilit du rachis et des
articulation costo-vertbrales (gymnastique respiratoire).
Elle doit tre dmarre le plus tt possible, immdiatement aprs avoir obtenu
lindolence grce aux AINS et se poursuivre tout au long de la vie du patient.
Les sports sont permis en prfrant la natation, le stretching et en vitant les
sports violents.
Les corsets pltrs, notamment les corsets de Swaim permettant de lutter contre la
cyphose dorsale (Fig. 13), et les attelles de postures seront utiles pour diminuer les
attitudes vicieuses. Les orthses plantaires (semelles) sont indiqus en cas de talalgies.

35

Rpter chaque exercice au moins 5 fois, une deux fois par jour de
prfrence aprs un petit chauffement de quelques minutes (marche
rapide par exemple).

36

37

38

39

Figure 12 : exemples dexercices conseills pour les patients atteints de

spondylarthrite ankylosante. (The national ankylosing spondylitis
society. Guidebook for patients: a positive response to ankylosing
spondylitis. Answers and practical advice)(www.nass.co.uk).

Figure 13 : corset de Swaim

40

3) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les progrs raliss dans la chirurgie prothtique ont transform la vie des
malades atteints de SPA. Cest ainsi que les patients handicaps par une coxite svre ont
pu rcuprer une fonction convenable aprs une prothse totale de hanche. Les
interventions visant corriger les dformations vertbrales (ostotomie vertbrale de
redressement) sont plus hasardeuses et rserves certains centres spcialiss. Elles sont
rserves aux cas o la cyphose est si marque quelle rtrcit le champ de vision de
manire importante.

La SPA est une affection de gravit modre car peu de patients dveloppent une
incapacit fonctionnelle grave et le plus grand nombre conserve son insertion
professionnelle. Le pronostic reste cependant conditionn par un diagnostic prcoce et
une prise en charge adquate. Les conseils pour une bonne hygine de vie doivent tre
raisonnables et adapts au cas par cas. On conseillera une activit sportive bien choisie
ainsi quune bonne orientation professionnelle conforme aux exigences de la maladie.
Linformation sur la SPA au grand public limite pourrait laisser supposer que les
malades naient pas de soucis dintgration sociale, bien que la dpression ne soit pas
rare. Pour finir, il est primordial de laisser une place importante linformation du
patient pour quil adhre correctement au traitement.

41

ANNEXES

42

CRITERES DE CLASSIFICATION DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : CRITERES

MODIFIES DE NEW YORK

1. Critre radiologique
- sacroliite de grade III unilatrale ou de grade II bilatrale.
2. Critres cliniques
- lombalgies depuis au moins 3 mois, amliores par lactivit physique et non
soulages par le repos,
- limitation de la mobilit du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal,
- ampliation thoracique diminue par rapport aux valeurs de sujets de mme ge et
mme sexe.
Le diagnostic est retenu si un des critres radiologiques et au moins un des trois critres
cliniques sont remplis.

Bennet PH, Burch TA. New York symposium on population studies in the rheumatic
diseases: new diagnostic criteria. Bull Rheum Dis 1967; 28 : 453-8

43

CRITERES DE CLASSIFICATION DES SPONDYLARTHROPATHIES (AMOR)

1. Douleurs nocturnes ou raideur matinale de sige lombaire ou dorsal

2. Oligoarthrite asymtrique

3. Douleurs fessires sans prcision

Douleurs fessires bascule
4. Doigt ou orteil en saucisse

1
ou
2
2

5. Talalgies ou autre enthsopathie

6. Iritis
7. Urtrite non gonococcique ou cervicite (< 1 mois avant arthrite)
8. Diarrhe moins d'un moins avant une arthrite

2
1
1

9. Prsence ou antcdents : psoriasis et/ou balanite et/ou entrocolopathie

10. Sacro-iliite radiologique unilatrale (stade 3) ou bilatrale (stade 2)

11. Prsence de l'antigne HLA B27 et/ou antcdent familial : SPA, Reiter,
psoriasis, uvite, entrocolopathie

12. Efficacit rapide (48 h) des AINS ou rechute rapide (48 h) aprs arrt

Amor B, Dougados M, Mujiyawa M. Critres diagnostiques des spondylarthropathies.

Rev Rhum 1990 ;57 : 85-89

44

CRITERES DU GROUPE EUROPEEN DETUDE DES SPONDYLARTHROPATHIES (ESSG)

Critres majeurs :

rachialgies inflammatoires
synovite asymtrique ou prdominant aux membres infrieurs

Critres mineurs :

histoire familiale de spondylarthropathie ou d'uvite ou d'entrocolopathie

psoriasis
entrocolopathie inflammatoire
enthsopathie
sacro-iliite radiologique

Spondylarthropathie si : 1 critre majeur + au moins un critre mineur.

sensibilit : 87 %, spcificit : 96 %
Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The
European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34 : 121827

45

BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis Global score)

1. Comment valuez-vous leffet de votre maladie sur votre tat gnral durant la
semaine prcdente?
Aucun

trs important

2. Comment valuez-vous leffet de votre maladie sur votre tat gnral durant les 6
mois prcdents ?
Aucun

trs important

46

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index)

Marquer dun trait sur une EVA de 10 cm la rponse chacune des questions en vous
rfrant aux dernires 48 heures.
Sans aucune difficult

Impossible

1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans laide de quelquun ou de tout

autre moyen extrieur (ex. : petit appareil vous aidant mettre les chaussettes) ?
2. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo pos sur le sol sans laide
dun moyen extrieur ?
3. Pouvez-vous atteindre une tagre leve sans laide de quelquun ou dun moyen
extrieur ?
4. Pouvez-vous vous lever dune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute
autre aide ?
5. Pouvez-vous vous relever de la position couch sur le dos , sans aide ?
6. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans ressentir de gne ?
7. Pouvez-vous monter 12 15 marches, en ne posant quun pied sur chaque marche,
sans vous tenir la rampe ou utiliser tout autre soutien ?
8. Pouvez-vous regarder par-dessus votre paule sans vous retourner ?
9. Pouvez-vous effectuer des activits ncessitant un effort physique (ex : mouvements
de kinsithrapie, jardinage ou sports) ?
10. pouvez-vous avoir des activits toute la journe, que ce soit au domicile ou au
travail ?
Mode de calcul
La valeur du BASFI est la moyenne des valeurs obtenue aux 10 questions. Le score va
donc de 0 100.

47

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Marquer dun trait sur une EVA de 10 cm la rponse chacune des questions en vous
rfrant aux dernires 48 heures.
Sans aucune difficult

Impossible

1. O situeriez-vous votre degr global de fatigue ?

2. O situeriez-vous votre degr global de douleur au niveau du cou, du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante ?
3. O situeriez-vous votre degr global de douleur/ gonflement articulaire en dehors du
cou, du dos et des hanches ?
4. O situeriez-vous votre degr global de gne pour les zones sensibles au toucher ou la
pression ?
5. O situeriez-vous votre degr global de raideur matinale depuis votre rveil ?
6. Quelle est la dure de votre raideur matinale partir de votre rveil ?
0

2 h ou plus

Mode de calcul
* En premier lieu, calculer la moyenne aux rponses 5 et 6.
* Puis, calculer la moyenne des 5 valeurs (la valeur moyenne des rponses 5 et 6 et la
valeur des rponses aux 4 premires questions).
* Le score va donc de 0 100.

48

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)

Indice composite
Score 1

Score 2

Score 3

Critre
Rotation cervicale ()

> 70

20 70

< 20

Distance tragus-mur (cm)

< 15

15 30

> 30

Flexion latrale du rachis (cm)

> 10

5 10

<5

Flexion lombaire (cm)

>4

24

<2

> 120

70 100

< 70

Distance intermallolaire (cm)

Score du BASMI : Il correspond la somme du score obtenu pour chacune des 5

mesures. Il est donc compris entre 0 et 10.

49

BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index)

Radiographie considrer
bassin de face
rachis lombaire de face
rachis lombaire de profil
rachis cervical de profil
Mthode de calcul
Latteinte rachidienne est value en utilisant la mthode suivante :
0 = normal
1 = anomalie douteuse
2 = squaring vident vertbral avec rosions ou sclrose
3 = variations plus marques avec formation syndesmophytaire
4 = ankylose
Les hanches sont values sur une radiographie de bassin de face o :
0 = normal
1 = suspicion danomalie
2 = diminution de linterligne articulaire avec quelques rosions minimes
4 = arthropathie trs volue
le score global value latteinte des sacro-iliaques, du rachis lombaire et cervical et
les hanches et varie entre 2 et 16 :
- entre 2 et 4 : classification de New York des sacro-iliaques.
- entre 0 et 4 : pour le rachis cervical
- entre 0 et 4 : pour le rachis lombaire
- entre 0 et 4 : pour les hanches.

50

Tableau I : Principales formes dAINS destines ladulte, commercialises au Maroc.

Famille chimique

Dnomination commune
internationale

Spcialits*

Acide actylsalicylique

Aspirine Upsa

Actylsalicylate de lysine

Aspgic

Phnylbutazone

Butazolidine

Indomtacine

Indocid

Sulindac

Arthrocine

Salicyls

Pyrazols

Indols

Prsentation en mg

Posologie quotidienne en mg

Cp eff 500-1000

D'attaque
6000

D'entretien
2000-3000

Sachet 500-1000

6000

2000-3000

Cp 100
Suppo 250
IM 600

600

100 - 300

Gel 25
Suppo 50-100
Cp 200

150

75

400

200

150

75-100

150

75-100

48 heures>
600
300

300-400
100-200

Arylactates

Aryl carboxyliques
Diclofnac potassique
Diclofnac sodique

Arylpropioniques

Acide tiaprofnique
Ktoprofne

Fnamates

Cataflam
Voltarne

Surgam
Profnid

Alminoprofne
Fnoprofne
Ibuprofne

Bi-profnid
Minalfne
Nalgsic
Algantil

Naproxne

Naprosyne

Flurbiprofne

Cbutid

Acide mfnamique
Acide niflumique

Ponstyl
Nifluril

Piroxicam

Feldne

Tnoxicam

Tilcotil

Cp 25-50
Cp LP 100
Suppo 25-100
IM 75
Cp 100-200
Gel 50
Cp 100
Cp LP 200
Suppo 100
IM 100
Cp 150
Cp 300
Cp 300
Cp 200
Suppo 250
Cp 500-1000
Suppo 500
Gel 50-100
Suppo 100
Gel LP 200

150
300 600
900
1200

1000

500

Cp 500
Gel 250

1500
1500

750
750

40

10 20

48 heures
20

10

15

7,5

400

100-200

Mloxicam

Mobic

Clcoxib

Celebrex

Cp 100-200

200

300
900
1500
2400

Gel 10-20
Cp disp 20
Suppo 20
IM 20
Cp 20
Suppo 20
IM 20
Cp 7,5-15

Oxicams

Coxibs

Cp 25-50

NB: Seuls les noms commerciaux des spcialits princeps sont mentionns. Les formes
locales (dermiques et oculaires) ne sont pas cites.

52

Tableau II : Interactions mdicamenteuses des AINS

AntiMdicaments
inflammatoires
associs
non strodiens

Tous

Tous

Tous

Risque (s)
encourus

Augmentation
Autres AINS y
du risque
compris
ulcrogne et
l'aspirine
hmorragique
faible doses
digestif
Augmentation
Antiagrgants
du risque
plaquettaires
hmorragique
Augmentation
du risque
Anticoagulants hmorragique
oraux
de
l'anticoagulant
oral

Tous

Hparine par
voie
parentrale

Tous

Augmentation
de la toxicit
Mthotrexate hmatologique
du
mthotrexate

Augmentation
du risque
hmorragique

Mcanisme d'action

Niveau de
contrainte

Synergie additive

Association
dconseille

A prendre en
compte

*Inhibition de la fonction plaquettaire

*Agression de la muqueuse gastroduodnale
*Dplacement de l'anticoagulant oral de sa liaison aux protines
plasmatiques par les pyrazols

Contreindication
pour les
pyrazols
Association
dconseille
pour les
autres AINS

*Inhibition de la fonction plaquettaire

*Agression de la muqueuse gastroduodnale

Association
dconseille

Dplacement du mthotrexate de sa liaison protique plasmatique

Contreindication
avec le
mthotrexate
fortes
doses

Augmentation
Antidiabtiques
de leffet
Pyrazols
Dplacement de lantidiabtique oral de sa liaison protique plasmatique
oraux
hypoglycmiant
des sulfamides
Risque de
Phnylbutazone Phnytone
surcharge en
Dplacement de la phnytone de sa liaison protique plasmatique
phnytone
Insuffisance
rnale aigue
potentialise
Tous
diurtiques
dshydratation
par
lassociation
un IEC
Risque de
Tous
Lithium
surdosage en
Diminution de llimination rnale du lithium
lithium

53

Association
dconseille
Association
dconseille

Association
dconseille

Contrler le
lithmie

Tableau III : rfrences mdicales opposables concernant la prescription des AINS.

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.

9.

Il ny a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors de rmissions compltes des
rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des priodes douloureuses des rhumatismes
dgnratifs.
Il ny a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-del dune priode de une deux
semaines dans les lombalgies aigus et/ou lombo-sciatalgies aigus et dans les rhumatismes abarticulaires en pousse, sans une rvaluation clinique.
Il ny a pas lieu dassocier un anti-ulcreux (misoprostol ou omprazole daprs lAMM) un
AINS doses anti-inflammatoires sauf chez les sujets risque digestif pour lesquels cette
association constitue lune des prcautions possibles.
Il ny a pas lieu de prescrire un AINS des doses suprieures celles prconises.
Il n y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des trois premiers jours de
traitement, la voie orale prenant le relais. La voie parentrale ne diminue pas le risque digestif,
comporte des risques spcifiques et nest pas plus efficace dpass ce dlai.
Il ny a pas lieu dassocier deux AINS par voie gnrale, y compris laspirine (sauf aux doses
faibles vise anti-agrgantes plaquettaires). Ceci sapplique aussi bien aux autres AINS quils
soient employs en tant quantalgiques, antipyrtiques ou anti-inflammatoires.
Il ny a pas lieu, en raison du risque hmorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous
anti-vitamine K, sous hparine ou ticlopidine.
Il ny a pas lieu, particulirement chez le sujet g, en raison du risque dinsuffisance rnale aigu,
de prescrire un AINS un patient recevant un traitement par inhibiteur de lenzyme de
conversion, diurtiques ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II, sans prendre les
prcautions ncessaires.
Il ny a pas lieu dassocier un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies
inflammatoires systmiques volutives (lupus rythmateux dissmin, cas rsistants de
polyarthrite rhumatode, angites ncrosantes,).

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Publications de lauteur sur la spondylarthrite ankylosante

1.El Maghraoui A, Bensabbah R, Bahiri R, Bezza A, Gudira N, Hajjaj-Hassouni N.
Cervical spine involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2003; 22 :94-8
2.El Maghraoui A, Borderie D, Edouard R, Roux C, Dougados M. Osteoporosis, body
composition and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999 ; 26 : 22059
3.El Maghraoui A, Chaouir S, Bezza A, Tabache F, Abouzahir A, Ghafir D, Ohayon V,
Archane MI. Evaluation de la densit minrale osseuse par tomodensitomtrie
quantitative au cours de la spondylarthrite ankylosante. Rev Mar Rhum 2003 ; 15 :12933
4.Maillefert JF, Aho S, El Maghraoui A, Dougados M, Roux C. changes in bone density
in patients with ankylosing spondylitis : a two year follow-up study. Osteoporosis Int
2001; 12 : 605-9
5.El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Bone Joint Spine (in press).
6.El Maghraoui A, Dougados M, Freneaux E, Chaussade S, Amor B, Breban M.
Concordance
between
abdominal
scintigraphy
using
technetium-99m
hexamethylpropylene amine oxime-labelled leucocytes and ileocolonoscopy in patients
with spondyloarthropathies and without clinical evidence of inflammatory bowel disease.
Rheumatology 1999; 38: 543-6
7.El Maghraoui A, Chaouir S, Bezza A, Tabache F, Abouzahir A, Ghafir D, Ohayon V,
Archane MI. Thoracic high-resolution CT in patients with ankylosing spondylitis and
without respiratory symptoms. Ann Rheum Dis 2003 ; 62 :185-6
8.El Maghraoui A, Chaouir S, Abid A. Bezza A, Tabache F, Abouzahir A, Ghafir D,
Ohayon V, Archane MI. Lung findings on thoracic high-resolution computed
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clinical findings, and pulmonary function testing. Clin Rheum 2004 (in press)
9.Abouzahir A, El Maghraoui A, Tabache F, Bezza A, Chaari J, Ghafir D, Ohayon V,
Archane MI. Sarcodose et spondylarthrite ankylosante. A propos dun cas et revue de la
littrature. Ann Md Int 2002; 153:407-10.
10. Bezza A, El Maghraoui A, Ghadouane M, Tabache F, Abouzahir A, Abbar M, Ghafir
D, Ohayon V, Archane MI .Idiopathic retroperitoneal fibrosis and ankylosing spondylitis.
A new case report. Joint Bone Spine 2002; 69 : 502-5
11. Abouzahir A, El Maghraoui A, Tabache F, Bezza A, Ghafir D, Ohayon V, Archane
MI. SAPHO syndrome. Mdecine et armes 2001; 29: 331-4
12. El Maghraoui A, Bezza A, Tabache F, Abouzahir A, Ghafir D, Ohayon V, Archane
MI. A controlled study of sacroiliitis in Behets disease. Clin Rheumatol 2000; 20 : 18991

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