Escuela de Enfermeria y Obstetricia

UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA

LICENCIATURA EN ENFERMERA

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA P/DOMINIOS APLICADO A

PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA / NAC/ CHOQUE SPTICO / VIH

ALUMNA: CANSECO MARQUEZ GUADALUPE

CRUZ MENDOZA MIRIAM SELENE.

SUPERVISOR: ROBERTO SNCHEZ HERNNDEZ

ENERO DEL 2015

INDICE.

Contenido
I.

INTRODUCCIN........................................................................................................................................................ 3

II.

JUSTIFICACIN.......................................................................................................................................................... 5

III.

OBJETIVOS............................................................................................................................................................. 7

3.1.

OBJETIVO GENERAL............................................................................................................................................ 7

3.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................................................................... 7

IV.

MARCO TEORICO................................................................................................................................................... 8

4.1.

NEUMONIA......................................................................................................................................................... 8

4.2.

VIH/SIDA........................................................................................................................................................... 13

4.3.

SHOCK SEPTICO............................................................................................................................................... 20

4.4.

DIFICULTAD RESPIRATORIA............................................................................................................................... 22

V.

VALORACIN........................................................................................................................................................... 24

VI.

ORGANIZACIN Y JERARQUIZACION DE DATOS................................................................................................... 25

VII.

DIAGNOSTICOS.................................................................................................................................................... 27

VIII.

EJECUCION.......................................................................................................................................................... 37

IX.

EVALUACIN........................................................................................................................................................ 38

X.

ANEXOS.................................................................................................................................................................. 39

I.

INTRODUCCIN.

El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados de enfermera
individualizado que permite: identificar y conocer las prioridades del enfermo, proporcionar los cuidados y mantener una
evaluacin continua y con ello mejorar o cambiar los cuidados que se proporcionan, tomando en cuenta el rea fsica
psicolgica y social para ayudar al individuo a conseguir su independencia mxima en la satisfaccin de las necesidades
lo ms rpidamente posible, y que para poder brindar una atencin de alta calidad se deben de conocer todos los
conceptos fisiopatolgicos de la enfermedad actual.
LA NAC es la infeccin que con mayor frecuencia condiciona el ingreso de un paciente en el hospital. Sigue siendo una
causa frecuente de fallecimiento en la poblacin general, la sexta causa de muerte y la primera dentro de las etiologas
infecciosas.
Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica debida al edema pulmonar
causado por el aumento en la permeabilidad de la barrera alveolo capilar.
La infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por el deterioro progresivo del
sistema inmune y clnicamente por una infeccin asintomtica o poco sintomtica durante un perodo variable de hasta
alrededor de 8 aos (actualmente se considera de 10 aos), debido al equilibrio entre la replicacin viral y la respuesta
inmunolgica del paciente. Posteriormente se rompe este equilibrio aumentando la carga viral y deteriorndose la funcin
inmune, lo que permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la
etapa de SIDA.
Debido a estos tipos de problemas se lleva acabo la realizacin del proceso atencin de enfermera, el cual incluye
conocimientos tericos, humansticos y asistenciales basndose en las bibliografas de la NANDA, NOC y NIC; el cual
consta de las siguientes 5 etapas que a continuacin se describen:

Valoracin es esta primera etapa se recolectaron los datos del paciente para iniciar con la historia clnica, por
medio de la cual se obtuvo informacin importante acerca de su padecimiento.
3

Diagnostico en el cual se localizaron los factores influyentes que pudieran afectar su salud por medio del relato
sintomatolgico, adems de la exploracin fsica realizada al momento de su ingreso a la unidad mdica.
Planeacin se elaboraron los diagnsticos obtenidos, junto a las intervenciones a realizar para el ptimo bienestar
del paciente y evitar secuelas.
Ejecucin en esta etapa como personal de enfermera
se pusieron
en prctica las intervenciones
correspondientes que es la fase del mtodo de intervencin orientada hacia la accin directa, en la cual como
profesionales de enfermera somos los responsables de la respuesta en prctica del plan de cuidados que se
elabor previamente.
Evaluacin es la actividad intelectual que completa las fases anteriores del mtodo de intervenciones, pues indica
el grado en el que el diagnstico y la intervencin de enfermera correspondientes han sido exitosos.

II.

JUSTIFICACIN.

La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la poblacin mundial. En Mxico se
encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonas en el 2003. Aunque los datos epidemiolgicos
no son confiables, se calcula que en nuestro pas se presentan de 2-4 casos por 1,000 habitantes, esto es entre 200 mil y
400 mil casos anuales. En la neumona adquirida en la comunidad el 80% de los pacientes no requieren hospitalizacin y
su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del
12%, la cual aumenta cuando la hospitalizacin es en una unidad de cuidados intensivos. Estos datos estadsticos se van
modificando diariamente debido a que en nuestro pas nos encontramos en el 3er rebote desde que se reportaron los
primeros casos.
Segn estimaciones conjuntas realizadas por Onusida-Censida, a finales del 2013 existan 180 mil personas viviendo con
VIH y sida (rango: 140,000-230,000). La prevalencia de VIH en la poblacin de 15 y ms aos fue del 0.2 por ciento, lo
que significa que dos de cada mil personas de esas edades estaba viviendo con el VIH. Se considera una prevalencia
baja y su tendencia se ha estabilizado en los ltimos diez aos. Hasta el 30 de septiembre del 2014, existe un registro
acumulado de 223 mil 995 personas que se han infectado por el VIH o desarrollado el sida. Sin embargo, slo 116 mil 936
personas se encontraban vivas, 94 mil 812 ya fallecieron y 12 mil 247 se desconoce su status actual. El 80.2 por ciento
de los casos corresponden a hombres y el 19.8 por ciento a mujeres. Por edades, el 2.1 por ciento ocurrieron en menores
de 15 aos de edad; el 33.5 por ciento en jvenes de 15-29 aos; el 63.8 por ciento en adultos de 30 aos y ms; y en el
0.6 por ciento se desconoce la edad.
En un hospital general uno de cada 100 ingresos desarrollan bacteremia y en la mitad de ellos se presentan hipotensin o
shock. La mortalidad del shock sptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. En un hospital general se analizaron
todos los pacientes que engloban este sndrome; 55% de los pacientes debut con sndrome de respuesta inflamatoria,
45% con sepsis, 5% con sepsis severa y 3 a 5% con shock sptico.

Segnel INEGI 24,503 defunciones por mortalidad evitable con dificultad respiratoria ocurridas entre 2006- 2011. Mxico
radica en primer lugar con 3885 casos, donde 2331son hombres y 1547 son mujeres (7 expresados como no definidos),
Veracruz en segundo lugar con tan solo 1971 casos, estos referidos por 1148 hombres y 817 mujeres (6 pertenecen a no
definidos) y por ltimo Puebla, cabe mencionar que dentro de la repblica mexicana no se determin ningn caso menor
a 100 defunciones.

III.

OBJETIVOS.

III.1. OBJETIVO GENERAL.

Brindar cuidados de enfermera con calidad al paciente, basados en conocimientos cientficos y en cada una de las
etapas de la fisiopatologa, aplicando las cinco etapas del proceso enfermero para mejorar su calidad de vida.

III.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.

Identificar los datos de importancia acerca del padecimiento del paciente.

Valorar el estado general del paciente.
Monitorizar continuamente los signos vitales y el estado general del paciente.
Elaborar plan de cuidados.
Realizar las intervenciones de enfermera, de forma eficaz y segura tanto para el paciente como para el
profesional de la salud.
Lograr que el paciente disminuya la sintomatologa o que sus sntomas no empeoren.
Disminuir las complicaciones por la enfermedad.
Participar con la rehabilitacin adecuada del paciente.
Evaluar el seguimiento del paciente.

IV.

MARCO TEORICO.

IV.1. NEUMONIA.
Definicin.
La neumona se define como un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar secundario a la colonizacin de
microorganismos patgenos que generan algunos sntomas de infeccin aguda y que se acompaa de un infiltrado
agudo en la radiografa de trax.
Existen tres tipos diferenciados de neumonas:
a) neumona tpica, tambin llamada clsica focal, cuyo prototipo es la neumona neumoccica.
b) bronconeumona neumona multifocal, cuyo ejemplo tpico es la neumona
estafiloccica.
c) neumona intersticial atpica, cuyo prototipo es la neumona vrica.
Otras Clasificaciones.
De acuerdo a su origen:
a) Adquirida en la comunidad (NAC). Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos en los 14
das previos al inicio de los sntomas. Esta a su vez se subdivide en neumonas que requieren hospitalizacin para su
tratamiento y las que no lo ameritan.
b) Nosocomial o intrahospitalaria. Se presenta 48 horas o ms posteriores a la hospitalizacin o en los 14 das
posteriores a su egreso. Esta se subdivide en aquellas relacionadas al uso o no de ventilacin mecnica.
De acuerdo a su Etiologa La CIE-10 las clasifica segn su etiologa en:Neumona viral, bacteriana, por microorganismos
atpicos, hongos y parsitos.

Etiologa.
En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido por Haemophilusinfluenzae,
Staphylococcusaureus y Mycoplasmapneumoniae. Otros microorganismos encontrados como causantes de la NAC son
la Chlamydiapneumoniae, Moraxellacatarrhalis, especies de Legionella, bacterias aerobias gramnegativas, virus de la
influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.
En la neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la neumona.
En la neumona nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros cinco das de ingreso
los microorganismos ms frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniaey, aureusmeticilino-sensible. En la neumona de
inicio tardo, despus de cinco das de ingreso, los patgenos ms frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo
Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp, Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente
el S. aureus son poco frecuentes. Los microorganismos atpicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) estn aumentando
su frecuencia, particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas.
Factores de Riesgo.
Los factores de riesgo asociados a la NAC son: edades extremas de la vida, alcoholismo, tabaquismo, uso de drogas
intravenosas, residencia en asilos, exposicin de nios en guarderas, mala higiene dental, gingivitis, procedimientos
dentales recientes, enfermedades estructurales pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC;
bronquiectasias, fibrosis pulmonar), epilepsia, exposicin a aves, animales de corral, murcilagos o conejos.
Los factores que intervienen en la patogenia de la neumona nosocomial son: edad mayor 70 aos, tabaquismo,
alcoholismo, EPOC, asma, demencia senil, desnutricin, enfermedades causantes de inmunodepresin (cncer, infeccin
por VIH, nefropata terminal), uso de esteroides (>10mg/da de prednisona), tratamiento antibitico de amplio espectro por
ms de 7 das en el mes previo a la neumona, sedacin profunda, uso de relajantes musculares que alteren los
mecanismos de defensa fsicos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, Diabetes mellitus,
broncoaspiracin, hospitalizacin prolongada, posicin supina, uso de ventilacin mecnica (intubacin y reintubacin
principalmente por va orotraqueal, cambios en el circuito del ventilador ms de una vez por semana), procedimientos
hospitalarios como ciruga toraco-abdominal (prolongada o complicada) o traqueostoma.

Diagnstico.
Diagnstico Temprano. Nos permitir iniciar el tratamiento mdico y las medidas generales indicadas disminuyendo as la
posibilidad de complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Diagnstico clnico. Al interrogatorio se debe hacer especial nfasis en la identificacin de los factores de riesgo arriba
mencionados. Los sntomas pueden tener un comienzo repentino o insidioso. Algunos pacientes refieren como
antecedente de importancia una infeccin de vas respiratorias altas sin tratamiento antibitico o con un tratamiento
antibitico deficiente con una evolucin trpida consecuentemente.
Los sntomas tpicos de la neumona son fiebre, tos no productiva o generadora de esputo (purulento o herrumbroso),
dolor pleurtico, escalofro y disnea.
En la exploracin fsica podemos encontrar hipertermia, alteraciones en el estado de despierto (encefalopata secundaria
a la hipoxia en las neumonas graves); taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratacin. En el trax encontramos
un sndrome de condensacin pulmonar, caracterizado por aumento de las vibraciones vocales, matidez a la percusin,
broncofona (la voz llega al odo ms intensa y resonante que en circunstancia normales; sin embargo, las palabras no se
escuchan claramente), pectoriloquia (transmisin de la voz articulada a travs de la pared torcica que es audible con un
estetoscopio, se reconocen con claridad las palabras), estertores crepitantes hmedos, sibilancias y roce pleural.
En los pacientes con neumonas complicadas se pueden encontrar datos clnicos de derrame paraneumnico, de choque
sptico o incluso sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El signo clnico de mayor utilidad para evaluar la gravedad
de la neumona es la frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm).
Exmenes.
Radiografa de trax. o Gram y cultivo de esputo. o Hemocultivos (#2). o Cuadro hemtico, VSG. o PCR. o Electrolitos
(Na, K). o Gases arteriales.
Complementarios y opcionales.
Si existe sospecha de grmenes como Mycoplasma o Chlamydia solicitar serologa o crioprecipitinas.

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o Serologa para virus en pacientes que requieran hospitalizacin. o Ante la sospecha clnica de infeccin por Legionella
considerar la solicitud de antgeno en orina. oBroncoscopia con lavado bronco alveolar si hay sospecha de
Mycobacterium tuberculosis, presencia de atelectasia, sospecha o confirmacin de inmunosupresin (en especial
Sndromes de inmunodeficiencia adquirida, postrasplantados o neutropenia severa) y sospecha de broncoaspiracin sin
respuesta al manejo antibitico inicial. oBroncoscopia con lavado bronco alveolar si completa 72 horas de manejo
antibitico sin respuesta y requiere intubacin orotraqueal.
Tratamiento.
Medidas generales: Suplemento de oxgeno o apoyo con ventilador mecnico si el paciente lo requiere. Reposicin de
lquidos y electrlitos. Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusin, uso de
nebulizadores. Control trmico con medios fsicos o antipirticos. Control estricto de las cifras de glucemia y de tensin
arterial.
Antibiticos:
Neumona Adquirida en la Comunidad.
En base a los antecedentes demogrficos y epidemiolgicos del pas, as como en la presencia o no de enfermedades
concomitantes en el paciente y despus de la estratificacin de la gravedad de la neumona se establecer el
tratamiento, emprico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciar el tratamiento antibitico especfico,
aunque slo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al microorganismo causal.
NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se tratarn
ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con una fluoroquinolona
respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un -lactmico a dosis altas (cefpodoxima, cefuroxima,
amoxicilina-cido clavulnico) + un macrlido avanzado (claritromicina, azitromicina). En los pacientes que no hayan
recibido un tratamiento antibitico previo se puede iniciar con un macrlido o doxiciclina.
NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn ambulatoriamente. En pacientes
que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico a dosis

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altas + un macrlido avanzado. En los pacientes que no hayan recibido un antibitico previo se puede iniciar con un
macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
Si existe la sospecha de broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Los pacientes con
tratamiento ambulatorio deben ser valorados en las siguientes 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento, si la
evolucin es favorable se continuar el tratamiento antibitico establecido hasta completar 10 a 14 das. Si el paciente
muestra deterioro clnico se deber hospitalizar e iniciar tratamiento antibitico parenteral (intravenoso). En los pacientes
que requieran hospitalizacin se debe de valorar la gravedad de la neumona y determinar si debe hospitalizarse en una
sala general o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una vez que se haya estabilizado o que tenga ms de 48 horas
sin fiebre se considerar su egreso hospitalario continuando la antibioticoterapia equivalente por va oral hasta completar
los 14 das.
NAC que requieren hospitalizacin en una sala general. Si recibi o no tratamiento previo con antibiticos se iniciar con
una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico + macrlido avanzado.
NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, sin riesgo de infeccin por P.aeruginosa. Se recomienda iniciar con macrlido
avanzado + -lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso de alergia a -lactmicos se
inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina.
NACque requiere hospitalizacin en la UCI, con riesgo de infeccin por P. aeruginosa. Se inicia el tratamiento con un
agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina, piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra
sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucsido + fluoroquinolona respiratoria o macrlido. Si existe alergia
a los -lactmicos iniciar con aztreonam + fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucsido.
La ATS propone los siguientes criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y para egresar a los
pacientes.

Criterios para cambiar antibitico de la va intravenosa a la oral: mejora clnica de la tos y la disnea, temperatura
corporal <37.8C durante al menos 8 horas, disminucin de la cuenta de leucocitos y adecuada funcionalidad del
tracto gastrointestinal.

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Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las ltimas 24 horas (temperatura
< 37.8 C,
FR <24x, FC <100x, TA sistlica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibitico por va oral;
estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de enfermedades que
requieran hospitalizacin.

IV.2. VIH/SIDA
ES una enfermedad provocada por un virus, el VIH, que destruye las defensas del cuerpo humano, dejndolo
desprotegido ante cualquier infeccin. Es la ltima fase de una enfermedad contagiosa, hasta ahora incurable y mortal,
que se puede prevenir.
El VIH significa: Virus de Inmunodeficiencia Humana. Se reproduce solamente al invadir las clulas del cuerpo humano.
Este virus es el que causa el SIDA, que quiere decir: Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida. Por esto, se conoce al
VIH como el virus del SIDA.
As, el VIH-SIDA destruye las defensas del cuerpo al permitir que otros microbios puedan producir infecciones.
El VIH afecta nicamente al ser humano. Todas las personas, sin excepcin, que se expongan a cualquiera de los tres
tipos o vas de contagio pueden adquirir el VIH, sin importar la raza, edad, sexo o condicin socioeconmica.
El VIH-SIDA se ha extendido rpidamente por todos los pases del mundo, porque antes las personas no saban cmo
evitar su contagio.
VIH - SIDA y sistema inmunolgico
El sistema inmune, inmunolgico o de defensa del cuerpo humano, se encarga de proteger al organismo de cualquier
ataque interno o externo. Hace que los microbios que entran al cuerpo por diferentes vas sean atrapados y destruidos
por clulas que estn en distintos lugares del mismo cuerpo.
Los defensores son dos: los glbulos blancos y los macrfagos. Adems, el sistema inmunolgico fabrica anticuerpos
para combatir a los microbios. Los anticuerpos son sustancias de defensa producidas en la sangre para evitar que el
cuerpo padezca enfermedades.

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Por todo lo anterior, el sistema inmunolgico del cuerpo es vital para la salud del ser humano. Todo el tiempo, el cuerpo
humano tiene que evitar la entrada de lo que le es extrao y puede daarlo; por ejemplo, las sustancias que son txicas y
los microbios (bacterias, virus, hongos y parsitos).
Cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, logra entrar al cuerpo a travs de la sangre o de los fluidos
genitales, se mete a los glbulos blancos y all se multiplica y los destruye. De esta manera, el sistema inmunolgico va
siendo atacado hasta dejar al cuerpo humano sin defensas.
Una vez que el organismo ya no cuenta con defensas, puede entrar cualquier microbio y provocar distintas infecciones,
ante las ya no hay posibilidad de defensa, entonces se dice que la persona tiene el Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida, SIDA. En ese momento, el organismo puede ser atacado por cualquier enfermedad, desde gripe, diarrea,
enfermedades respiratorias, infecciones de la piel, hasta otras ms severas, sin posibilidad de curacin; esto es, la
enfermedad se agudiza y la persona entra en fase terminal, es decir, puede morir.
Transmisin del VIH/SIDA
La entrada del Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, al cuerpo de una persona puede ocurrir por tres vas: la sexual
no protegida, la sangunea y la perinatal.
Sexual no protegida:
Cuando algn integrante de la pareja tiene el Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, y contagia al otro a travs de
relaciones sexuales o coitos en los que no se usa el condn. Todas las personas infectadas, aunque no lo noten ni sepan
que tienen el virus, contagian a su pareja.
La infeccin en s la ocasionan las secreciones genitales del hombre y de la mujer. Las del hombre son el lquido
preeyaculatorio y el semen, y las de la mujer son las secreciones vaginales y el sangrado menstrual.
Sangunea:
Por contacto con sangre infectada por el VIH. Esto puede ser mediante jeringas y agujas usadas, cuchillos, navajas u
objetos punzocortantes, todos ellos contagiados por el VIH; transfusiones de sangre infectada; o bien con el transplante
de algn rgano contaminado por el mismo virus.
Actualmente, se han establecido requisitos muy rigurosos para la donacin de sangre y de rganos. En Mxico, a partir
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de 1986, se estableci como obligatoria la prueba de deteccin del VIH en toda la sangre que se usa para transfusiones.
Adems, se han tomado medidas para que en las instituciones mdicas se utilicen slo una vez las agujas y jeringas
desechables, y que el material que se usa en cirugas, exmenes de laboratorio, o en el dentista, sean cuidadosamente
desinfectados.El control de la limpieza y esterilizacin de objetos punzocortantes, como navajas o rastrillos, material de
cuidado de las uas, perforacin de orejas o tatuajes, est en manos de las personas que los utilizan, por lo que hay que
asegurarse de su esterilizacin.
Perinatal:
Una mujer embarazada que est infectada por el VIH tiene altas probabilidades de transmitir el virus a su hijo/a. Este
contagio puede suceder durante el embarazo a travs de la placenta, en el momento del parto, o durante la lactancia
mediante la leche materna. Por ello, se aconseja a las mujeres portadoras del VIH no amamantar al beb, con el objeto
de disminuir el riesgo de transmisin. Si en una mujer existe la duda de ser portadora del VIH, la atencin mdica desde
el principio del embarazo es de suma importancia.
Creencias falsas de transmisin del VIH - SIDA
El Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA, no se transmiten por el
trato diario entre las personas: dar la mano, platicar, abrazar o besar a la persona contagiada o enferma, ni a travs de
sus lgrimas, saliva, orina, sudor, excremento o mucosidades de la nariz y garganta, ni por tocar su piel sin heridas.
Tampoco el contagio ocurre si se comparten las cosas que usa la persona infectada por el VIH o enferma de SIDA, esto
es, objetos como trastes o cubiertos con los que come, los utensilios de trabajo, la ropa de vestir y de cama, ni por
baarse en la misma regadera o tina, nadar en la misma alberca o utilizar el mismo excusado, mingitorio o letrina que la
persona contagiada o enferma.
No obstante lo anterior, los especialistas recomiendan no compartir artculos de aseo personal como el cepillo de dientes
y el rastrillo para rasurar.
Actuacin del VIH
En un primer momento, cuando una persona es contagiada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, no siente
cambios ni molestias en su organismo. Esto se debe a que el virus infecta las clulas del sistema inmunolgico poco a

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poco, hasta que finalmente las destruye. Al acabar con las clulas de defensa, el VIH provoca una deficiencia en el
sistema inmunolgico del cuerpo humano que, a partir de este momento, queda expuesto al ataque de cualquier
infeccin, por leve que sea.

Cuando se habla de seroconversin, se hace referencia al momento en que el cuerpo humano empieza a producir
anticuerpos contra el VIH. Aproximadamente, el 97 por ciento de las personas que tienen VIH desarrollan anticuerpos
dentro de los tres meses posteriores al contagio.
El VIH se puede detectar por medio de un anlisis de sangre; si se localiza el virus se dice que la persona es seropositiva
o portadora del VIH. Si alguien es seropositivo/a no quiere decir que en su organismo se haya desarrollado el Sndrome
de Inmuno Deficiencia Adquirida, SIDA, pero s significa que esta persona puede transmitir el virus a otras.
Prueba de deteccin del VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH, no se nota a simple vista. La nica forma de saber si una persona est
infectada o no, es hacindose un anlisis de sangre para su deteccin, en un laboratorio, clnica u hospital.
Es conveniente hacerse la prueba de deteccin del VIH por:

Tranquilidad: si hay alguna sospecha de haber sido contagiado/a, es posible calmar la ansiedad de saber si se
tiene o no el VIH.

Impedir el contagio: en caso de estar infectado/a, se puede evitar la transmisin del virus a otras personas.

Recibir atencin mdica oportuna: si la persona es seropositiva es importante que se lo comunique a su mdico de
confianza, para recibir la orientacin adecuada y tambin para ingerir los medicamentos indicados, y no tomar los
que daan su organismo.

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Mantener la salud: si se es portador/a del VIH es posible recibir el tratamiento conveniente y tomar las medidas
preventivas con oportunidad. Esto suspende el contagio del virus y alarga la vida de la persona.

Existen diversos tipos de anlisis para la deteccin del VIH. En Mxico, las pruebas ms usadas son ELISA y Western
Blot. El examen ELISA (por sus siglas en ingls: Enzyme-LinkedImmunosorbentAssay) es el primero que se realiza,
porque su costo es relativamente bajo y es una prueba sencilla con resultados confiables. Para hacerlo, se requiere
acudir al laboratorio en ayunas, o bien esperar seis horas despus de haber ingerido el ltimo alimento, para que se tome
una muestra de sangre.
El resultado de la prueba ELISA puede ser negativo o positivo:

En caso de ser negativo:Significa que en la muestra de sangre no se encontr la presencia de sustancias

producidas para combatir las enfermedades, es decir, anticuerpos, contra el VIH o virus del SIDA. Este resultado
indica que la persona no est infectada. An as, es muy importante que se adopten medidas de prevencin para
nunca contraer el VIH.
Sin embargo, cuando la infeccin es reciente, la prueba puede dar un resultado negativo a pesar de que la
persona ya est infectada. Esto se debe a que el organismo todava no ha desarrollado anticuerpos contra el VIH,
que son los que detecta la prueba. Por ello, hay que dejar pasar tres meses desde la fecha en que se pudo haber
contrado la infeccin, hasta el da de practicarse la prueba. Si despus de este tiempo se practica el examen
ELISA y el resultado es negativo, ya no es necesario hacerse otras pruebas.
Es importante saber que un resultado negativo no significa que la persona est libre de contraer el VIH, que ya no
tiene que tomar medidas preventivas para no ser infectada, o de que est vacunada contra el SIDA.

En caso de ser positivo:En la muestra de sangre se detectan anticuerpos contra el VIH o virus del SIDA, esto
indica que la persona es seropositiva: sero = suero, positivo = presencia del virus al detectar sus anticuerpos.
Sin embargo, si el examen ELISA es positivo, hay que confirmar este resultado practicndose el anlisis

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WESTERN BLOT, porque en algunos casos el resultado positivo se debe a otras causas.
Un resultado positivo indica que la persona es seropositiva o portadora del VIH, mas esto no significa que tenga
SIDA. Tampoco quiere decir que deba evitar las relaciones sexuales protegidas, que est en riesgo de muerte
cercana, o bien que le sea imposible llevar una vida normal.
En Mxico, las pruebas ELISA y WESTERN BLOT las hacen laboratorios y hospitales privados, con un costo. En
instituciones pblicas como la Secretara de Salud, IMSS, ISSSTE, CONASIDA o COESIDAS se realiza
gratuitamente y, adems, a nadie se le entregan los resultados mas que a la persona interesada.
Es importante precisar que cualquier persona puede realizarse la prueba de deteccin del VIH, pero nadie puede
obligarla a que se la haga. Adems, los resultados del examen de sangre son confidenciales. Es conveniente que
la persona que se haya practicado la prueba conozca los resultados acompaada de un mdico especialista que
pueda brindarle apoyo y orientacin.Asimismo, es fundamental saber que en ningn centro laboral se puede pedir
el examen de deteccin del VIH, como condicin o requisito para que una persona obtenga un trabajo o
permanezca en l. Este examen tampoco lo pueden solicitar para que alguien ingrese a una escuela, universidad,
deportivo o centro social.
Diferencia entre tener VIH y tener SIDA
Cuando una persona se hace un examen de sangre para detectar si tiene o no el Virus de Inmunodeficiencia Humana,
VIH, y el resultado de la prueba es positivo, indica que la persona es VIH-POSITIVA, SEROPOSITIVA o PORTADORA
DEL VIH, esto es, que s est infectada por el virus.
No debe confundirse el resultado de la prueba para detectar el VIH con el tipo de sangre que cada persona tiene. Por
ejemplo, el tipo de sangre de una persona puede ser O positivo y esto no quiere decir que sea portadora del VIH o virus
del SIDA. Una persona VIH-positiva, seropositiva o portadora del VIH s puede contagiar a otras, aunque no tenga
sntomas y parezca sana. Esto ha provocado que el nmero de personas contagiadas aumente rpidamente, ya que
desconocen que estn infectadas y transmiten el VIH sin darse cuenta.
Ser seropositivo/a significa que una persona ya est contagiada por el VIH, es decir, que es portador/a del VIH. Sin
embargo, esto no significa que haya desarrollado el Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, SIDA. Una persona

18

puede ser seropositiva durante mucho tiempo y no desarrollar el SIDA. Este sndrome, el SIDA, se manifiesta en el
organismo de una persona, cuando se encuentra en la etapa final de esta enfermedad, hasta ahora incurable y mortal.
El tiempo que transcurre entre la infeccin del VIH y la manifestacin del SIDA es muy variable y depende, en cada
persona, de factores como la alimentacin, el ritmo de vida y el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. Tambin son
muy importantes la tranquilidad, el afecto, el apoyo y la comprensin de los familiares, amigos y compaeros de trabajo,
as como la atencin mdica.
Los hombres, mujeres y nios/as portadores del VIH o que ya han desarrollado el SIDA, no deben ser discriminados ni
maltratados. Cuando reciben buen trato y buenos cuidados de salud, pueden tener menos sufrimientos y su vida puede
ser ms larga.
Sntomas
Los sntomas principales que pueden presentarse cuando una persona contagiada por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana, VIH, ha empezado a desarrollar el Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, SIDA, son los siguientes:

Fiebre

Sudores

Diarrea

Prdida de peso

Cansancio

Erupciones en la piel

Enfermedades respiratorias.

Prevencin:

19

Para evitar el contagio del Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH, o virus del SIDA, se recomienda llevar a cabo las
medidas preventivas siguientes:

Por la va sexual: Mantener relaciones sexuales o coitos slo con la pareja, esto es practicar la fidelidad
recproca o mutua, con la seguridad de que ninguna de las dos personas es portadora del VIH.
Tener relaciones sexuales protegidas, que tambin se conoce como sexo protegido, es decir, que en toda
relacin sexual, desde el principio hasta el final, se use apropiadamente el condn.
Abstenerse sexualmente, que significa no tener relaciones sexuales.

Por la va sangunea: Usar agujas y jeringas desechables, slo una vez, por una sola persona.
Exigir sangre no infectada cuando se requiera una transfusin de sangre, sta debe haber sido analizada, y
la bolsa en la que se envasa debe tener una etiqueta que diga sangre segura.
Analizar la sangre del hombre y de la mujer que deseen procrear un hijo y no estn seguros de no tener
VIH-SIDA.
Utilizar guantes o bolsas de plstico para cubrir las manos y alcohol para desinfectar las heridas, en caso de
atender un accidente donde haya derrame de sangre.
Limpiar y desinfectar, con las manos protegidas, los objetos y lugares que hayan sido salpicados por
sangre, diluyendo una parte de cloro en nueve partes de agua.

Por la va perinatal: La mujer embarazada seropositiva, VIH positiva o portadora del VIH debe acudir a una
institucin de salud pblica o privada, para recibir informacin e indicaciones muy claras y completas, con el
objeto de que tome decisiones responsables.

IV.3. SHOCK SEPTICO

El shock sptico es un sndrome caracterizado por un fallo circulatorio que conlleva perfusin tisular inefectiva con
reduccin sangunea de oxgeno y nutrientes. Cuando lahipo perfusin se sostiene en el tiempo el dao celular progresa,
se acumulan metabolitos y productos de desecho, lo que altera la funcin metablica y se presenta la muerte tisular.

20

Se identifican las bacterias gramnegativas y grampositivas como las causantes de las complicaciones y muertes en UCI.
Las bacterias gramnegativas (E. coli, klebsiela, seudomona y prteo) son responsables del shock sptico entreun 60% y
70% de los casos. Estos agentes proceden habitualmente del tubo digestivo, aunque tambin se identifica otros agentes
que proceden de vas biliares, aparato genitourinario y pulmones. Por su parte, las bacterias grampositivas (estafilococo,
estreptococo y neumococo) son responsables del 20% al 40% de los casos.
el shock sptico es una respuesta sistmica compleja a la invasin de microorganismos, en la que hay una liberacin de
toxinas endgenas y exgenas, como consecuencia de la destruccin de las paredes de bacterias gramnegativas o
grampositivas. Una vez se ha dado la invasin bacteriana en el organismo, se liberan mediadores proinflamatorios
humorales, celulares y bioqumicos, que actan incrementando la permeabilidad de las membranas capilares, lo que
conlleva la vasodilatacin perifrica y la formacin de micrombolos. Por otra parte, se activan los sistemas nervioso
central y endocrino, lo que conduce a la liberacin de adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, aldosterona, glucagn y
renina, que llevan al paciente a un estado hipermetablico y, en consecuencia, a la vasoconstriccin de los lechos
renales, pulmonares y esplnicos. El resultado de lo anterior es una falla multisistmica.
Este estado de alteracin de varios rganos incrementa las necesidades metablicas celulares, las cuales llevan a que el
tejido no utilice la glucosa como sustrato de energa y que se origine una intolerancia a esta, hiperglucemia y resistencia
relativa a la insulina y a la utilizacin de grasas para la produccin de energa. As mismo, la activacin del sistema
nervioso central libera opiceos endgenos que provocan vasodilatacin y descenso de la contractibilidad miocrdica. La
consecuencia es un trastorno de distribucin del volumen circulatorio, disminucin del aporte de oxgeno celular y
alteracin de la perfusin y el metabolismo tisular. El shock sptico atraviesa diferentes fases: la inicial, la de
compensacin, la progresiva y la refractaria. La fase inicial se caracteriza por vasodilatacin generalizada, manifestada
en el descenso de la presin arterial como consecuencia de la reduccin de la precarga y la poscarga. Puede
evidenciarse aumento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensador a la hipotensin, y en respuesta al
incremento en la estimulacin metablica. El paciente se torna con piel caliente y congestionada debido a la
vasodilatacin generalizada. Hemodinmicamente se aumenta el gasto y el ndice cardiaco, al tiempo que se altera el
volumen de eyeccin ventricular por disminucin de la contractibilidad miocrdica. En el pulmn, la vasoconstriccin y la
formacin de micrombolos pulmonares afectan la relacin ventilacinperfusin y se congestionan los lechos intersticiales
pulmonares, por lo que pueden parecer hipoxemia, taquipnea y estertores.
21

Alteracin del estado de conciencia (desorientacin, confusin y agitacin), derivada de la disminucin del oxgeno
cerebral; activacin de los mediadores de la inmunidad; hipertermia, y acidosis lctica.
Disminucin en la produccin de orina, debido a que el rin comienza a reaccionar ante el descenso de la oxigenacin
tisular. Aumento de la temperatura como respuesta a la liberacin de pirgenos,activacin de mediadores inmunes y al
incremento de la actividad metablica. Durante la fase de compensacin, los mecanismos homeostticos intentan mejorar
la perfusin tisular a travs del sistema nervioso simptico, as como las respuestas neuronales, hormonales y qumicas.
La respuesta neuronal se valora a travs del aumento de la presin arterial por mejora de la contractibilidad miocrdica.
La compensacin hormonal favorece la respuesta de renina, con la subsiguiente retencin de sodio y agua en el espacio
tubular renal, que mejora los volmenes urinarios. As mismo, la compensacin qumica favorece la oxigenacin alveolar
a travs de la bsqueda del equilibrio cido-base, que contribuye a neutralizar la acidosis lctica. Luego contina la fase
progresiva. Durante esta, el estado de shock se valora por la inadecuada respuesta del paciente a agentes inotrpicos,
antibiticos, diurticos y toda la terapia intensiva. El paciente se torna hipoperfundido, debido a que la clula es incapaz
de utilizar el oxgeno por la destruccin mitocondrial, evento que se manifiesta con cianosis generalizada y desaturacin
de oxgeno. Aparece edema generalizado (anasarca) por falla de la bomba sodio-potasio. Finalmente, el enfermo puede
entrar en una fase refractaria. En esta no hay respuesta a ningn tratamiento, debido a la destruccin celular masiva, que
hace que los diferentes rganos dejen de funcionar y lleva al paciente a presentar una falla multiorgnica. En un alto
porcentaje, la muerte es el resultado final.

IV.4. DIFICULTAD RESPIRATORIA

El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato respiratorio. Como que la funcin
principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria
vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin
(ingreso de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin - son las dos vertientes del intercambio
gaseoso, es decir, de la respiracin. La eliminacin C02 est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de
aire efectivo alveolar) y se determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la
oxigenacin tiene relacin con la ventilacin, la difusin y la perfusin, midindose a partir de la presin parcial de 02
(Pa02, tambin expresada en mmHg). Ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial.

22

Actualmente, la oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla mediante la pulsioximetra (descritas
ms ampliamente en el apartado tcnicas de exploracin). Segn los dos parmetros gasomtricos citados, la
insuficiencia respiratoria vendr dada por cualquiera de los dos siguientes valores: PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60
mmHg Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg)
hay insuficiencia respiratoria. Siempre que existe hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones
puede haber hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja.

23

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL.
Brindar cuidados de enfermera con calidad al paciente, basados en conocimientos cientficos y en cada una de las
etapas de la fisiopatologa, aplicando las cinco etapas del proceso enfermero para mejorar su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECFICOS.

Identificar los datos de importancia acerca del padecimiento del paciente.

Valorar el estado general del paciente.
Monitorizar continuamente los signos vitales y el estado general del paciente.
Elaborar plan de cuidados.
Realizar las intervenciones de enfermera segn sea requerido, de forma eficaz y segura tanto para el paciente
como para el profesional de la salud.
Lograr que el paciente disminuya la sintomatologa o que sus sntomas no empeoren.
Lograr que disminuyan las complicaciones.
Colaborar con la rehabilitacin adecuada del paciente.
Evaluar el seguimiento del paciente y retomar aquellas que necesitan de un nuevo seguimiento.

24

V.

VALORACIN.

Resumen clnico:
Paciente masculino V. H. D. S. de 26 aos de edad, originario de Tlaxcala, actualmente con domicilio en Santa Mara
Atzompa rentando un cuarto ya que tubo problemas familiares y abandono la casa de su familia despus del divorcio de
sus padres, con presencia de hacinamiento, alcoholismo ocasional, soltero, de religin catlica, desempleado,
escolaridad solo primaria terminada, acompaado de su pareja sentimental, con los siguientes signos vitales TA: 80/40
mmHg, FC: 113X, FR: 30 X, TEMPERATURA: 35 C, con Glasgow de 7, con llenado capilar de 3segundos; con fecha de
ingreso al servicio de urgencia adultos el da 11/01/2015 con el dx de dificultad respiratoria, ingresado por disfagia,
disnea, fiebre, caquctico, osteopenico, tos con expectoraciones, vmitos, intolerancia a la va oral, deshidratacin
severa, evacuaciones diarreicas, estuporoso, respiracin acidotica, taquicardico; la mayora de los sntomas comenzaron
hace un mes, acompaante niega enfermedades crnico degenerativas, hospitalizaciones anteriores, transfusiones,
intervenciones qx, toxicomanas. Con dx actual de DIFICULTAD RESPIRATORIA/NAC/CHOQUE SPTICO/VIH. Inician
con los siguientes medicamento: omeprazol 40mg IV, fluconazol 200mg IV, prednisona 50mg SNG, Levofloxacino 750mg
IV, buprenorfina 300mg IV, ceftazidina 15mg IV, enoxoparina 10mg SC, oseltamivir 150mg SNG, TMT/SMT 160/80 IV,
midazolam 15mg IV. Se desconocen varios datos ya que su acompaante no lo sabe y el paciente est en inconsciente y
sedado. Con prdida de peso de ms de 15 kg en un mes, intolerancia a la via oral, mucosas orales deshidratadas,
encas y lengua deshidratadas, dentadura completa fija, con presencia de anorexia, piel seca. Diuresis de 1800ml en
24horas, color de la orina amarillo oscuro, por medio de, con dificultad respiratoria ayudado por ventilador mecnico, con
expectoracin y estertores. Se encuentra inconsciente secado y por lo mismo inmovilizado, sin realizar ninguna actividad,
incapacidad para hablar. Con problemas de identidad sexual (homosexual), con practica de relaciones sexuales riesgosas
ya que padece de VIH, una pareja sexual, no presenta congruencia con edad, peso, talla, sexo.

25

VI.

ORGANIZACIN Y JERARQUIZACION DE DATOS

DATOS HISTRICOS

Primaria terminada.
Homosexual.
Abandono de hogar.
Se desconocen mas datos.

DATOS ACTUALES
SUBJETIVOS

Osteopenico.
Prdida de peso de mas de 15kg.
Practicassexualesriesgosas.
Unaparejasexual.
Intoleranciaalavaoral.
Alcoholismoocasional.
Fiebredesdemasdeunmes.
Presenciadehacinamiento.

OBJETIVOS

TA: 80/40 mmHg.

FC: 113X.

FR: 30 X.

TEMPERATURA:

35

Glasgow de 7.

Dificultad respiratoria.

Disfagia.

Disnea.

Caquctico.

Tos con expectoraciones.

Vmitos.

Deshidratacin severa.

Evacuaciones diarreicas.

Estuporoso.

Respiracin acidotica.

26

Taquicardico.

27

VII. DIAGNOSTICOS
Universidad Autnoma Benito Jurez de Oaxaca.
Facultad de Enfermera y Obstetricia.
Licenciatura en Enfermera
TIPO DE
DIAGNOSTICO

DOMINIO

CLASE

Diagnstico de enfermera

Diagnstico:
Real

Dominio:
4 actividad/reposo

Clase:
4 respuesta
cardiovascular/pulmona
r

Diagnstico:
Riesgo

Dominio:
2 nutricin

Clase:
5 hidratacin

Diagnstico:
Real

Dominio :
8 sexualidad

Clase:
2 funcin sexual

Patrn sexual ineficaz

Diagnstico:
Real

Dominio :
4 actividad/reposo

Patrn respiratorio ineficaz

Diagnstico:
Real

Dominio:
11 seguridad/proteccin

Clase:
4 respuesta
cardiovascular
Clase:
2 lesin fsica

Deterioro de la ventilacin espontanea.

Riesgo de desequilibrio electroltico

Limpieza ineficaz de las vas areas

28

Diagnostico:
Real

Dominio:
2 nutricin

Clase:
5 hidratacin

Diagnostico:
Real

Dominio:
3 eliminacin e
intercambio

Clase:
4 funcin respiratoria

Diagnostico:
Real

Dominio:
11 seguridad/proteccin

Clase:
6 termorregulacin

Dficit de volumen de lquidos

Deterioro del intercambio de gases

Hipertermia

Universidad Autnoma Benito Jurez De Oaxaca.

Facultad De Enfermera Y Obstetricia.
Sptimo Semestre.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERA: A PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA/NAC/CHOQUE SPTICO/VIH
Dominio: 4 actividad/reposo

Clase: 4 respuesta
cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADORES

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

29

Etiqueta (problema) (P)

Deterioro de la ventilacin espontanea.
Factores relacionados (causas) (E)
Fatiga de los msculos respiratorios.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la saturacin
de oxigeno (SaO2) y disnea.

Estado respiratorio:
ventilacin. (0403).

040301
frecuencia
respiratoria.
(2)

1 Desviacin
grave del rango
normal.

Se Mantiene
en: 5

040309 utilizaciones de
los
msculos
accesorios.
(2)

2 desviacin
sustancial del
rango normal.

Aumentar a: 10

040313
reposo.
(1)

3 desviacin
moderada del
rango normal.

disnea

de

4 desviacin
leve del rango
normal.
5 sin desviacin
del rango
normal.

INTERVENCIONES (NIC): ayuda a la ventilacin 3390

INTERVENCIONES (NIC): manejo de la ventilacin mecnica:

invasiva 3300

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

30

Mantener una va permeable.

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la
oxigenacin.
Iniciar y mantener el oxigeno suplementario.

Controlar las condiciones que indican la necesidad de

soporte ventila torio.
Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
Comprobar regularmente todas las conexiones del
ventilador.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador,
incluida la temperatura y la humidificacin del aire
inspirado.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA
NIC
NOC

PARTICIPANTES:
Elabor:
GUADALUPE CANSECO MARQUEZ.
CRUZ MENDOZA MIRIAM SELENE .

Universidad Autnoma Benito Jurez De Oaxaca.

Facultad De Enfermera Y Obstetricia.
Sptimo Semestre.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERA: A PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA/NAC/CHOQUE SPTICO/VIH

Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

31

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de desequilibrio electroltico.

Factores relacionados (causas) (E)

RESULTADO
(NOC)
Hidratacin (0602)

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADORES
060218
cognitiva. (1)

funcin

060223 prdidas
peso. (2)
060226 diarrea. (1)

de

PUNTUACIN
DIANA

1 gravemente
comprometido.

Se Mantiene
en: 4

2
sustancialment
e
comprometido.

Aumentar a: 5

3
moderadament
e
comprometido.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Deshidratacin

INTERVENCIONES (NIC): manejo de la diarrea 0460

4 levemente
comprometido.
5 no
comprometido.

INTERVENCIONES (NIC): manejo de lquidos 4120

32

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar la turgencia de la piel con regularidad.

Observar la piel peri anal para ver si hay irritacin o
ulceracin.
Evaluar la ingesta registrada para determinar el
contenido nutricional.
Identificar los factores (medicamentos, bacterias y
alimentacin por sonda) que puedan ocasionar o
contribuir la existencia de la diarrea.

Pesar a diario y controlar la evolucin.

Contar o pesar los paales.
Vigilar el estado de hidratacin (mucosas humedas,
pulso adecuado y presin arterial ortostatica).
Monitorizar el estado hemodinmico incluidos los
niveles de PVC, PAM, PAP Y PECP.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA
NIC
NOC

PARTICIPANTES:
Elabor:
GUADALUPE CANSECO MARQUEZ
CRUZ MENDOZA MIRIAM SELENE.

Universidad Autnoma Benito Jurez De Oaxaca.

Facultad De Enfermera Y Obstetricia.
Sptimo Semestre.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERA: A PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA/NAC/CHOQUE SPTICO/VIH
Dominio: 8 sexualidad

Clase: 2 funcin
sexual

33

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

Patrn sexual ineficaz.

Factores relacionados (causas) (E)

Conflicto con las preferencias diferentes.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

RESULTADO
(NOC)
Identidad
(1207)

sexual

INDICADORES
120701 Afirmacin del
yo como un ser sexual.
(4)
120702 sentido claro de
la orientacin sexual.
(3)
120703
de
la
sexual.
(3)

aceptaciones
orientacin

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

1 nunca
positivo

Se Mantiene
en: 10

2 raramente
positivo.

Aumentar a: 15

3 a veces
positivo.
4
Frecuentement
e
5 siempre
positivo.

Informe de cambios de la actividad sexual y alteraciones en el

logro del rol sexual percibido.

INTERVENCIONES (NIC): asesoramiento sexual 5248

INTERVENCIONES (NIC): manejo de la conducta: sexual

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

34

Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.

Comentar el efecto de la salud y la enfermedad sobre
la sexualidad.
Evitar mostrar aversin por una parte corporal alterada.
Dar seguridad y permiso para experimentar con formas
alternativas de expresin sexual.

Identificar las conductas sexuales inaceptables, en

funcin del contexto concreto y poblacin de los
pacientes.
Comentar con el paciente las consecuencias de la
conducta sexual socialmente inaceptable y de las
manifestaciones verbales de la misma.
Asignar al paciente una habitacin individual si ha sido
valorado como de alto riesgo de conducta sexual
socialmente inaceptables.
Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA
NIC
NOC

PARTICIPANTES:
Elabor:
GUADALUPE CANSECO MARQUEZ.
CRUZ MENDOZA MIRIAM SELENE.

Universidad Autnoma Benito Jurez De Oaxaca.

Facultad De Enfermera Y Obstetricia.
Sptimo Semestre.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERA: A PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA/NAC/CHOQUE SPTICO/VIH

Dominio: 2 nutricin

Clase: 5 hidratacin

35

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Equilibrio
(0601)

hdrico

INDICADORES
060101 presin arterial.
( 2)

Dficit del volumen de lquidos

Factores relacionados (causas) (E)

Compromiso de los mecanismos reguladores.

060105
perifricos.
(2)

pulsos

060109 peso corporal

estable.
(1)

ESCALA DE
MEDICIN
1 gravemente
comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Se Mantiene
en: 5

2
sustancialment
e
comprometido.

Aumentar a: 10

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

3
moderadament
e
comprometido.

Cambio del estado mental, disnea y cambios en el patron

respiratorio.

4 levemente
comprometido.
5 no
comprometido.

INTERVENCIONES (NIC): manejo de lquidos y electrolitos 2080

INTERVENCIONES (NIC): manejo del shock 4250

36

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar si los niveles de electrolitos en suero son

anormales.
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o
cardiaco que indiquen una sobrecarga de lquidos o
deshidratacin.
Administrar lquidos.
Reponer lquidos por via nasogastrica.

Monitorizar los signos vitales, presin arterial ortos

tatica, estado mental y diuresis.
Instaurar y mantener las vas areas.
Administrar oxigeno y/o ventilacin mecnica.
Controlar las tendencias de los parmetros
hemodinmicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA
NIC
NOC

PARTICIPANTES:
Elabor:
GUADALUPE CANSECO MARQUEZ
CRUZ MENDOZA MIRIAM SELENE.

VIII. EJECUCION.

37

Despus de haber realizado los planes de cuidado se procede a la ejecucin de dicho plan llevando a cabo las
intervenciones de enfermera propuestas en el Plan de Cuidados; aunque no se llevaron acab algunas de las
actividades debido a la condicin del paciente ya se encontraba sedado e intubado, y en estado muy grave por los
diagnsticos que padeca; pero la mayora de las actividades si se realizaron.

Se miden y registran los signos vitales cada dos horas para determinar la presencia de complicaciones y el control
de lquidos.
Se usan las precauciones estndar para la prevencin de cadas en el paciente.
Se usan las precauciones para el manejo del paciente con VIH.
Se realiz aspiracin de secreciones cada que lo necesitaba.
La administracin de medicamentos se llev a cabo segn prescripcin mdica.

IX.

EVALUACIN.

38

Al finalizar la aplicacin de este plan de cuidados se valor la importancia que es el conocer la patologa para su
adecuado abordaje y orientacin con conocimientos basados en fundamentos cientficos cada intervencin fue con previa
autorizacin todo esto para disminuir complicaciones y llevar una buena calidad de vida, logrando asi un 50% de los
objetivos, ya que a los das posteriores de iniciarlo el paciente falleci a causa de un paro cardiorespiratorio.
Se concluye que el proceso de enfermera permite brindar una atencin de calidad a los pacientes de manera
satisfactoria en la mayora de los pacientes.

39

X.

ANEXOS.

UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA.

40

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA.

PROCESO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO.

IDENTIFICACION PERSONAL.

Nombre: __ V. H. D. S._Sexo: __Masculino__ Edad: __26 aos_

Lugar de procedencia ____ TLAXCALA. _
Nivel de escolaridad . Primaria terminada. Fecha de ingreso___11/01/2015.___
Servicio __Urgencias Adultos.______ Estado civil ___Soltero.

__

ENFERMEDAD ACTUAL.
Diagnstico de ingreso:_Dificultad respiratoria/VIH/NAC/Choque sptico._____
Razones para el ingreso_Disfagia, fiebre, disnea, caquetico, osteopenico, tos._______
Qu medicamentos toma para su enfermedad __no_____
Inicio de la enfermedad _1 mes._________
El paciente conoce cul es su enfermedad?__no_______
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? __no___

41

Tratamiento farmacolgico actual:omeprazol 40mg IV, fluconazol 200mg IV, prednisona 50mg SNG, Levofloxacino 750mg
IV, buprenorfina 300mg IV, ceftazidina 15mg IV, enoxoparina 10mg SC, oseltamivir 150mg SNG, TMT/SMT 160/80 IV,
midazolam 15mg IV._______

DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD.

CLASE: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD.
Conocimiento sobre las actividades para mantener su salud:no .
Mantenimiento de los signos de enfermedad dentro de los lmites esperados ____
__________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud: ninguna.
Consume:
Alcohol

Con que frecuencia? Alcoholismo ocacional. Desde cundo:

Cigarrillos

se desconoce.

Cuntos en 24 hrs.______ Drogas

42

Cules? _______________________________________
Desde cundo _.
higinicos personales:..
Inmunizaciones.

Con qu frecuencia ____________ Tiene conocimiento del dao que ocasiona? .Hbitos

Se desconoce.

SR (sarampin y rubeola)

TD (toxoide tetnico)

Influenza

Neumococo

Otras
Vivienda: Vive en casa propia

Rentada

Prestada

Por qu? Porque abandono su hogar por problemas familiares y se fue con su pareja.
Cmo es el entorno donde se encuentra: se llevaba bien con su pareja, la cual tenia un problema visual, pero con su
madre no tenia buena relacin ni esta con su pareja .

43

Presencia de:

Hacinamiento si .

Zoonosis
DOMINIO 2. NUTRICION
CLASES: INGESTIN, DIGESTIN, ABSORCIN, METABOLISMO E HIDRATACIN.
Hbitos alimenticios:
Tipo de dieta: Hiperproteica
Hipocalrica
Normal

Hipoproteica

Hiposdica
Blanda

Hiprcalorica

D. para diabtico
Lquida

Nefrpata
Papilla

Numero de comidas al da __se desconoce . Ha perdido el apetito __si__

Aumento/prdida de peso __perdida_ Nm. de Kg

15kg. Tiempo: _1 mes.

Estado de la mucosa oral: deshidratada.

Estado dental.
Dentadura: Completa

Incompleta

Fija

Movible

Encas: deshidratadas. Lengua: integra y deshidratada . Labios: Simtricos, ntegros, tamao proporcional a la , secos.
Piel: seca.

44

Bulimia Anorexia
Polifagia

Vmitos
Disfagia

Polidipsia

Nauseas
Dolor gastrointestinal

Con que frecuencia? Frecuentemente.

DOMINIO 3. ELIMINACION

CLASE 1. SISTEMA URINARIO.

Caractersticas de la orina:

Color: amarillo obscuroOlor: .

Cantidad en 24 horas _____1800 ml_______

.ninguna .

Horario:

cada que sea necesario

.Hbitos de eliminacin urinaria:

Medidas para facilitar la miccin Administracin de soluciones parenterales, instalacin de sonda._______

Presencia de:

Urgencia para orinar_____

Polaquiuria _____

Poliuria______

Disuria_______ Nicturia _______ Hematuria_______ Incontinencia urinaria __________ Globo vesical _________
Obstruccin ___________
Glucosuria __________
Infeccin de vas urinarias _________
Goteo
_______ Piuria _______
Tenesmo vesical ________ Otros .
__
Problemas cutneos (descripcin y localizacin). Solo piel deshidratada.
Edema _._____Herida ___________Apsitos___________Drenajes ________

CLASE 2. SISTEMA GASTROINTESTINAL.

45

Caractersticas de las evacuaciones:

Olor:no hay presencia de evacuaciones.Color: .
Consistencia :.
Hbitos de eliminacin intestinal: ninguna porque esta en cama, inconciente.
Evacuaciones en 24 horas: ..
Medidas para facilitar la defecacin __ninguna .
Presencia de: Halitosis____si_______ Melanemesis ___no______ Hematemesis___no_______
Peristaltismo _si antes de estar inconsciente. Distensin abdominal __no._
Incontinencia fecal__si________Flatulencia__. ___Diarrea___si antes de estar inconsciente._____
Estreimiento____no__ Dolor al evacuar ___no_____ Fisuras en ano__no______
Melena_no_____Hematoquezia_no_

Rectorragia.no.

otros ___no___

Actividad fsica insuficiente___si.____

Debilidad de los msculos abdominales ____si______
Malos hbitos alimenticios: si.
CLASE 3. SISTEMA TEGUMENTARIO.

Temperatura:35C. Por va axilar.

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Prdidas insensibles (diaforesis) : __si_______

CLASE 4. SISTEMA PULMONAR.

Presencia de:
Funcin respiratoria: .por la dificultad respiratoria, intubacin.
Disnea __si___ Polipnea ________ Eupnea____
Secrecin pulmonar:
Sibilancias __________ Estertores __si____

Hemoptisis ________

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

CLASE 1. REPOSO Y SUEO.

Cuantas horas duerme al da:

esta inconsciente .

Despierta durante el sueo: Por qu? .

Cmo se encuentra al despertar:
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo _._

47

Presencia de.
Insomnio ______ Hipersomnia ______ Pesadillas ____ Alucinaciones____
Sonambulismo __________ Terrores nocturnos _______

Enuresis _____

Ojeras ___.
Bostezos _____

Ronquidos ____

Factores que interrumpen su descanso y sueo: .

CLASE 2. ACTIVIDAD/ EJERCICIO.
Hbitos de actividad y ejercicio: no realiza actividades ya que esta inconsciente.
Actividades recreativas: .
Limitaciones para el movimiento _si, michas.
Actividades que realiza para su autocuidado: .
Presencia de reflejos (especificar): .
CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGA.
Presencia de:
Disnea ____si__ Estertores __si____ Arritmias ______ Cianosis ______ Fatiga __
Espasmo farngeo ___________

48

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIAS.

Frecuencia Cardiaca: Frecuencia_113x

Ritmo________

Intensidad______

Frecuencia Respiratoria: Frecuencia_30x Ritmo__________ Amplitud_____

Pulso:

Frecuencia_113x Ritmo______

Amplitud_______ Volumen_____

Presin arterial: Sistlica __100mmHg_cuando ingreso 80mmHg_ Diastlica _40mmHg__cuando ingreso 60mmHg.___
Media __mmHg__
Llenado capilar: __2segundos___

DOMINIO 5. PERCEPCION / COGNICION.

CLASE1. ATENCIN.
Falta de atencin a los estmulos ________________
Alteracin de las capacidades perceptuales: ________
Gusto___________
Presencia de:

Hemiplejia _____________

Odo________

Tacto___________

Olfato___________

Ceguera unilateral _______

Enfermedad neurolgica ___________ Traumatismos ___________

Otros_________

49

CLASE 2. ORIENTACIN.
Interpretacin del entorno

no porque el paciente se encuentra inconsciente .

Falta de orientacin respecto a: Tiempo ______ Espacio ______ Persona ____

Desorientacin en ambientes conocidos ____________

Desconocidos ______

Presencia de: Cefalea ___Vrtigos ___Alteraciones de lenguaje ______

Paresias_________ Dolor___________ Movimientos descoordinados _________
Alteracin en la atencin: .

CLASE 3. SENSACIN / PERCEPCIN.

Presencia de problemas:
Ojos/visuales. Ayuda
Odos/auditivos _________________________ Ayuda _____________
Nariz/olfatorio ___________________________________

Ayuda ____________

Lengua/gustativo _______________________________ Ayuda _____________

Piel/ tacto ____________________________________ Ayuda _______________
Entumecimiento ______________________________

Ayuda ______________

50

Observar si presenta:

______________

Cambios en el patrn de la conducta ._

Cambios en el patrn de la comunicacin .______________

CLASE 4. COGNICION.
Observar si existe:
Confusin aguda___Cambiostransitorios__Actitud psicomotora ______
Escala de Glasgow (especificar) _______7_______________
Incapacidad para:

Aprender _______ Retener ________

Recordar ______

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ________

Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________
Interpretacin inexacta del entorno ______________________________________
Facilidad para distraerse_____________________________________

CLASE 5. COMUNICACIN.
Atencin a mensajes verbales _._____________
Percepcin correcta de mensajes verbales ___

51

Incapacidad para hablar ___si.________

Negativa voluntaria para hablar _____________
Expresin de mensajes:

Claros _____ Concisos ____ Comprensivos __

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Autodescripcion: .
Factores que afecten su autoestima: .
Alteraciones sensoperceptivas:.
Estado de nimo: .
Cmo se siente en el ambiente: .
Social: Refiere .
Escolar:
Ncleo familiar: Refiere

no viva con su familia.

Trabajo: desempleado. Hospitalario __.__________

Conocimiento de sus necesidades de autocuidado: .
Labilidad emocional:

Llanto _______

Tristeza ____ Emocin_______

Conducta de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo __

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DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.

Personas con las que vive diariamente: con su pareja, amigos, vecinos.
Descripcin del ambiente familiar: Refiere: .
Lugar que ocupa en la familia:

se desconoce. Nmero de hermanos _se desconoce._

Caractersticas de la relacin con sus familiares:

mala.

Ayuda que la enfermera puede ofrecerle: solo los cuidados generales que se le proporcionan.
Rol / roles que desempea:

desempleado.

Coherencia entre actitud cronolgica:

Edad: sino

Escolaridad:

sino

Sexo: sino

Comportamiento:

sino

Peso: sino

Talla:

sino

Crecimiento y desarrollo: sino

DOMINIO 8. SEXUALIDAD.

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Mujer.
Menarqua ______

Das por ciclo FUM ___ Telarqua ______

Pubarqua ______

IVSA
No. de parejas sexuales ___ Utiliza algn mtodo anticonceptivo ______
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou __
Autoexploracin de mamas ______
Partos _______

Cesreas _______

Presencia de dismenorrea ___________

No. de embarazos _________

Abortos _____

No.de hijos _____

Otros ______

Prcticas sexuales_______
Problemas de identidad sexual _

Hombre.
Desarrollo de los genitales externos:

Pubarqua: se desconoce.

Cambios en el timbre de voz: se desconoce.IVSA: se desconoce.

Prcticas sexuales: riesgosas ya que esta enfermo de VIH.
Problemas de identidad sexual: si

54

Numero de parejas sexuales: 1

Mtodo anticonceptivo ___ninguno______________

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.

CLASE 1. RESPUESTA POSTRAUMATICA.

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:

Falta de atencin_____x______ Alteracin del estado del humor____
Hipervigilancia_________Vergenza____________
Culpa ____________

Desesperanza_________

Temor ______________ Negatividad __________

Cambio de rol social._____

Deterioro funcional _si______ Dermatitis __________ Cansancio _____
Trastornos del sueo__________

CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO.

Afrontamiento:

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Inefectivo_______ Defensivo_________Inadaptacin_________ Duelo_________

Negacin_____________

Ansiedad______________

Familiar:
Aceptacin familiar__no________ Integracin familiar _no__________

CLASE 3. ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL.

Presencia de:
A Alteraciones fisiolgicas:
Taquicardia___x_____
Bradicardia_________
Arritmias____ Polipnea____
Cefalea________ Escalofros _____________
Palidez__x___
Cianosis________
Rubicundez__________
Sabor metlico en la boca______________
B Alteraciones psicolgicas:
Irritabilidad____ Ansiedad________ Frustracin_____ Clera_____ Impaciencia_______
Aislamiento_________
C Alteraciones psicomotoras:
Temblores_____ Desorden psicomotriz_____ Mov. descoordinados____

Bradipnea________

Miedo_________

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.

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Qu religin practica?: catlica .

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad _____
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento _____
Relaciona su enfermedad con alguna creencia?__________

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN.

Presencia de riesgo de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa__si, por la deshidratacin _____

Integridad cutnea. Si

Denticin: . Si
Integridad tisular_________________
Otro ____________

Presencia de riesgo de sufrir:

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Asfixia______esta intubado._______
Cadas_si porque esta sedado.______

Traumatismo__________________________

Proteccin efectiva___________ Proteccin inefectiva___________ Otros ______

DOMINIO 12. CONFORT.

CLASE 1. CONFORT FSICO.

Dolor:

Agudo______

Nauseas:

______

Intermitencia ________
Vrtigo:

Crnico_______

_____

CLASE 2. CONFORT SOCIAL.

Aislamiento social_________

Retraimiento__________

Mutismo________

Bsqueda de soledad:
Por qu?: ____________________

DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

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CLASE 1. CRECIMIENTO.

Edad 26 aos

Peso se desconoce pero esta caquctico.

Congruencia entre edad, peso y talla:

si__________

Talla se desconoce. I.M.C:

no____x_____

CLASE 2. DESARROLLO.

Trastornos congnitos_____________

Enfermedades crnicas__no_______

Prematuridad____________________

Desnutricin _si_____________

Anemia.

__________

Anorexia ______si__

Obesidad ______________________

Aumento de peso ______________

Prdida de peso _____si_______

Otros _______VIH, NAC.__________

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60